тромболизис при инсульте [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : тромболизис при инсульте


Кондратьев Олег
12.08.2006, 13:11
Уважаемые коллеги!
Хочу узнать ваше отношения к тромболизису у больных с нарушением мозгового кровообращения в условиях ОРИТ. Насколько мне известно, существует две точки зрения
1. Применение тромболитиков повышает летальность.
2. Тромболизис благоприятно влияет на мозговую симптоматику (однако повышение риска внутричерепного кровоизлияния, оставляет летальность на прежнем уровне.)
:rolleyes:

Dr.
12.08.2006, 13:17
Неужели есть возможность течение трех часов есть возможность сделать КТ? Если нет, то по-моему и суда нет ;).

См. NEJM от 1995 года, результаты исследования NINDS

vladmokh
12.08.2006, 13:36
Уважаемый Олег!
Точек зрения может существовать сколько угодно. Исходя из принципов EBM во всем мире принято: если есть показания и нет противопоказаний, при ИИ проводят тромболизис альтеплазой. Если Вас подробно интересует данный вопрос, буду рад помочь.
С уважением :) Vlad.


Кондратьев Олег
12.08.2006, 13:37
См. NEJM от 1995 года, результаты исследования NINDS


Это и есть пункт два.

Dr.
12.08.2006, 13:44
Это и есть пункт два.

Смертность тоже снижается, так что это не пункт два :rolleyes: В буржуинских странах тромболизис назначается, если не прошло 3 ч., если точно исключено кровоизлияние, нет противопоказаний и есть есть могучий неврологический дефицит (трудно сказать, как это оценивается). Так что, вопрос-то стоит не просто так? Планируете делать тромболизис на ишемические инсульты? Было бы здорово войти в 21 век таким образом

P.S Т.е. ИМХО вопрос стоит не "как относиться к тромболизису", а "у меня есть КТ, как бы все это дело провернуть" :).

vladmokh
12.08.2006, 14:02
Уважаемый Олег!
К сожалению, личного опыта тромболизиса не имею, т.к. работая в частной клинике пока нет возможности подобрать больных. Причины две: поздние обращения за мед. помощью и стоимость процедуры. И в двойне обидно, что все возможности, а, главное, желание - имеются.
В качестве "халявы":
Методика применения тромболитической терапии при ишемическом инсульте:
-Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена(t-PA) в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта(появления стойкой неврологической симптоматики)в дозе 0,9мг/кг при максимальной дозе не более 90мг.10%дозы вводится струйно,остальная доза вводится внутривенно капельно в течение 60 минут.
-Обязательное исключение геморрагического характера повреждения методом компьютерной томографии до начала проведения тромболитической терапии.
-Критерии включения и исключения пациентов(показания и противопоказания)в программу по тромболитической терапии подробно указаны в руководстве:”Practical Guide to The Care Of The Medical Patient” Fred F.Ferri,MD.Fifth edition,Mosby,2001,p.632:
Inclusion and Exclusion Criteria for Use of Intravenous rt-PA in Stroke
a.Inclusion Criteria:
- >or = 18 years of age;
- Clinical diagnosis of ischemic stroke;
- Persistent neurologic deficit;
- Baseline CT scan showing no evidence of intracranial hemorrhage;
- Initiation of rt-PA therapy within 3 hr of symptom onset;
b.Exclusion Criteria:
- Rapidly improving or minor symptoms such as isolated ataxia or sensory symptoms;
- CT scan showing possible intracranial hemorrhage or large infarct(sulcal effacement,mass effect,edema);
- History of seizure at stroke onset;
- Stroke or serious head trauma within <or = 3 mo;
- History of intracranial hemorrhage,arteriovenous malformation,or aneurysm;
- Symptoms consistent with subarachnoid hemorrhage;
- Major surgery or serious trauma within<or = 2 wk;
- Gastrointestinal or urinary tract hemorrhage within< or = 3 wk;
- Systolic BP>185mmHg;diastolic BP>110mmHg;aggressive treatment required to lower BP below specified limits prior to rt-PA therapy;
- Glucose <50mg/dl or >400mg/dl;
- Arterial puncture at noncompressible site or lumbar puncture within < or = 1 wk;
- Platelet count < 100,000/mm3;
- Heparin within < or = 48 hr and associated with elevated APTT;
- Oral anticoagulants associated with elevated PT > 15sec or INR > 1,5;
- Pregnancy;
Далее кратко результаты NINDS:
Эффективность и безопасность тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте.
(По данным систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований:ASK 1996;ECASS 1995;E.C.Haley et al.,1993;JTSG 1993;MAST-I 1995;E.Mori et al.,1992;NINDS 1995 и др.,выполненного по методике Cochrane Stroke Review Group).

а) Смертность или инвалидность в конце наблюдения:назначение тромболитических препаратов значительно снижало риск смерти или инвалидности.В абсолютных цифрах применение тромболизиса предотвращает 70 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченых больных.
б) Смертность в течение первых 2 недель после инсульта:тромболизис достоверно повышал раннюю смертность-в первые 2 недели умерло 21,8% больных,получавших тромболитики,и12,3% больных в контрольных группах(эти данные требуют дальнейшего подтверждения).
в) Общая смертность(включая раннюю)за весь период наблюдения:
применение тромболизиса сопровождалось 30 дополнительными смертельными исходами на 1000 леченых больных(полученные данные нуждаются в подтверждении).
г) Внутричерепные кровоизлияния с неврологической симптоматикой:
тромболизис статистически достоверно повышал частоту внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой почти в 4 раза.
д) Смертельные внутричерепные кровоизлияния:тромболизис статистически достоверно повышал частоту этих кровоизлияний почти в 5 раз(6% в группе тромболизиса и 1% в группе контроля).
е) Смертность или инвалидность в конце наблюдения у больных,рандомизированных в первые 3 часа после инсульта:
тромболизис в значительной степени снижал суммарный уровень смертности и инвалидности(55% больных в группе тромболизиса и 71% больных в группе контроля).Это означает,что применение тромболизиса предотвращает 160 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченых больных.
ж) Смертность за весь период наблюдения у больных,рандомизированных в первые 3 часа после инсульта:
применение тромболитиков не вполне достоверно снижало общую смертность за весь период наблюдения(20% в группе тромболизиса и 25% в группе контроля).Это означает,что проведение тромболизиса предотвращает 50 смертельных исходов на 1000 леченых больных
(эти результаты еще требуют подтверждения).
Несмотря на повышение общей смертности(как ранней,так и в течение всего периода наблюдения;30 дополнительных смертельных исходов на 1000 леченых больных),тромболизис снижает важный с клинической точки зрения суммарный уровень смертности и инвалидности(необходимо лечить 1000 больных для предотвращения 70 случаев смерти или инвалидности).
При правильном отборе больных применение тромболизиса может быть оправданным,поскольку в конце периода наблюдения отмечено общее снижение смертности и инвалидности(следовательно,повышение качества жизни).
На конкретные вопросы постараюсь ответить на адресе: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
C Вашего позволения, продолжение завтра.


Кондратьев Олег
12.08.2006, 14:03
Смертность тоже снижается, так что это не пункт два :rolleyes: В буржуинских странах тромболизис назначается, если не прошло 3 ч., если точно исключено кровоизлияние, нет противопоказаний и есть есть могучий неврологический дефицит (трудно сказать, как это оценивается). Так что, вопрос-то стоит не просто так? Планируете делать тромболизис на ишемические инсульты? Было бы здорово войти в 21 век таким образом

Хотелось бы, «чтобы наши желания совпадали с нашими возможностями».
А пока планирую узнать об этом побольше. И у тех, кто об этом много знает, и если можно у того, кто этим занимается.
:rolleyes:

Кондратьев Олег
12.08.2006, 14:11
Inclusion and Exclusion Criteria for Use of Intravenous rt-PA in Stroke
a.Inclusion Criteria:
- >or = 18 years of age;
- Clinical diagnosis of ischemic stroke;
- Persistent neurologic deficit;
- Baseline CT scan showing no evidence of intracranial hemorrhage;
- Initiation of rt-PA therapy within 3 hr of symptom onset;
b.Exclusion Criteria:
- Rapidly improving or minor symptoms such as isolated ataxia or sensory symptoms;
- CT scan showing possible intracranial hemorrhage or large infarct(sulcal effacement,mass effect,edema);
- History of seizure at stroke onset;
- Stroke or serious head trauma within <or = 3 mo;
- History of intracranial hemorrhage,arteriovenous malformation,or aneurysm;
- Symptoms consistent with subarachnoid hemorrhage;
- Major surgery or serious trauma within<or = 2 wk;
- Gastrointestinal or urinary tract hemorrhage within< or = 3 wk;
- Systolic BP>185mmHg;diastolic BP>110mmHg;aggressive treatment required to lower BP below specified limits prior to rt-PA therapy;
- Glucose <50mg/dl or >400mg/dl;
- Arterial puncture at noncompressible site or lumbar puncture within < or = 1 wk;
- Platelet count < 100,000/mm3;
- Heparin within < or = 48 hr and associated with elevated APTT;
- Oral anticoagulants associated with elevated PT > 15sec or INR > 1,5;
- Pregnancy


Где взять больных то таких :)

vladmokh
12.08.2006, 14:29
Вот и я об этом.
По статистике, в Зап. Европе ТЛТ при ИИ получают от 10 до 20% от общего числа больных ИИ.


Anna_Shvedova
12.08.2006, 15:50
Больных-то таких сколько угодно, по-моему. Все, что нужно - это вовремя доставить в стационар и быстро сделать КТ. А вот с этим проблемы. У нас в областной больнице вполне бы могли быстрое КТ организовать, но тромболизис проводить все равно боятся. инерция..

Кондратьев Олег
12.08.2006, 16:12
Больных-то таких сколько угодно, по-моему. Все, что нужно - это вовремя доставить в стационар и быстро сделать КТ. А вот с этим проблемы. У нас в областной больнице вполне бы могли быстрое КТ организовать, но тромболизис проводить все равно боятся. инерция..

Мне думается дело не в страхе, а в том, что после проведенного тромболизиса, с учетом всех показаний и противопоказаний, встает вопрос о том, что больной либо поправится, либо он умрет (утрирую). И вот страх потерять больного в результате манипуляций часто останавливает врача осторожного. «Не навреди» еще не отменили. Но всегда найдется один два человека с руками, мозгами, желанием и часто везучими за счет молодости и меньшим количеством шишек. У них есть желания поиска на свои вторые 90 и часто у них получается. А мэтры потом подхватывают. ;)

Alevgen
12.08.2006, 18:36
Уважаемый Олег!
Интересная информация, касающаяся заданных Вами вопросов:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Цитаты из документа:
- IV thrombolysis with tPA is effective and efficacious for acute ischemic stroke within 3 hours of symptom onset.The effectiveness is strongly linked to time since onset of symptoms with shorter times demonstrating significantly better outcomes. Patient level meta-analysis suggests that treatment may be effective up to 270 minutes with treatment increasing the odds of death beyond 270 minutes.
- Intra-arterial therapy remains an option for a subgroup of patients with large vessel occlusions principally in the middle cerebral artery distribution.
- CT and MRI imaging for patient selection and prediction of outcome in thrombolysis has yet to be prospectively evaluated. The two included CT studies differ in onset to evaluation time with only a weak correlation between CT changes and outcome seen in the trial enrolling patients from 0-6 hours...


Dr. Giggles
12.08.2006, 19:20
Неплохой ресурс по проблемам ОНМК, есть гайды и т.п. Может кому пригодится! Free access...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Anna_Shvedova
13.08.2006, 09:19
Мне думается дело не в страхе, а в том, что после проведенного тромболизиса, с учетом всех показаний и противопоказаний, встает вопрос о том, что больной либо поправится, либо он умрет (утрирую). И вот страх потерять больного в результате манипуляций часто останавливает врача осторожного. «Не навреди» еще не отменили.

Олег, ну откуда Вы взяли "или умрет или поправится"? Честно скажу, тромболизис при инсультах у нас не проводят, но если заимствовать опыт кардиологов, то тромболизис может быть эффективным и неэффективным. Это не значит "умрет или поправится". Это значит "достигли мы цели лечения или нет". А процент осложнений (тем более фатальных!) невелик (опять же, судя по тромболизису при ОИМ). Кстати, у нас в некоторых больницах заведующие кардиологическими отделениями также исходят из принципа "Не навреди", и тромболизис не проводят. С появлением EBM стало проще ответить на вопрос, чем же мы, вероятнее всего, принесем бОльший вред - действием или бездействием.

vladmokh
13.08.2006, 13:16
Уважаемые коллеги!
Еще одна проблема - экономическая. Стоимость актилизе для ТЛТ при ИИ составляет около 1200 EUR (это стоимость только препарата). Какое лечебное учреждение сможет это "потянуть", учитывая сказочное финансирование нашим государством здравоохранения? Просить покупать родственников? Не прокатит: времени на это нет, да и не тот это препарат, что продается в любой аптеке за углом.


Anna_Shvedova
13.08.2006, 16:32
обобрялка не работает
Сама хотела сказать про это, но еще вот есть какие мысли: актилизе как-то была на вооружении областной больницы. Вместе со стрептокиназой использовалась для тромболизиса при ОИМ. Об инсультах никто и не заикнулся.
И еще: сейчас идет закупка отечестенного оборудования в города и веси, иногда (по собственному и чужому опыту) совершенно бессмысленная - огромные деньги на ветер. У нас больных сахарным диабетом теперб после лечения (иногда не показанного) в стационаре еще и в санаторий отправляют, на долечивание. Что они там делают - загадка. А денег на одного больного - примерно как на актилизе. Между тем, если больной поступает в кетоацидотической коме, у нас нет возможности определить калий и pH :mad: Деньги-то тратятся, только не на то, что нужно.

audovichenko
13.08.2006, 19:50
Вступлю в дискуссию как человек, который может и должен...

Для начала, для тех, кто еще не знает :p
Я работаю врачом в ОРИТ. Однако, de-facto, наш ОРИТ является кардиобитом. Т.е., в асболютном большинстве случаев мы лечим (и, говорят, хорошо лечим!) острые инфаркты, а также жизненно опасные нарушения ритма и проводимости, тяжелую сердечную недостаточность и т.п.

В то же время, кроме основной так сказать специализации, мы работаем еще и как общая терапевтическая реанимация, "прикрывая" несколько клиник Клинического Центра ММА (для внутригоспитальных острых ситуаций). Таким образом, в случае развития внутригоспитального инсульта (>90% - ишемические), эти больные попадают к нам.

Техническое обеспечение следующее: КТ и МРТ только по будням с 9-00 до 18-00 (ох, сколько времени мы пытаемся убедить начальство, что отсутсвие экстренного КТ в клиническом центре - полное и абсолютное безобразие...). Альтеплазы - залейся!!! (особенности снабжения крупного государственного медицинского учреждения федерального подчинения ;) ). Дежурный невролог доступен, как правило, в течение 1 часа (хотя это, строго говоря, формальность, диагноз ИИ мы и сами спосбны поставить).

Ну так вот, к чему это я? А к тому, что при всем нашем желании и возможностях, мы так и не сделали ни одного тромболизиса при доказанном ИИ менее 3 часов. КТ есть только днем, а в это время кругом много осмотрительного опасливого начальства :cool:.

Так вот и живем... Впрочем, я осознаю, что главное - начать. Пару раз сделаешь тромболизис, а там уж это перестанет быть "новостью" и станет применяться само собой :).

ErickRed
15.08.2006, 08:05
Позволю себе встрять. 8 лет отработал в нейрососудистой реанимации в ГКБ№6. Пытались проводить тромболизис при ИИ в острейшем периоде (1995-1997гг.). При обширных инфарктах мозга несколько раз получили геморрагическое пропитывание ишемического очага. :(
Соглашусь, что принципы ЕВМ в пользу лизиса. Но попасть на "красный" тромб, при котором лизис эффективен - тоже лотерея! Поэтому, на мой взгляд, для того, чтобы лизировать ИИ, стоит учитывать две вещи: доказанность тромбоэмболического характера ИИ и отсутствие окклюзирующего процесса в МАГ, ИМХО.

Gilarov
15.08.2006, 12:15
Помнится, один раз у нас с Аней все совпало. И КТ сделали и альтеплаза была... Увы, инсульт оказался геморрагический. Так что сделать тромболизис не удалось. Еще несколько раз вводили альтеплазу (внутриартериально) люди, которые у нас занимаются стентированием сонных. А так, как справедливо сказала Аня, мы бы и рады, но не можем.

thorn
15.08.2006, 18:01
Соглашусь, что принципы ЕВМ в пользу лизиса. Но попасть на "красный" тромб, при котором лизис эффективен - тоже лотерея! Поэтому, на мой взгляд, для того, чтобы лизировать ИИ, стоит учитывать две вещи: доказанность тромбоэмболического характера ИИ и отсутствие окклюзирующего процесса в МАГ, ИМХО. :rolleyes: ...И все-таки, если бы была река алтеплазы, круглосуточное КТ и больных везли в первые 3 часа - благословили бы у себя в клинике тромболизис? Как отнесется начальство к 6% симптоматического геморража при тромболизисе, полученного в первые 36 часов, а лучшему функциональному исходу через 3 месяца?
Пока у нас дальше разговоров дело не идет, канадцы, например, и у пациентов старше 80 лет тромболизис проводят... Ужос ... :confused:
TPA Is Safe in Elderly Patients With Acute Ischemic Stroke

By Michelle Rizzo

NEW YORK (Reuters Health) Jul 28 - Results of a study published in the July issue of the Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry suggest that thrombolysis can be safely applied in carefully selected elderly patients with acute ischemic stroke.
"Ischemic stroke patients over 80 can be successfully and safely treated with tPA," lead author Dr. Michael D. Hill, of the University of Calgary, Alberta, Canada, told Reuters Health. "Hopefully...practitioners will be less 'afraid' of the older age group and treat them just as aggressively with thrombolysis as they treat younger patients."
The researchers reviewed data prospectively collected from the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (n = 1135). Two hundred seventy patients at least 80 years of age who were treated with tPA for acute ischemic stroke were compared with 865 patients younger than 80 years.
No significant differences were observed in the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage between patients aged 80 years and older and those younger than 80 years (4.4% versus 4.6%).
Forty percent of patients younger than 80 years of age had a favorable outcome (defined as a modified Rankin Score of 0 to 1) at 90 days, compared to 25% of those 80 years and older (p < 0.001). At 3 months' follow-up, 35% of patients older than 80 were dead, compared with 18% of those younger than 80 years (p = 0.001).
Patients 80 years of age and older were more likely than those younger than 80 years to have atrial fibrillation (37% versus 18%, p < 0.001), congestive heart failure (11% versus 6%, p = 0 .004), hypertension (59% versus 48%, p = 0.002), and ischemic heart disease (30% versus 23%, p = 0.05).
The older patients were also more likely to have greater stroke severity than the younger patients. In patients 80 years and older, predictors of death included baseline serum glucose level and congestive heart failure.
"In carefully selected elderly patients, the use of intravenous tPA was not found to be associated with an increased risk of symptomatic intracerebral hemorrhage," the authors conclude.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:826-829.
ЗЫ: Думаю, будет не лишней ссылка на солвеевскую дискуссию ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по этой теме…

Gilarov
15.08.2006, 23:10
Реальный инсульт поступает в лечебницу через 6, а то и 12 часов. Так что речь только о внутрибольничных. Так и с ними геморрой, даже и днем. Пока с КТ договоришься, пока то, пока се - "золотой час" тю-тю. Да и определенная решимость администрации нужна. И еще. Мне кажется, что гораздо большую пользу в нашей стране принесет не тромболизис, а внедрение нормальных реабилитационных программ (это не в порядке противопоставления). Они и эффективны и безопасны. Но гораздо белее трудоемки. И еще создание специализированных инсультных БИТов. А то их в Москве-то всего - ничего.

ErickRed
16.08.2006, 07:22
Реальный инсульт поступает в лечебницу через 6, а то и 12 часов. Так что речь только о внутрибольничных. Так и с ними геморрой, даже и днем. Пока с КТ договоришься, пока то, пока се - "золотой час" тю-тю. Да и определенная решимость администрации нужна. И еще. Мне кажется, что гораздо большую пользу в нашей стране принесет не тромболизис, а внедрение нормальных реабилитационных программ (это не в порядке противопоставления). Они и эффективны и безопасны. Но гораздо белее трудоемки. И еще создание специализированных инсультных БИТов. А то их в Москве-то всего - ничего.
Привозить-то привозили в первые 3 часа, и КТ иногда вписывалась (у меня диссер по острейшему периоду инсульта). Беда в другом: в Москве нейрореанимации зачастую превращают в "отстойник" для безнадежных больных с гемиплегиями. Администрации так проще - меньше проблем с родственниками.
У нас на "Басманке" была первая в Москве нейрососудистая реанимация. Тогда, в середине 80-х, жестко соблюдались сроки пребывания на реанимационной койке - ИИ 3 дня, ГИ-5 дней. А дальше - плегия - не плегия - в неврологическое отделение. Сейчас все изменилось, насколько я в курсе :(

vladmokh
24.10.2006, 23:54
Уважаемые коллеги!
А как Вам нравится это сообщение:
Thrombolytic Therapy for Acute Stroke in Late Pregnancy With Intra-Arterial Recombinant Tissue Plasminogen Activator
David M. Johnson MD; David C. Kramer MD*; Ezra Cohen MD; Meredith Rochon MD; Mara Rosner MD; and Jesse Weinberger MD
From the Departments of Neurosurgery, Radiology, Anesthesiology, Neurology, Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science, Mount Sinai Medical Center, New York, NY.
Background and Purpose--The most common presentation of ischemic stroke related to pregnancy is arterial occlusion, occurring during the third trimester or postpartum. The authors present the first successful administration of intra-arterial cerebral tissue plasminogen activator to treat an embolic cerebral vascular accident in a 37-week parturient resulting in complete recovery of neurological function.
Methods--The patient presented with left hemiplegia, left-sided neglect, and aphasia. Right internal carotid artery cerebral angiogram showed occlusion of the mid-M1 segment of the middle cerebral artery (MCA). After 15 mg of tissue plasminogen activator was administered via intra-arterial route, there was greatly improved retrograde flow through the posterior communication artery and the MCA territory.
Results--A reduction in size of the MCA occlusion was noted with improvement of antegrade flow through the MCA. Three days after the procedure, the patient was induced successfully and delivered a healthy infant vaginally.
Conclusion--This report describes the use of intra-arterial tissue plasminogen activator in the setting of stroke in late pregnancy.
Ведь беременность до сих пор считается противопоказанием к проведению ТЛТ.

Baul
25.10.2006, 08:54
Ведь беременность до сих пор считается противопоказанием к проведению ТЛТ.
Сдается мне, что подобных случаев много не будет. Неудачные случае должны последовать в большом количестве.

Удивлен что пропустил эту тему. Хотя создана она немного не в том разделе. По сути это больше проблема неврологии, чем АИР. Даже более - проблема не интенсивки, а организации. Мы занимаемся перманетно этим вопросом с 2002 года. С мая 2006 официально для проведения тромболизиса готово все что можно, и не только в одной клинике. Однако на настоящий момент нехватает главного - пациентов! Все ждем.

По сути всякрывается глобальнейший пласт проблем организации неврологической помощи пациенту на догоспитальном этапе. Все начинается с необразованности пациентов, недоверия к отечественной медицине. Ведь чтобы все подпадало в сроки - необходимо доставить больного в стационар в течение 2-х часов от начала инсульта. А для этого больному надо сделать вызов в течение примерно 1 ч 20 мин после появления первых симптомов. Конечно такие больные есть, но как назло у них в наличии противопоказания.
Т.е. чтобы как-то система заработала, прежде всего надо начинать с мощнейшей пропаганды из СМИ и прочих обучающих программ для пациентов. А с прискорбием можно сказать, что на это денег надо гораздо больше, чем на приобретерие препаратов и оснащения.

ИМХО на сегодняшний день церебральный тромболизис остается новой технологией, модной фишкой. Реальных перспектив его развития в России пока не видно.

papadoctor
26.10.2006, 06:01
Насколько я понял описывали тромболизис -МЕСТНО под котролем артериограммы

Baul
26.10.2006, 12:07
Насколько я понял описывали тромболизис -МЕСТНО под котролем артериограммы

Думаю иначе и быть не могло. В вену и вслепую - для разработки методик на новой категории пациентов было бы неоправданным риском.

vladmokh
26.10.2006, 23:33
Вопрос что лучше:Системный тромболизис или интраартериальный в остром периоде ИИ сейчас активно дискутируется:
Интра-артериальное введение урокиназы улучшает прогноз при кардиоэмболическом инсульте и может стать альтернативой тромболизису тканевым активатором плазминогена.

Д-р Takeshi Inoue и его коллеги (Национальный Сердечно-сосудистый Центр, Осака) поясняют, что в Японии применение тканевого активатора плазминогена (ТАП) для тромболизиса еще не получило официальный статус. Поэтому при острой окклюзии церебральных сосудов часто применяется интра-артериальное введение урокиназы (УК). Преимуществами последней, по сравнению с ТАП, может быть и большее терапевтическое окно (6 ч против 3 ч). В рамках исследования J-MUSIC (Japan Multicenter Stroke Investigators Collaboration) авторы сравнили данные 91 пациента с кардиоэмболическим инсультом, поступавшего в стационар в первые 4.5 ч и получавшего УК интра-артериально, и показатели группы контроля (182 больных с инсультом, не получавших УК).

Оказалось, что благоприятный клинический исход, оцениваемый по модифицированной шкале Rankin при выписке, достоверно чаще наблюдался в группе УК: 50.5% против 34.1% в группе контроля. Различия в уровне смертности (11.0% и 13.3%, соответственно) не достигали статистической значимости. По продолжительности пребывания в стационаре обе группы не различались.

"Таким образом, тромболизис с помощью интра-артериального введения УК эффективен у больных с острым ишемическим инсультом и позволяет расширить терапевтическое окно… Это позволяет выполнять тромболизис у большего числа пациентов", заключают исследователи ели в новом номере Cerebrovascular Diseases.

Cerebrovasc Dis 2005;19:225-8.

Комбинированный, внутривенный и интраартериальный, тромболизис существенно эффективнее, чем изолированный, у больных с ишемическим инсультом.

Д-р M Flaherty и его коллеги (Медицинский Центр Университета Цинцинати, Огайо) объясняют, что преимущество комбинированного, внутривенного (ВВ) и интраартериального (ИА), тромболизиса - возможность ранней доставки рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ртАП) непосредственно к тромбу. Авторы обследовали 62 больных с острым ишемическим инсультом, отвечавших стандартным показаниям к тромболизису. Вначале пациенты получали ВВ инфузию ртАП (0.6 мг/кг, в течение 30 минут), затем выполнялась ангиография церебральных сосудов и ИА введение 22 мг ртАП, в течение 2 ч. Лечение начиналось в среднем через 129 минут после появления первых симптомов.

Через 3 месяца функциональный клинический исход был благоприятен у 50% больных (баллы 0-2 по модифицированной шкале Rankin). Общая смертность была достаточно низкой (18%), симптомное кровотечение из церебральных сосудов отмечалось у 8% пациентов. Однако среди лиц старше 80 лет эти показатели увеличивались до 63% и 25%, соответственно. В этой возрастной группе был хуже и функциональный статус участников.

Сейчас д-р Flaherty и его коллеги планируют новое, крупное рандомизированное клиническое испытание, в котором будет сравниваться эффективность ВВ/ИА и только ВВ тромболизиса.

Neurology 2005;64:386-8.

Intravenous Tirofiban With Intra-Arterial Urokinase and Mechanical Thrombolysis in Stroke. Preliminary Experience in 11 Cases Salvatore Mangiafico MD; Martino Cellerini MD*; Patrizia Nencini MD; Gianfranco Gensini MD; and Domenico Inzitari MD
From the Neuroradiology Unit (S.M., M.C.), Careggi Hospital, Florence, Italy; and the Departments of Neurological and Psychiatric Sciences (P.N., D.I.) and Critical Care Medicine and Surgery (G.G.), University of Florence, Italy.
* To whom correspondence should be addressed. E-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .
Background and Purpose--To evaluate preliminarily efficacy and safety of intravenous tirofiban combined with mechanical clot disruption and urokinase in patients with stroke attributable to major cerebral artery occlusion.
Methods--Eleven consecutive patients with stroke attributable to acute occlusion of a major cerebral artery were treated with an intravenous bolus injection of the platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonist tirofiban combined with heparin and by endovascular procedures including mechanical thrombolysis and locally delivered urokinase. Of the 11 cases, 9 involved angioplasty and 2 only microcatheter and microguidewire manipulation.
Results--There were 7 patients with internal carotid or middle cerebral artery occlusion treated within 6 hours and 4 patients with basilar artery occlusion treated within 12 hours of symptom onset. Median National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score on admission was 20. After the interventional procedure, vessel recanalization was partial (thrombolysis in myocardial infarction grade flow 2 [TIMI 2]) in 7 patients and absent or insufficient in 4 patients. Twenty-four hours after the procedure, all the patients but 1 improved substantially, and on control angiography, the occluded vessel was totally patent (TIMI 3) in 10 of the 11 patients. One patient with partial recanalization did not improve and died 3 months later from pulmonary embolism. Neither a symptomatic intracerebral hemorrhage nor systemic bleedings requiring blood transfusion occurred in any patient. At discharge, median NIHSS score was 2. The 3-month outcome was excellent in 8 patients (modified Rankin Scale [mRS] 0 to 1), good in 2 patients (mRS 2), and poor in 1 patient (mRS 6).
Conclusions--The combination of intravenous tirofiban with intra-arterial mechanical clot disruption and urokinase may be successful in reopening an occluded major cerebral vessel without increasing the hemorrhagic risk and with good functional outcome. This strategy cannot be recommended as the systematic treatment of stroke attributable to major cerebral artery occlusion until tested in a controlled study design.

Baul
27.10.2006, 11:52
А вот вопрос интраартериального (селективного) тромболизиса как раз более детальный и оснащенческий, чем глобально организационный.
Насколько помню интраартериально урокиназу начали вводить уже давно.
Тут есть важное отличие: должен быть специально проученный человек с опытом. Наверное в России его получить сложновато. В одной фразе в чем будет заключаться методика: введение микрокатетером препарата под контролем ангиографии до тромба, и после тромба, протыкая его. Получается и химическое разрушение и, отчасти, механическое. Ежели неселективный птромболизис может проводить широкий круг врачей, то таким ювелирным действам надо еще обучиться.

vladmokh
28.10.2006, 00:46
При ОИМ интраартериальный тромболизис не прижился. Посмотрим, как будет в этом случае. Пока, на сей момент, общепризнанной считается методика системного тромболизиза только преператом t-Pa. Считается перспективным применение десмотеплазы, но это еще на стадии изучения.

Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS)
Evidence of Safety and Efficacy 3 to 9 Hours After Stroke Onset :cool: Anthony J. Furlan, MD; Dirk Eyding, PhD; Gregory W. Albers, MD; Yasir Al-Rawi, MD; Kennedy R. Lees, MD; Howard A. Rowley, MD; Christian Sachara; Mariola Soehngen, MD; Steven Warach, MD, PhD; Werner Hacke, MD for the DEDAS Investigators
From The Cleveland Clinic (A.F.), Department of Neurology, Cleveland, Ohio; PAION Deutschland GmbH (D.E., Y.A.-R., M.S.), Aachen, Germany; the Stanford Stroke Center (G.A.), Palo Alto, Calif; the Western Infirmery (K.R.L.), University Department of Medicine & Therapeutics, Glasgow, United Kingdom; the University of Wisconsin (H.A.R.), Department of Radiology, Madison, Wis; the ClinResearch GmbH (C.S.), Köln, Germany; the NINDS (S.W.), Bethesda, Md; and the Department of Neurology (W.H.), University of Heidelberg, Heidelberg, Germany.
Correspondence to Anthony J. Furlan, MD, The Cleveland Clinic, Department of Neurology, S91, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195, USA. E-mail [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Background and Purpose— Desmoteplase is a novel plasminogen activator with favorable features in vitro compared with available agents. This study evaluated safety and efficacy of intravenous (IV) desmoteplase in patients with perfusion/diffusion mismatch on MRI 3 to 9 hours after onset of acute ischemic stroke.
Methods— DEDAS was a placebo-controlled, double-blind, randomized, dose-escalation study investigating doses of 90 µg/kg and 125 µg/kg desmoteplase. Eligibility criteria included baseline National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) scores of 4 to 20 and MRI evidence of perfusion/diffusion mismatch. The safety end point was the rate of symptomatic intracranial hemorrhage. Primary efficacy co-end points were MRI reperfusion 4 to 8 hours after treatment and good clinical outcome at 90 days. The primary analyses were intent-to-treat. Before unblinding, a target population, excluding patients violating specific MRI criteria, was defined.
Results— Thirty-seven patients were randomized and received treatment (intent-to-treat; placebo: n=8; 90 µg/kg: n=14; 125 µg/kg: n=15). No symptomatic intracranial hemorrhage occurred. Reperfusion was achieved in 37.5% (95% CI [8.5; 75.5]) of placebo patients, 18.2% (2.3; 51.8) of patients treated with 90 µg/kg desmoteplase, and 53.3% (26.6; 78.7) of patients treated with 125 µg/kg desmoteplase. Good clinical outcome at 90 days occurred in 25.0% (3.2; 65.1) treated with placebo, 28.6% (8.4; 58.1) treated with 90 µg/kg desmoteplase and 60.0% (32.3; 83.7) treated with 125 µg/kg desmoteplase. In the target population (n=25), the difference compared with placebo increased and was statistically significant for good clinical outcome with 125 µg/kg desmoteplase (P=0.022).
Conclusions— Treatment with IV desmoteplase 3 to 9 hours after ischemic stroke onset appears safe. At a dose of 125 µg/kg desmoteplase appeared to improve clinical outcome, especially in patients fulfilling all MRI criteria. The results of DEDAS generally support the results of its predecessor study, Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke (DIAS).
DIAS
Desmoteplase In Acute ischaemic Stroke

Status
Trial complete. Results published in January of 2005. A dose-ranging Phase III trial is being planned.

Purpose
To assess the safety and thrombolytic efficacy of intravenous desmoteplase (vampire bat plasminogen activator) in patients with acute ischemic stroke.

Intervention(s)
Desmoteplase (Thrombolytic agent; reportedly selective for fibrin-bound plasminogen)


Trial Location(s) Austria, Belgium, Finland, France, Germany, Norway, Singapore, Spain, Sweden, Switzerland, UK, Australia

Year Published: 2005

Year Presented: 2004


Study Size Actual: 102
Study Size Planned: 104
Number of Centers 44
Ages Eligible: 18-85
Maximum time from onset: 9 hours
Design
Study Design: Randomized, multi-center, multinational, double-blind, placebo-controlled, dose escalating trial.

Inclusion Criteria: Patients between 18 and 85 years of age, who are between 3 and 9 hours post-ischemic stroke, who score between 4 and 20 on the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and show signs of cortical involvement, who receive MRI screening within 8 hours of their strokes that show a perfusion-weighted imaging (PWI) abnormality =< 2 cm in diameter in the hemispheric gray matter, that also either shows no diffusion-weighted imaging (DWI) abnormality, or a PWI/DWI mismatch > 20%, were eligible for the study.

Exclusion Criteria: Females of childbearing potential, persons who weigh < 50 kg (110 lbs), who are ineligible to receive medication within 30 minutes of their MRI, whose strokes are idiopathic, who have a prestroke modified Rankin score (MRS) > 1, who have a history of intracranial hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), arteriovenous malformation, or aneurysm, whose clinical presentation suggests SAH, who use oral anticoagulants or have an international normalized ratio (INR) > 1.7, who have received heparin within 48 hours or who have a partial thromboplastin time (PTT) > 1.5 times the normal value, who use glycoprotein Iib/IIIa inhibitors, or who have any condition that would confer additional risk while receiving trial medication, will be excluded from the study.

Patient Involvement: Upon admission, prospective participants will undergo a complete history and physical, an MRI, laboratory tests, and other trial-related assessments in order to determine trial eligibility. Desmoteplase will be administered to participants in a single-bolus IV infusion. Patients will undergo 11 assessments during the 3-month trial, in addition to another assessment upon discharge from the hospital.

Primary Outcome: Safety: frequency of symptomatic ICH. Efficacy: reperfusion, assessed by MRA, magnetic resonance angiography; and 90-day clinical outcome, determined by NIHSS, MRS, Barthel Index (BI) scores, and mortality rates.

Results
Part 1: Symptomatic ICH was observed in 4 of the 13 (30.8%) patients in the high-dose group (37.5/50 mg), as well as in 4 of the 17 (23.5%) patients in the low-dose group (25 mg). There were no hemorrhages in the placebo group. Based on this data, trial coordinators continued the study using considerably lower dosage tiers. Part 2: Of the 45 desmoteplase-treated patients, one (2.2%) experienced symptomatic ICH. There were no hemorrhages in the placebo group (n=11). For efficacy, greater improvement in reperfusion was observed in the desmoteplase-treated patients (20 of 42 total; 47.6%), as opposed to patients in the placebo group (2 of 10; 20%). Statistical significance for reperfusion was demonstated in the two higher-dose groups (90 µ/kg and125 µ/kg, p=0.0349 and 0.0012 respectively). 90 day outcome followed a similar dose-dependent trend, with significant improvment observed among the patients (9 of 15) in the high-dose desmoteplase group (p=0.0090).

Source of Information
Correspondence from Paion. Presented at the 29th International Stroke Conference (February 2004). Stroke. Jan 2005;36:66-73.

Web Links and Publications
Paion Gmbh

vladmokh
28.10.2006, 00:49
В продолжение:
:eek:
The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS). A Phase II MRI-Based 9-Hour Window Acute Stroke Thrombolysis Trial With Intravenous Desmoteplase.Stroke. Jan 2005;36:66-73.

Desmoteplase In Acute ischemic Stroke (DIAS).
Ongoing Clinical Trials Session, 28th International Stroke Conference, 2003 [PDF Format]
DIAS-2
Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke-2
Status
Trial is in the planning stages.

Purpose
To deterine the safety and efficacy of recombinant desmoteplase in acute ischemic stroke.

Intervention(s)
Desmoteplase (Thrombolytic agent; reportedly selective for fibrin-bound plasminogen)



Study Size Planned: 186
Maximum time from onset: 9 hours
Design
Study Design: Randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial.

Inclusion Criteria: Stable ischemic stroke, NIHSS score between 4 and 20, ability to treat within 3-9 hours of stroke onset.

Patient Involvement: Patients will be randomized to receive either placebo, or one of two doses of desmoteplase (90 µ/kg or 125 µ/kg).

Primary Outcome: Safety endpoint is the frequency of symptomatic intracranial hemorrhage. Efficacy endpoint is infarct volume at 90 days (as measured by MRI).

Secondary Outcome(s): 90 day clinical outcome as measured by NIHSS, modified Rankin, and Barthel Index scores.

Source of Information
Paion press release.

Web Links and Publications
Paion Gmbh

DEDAS
Dose escalation study of desmoteplase in acute ischemic stroke

Status
Enrollment concluded in November of 2004 with 38 patients. Follow-up is ongoing. (Note: This is the US twin study to the DIAS trial.)

Purpose
To assess the safety and thrombolytic efficacy of intravenous desmoteplase (vampire bat plasminogen activator) in patients with acute ischemic stroke.

Intervention(s)
Desmoteplase (Thrombolytic agent; reportedly selective for fibrin-bound plasminogen)


Trial Location(s) United States


Study Size Actual: 38
Number of Centers 15
Ages Eligible: 18-85
Maximum time from onset: 9 hours
Design
Study Design: Multicenter, multinational, double-blind, placebo-controlled, randomized Phase II trial.

Inclusion Criteria: Patients between 18 and 85 years of age, who are between 3 and 9 hours post-ischemic stroke, who score between 4 and 20 on the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and show signs of cortical involvement, who receive MRI screening within 8 hours of their strokes that show a perfusion-weighted imaging (PWI) abnormality =< 2 cm in diameter in the hemispheric gray matter, that also either shows no diffusion-weighted imaging (DWI) abnormality, or a PWI/DWI mismatch > 20%, are eligible for the study.

Exclusion Criteria: Females of childbearing potential, persons who weigh < 50 kg (110 lbs), who are ineligible to receive medication within 30 minutes of their MRI, whose strokes are idiopathic, who have a prestroke modified Rankin score (MRS) > 1, who have a history of intracranial hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), arteriovenous malformation, or aneurysm, whose clinical presentation suggests SAH, who use oral anticoagulants or have an international normalized ratio (INR) > 1.7, who have received heparin within 48 hours or who have a partial thromboplastin time (PTT) > 1.5 times the normal value, who use glycoprotein Iib/IIIa inhibitors, or who have any condition that would confer additional risk while receiving trial medication, will be excluded from the study.

Patient Involvement: Upon admission, prospective participants will undergo a complete history and physical, an MRI, laboratory tests, and other trial-related assessments in order to determine trial eligibility. Desmoteplase will be administered to participants in a single-bolus IV infusion. Patients will undergo 11 assessments during the 3-month trial, in addition to another assessment upon discharge from the hospital.

Primary Outcome: The 90-day clinical outcome, determined by NIHSS, MRS, Barthel Index (BI) scores, and mortality rates, as well as the 30-day biological outcome, measured in areas of PWI and DWI deficits on MRI, PWI/DWI mismatch, change in reperfusion of the affected artery at 4-8 h from baseline (assessed by MRA, magnetic resonance angiography), and incidence of symptomatic ICH.

Source of Information
Correspondence from Paion.

Web Links and Publications
Paion Gmbh

vladmokh
28.10.2006, 20:52
Уважаемые коллеги, вот на днях появилась новая инфа об интраартериальном тромболизисе:
Long-Term Effect of Intra-Arterial Thrombolysis in Stroke

Krassen Nedeltchev MD; Urs Fischer MD; Marcel Arnold MD; Pietro Ballinari MSc; Tobias Haefeli MD; Liliane Kappeler MD; Caspar Brekenfeld MD; Luca Remonda MD; Gerhard Schroth MD; and Heinrich P. Mattle MD*
From Departments of Neurology (K.N., U.F., M.A., L.K., T.H., H.P.M.), Diagnostic and Interventional Neuroradiology (C.B., L.R., G.S.), and Psychology (P.B.), University of Bern, Switzerland.
* To whom correspondence should be addressed. E-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Background and Purpose--Thrombolysis has been shown to improve the 3-month outcome of patients with ischemic stroke, but knowledge of the long-term effect of thrombolysis is limited.

Methods--The present study compares the long-term outcome of stroke patients who were treated with intra-arterial thrombolysis (IAT) using urokinase with the outcome of patients treated with aspirin. The modified Rankin Scale (mRS) was used to assess the outcome; 173 patients treated with IAT and 261 patients treated with aspirin from the Bernese Stroke Data Bank were eligible for the study. A matching algorithm taking into account patient age and stroke severity on admission (as measured by the National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS]) was used to assemble an IAT and an aspirin group.

Results--One hundred and forty-four patients treated with IAT and 147 patients treated with aspirin could be matched and included in the comparative analysis. The median NIHSS score was 14 in each group. At 2 years, 56% of the patients treated with IAT and 42% of the patients treated with aspirin achieved functional independence (mRS, 0 to 2; P=0.037). Clinical outcome was excellent (mRS, 0 to 1) in 40% of the IAT and in 24% of the aspirin patients (P=0.008). Mortality was 23% and 24%, respectively.

Conclusions :rolleyes: --The present study provides evidence for a sustained effect of IAT when assessed 2 years after the stroke.

vladmokh
02.11.2006, 13:43
Тромболитический вестник открыть можно и нужно. Вот толь 99% инфы там будет на англицком языке. Или это нормально? Тогда в качестве затравки:
:eek: Reperfusion in acute occlusive stroke - Karolinska Stroke Update
Consensus Statement 2004 :cool:
The following Consensus Statement was adopted by the 5th Karolinska Stroke Update meeting on November 15, 2004.
The consensus statement was proposed by the chairpersons in the session, Professor Markku Kaste, Helsinki, and Professor Kennedy R Lees, Glasgow, together with the speakers in the session. The statement was then finally approved by the participants of the meeting, after listening to the different presentations.
The speakers in this session were Professor Cesare Fieschi, Rome, Dr Geert Vanhooren, Brügge, Associate Professor Nils Wahlgren, Stockholm and Professor Heinrich Mattle, Bern

Reperfusion in acute occlusive stroke
1. Intravenous rt-PA within 3 hours after the onset of symptoms in patients with acute ischaemic stroke is a highly effective treatment in selected patients (grade A evidence). The use of rt-PA is supported by results from randomized controlled trials, pooled analysis of six randomized rt-PA trials, meta-analyses and post-approval data. According to meta-analyses, for patients given rt-PA within 3 hours of ischemic stroke at most 1 out of 22 may suffer some form of symptomatic haemorrhage, and 1 out of 100 more will survive as a result of the treatment (grade A evidence). In spite of haemorrhages approximately 1 out of 8 more will be independent according to the pooled analysis (grade A evidence).
2. The pooled analysis of the 2775 patients of the ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA trials suggests benefit up to 4 ½ hours after the onset of an ischemic stroke but the treatment benefit decreases with the time elapsed before treatment commences. Odds ratios for favourable outcomes with rt-PA in the pooled analysis were 2.8 (95%CI 1.8-4.5) in the 0-90, 1.6 (95%CI 1.1-2.2) in the 91-180, 1.4 (95%CI 1.1-1.9) in the 181-270 and 1.2 (95%CI 0.9-1.5) in the 271-360 minute time windows. Further randomized trials will be required to determine the latest useful time window (grade A evidence).
3. Outside randomized controlled trials, it is recommended that the therapeutic use of intravenous rt-PA should follow published guidelines (with local modifications as appropriate), and the labelling approved by Health Authorities and should be subject to continuous quality control such as SITS collaboration.
4. In most open studies the safety and efficacy of intravenous rt-PA in routine clinical practice is comparable to randomized studies. A meta-analysis of 12 post-approval open series with 2639 patients treated within 3 hours revealed comparable rates of symptomatic haemorrhages (5.2 vs 6.4 % in the NINDS trial), of favourable outcome as defined by mRS 0-1 pts (37.1 vs 39% in the NINDS trial) and of initial stroke severity as defined by the baseline NIHSS (14 vs 14 in the NINDS trial).
5. Thrombolysis within 3 hours is now widely approved by Health Authorities. The evidence strongly supports that rt-PA is made available for routine clinical use to treat stroke patients in adequately resourced and experienced centres. However, there is an obvious need for continuous education and for trained stroke specialists to guarantee safe and efficient use of thrombolysis. The development of hospital services designed to deliver early thrombolysis 24 hours a day for acute ischemic stroke is encouraged. If the local hospital is not able to provide it there should be a referral system designated to deliver thrombolysis.
6. The approval of rt-PA in ischemic stroke by the European Union Health Authorities in 2002 was conditional. The first condition was that all treated patients should be included in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - The Monitoring Study register (SITS-MOST). The second condition was a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of IV rt-PA in ischemic stroke where thrombolysis is initiated between 3 and 4 hours after stroke onset (ECASS III).
7. The heterogeneity for good outcome in meta-analyses of treatment > 3 hours implies that more data are needed on how to identify the patients most likely to benefit and least likely to be harmed by thrombolysis. The role of patient characteristics, stroke severity, stroke subtype, vascular lesions, stroke pathophysiology, concomitant disease, and drug treatments should be further evaluated in future trials, meta-analyses, phase IV studies and the SITS register.
8. It is recommended that some future trials of safety and efficacy of thrombolysis should assess modern imaging techniques as a part of the protocol to help in patient selection and in monitoring of the effects of therapy. Extended ischemic oedema as detected by CT should militate against the use of thrombolysis (grade B evidence). MR diffusion and perfusion weighted imaging may reveal brain tissue at risk that can be salvaged with thrombolysis in individual patients within a 3-hour time window and possibly rather longer (grade C evidence). Other imaging modalities including perfusion CT, MR angiography, SPECT and TCD may be useful in selecting patients, in assessing arterial pathology and in monitoring the effects of therapy (grade C evidence). However, further data from randomized trials incorporating these new imaging modalities are required as although each may provide extra prognostic information, they may also increase time to treatment and hence reduce the benefit of rt-PA.
9. The limitation of the 3-hour time window and age limits are the major factors which prevent wider application of thrombolysis in ischemic stroke. ECASS III, IST-3, EPITHET and DIAS II aim at extending the time window. This may have an important public health impact in Europe. It is recommended that new thrombolytic agents, wider time windows and age limits, and thrombolysis together with ultrasound and/or neuroprotective agents, should be evaluated in future randomized trials to try to extend the effectiveness and to limit the risks of thrombolysis.
10. Another factor that prevented the wider application of thrombolysis in ischemic stroke is the concern that brain haemorrhage may harm the patient. In the pooled analysis (ATLANTIS, ECASS and NINDS), the rate of large space occupying haematoma (PH) was 1.1% in the placebo group and 5.9% in the rt-PA group. Despite this 5.4 fold risk, rt-PA significantly increased the overall chance of not being disabled or dead after stroke. From meta-analysis, the true increase in risk is probably lower, at under 4-fold. In addition, closer examination of the data shows that not all of these haemorrhages were symptomatic. Many were incidental findings with no impact on clinical status of the patients. Accordingly, the definition of symptomatic brain haemorrhage should fulfil the following criteria: 'Clinical deterioration by > 4 points on NIHSS (or equivalent) combined with brain haemorrhage without other pathology, or clinical deterioration by > 4 points on NIHSS (or equivalent) combined with cerebral haemorrhage within an ischemic lesion where any mass effect is largely attributable to the haemorrhage. A small haemorrhage within a large space-occupying infarction should not be considered as “symptomatic haemorrhage” but rather “ischemic edema”, and data should be collected on ischemic edema in future trials.' :confused:

vladmokh
02.11.2006, 13:46
Продолжаю, все не влезло:
11. IA thrombolysis is experimental and has not been approved in any country. Intra-arterial thrombolysis with r-proUK reduced disability in patients with occluded M1 or M2 segments of the middle cerebral artery within 6-hour time window in PROACT I and II (grade B evidence). The drug is not available in Europe. Open series have suggested that urokinase may be equally effective and safe as r-proUK. IA thrombolysis has also been used in basilar artery occlusions although IV thrombolysis may be equally effective due to faster delivery of the drug. Large trials to assess IA treatment beyond 3 h and trials to compare IV and IA thrombolysis and their combination are needed.
12. Various mechanical means of clot removal and angioplasty are under investigation. The safety and efficacy of these endovascular techniques including stent protected angioplasty in acute stroke need further assessment.
13. Thrombolysis for stroke in children, in patients older than 80 years, in carotid dissections, and in those with basilar artery occlusions needs further studies although case series suggest that it may have similar utility in those over 80 years of age as in younger patients, in basilar artery occlusions as in anterior circulation strokes, and in carotid dissections.
14. The present guidelines may need updating in many aspects of acute stroke care during thrombolysis. In the pooled analysis (ATLANTIS, ECASS and NINDS) every 10 mg/dl increase of blood sugar reduced odds ratios of good outcome (modified Rankin scale 0-1) by 0.98 and increased odds ratios for a bad outcome (modified Rankin scale 5-6) by 1.04 (grade B evidence). Open studies have revealed similar relationships between admission hyperglycemia and outcome in patients treated with thrombolytics. Accordingly, more active blood glucose control seems indicated in connection with thrombolysis.
15. Neither the pooled analysis (ATLANTIS, ECASS and NINDS) nor the reanalysis of the NINDS t-PA trial allowed assessment of the effect of blood pressure or its management on outcome but there are several case series which strongly suggest that it may not be desirable to reduce blood pressure without good clinical reason such as heart failure or hypertensive encephalopathy. When the occluded artery reopens the blood pressure declines, but if it does not recanalize, the blood pressure remains elevated to ensure perfusion in ischemic penumbra, and then an aggressive reduction of blood pressure may reduce the chances of good outcome. The SITS-MOST register may give an answer to some of these open questions but ongoing randomized trials may also contribute in this respect.
16. The impact of antiplatelet treatment prior to stroke on the risk of symptomatic haemorrhage following stroke needs to be studied further. Existing data do not indicate an increased risk of symptomatic haemorrhage (grade B evidence). Furthermore, the safety and efficacy of post-thrombolytic antithrombotic treatment and anticoagulation to prevent reocclusion need to be analysed in randomized trials.
17. The public should be educated of the value of early expert assessment and treatment.
18. Thrombolysis in stroke should be widely available. Our task is now to increase rapid response to stroke. It is equally important to develop a well-functioning stroke triage and an in-hospital stroke care pathway.
:confused:

Вано
05.11.2006, 21:43
Спасибо всем. У нас в городе наши власти решили запустить програму тромболизиса при инфарктах и ИИ. Так, что не прийдется рыться в литературе.

Baul
06.11.2006, 12:54
Спасибо всем. У нас в городе наши власти решили запустить програму тромболизиса при инфарктах и ИИ. Так, что не прийдется рыться в литературе.
Рыться придется в любом случае. Представленные тут сведения не дают основ и теоретической базы для проведения тромболизиса. Во всяком случае пока (еще неполны). :)

По сабжу. Я несколько дней сижу и буквально "чешу репу" не знаю что бы такого примечательного выслать (а предварительно найти :) ) сюда. Однако определенно тема должна развиваться, люди должны знать о методике.

vladmokh
06.11.2006, 13:28
Полностью согласен с предидущим высказыванием, поэтому предлагаю начать "от печки":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

thorn
06.11.2006, 13:31
У нас в городе наши власти решили запустить програму тромболизиса при инфарктах и ИИ.Вано, тромболизис при инфаркте и инсульте - это две большие разницы. При инфаркте - это рутинный метод лечения, который должен проводится в Вашем городе без всяких программ. Что касается инсульта - то даже в гораздо более развитых, чем наши, странах тромболизис проводится далеко не всегда и везде. IMHO, в Ваших (и наших) городах много других более простых, но не менее насущных проблем при инсульте... :rolleyes:

vladmokh
07.11.2006, 14:39
А чего "одобрялка" не работает? (это к последнему сообщению). :confused:
Начинать ТЛТ ИИ - большой гемор, но, все же, НАЧИНАТЬ -ТО надо!!! Или мы скатимся уже к уровню обезьян (поймите правильно, уважаемые коллеги, никаких персоналий, никого не хочу оскорбить!!!).

dmblok
08.11.2006, 15:33
Реальный инсульт поступает в лечебницу через 6, а то и 12 часов...

Имеется положительный опыт ТЛТ у четырех больных с инсультами, кардиоэмболического генеза.

Baul
08.11.2006, 15:36
Имеется положительный опыт ТЛТ у четырех больных с инсультами, кардиоэмболического генеза.
Если не секрет, то с какой Вы клиники? :)

dmblok
08.11.2006, 15:58
Если не секрет, то с какой Вы клиники? :)

Уважаемый коллега. По причинам указанным на ветке "кардиология" я хотел бы сохранить инкогнито :cool: . На частные вопросы отвечу с удовольствием. :o

Gilarov
08.11.2006, 22:41
Имеется положительный опыт ТЛТ у четырех больных с инсультами, кардиоэмболического генеза.Нам, не смотря на все старания, пока не удавалось.

vladmokh
10.11.2006, 14:14
Как мне кажется, обнадеживающие данные именно для нашей медицины:
An Expedited Code Stroke Protocol Is Feasible and Safe
Justin A. Sattin MD; Scott E. Olson MD; Lin Liu PhD; Rema Raman PhD; and Patrick D. Lyden MD*
Background and Purpose--Stroke recovery critically depends on timely reperfusion. In July 2003, we set a benchmark onset-to-treatment time of 2 hours and instituted an expedited code stroke protocol to accomplish this. We aim to show that the protocol is feasible and safe.
Methods--The expedited protocol includes: Benchmark onset-to-treatment within 2 hours; in-person triage of all code stroke patients; unmixed tissue plasminogen activator at the bedside during evaluation; no delays pending coagulation tests, chest x-ray, or stool guiac unless specifically indicated; and no delays pending formal CT interpretation or written consent.
Results--Between July 2003 and June 2005, we evaluated 781 patients and treated 103 of 781 (13.2%) with intravenous recombinant tissue plasminogen activator within 3 hours. Of these, we treated 49 of 103 (47.6%) within 2 hours of symptom onset, and 54 of 103 (52.4%) between 2 and 3 hours. The overall risk of symptomatic intracerebral hemorrhage was 4 of 103 (3.9%; 95% CI, 1.1%, 9.6%), and not significantly different from 6.4% (P=0.42). The hemorrhage risks in those treated within 2 hours of symptom onset and those treated between 2 and 3 hours were not significantly different from each other or from 6.4%.
Conclusions--The expedited code stroke protocol is feasible and appears safe. Further study is warranted to confirm its safety and determine whether it results in better clinical outcomes.

vladmokh
11.11.2006, 15:02
А вот и небольшая ложка дегтя в нашу бочку с актилизе:
Long-Term Effect of Intra-Arterial Thrombolysis in Stroke
Background and Purpose--Thrombolysis has been shown to improve the 3-month outcome of patients with ischemic stroke, but knowledge of the long-term effect of thrombolysis is limited.
Methods--The present study compares the long-term outcome of stroke patients who were treated with intra-arterial thrombolysis (IAT) using urokinase with the outcome of patients treated with aspirin. The modified Rankin Scale (mRS) was used to assess the outcome; 173 patients treated with IAT and 261 patients treated with aspirin from the Bernese Stroke Data Bank were eligible for the study. A matching algorithm taking into account patient age and stroke severity on admission (as measured by the National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS]) was used to assemble an IAT and an aspirin group.
Results--One hundred and forty-four patients treated with IAT and 147 patients treated with aspirin could be matched and included in the comparative analysis. The median NIHSS score was 14 in each group. At 2 years, 56% of the patients treated with IAT and 42% of the patients treated with aspirin achieved functional independence (mRS, 0 to 2; P=0.037). Clinical outcome was excellent (mRS, 0 to 1) in 40% of the IAT and in 24% of the aspirin patients (P=0.008). Mortality was 23% and 24%, respectively.
Conclusions--The present study provides evidence for a sustained effect of IAT when assessed 2 years after the stroke

vladmokh
12.11.2006, 15:30
Все, что выше,пишу, кажется, сам для себя. Тема себя исчерпала, либо никому не интересна.

vladmokh
12.11.2006, 15:48
Не утерпел, хочу опубликовать мнения практика Ostrovska Victoria Vladimir
по этой теме:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Baul
13.11.2006, 11:06
Все, что выше,пишу, кажется, сам для себя. Тема себя исчерпала, либо никому не интересна.
Тема себя не исчерпала. Просто окружающим сложно переварить инфу, поступающую такими широкими потоками. ;)
Думаю что разные вопросы будут появляться регулярно, но не так часто (на большинство уже есть готовые ответы).

vladmokh
14.11.2006, 17:34
to Baul : благодарю за поддержку!

vladmokh
17.11.2006, 19:35
Вот еще противоречивые данные:
Early Recanalization After Intravenous Administration of Recombinant Tissue Plasminogen Activator as Assessed by Pre- and Post-Thrombolytic Angiography in Acute Ischemic Stroke Patients Background and Purpose--Recanalization rates after the intravenous (IV) recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) treatment have been poorly studied in acute stroke.
Methods--CT angiography was performed before IV rt-PA in all patients and digital subtraction angiography was undertaken for intra-arterial thrombolysis in cases of no improvement after rt-PA infusion.
Results--Forty-five patients were treated with IV rt-PA. Initial CT angiography showed relevant arterial occlusions in 35 patients. Recanalization after rt-PA therapy was demonstrated by digital subtraction angiography in 7 of the 31 patients with the occlusion on initial CT angiography: 2/16 in the internal carotid or proximal middle cerebral artery, 3/11 in the distal middle cerebral artery and 2/4 in the basilar artery occlusion.
Conclusions-- :confused: The early recanalization rate after IV rt-PA use was very low in cases with large proximal arterial occlusions. CT angiography before IV rt-PA may be useful for the prediction of its efficacy.

vladmokh
20.11.2006, 16:55
Уважаемый админ! И все-таки закрывайте тему: это в нашей стране никому нафиг не надо! Лечитесь, бабушки и дедушки пирацетамом, кавинтоном, глиатилином и т.п., и глядишь, - придет оно озарение Божие в виде исчезновения пареэов и параличей, улучшений когнитивных функций!!! А все остальные страны - дураки, столько бабла выкидывают на весь этот тромболитический бред!

vladmokh
25.11.2006, 01:12
Вот новая статья - и опять не все просто и однозначно:
Cost-Effectiveness of Intravenous Thrombolysis With Alteplase Within a 3-Hour Window After Acute Ischemic Stroke Lars Ehlers PhD, MSc (econ)*; Grethe Andersen DMSc, PhD, MD; Lone Beltoft Clausen MSc; Merete Bech MSc; and Mette Kjølby PhD, DDS
Background and Purpose--The aim of this study was to assess the costs and cost-effectiveness of intravenous thrombolysis treatment with alteplase (Actilyse) of acute ischemic stroke with 24-hour in-house neurology coverage and use of magnetic resonance imaging.
Methods--A health economic model was designed to calculate the marginal cost-effectiveness ratios for time spans of 1, 2, 3 and 30 years. Effect data were extracted from a meta-analysis of six large-scale randomized and placebo-controlled studies of thrombolytic therapy with alteplase. Cost data were extracted from thrombolysis treatment at Aarhus Hospital, Denmark, and from previously published literature.
Results--The calculated cost-effectiveness ratio after the first year was $55 591 US per quality-adjusted life-year (base case). After the second year, computation of the cost-effectiveness ratio showed that thrombolysis was cost-effective. The long-term computations (30 years) showed that thrombolysis was a dominant strategy compared with conservative treatment given the model premises.
Conclusions--A high-quality thrombolysis treatment with 24-hour in-house neurology coverage and magnetic resonance imaging might not be cost-effective in the short term compared with conservative treatment. In the long term, there are potentially large-scale health economic cost savings.

vladmokh
25.11.2006, 01:59
Все, надоело писать для самого себя! Успехов в лечении ноотропилами, глиатилинами, кавинтонами и т.п.
Best regards!

papadoctor
25.11.2006, 07:46
ЗРЯ. Работы представлены достойные!

Кондратьев Олег
25.11.2006, 09:45
Вот новая статья - и опять не все просто и однозначно:
Cost-Effectiveness of Intravenous Thrombolysis With Alteplase Within a 3-Hour Window After Acute Ischemic Stroke Lars Ehlers PhD, MSc (econ)*; Grethe Andersen DMSc, PhD, MD; Lone Beltoft Clausen MSc; Merete Bech MSc; and Mette Kjølby PhD, DDS
Background and Purpose--The aim of this study was to assess the costs and cost-effectiveness of intravenous thrombolysis treatment with alteplase (Actilyse) of acute ischemic stroke with 24-hour in-house neurology coverage and use of magnetic resonance imaging.
Methods--A health economic model was designed to calculate the marginal cost-effectiveness ratios for time spans of 1, 2, 3 and 30 years. Effect data were extracted from a meta-analysis of six large-scale randomized and placebo-controlled studies of thrombolytic therapy with alteplase. Cost data were extracted from thrombolysis treatment at Aarhus Hospital, Denmark, and from previously published literature.
Results--The calculated cost-effectiveness ratio after the first year was $55 591 US per quality-adjusted life-year (base case). After the second year, computation of the cost-effectiveness ratio showed that thrombolysis was cost-effective. The long-term computations (30 years) showed that thrombolysis was a dominant strategy compared with conservative treatment given the model premises.
Conclusions--A high-quality thrombolysis treatment with 24-hour in-house neurology coverage and magnetic resonance imaging might not be cost-effective in the short term compared with conservative treatment. In the long term, there are potentially large-scale health economic cost savings.

Думаю, что как раз таки все складывается. Для молодого возраста тромболизис при инфаркте мозга – благо. Для пожилого возраста можно (нужно?) обойтись по старинке. :o

vladmokh
25.11.2006, 12:12
Уважаемый papadoctor! Вот ссылка, откуда вся эта инфа:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На халяву доступно в формате "Abstract",чтоб иметь Full text, надо зарегистрироваться и, заодно, выложить около 300 североамериканских рублей за год. Да, все наши "Visa Electron`ы - не катят. :p

vladmokh
25.11.2006, 12:23
to papadoctor: sorry, не обратил внимание на место Вашего проживания, тогда нет проблем!

papadoctor
26.11.2006, 19:22
Проехали! Моя проблема в том, что этими больными я не занимаюсь. Но Ваши ссылки, читаю с большим интересом для повышения собственного образования.

vladmokh
26.11.2006, 19:58
Продолжим, если хоть кому-то эта тема интересна. (Уважаемый papadoctor, враза "если хоть кому-то эта тема интересна" к Вам не относится, я вижу в Вас союзника!).

vladmokh
28.11.2006, 08:01
Вот, немного, поподробнее:
The Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument Provides Valid Quantitative Estimates of Outcome Probabilities and Aids Clinical Decision-Making
Key Words: acute care • acute stroke • emergency medicine • thrombolysis • thrombolytic RX
Computerized clinical decision support systems are increasingly popular in health sciences and have been demonstrated to improve practitioner performance.1 For an emergency closely related to ischemic stroke, acute myocardial infarction, a thrombolytic predictive instrument was developed for real-time use in emergency medical-service settings to identify patients likely to benefit from thrombolysis and to facilitate the earliest possible use of this therapy.2,3 A similar instrument, designed for ischemic stroke, could also prove to be useful. Thrombolysis for ischemic stroke remains underused even under ideal circumstances. Approximately 40% of emergency physicians in a national survey report that they would not use recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) for stroke, citing the risk of symptomatic intracranial hemorrhage and relative lack of benefit.4 Similar results were reported by Bobrow et al in a survey of the Arizona chapter of the American College of Emergency Physicians. Only 52% of the emergency physicians who responded to the survey indicated that they would endorse rt-PA use for stroke under ideal conditions.5 Physicians’ perceptions of risks and benefits of rt-PA for stroke are not uniformly accurate.6 Merino et al reported that only 11% (95% CI, 0 to 22) of surveyed emergency medicine physicians and neurologists could correctly convey the expected magnitude of beneficial effect of rt-PA, and that only 39% (95% CI, 21 to 57) could accurately report the expected rate of symptomatic and fatal intracranial hemorrhage of rt-PA.6 This misperception may interfere with their willingness to endorse this treatment. It would be helpful to draw a distinction between true and perceived efficacy and between true and perceived harm associated with rt-PA for stroke.

vladmokh
28.11.2006, 08:05
ПрдолжениеIn this issue of Stroke, Kent et al7 developed a Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument (TPI) to aid physicians considering thrombolysis for a patient with acute ischemic stroke. The authors used data from 5 major randomized clinical trials testing rt-PA in acute ischemic stroke. They developed logistic regression equations using clinical variables as potential predictors of a good outcome (defined as modified Rankin Scale score 1) and potential predictors of a catastrophic outcome (defined as modified Rankin Scale score 5) with and without use of rt-PA. To predict good outcome, the rt-PA treatment, age, diabetes, stroke severity, gender, prior stroke, systolic blood pressure, and time from symptom onset significantly affected prognosis. To predict catastrophic outcome, only age, stroke severity, and serum glucose significantly affected prognosis; rt-PA did not. The Stroke-TPI that was created is capable of predicting good and bad functional outcomes for acute ischemic stroke patients with and without thrombolysis.
Consider the following 2 acute ischemic stroke scenarios: In the first scenario, a 77-year-old woman with a history of diabetes mellitus presented to the emergency department relatively late in the course of her stroke symptoms. Her systolic blood pressure was 140 mm Hg, her serum glucose was 15.2 mmol/L, and her National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score was low, only 5. By the time she had her intravenous lines placed, blood tests drawn and processed, and computed tomography of brain conducted and interpreted, the 3-hour window was nearly closed, at 179 minutes. The treating physician, patient, and accompanying family members had a critical decision to make and essentially no time in which to make it. The physician drew on traditionally available resources and clinical experience. In the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study, on average, an acute ischemic stroke patient treated with rt-PA might expect an absolute risk reduction ranging from 11% to 15%, depending on the functional outcome scale.8 The physician attempted to balance that estimated treatment effect with the potential risk of harm from a symptomatic intracranial hemorrhage, quoted as 6.4%. The physician acknowledged that the later the treatment is administered, the lower the likelihood of a favorable outcome.9 A summary of postmarketing reports of rt-PA use in ischemic stroke has demonstrated that failure to adhere to indications and contraindications outlined in the guidelines, including time window, is associated with an increased risk of hemorrhagic complications.10 Finally, the treating physician’s common experience has been that there is invariably a good spontaneous recovery associated with a mild stroke, NIHSS score of 5, regardless of treatment.10 Ultimately, a decision was made to withhold rt-PA as the perceived risk outweighed the perceived benefit.

vladmokh
28.11.2006, 08:09
И это еще не сеIn the second scenario, a young woman age 51 presented to the emergency department with a severe ischemic stroke, NIHSS score of 29. Her systolic blood pressure was 165 mm Hg, serum glucose was 13.1 mmol/L, and after all her examinations, diagnostic tests, and brain imaging were performed, 2 hours had already elapsed since symptom onset. Once again, a critical treatment decision had to be made. The prevailing thought that ran through the mind of the treating physician was that the woman’s prognosis was invariably extremely poor, based on the clinical stroke severity at presentation.10,11 Additionally, the physician was reminded that a very high NIHSS score was at least a relative contraindication to administration of rt-PA. The physician recalled that the stroke severity was an independent predictor of symptomatic intracranial hemorrhage. Most patients with a symptomatic intracranial hemorrhage had experienced a severe stroke (NIHSS score >20). The physician estimated the risk of such a hemorrhage in this woman to exceed 17%.12 After presenting the pros and cons to the family, the collective decision was that rt-PA treatment was probably futile and even potentially harmful. The family grieved but felt that they understood the logic behind withholding rt-PA therapy.
In these fictional examples, the evidence-based and experience-based clinical decision-making is vulnerable to potential errors in judgment. Only some of the available evidence was used by the decision-making parties. Most of the physicians’ predictive estimates of prognosis were nonquantitative, imprecise, and even vague. Even the quoted quantitative estimates of various potential outcomes of effect and harm with or without rt-PA were hard to interpret for patients, family members, and clinicians.
Now imagine the same 2 clinical scenarios with the Stroke-TPI available for use by the treating physician. In the first case, the following patient characteristics were entered into the Stroke-TPI on a handheld computer system: age 77 years, female gender, diabetes, no prior stroke, 140 mm Hg systolic blood pressure, glucose of 15.2 mmol/L, NIHSS score of 5, and a symptom onset to treatment time of 179 minutes. The patient-specific predictions of outcome probabilities were instantly calculated and presented. As the physician had suspected, the probability of a normal or near-normal outcome without rt-PA was already quite good, at 48%, and the probability of having a catastrophic outcome was truly low, at only 13%. What was incredibly valuable was the estimate of a normal or near-normal outcome after administration of rt-PA in this woman, 72%. This quantity could easily be compared with the 48% chance of a good outcome without treatment, yielding an impressive 24% absolute risk difference. It is this risk difference that was formerly falsely perceived, by the decision-making parties, to be low or even negligible. Given this valuable, tailored, applicable, quantitative information, a different conclusion might have been reached—to treat—despite the mild stroke and late symptom onset to treatment time.
In the second case, these patient characteristics were entered: age 51 years, female gender, no diabetes or prior stroke, 165 mm Hg systolic blood pressure, serum glucose of 13.1 mmol/L, NIHSS score of 29, and 122 minutes from symptom onset to treatment time. The patient-specific predictions of outcome probabilities were calculated and presented. It was confirmed that the

vladmokh
28.11.2006, 08:14
В заключении; probability of a catastrophic outcome was very high, 51%, whether rt-PA was used or not. It was also confirmed that the probability of a good outcome, without rt-PA, was extremely low, 4%. What was better presented using the Stroke-TPI tool was the 9% probability of a good outcome with administration of rt-PA. If the husband of this woman was presented quantitative estimates of various outcomes, in this fashion, the ultimate treatment decision may have been a different one. Although he already appreciated that there was a fifty-fifty chance of catastrophic outcome regardless of treatment choice, he could now see that his wife had a 1 in 11 (9%) chance of making a good recovery with rt-PA versus a 1 in 25 (4%) chance without rt-PA. Armed with this quantitative information, a treatment attempt with rt-PA might not seem quite so futile. These case examples illustrate how this predictive instrument could potentially support point-of-care physician decision-making and counseling of patients and families.
A few limitations exist. The authors point out that the predictive equations are based on outcomes achieved in major randomized clinical trials. Thus, the outcome predictions may not be reliable for patients who are not well represented in the database (eg, the very elderly and those with pre-existing disability) and for instances when there is less than strict adherence to treatment protocols.
The Stroke-TPI appears to be a well-conceived, valid, and potentially useful predictive instrument. The next natural step would be to study the effect it has on physician clinical decision-making and on patient outcomes.
The Stroke-Thrombolytic Predictive Instrument Provides Valid Quantitative Estimates of Outcome Probabilities and Aids Clinical Decision-Making
Key Words: acute care • acute stroke • emergency medicine • thrombolysis • thrombolytic RX
Computerized clinical decision support systems are increasingly popular in health sciences and have been demonstrated to improve practitioner performance.1 For an emergency closely related to ischemic stroke, acute myocardial infarction, a thrombolytic predictive instrument was developed for real-time use in emergency medical-service settings to identify patients likely to benefit from thrombolysis and to facilitate the earliest possible use of this therapy.2,3 A similar instrument, designed for ischemic stroke, could also prove to be useful. Thrombolysis for ischemic stroke remains underused even under ideal circumstances. Approximately 40% of emergency physicians in a national survey report that they would not use recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) for stroke, citing the risk of symptomatic intracranial hemorrhage and relative lack of benefit.4 Similar results were reported by Bobrow et al in a survey of the Arizona chapter of the American College of Emergency Physicians. Only 52% of the emergency physicians who responded to the survey indicated that they would endorse rt-PA use for stroke under ideal conditions.5 Physicians’ perceptions of risks and benefits of rt-PA for stroke are not uniformly accurate.6 Merino et al reported that only 11% (95% CI, 0 to 22) of surveyed emergency medicine physicians and neurologists could correctly convey the expected magnitude of beneficial effect of rt-PA, and that only 39% (95% CI, 21 to 57) could accurately report the expected rate of symptomatic and fatal intracranial hemorrhage of rt-PA.6 This misperception may interfere with their willingness to endorse this treatment. It would be helpful to draw a distinction between true and perceived efficacy and between true and perceived

thorn
29.11.2006, 15:50
Hennerici MG, Kay R, Bogousslavsky J, Lenzi GL, Verstraete M, Orgogozo JM; ESTAT investigators. Intravenous ancrod for acute ischaemic stroke in the European Stroke Treatment with Ancrod Trial: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Nov 25;368(9550):1871-8.

Department of Neurology, University of Heidelberg, Universitatsklinikum Mannheim, D-68135 Mannheim, Germany. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

BACKGROUND: Intravenous tissue plasminogen activator is the only approved specific treatment for acute ischaemic stroke. Ancrod, a natural defibrinogenating agent from snake venom, has proved to have a favourable effect when given within 3 h after an acute ischaemic stroke. The European Stroke Treatment with Ancrod Trial was undertaken to assess the effects of ancrod when given within 6 h. METHODS: 1222 patients with an acute ischaemic stroke were included in this randomised double-blind placebo-controlled trial. Brain CT scans were done to exclude intracranial haemorrhages and large evolving ischaemic infarctions. Patients were randomly assigned ancrod (n=604) or placebo (n=618). The primary outcome was functional success at 3 months (survival, Barthel Index of 95 or 100, or return to prestroke level). The analysis was by intention-to-treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, trial number NCT00343174. FINDINGS: Functional success at 3 months did not differ between patients given ancrod (42%) and those given placebo (42%) (p=0.94, OR=0.99, 95% CI, 0.76-1.29). INTERPRETATION: On the basis of our findings, ancrod should not be recommended for use in acute ischaemic stroke beyond 3 h.

Baul
15.01.2007, 23:00
За последние месяцы у нас участились случаи проведения церебрального тромболизиса. В том числе селективного и ультраселективного. О результатах после официальной публикации. :)

Paspartu
16.09.2009, 22:19
Немножно оффтопик. "Гайдлайн" по лечению инсульта от завед.н/отд. Цитирую дословно:
1.Дексон 12мг на физ.р-ре ч/з 6часов;
2.Contricali 20т.ед + 200,0 физ.р-ра в/в кап;
3.Поляризующая смесь 200,0 в/в кап ч/з 6 часов;
4.S.Riboxini 5,0 в/в на физ.р-ре;
5.S.Ac.ascorb.5% - 6,0 в/в на физ.р-ре;
6.S.Vit B1 10,0 + 200,0 физ.р-р в/в кап;
7.контроль АД, кардиотонич.препараты.
подпись...

shibalex
20.10.2009, 10:50
Альтеплаза, альтеплаза, а если нет её? А может стрептокиназа? При инфаркте же применяем

zubarew
20.10.2009, 13:36
Тромболизис при инсульте и при инфаркте - это таки "две большие разницы" (с). Насколько мне известно, никто эффективность и безопасность тромболизиса стрептокиназой при инсульте должным образом не проверял. Есть предположение, что риск геморрагических осложнений существенно выше возможной пользы.

Пару нескромных вопросов, если позволите ?
1. Где в Екатеринбурге есть стрептокиназа (для тромболизиса при инсульте), но нет альтеплазы ? Я лично стрептокиназу видел всего пару раз в жизни.

2. Если у Вас возник такой вопрос, то где именно в Екб Вы хотите проводить тромболизис при инсульте ?

shibalex
20.10.2009, 17:19
23 ЦГКБ

Kondor
28.02.2010, 10:46
Интересная тема. Пока шла дискуссия, в стране стартовала сосудистая программа. Больных с инфарктами, инсультами везут в межрайонные центры. Министр сказала, что смертность от сосудистых заболевания снизилась в этих регионах на 14%. Поделитесь опытом(если кто участвует) в данной программе

xutor
28.02.2010, 12:07
Если раньше были ограничения по возрасту для транспортировки в стационар, престарелых лиц и лиц в терминальном состоянии оставляли лечиться на дому под наблюдением участкового врача, где они умирали от голода и гиповолемии, то сейчас ограничения сняты- всех везут в стационар, где активно лечат, кормят, ухаживают, и многие выживают. Но количество инсультов медленно идет в рост.

Kondor
28.02.2010, 13:50
Если раньше были ограничения по возрасту для транспортировки в стационар, престарелых лиц и лиц в терминальном состоянии оставляли лечиться на дому под наблюдением участкового врача, где они умирали от голода и гиповолемии, то сейчас ограничения сняты- всех везут в стационар, где активно лечат, кормят, ухаживают, и многие выживают. Но количество инсультов медленно идет в рост.
Как то вы страшно пишите. Врачи действительно убийцы да? А инвалидизация выросла намного? А что указывают причиной смерти Ваши участковые, если смерть в пожилом возрасте и на дому?

remember
28.02.2010, 16:56
Уважаемые коллеги!
Тема инсультов интересная сама по себе, но, я не думаю что решить вопрос с ишемическими инсультами удастся при помощи тромболизиса. И дело даже не в том, что ещё очень долго больные не будут поступать к вам в положенное время (от 0 до 3-х часов), да ещё полностью обследованными; дело также не в том, что вы не сможете мониторировать, что происходит в ГМ при проведении процедуры, и не сможете управлять процессом. Дело в том, что сами эти препараты (альтеплаза не исключение) могут вести к геморрагиям именно в головной мозг.
А вы прекрасно знаете, что при ишемическом инсульте очень быстро формируется и продолжает нарастать зона некроза с исходом в инфаркт. И что получим, затратив ого-го какие деньги даже на одного больного. Я не скупой, но в ваших больницах таких денег никогда не будет. Платные клиники? А вы сможете гарантировать успех такого лечения, получив у родственников деньги?
Нет, это не тот путь, как и не та золотая жила, которую следует разрабатывать. Это авантюра.
Моё глубокое убеждение - искать другие пути. А тромболизис в данной ситуации пострашнее хирургического вмешательства.

С уважением, Я.

KMN
28.02.2010, 17:28
А вы прекрасно знаете, что при ишемическом инсульте очень быстро формируется и продолжает нарастать зона некроза с исходом в инфаркт. А что такое "некроз с исходом в инфаркт"?

zubarew
28.02.2010, 18:28
Уважаемые коллеги!
Тема инсультов интересная сама по себе, но, я не думаю что решить вопрос с ишемическими инсультами удастся при помощи тромболизиса. И дело даже не в том, что ещё очень долго больные не будут поступать к вам в положенное время (от 0 до 3-х часов), да ещё полностью обследованными; дело также не в том, что вы не сможете мониторировать, что происходит в ГМ при проведении процедуры, и не сможете управлять процессом. Дело в том, что сами эти препараты (альтеплаза не исключение) могут вести к геморрагиям именно в головной мозг.
А вы прекрасно знаете, что при ишемическом инсульте очень быстро формируется и продолжает нарастать зона некроза с исходом в инфаркт. И что получим, затратив ого-го какие деньги даже на одного больного. Я не скупой, но в ваших больницах таких денег никогда не будет. Платные клиники? А вы сможете гарантировать успех такого лечения, получив у родственников деньги?
Нет, это не тот путь, как и не та золотая жила, которую следует разрабатывать. Это авантюра.
Моё глубокое убеждение - искать другие пути. А тромболизис в данной ситуации пострашнее хирургического вмешательства.

С уважением, Я.

Любое лечение - это авантюра имеющая свои риски и потенциальные примущества. В случае ишемического инсульта тромболизис - авантюра статистически оправданная. Вот здесь на русском: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Тромболизис при инсульте вполне осуществим и в муниципальных больницах. Основное условие - организационно, наличие круглосуточно работающего томографа и минимальная задержка пациента на этапе приемного отделения. В наших условиях - от поступления до собственно введения альтеплазы проходит обычно не более 15 минут. В этом году провели уже 8 - 10 случаев, во всех случаях отмечался позитивный эффект, в некоторых - даже очень очевидный.

FRSM
28.02.2010, 18:31
Александр! А какое КТ исследование проводится у вас у етой категории пациентов?

zubarew
28.02.2010, 18:45
Только нативное КТ. Мы делали двум больным МР-перфузию и одному больному КТ-ангиографию - картинки получились красивые, но в общем это была необоснованная трата ресурсов и главное времени.

ozinvev
28.02.2010, 19:20
А в Москве делается тромболизис при ишемическом инсульте? Если да, то где?

FRSM
28.02.2010, 19:32
"Мы делали двум больным МР-перфузию и одному больному КТ-ангиографию..."


Лучше всего - КТ перфузия.

zubarew
28.02.2010, 19:50
Там было просто стечение обстоятельств - дело было в выходной день, компьютерный томограф почему-то не запустился. Чтобы не терять времени решили сделать МР-перфузию (МРТ-аппарат, по счастью, в этот день работал - принимали амбулаторных больных).
Насколько я себе представляю, основная цель визуализации в данном случае - исключить геморраж. Диагностика проводится преимущественно клинически. Но меня смущает в этом деле один момент. Согласно внутреннему протоколу тромболизиса, процедура противопоказана если имеются "ранние признаки ишемических изменений на данным КТ более 1/3 полушария" - интересно, имеется в виду нативное КТ или методы исследования перфузии ? У нас в одном из двух случаев когда мы делали МР-перфузию - зона гипоперфузии была значительно больше трети полушария (зона отсутсвующего кровотока - значительно меньше) - не являлось ли это противопоказанием для тромболизиса ? Мы решили что нет. Тромболизис прошел без осложнений, эфект - не драматический - но отмечался.

LupusDoc
28.02.2010, 20:03
Возможно, будет интересно:

SAN ANTONIO -- Because many strokes occur when the patient is alone, with no one to verify when it began, recombinant tissue-plasminogen activator (tPA) -- approved for use within three hours of stroke onset -- is often withheld.

But the lack of a witness is not an insurmountable barrier, according to Demetrios J. Sahlas, MD, of McMaster University in Hamilton, Ontario.

Sahlas and colleagues compared outcomes of 1,082 patients who received tPA to treat "witnessed strokes" to outcomes in 480 patients who received tPA following "unwitnessed" strokes and discovered only one significant difference: Those whose strokes were witnessed were more likely to hemorrhage (OR 1.62, 95% CI 1.10 to 2.38).

In the retrospective study reported at the American Stroke Association's International Stroke Conference, 7.9% of patients with unwitnessed strokes versus 12.1% of patients with witnessed strokes developed hemorrhages.
"About a third of ischemic stroke patients treated with tPA had unwitnessed strokes," Sahlas said.

The patients were treated from 2003 through 2008 at 11 stroke centers in Ontario. A little over half of patients were men and in general men were slightly younger than women (72 versus 75).

Sahlas said patients qualified for tPA based on the time the patients "were last seen normal," typically three hours before they were found with stroke symptoms.

Using that three hour window for "last seen normal" and adding "an estimated 60 minutes from door to needle to administer tPA, we would be administering the drug within the 4.5-hour window," Sahlas told MedPage Today.

The FDA has approved tPA for use within the first three hours after stroke onset, but a 2009 science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association recommends extending the treatment window to 4.5 hours for certain patients.

Lee H. Schwamm, MD, of Massachusetts General Hospital, told MedPage Today that the findings from the Canadian group were not surprising because "by using 'last seen normal,' you have a group that is likely to include those whose stroke onset was less than three hours, which would enrich the results."

For example, someone who last seemed normal at 3 p.m., might have experienced a stroke at 5:30 p.m. and have been discovered at 6 p.m., so the stroke onset would have been only 30 minutes prior to discovery.

By the same token, Sahlas said, the patient might have experienced a stroke "one minute after they were last seen as normal." For that reason, he said he would not feel comfortable using tPA in a patient who was last seen normal four and half hours earlier. "But," he said, "I would recommend tPA for a patient last seen normal three to three and half hours earlier."

Although tPA has been recommended since it was approved by the FDA in 1996, the use of the drug has lagged -- often because of concerns about bleeding risk.

Schwamm said tPA use has been "increasing incrementally and steadily" in recent years but when asked if it was being used to treat at least 10% of eligible stroke patients, he said he couldn't confirm that rate.

He did say, however, that among some 1,600 stroke centers that participate in the AHA/ASA "Get with the Guidelines" program, there were data indicating that "60% of tPA-eligible patients treated at those centers are receiving the drug."

Sahlas noted that the study was limited by the use of retrospective registry data. Moreover, he pointed out, "we have a single healthcare system, so the results might not be generalizable in other settings."


Primary source: American Stroke Association
Source reference:
Sahlas DJ, et al "24 acute stroke patients treated with IV tPA based on "time last seen normal" have lower rates of hemorrhagic transformation than patients with a witnessed symptom onset" ASA 2010; Abstract 24.

February 25, 2010

remember
28.02.2010, 20:08
А что такое "некроз с исходом в инфаркт"?

Мне нужно объяснять, что такое инфаркт мозга?

thorn
28.02.2010, 20:14
А в Москве делается тромболизис при ишемическом инсульте? Если да, то где?В ГКБ 31 у Скворцовой...год назад вроде делали, во всяком случае - говорили. У нас единичные случаи, КТ в течение суток не работает...:( и это непреодолимая проблема...

FRSM
28.02.2010, 20:18
Efficacy Of CT Perfusion In Diagnosis Of Acute Ischemic Stroke Demonstrated By WVU :


A study conducted by a team of stroke experts from West Virginia University Health Sciences Center demonstrates that CT (computed tomography) perfusion imaging - a technology which measures blood flow and is available to most hospitals - may dramatically improve fast and accurate stroke diagnosis, enabling physicians to provide more targeted care and helping avoid potentially life-threatening complications of "clot buster" therapy. The WVU study is the largest to date of the lifesaving technology's utility in diagnosing stroke and staging its treatment.

The study, published in the October 2008 issue of The Journal of Emergency Medicine, shows that using CT perfusion to diagnose stroke may be as valuable as magnetic resonance imaging (MRI) - an imaging technology that takes far longer to use at a time when every second counts before treatment is initiated. The CT technology allows physicians to identify patients who are suitable candidates for treatment, utilizing either clot busting medicines or clot retrieval devices.

WVU researchers believe this research could change national protocols on how stroke patients are triaged and potentially extend treatment opportunity beyond the three-to-six hour window.

"Our study reveals that the widespread use of CT perfusion is a practical way to help busy emergency departments save precious time in stroke diagnosis, target treatment and reduce the risks of inappropriate thrombolytic use," said Ansaar T. Rai, MD, Assistant Professor of Neuro Radiology & Neurointerventional Radiology. "CT perfusion was able to pinpoint strokes with high levels of accuracy, particularly the major intracranial vessel strokes that result in more devastating outcomes."

Key findings of the study include:
CT perfusion has a very high sensitivity rate - 92% - for detecting infarcts due to a major vessel occlusion, the most debilitating kind of stroke.


The specificity rate for detecting acute ischemic stroke was perfect - 100%.
The researchers, who have used CT perfusion in clinical practice with the largest reported number of suspected stroke victims of any center in the U.S., also report that the average time between emergency room neurological exam and CT scan was 35 minutes.

Under National Institutes of Health guidelines, hospitals should administer tPA (a clot-busting, or thrombolytic, drug) to patients within a three-hour window of stroke onset. After six hours, the medicine is considered too risky, due to the possibility of a deadly hemorrhage. Just one to two percent of stroke patients receive clot busters. Experts believe this is due largely to perceived risks and uncertainty about whether patients are actually having strokes. A fast, accurate and accessible means of diagnosis of could change these statistics.

To determine CT perfusion's utility, Rai and colleagues conducted a retrospective analysis with 867 patients who underwent CT perfusion as part of a routine evaluation for suspected stroke at WVU's Ruby Memorial Hospital. Only patients who had a follow up MRI scan within one week - 422 - were included in the analysis. CTP abnormalities in these patients were compared with subsequent diffused weighted image (DWI) abnormalities seen on follow up MRI scans.

Magnetic resonance imaging tests (MRIs) are considered the gold standard for post-stroke analysis, but they are rarely performed and generally impractical because: they take 30 minutes to perform, require a stroke patient to be still to capture clean images, require doctors to check for metal in the patient's body (which may be impossible if the patient is not verbal) and the MRI units themselves are often understaffed or not located near the emergency room.

CT perfusion offers distinct advantages because most hospital emergency rooms use CT scanners for other purposes, they take one to two minutes to scan, and provide clear images even if a patient cannot lie perfectly still. Most hospitals need only to buy software (at a relatively low cost) to upgrade their systems and institute training programs. In addition, CT angiograms are necessary to locate blockages - and these can be done simultaneously with the perfusion CT, saving valuable time.

With the publication of this study, WVU is leading a high tech effort to integrate care across multiple practice locations and make use of its collection of stroke brain scans, which is one of the largest in medicine. The study findings may have the greatest effect on rural care, but also will help crowded urban centers utilize resources to improve diagnostic times and extend the life of imaging equipment. In addition, the study shows that a hospital and emergency department where comprehensive services are available can potentially serve as the nexus of a "tele-stroke network" in triaging patients and increasing outcomes.

remember
28.02.2010, 20:51
Любое лечение - это авантюра имеющая свои риски и потенциальные примущества. В случае ишемического инсульта тромболизис - авантюра статистически оправданная. Вот здесь на русском: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Тромболизис при инсульте вполне осуществим и в муниципальных больницах. Основное условие - организационно, наличие круглосуточно работающего томографа и минимальная задержка пациента на этапе приемного отделения. В наших условиях - от поступления до собственно введения альтеплазы проходит обычно не более 15 минут. В этом году провели уже 8 - 10 случаев, во всех случаях отмечался позитивный эффект, в некоторых - даже очень очевидный.

Уважаемый zubarew, спасибо за наводку, обязательно почитаю.
15 минут от приёмного покоя до процедуры, о чём Вы пишете, время хорошее. А учитываете ли время от начала заболевания? И ещё, при каком АД вводите альтеплазу, корригируете ли его перед введением - на это ведь тоже нужно время.
Мне не приходилось работать с этим препаратом, другими тромболитиками работать при инсультах опасались, да и положительной информации не попадалось. Может статься, я поэтому так скептически и отношусь к данному лечению.
Следите ли за выписанными после тромболизиса? Если "да", как долго живут?
Простите, если очень много вопросов сразу.

С уважением, Я.

KMN
28.02.2010, 21:28
Мне нужно объяснять, что такое инфаркт мозга?Инфаркт мозга - нет. А "некроз с исходом в инфаркт" - если возможно.

А в Москве делается тромболизис при ишемическом инсульте? Если да, то где?
В 31 ГКБ достаточно регулярно. В других местах, насколько мне известно, спорадически.

zubarew
01.03.2010, 07:37
Уважаемый zubarew, спасибо за наводку, обязательно почитаю.
15 минут от приёмного покоя до процедуры, о чём Вы пишете, время хорошее. А учитываете ли время от начала заболевания? И ещё, при каком АД вводите альтеплазу, корригируете ли его перед введением - на это ведь тоже нужно время.
Мне не приходилось работать с этим препаратом, другими тромболитиками работать при инсультах опасались, да и положительной информации не попадалось. Может статься, я поэтому так скептически и отношусь к данному лечению.
Следите ли за выписанными после тромболизиса? Если "да", как долго живут?
Простите, если очень много вопросов сразу.

С уважением, Я.

Время от начала заболевания, конечно же, учитывается. Мы для себя определили пока (не смотря на последние литературные данные) временной интервал не более 3 часов от развития инсульта. Учитывая то, что больных часто привозят (с поправкой на дорожные пробки и проч.) спустя 2ч30 - 2ч45 после появления симптомов, на все наши диагностические и прочие манипуляции остается не так много времени.

По протоколу, тромболизис можно проводить если АД находится в рамках 185/135 мм рт ст Обычно во время процедуры лично я стараюсь поддерживать систолическое АД у пациентов в рамках 140 - 150 мм рт ст.

Пациентов после тромболизиса лично я не отслеживаю. Я - реаниматолог их обычно наблюдаю только первые сутки, дальше до выписки их ведут в неврологическом отделении, и в дальнейшем они наблюдаются амбулаторно.

Вот здесь, можно скачать переведенные на русский Европейские рекомендации по ведению инсульта 2008 года: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Там все очень подробно разъясняется. В том числе и моменты связанные с нейровизуализацией.

remember
01.03.2010, 13:54
Инфаркт мозга - нет. А "некроз с исходом в инфаркт" - если возможно.


Возможно, уважаемый KMN, возможно. Вам хотелось на месте "некроза" увидеть "ишемию"? Правда, на Вашем месте я бы на такой оговорке не зацикливался. Но, это делает Вам честь, во всяком случае, Вашему внимательному чтению.
Пользуясь Вашим вниманием к моей скромной особе, позволю себе спросить Вас. Чем отличается ответная реакция организма на инсульт и пневмонию.
Заранее Вам благодарен.

С уважением, Я.

remember
01.03.2010, 14:09
По протоколу, тромболизис можно проводить если АД находится в рамках 185/135 мм рт ст Обычно во время процедуры лично я стараюсь поддерживать систолическое АД у пациентов в рамках 140 - 150 мм рт ст.
Почему? Чтобы уменьшить риск кровоточивости в ткани?
Пациентов после тромболизиса лично я не отслеживаю. Я - реаниматолог их обычно наблюдаю только первые сутки, дальше до выписки их ведут в неврологическом отделении, и в дальнейшем они наблюдаются амбулаторно.
Здесь я искренне удивился. Мы инсультных больных у себя старались выдерживать хотя бы острейший период (если конечно позволяли места), лишь потом отдавали неврологам.
Вот здесь, можно скачать переведенные на русский Европейские рекомендации по ведению инсульта 2008 года: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Там все очень подробно разъясняется. В том числе и моменты связанные с нейровизуализацией.
Ещё раз, спасибо за ссылку. Нового там, правда не увидел, ну, разве что работа проводилась с альтеплазой. Статистические данные, правда, неплохие, но, в какой работе Вы найдёте неудовлетворительные оценки самому себе.
Я буду внимательно следить за этой темой, нацелю на неё своих бывших коллег, но самому позвольте всё-таки остаться с прежним мнением - это не тот путь. Чудодейственных препаратов не было и не будет.

Искренне желаю Вам всяческих успехов.
С уважением, Я.

KMN
01.03.2010, 14:33
Вам хотелось на месте "некроза" увидеть "ишемию"? Правда, на Вашем месте я бы на такой оговорке не зацикливался. Но, это делает Вам честь, во всяком случае, Вашему внимательному чтению. Мне ничего не хотелось увидеть. Я лишь невинно поинтересовался Вашим мнением, что Вы вкладываете в понятие: "некроз с исходом в инфаркт". Но если ответ (как мне показалось) вызывает затруднение, наверное, не стоит заморачиваться.


Пользуясь Вашим вниманием к моей скромной особе, позволю себе спросить Вас. Чем отличается ответная реакция организма на инсульт и пневмонию.
Заранее Вам благодарен. Я имею очень слабые представления о столь сложных процессах в организме, что бы их прилюдно озвучивать, поэтому с огромным интересом выслушаю Ваши пояснения.

Tasha_08_75
01.03.2010, 17:19
Stroke Therapy and Thrombolysis

Stroke Rapid Reference

· Emergent Procedure, Requires Immediate Attention

· Treat SBP >185 or DBP>110 to reduce risk ICH

· Maintain blood pressure SBP>160 mmHG for adequate CPP during procedure

· Following successful lysis maintain SBP <150 mmHG to reduce risk ICH or Reperfusion edema

· In the Event of ICH after TPA 6 to 8 units platelets, 4 to 6 units Cryoprecipitate, Recombinant Factor VIIa 40to 60mcg/kg

Stroke intervention should be considered an emergent procedure, and all effort should be made to start the procedure immediately. The therapeutic window is limited to 6 hours after onset of stroke symptoms. Data suggests earlier treatment within this time window improves outcomes. The patients who have the greatest benefit from this procedure will include patients with a moderate NIH stroke scale score who have symptoms of a large vessel stroke. This mean many of these patients may have symptoms of hemiplegia, facial droop, dysarthria, and receptive and expressive aphasia. The PROCT study suggests a patient treated in a timely fashion will be 2.5 times more likely to live independently at 90 days post discharge compared to controls.

The following recommendations are made based on American Stroke Association Guidelines and Guidelines from the CCF Stroke Center.

These patients should have labs drawn on arrival in the ED, including CBC, Chemistries, and PT, PTT or should have labs from the transfer hospital. A 12 lead EKG should be present as ventricular arrhythmias, new onset atrial fibrillation, and myocardial infarction are highly associated with stroke and may impact your medical decision making. It is not unreasonable to ask for these tests before anesthetizing the patient. The ED physician will have screened the patient with a t-PA screening protocol check sheet before the patient becomes a candidate. At this institution general endotracheal anesthesia is commonly used during intra-arterial thrombolysis.

Although level 1 evidence for supportive care in stroke patients is lacking, animal models support elevating cerebral perfusion pressures to maintain collateral perfusion of the ischemic brain penumbra. The American stroke association (ASA) does not recommend the treatment of blood pressures above the level of SBP of 180 or DBP of 110 in patients receiving thrombolytic therapy. BP above these levels is associated with increased risk of intracranial hemorrhage post thrombolysis and is a contraindication to therapy if it cannot be lowered before treatment. The blood pressure should be treated gingerly. Current recommendations from the ASA and the CC stroke center suggest the use of labetalol, 10mg bolus, to a 150 mg maximum dose. If the patient requires additional medications a nitroprusside infusion starting at 0.5 to 1 mcg/kg/min has also been recommended. The agent selected is at the discretion of the anesthesiologist. Obviously, one must take into consideration the need to maintain cerebral perfusion pressure during induction and the labile arterial blood pressures which can occur in critically ill patients under general anesthesia. The exact goal for BP management is not known. A general recommendation is to maintain a SBP of 160 or above.

Goals for glucose management include avoiding hyperglycemia as it has an associative link to poor outcomes in stroke. Again, good data is lacking for a causative link. The ASA and CC guidelines are to avoid glucose containing fluids. Glucose >200 mg/dl has been suggested as a trigger for glucose treatment in stroke patients. Glucose > 200 mg/dl has also been associated with increased risk of ICH. The starting of insulin infusions for glucose control is at the discretion of the anesthesiologist. One should use caution, as the several studies have demonstrated a high percentage of hypoglycemia in stroke patients treated with aggressive insulin therapy for normalization of glucose.

Following successful thrombolysis, the recently ischemic brain tissue is at risk for reperfusion injury in the form of tissue edema or intracranial hemorrhage. The pathophysiology of reperfusion edema and hemorrhage has been suggested to be a loss of autoregulation in the cerebral vessels distal to the location of the thrombotic vessels. The distal vessels in the area of the ischemic brain may remain vasodilated despite the return of normal perfusion pressures. Tissue edema and bleeding may occur because of the increased and unregulated local perfusion pressure and hydrostatic pressures. Again a specific target goal for postprocedural BP is not known. The general recommendation would be a SBP < 150 mmHg.

In the event of life threatening hemorrhage in a patient treated with TPA, administer 6 to 8 units of platelets and 4 to 6 units of cryoprecipitate. Recombinant factor VIIa 40 to 60 mcg/kg may also be given to reduce bleeding.

· Exclusion Criteria

· SBP>185, DBP>110

· Rapidly improving symptoms

· Seizure at onset

· Stroke within 3 mo

· Head trauma within 3 mo

· GI, GU hemorrhage within 21 days

· Arterial Puncture at noncompressive site within 7 days

· Patient on anticoagulants or heparin within 48 hours

· PT greater than 15

· Platelet Count <100, 000

· Glucose <50

· Glucose >400



Это наш местный анестезиологический протокол для ведения пациентов с ишемическим инсультом для интрартериального тромболизиса (2006 года - я лично последний раз смотрела литературу по теме года полтора назад, но тогда ничего нового не было).

Уважаемый remember, а в чём Вы лично видите "тот путь"? Просто любопытно:).

xutor
01.03.2010, 19:44
Kondor, врачи - не убийцы, они все наемные рабочие - исполнители и работают в реальных условиях, созданных управлениями здравоохранения. Это не страшно, это реально. С 1992 года я занимаюсь в основном только инсультами в стационаре, вижу ежедневно реальное отношение общества к инсультным больным, которое в этом форуме не описать. Инвалидность устанавливается по строгим критериям функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, кто в состояние пройти кабинеты по оформлению посыльного листа, а это для постинсультного больного колоссальная нагрузка, тот получит группу.
По данным Госкомстата в течение 2- 3 последних лет отмечается снижение количества инвалидов, это потому- что перестали принимать посыльные листы от пенсионеров. А количество больных с инсультами не уменьшается, а увеличивается и он молодеет.
Анализ причин нестационарной летальности и смертности в пожилом возрасте в поликлиниках ведется, в основном всех " хоронят" от инсультов, т.к. остальное писать нельзя - управляемая патология. У нас очень много запретов и нормативных инструкций, которые надо выполнять.

Tasha_08_75
01.03.2010, 21:22
Вывесив наш анестезиологический протокол ведения данных пациентов, попыталась вспомнить, когда же сама в последний раз участвовала в процедуре и ничего не припомнила за последний год: наши нейрорадиологи/нейрохирурги в основной массе стали проводить эти процедуры под местной анестезией с небольшой седацией (у них накопились данные, что при выполнении тромболизиса у пациентов с инсультом под общей анестезией (мы так начинали несколько лет назад) результаты хуже, чем просто с минимальной седацией силами самой нейрохирургической бригады - возможно, что падение давления при индукции влияет нa результат), сами же и контролируют давление (но в тех же пределах). По поводу КТ: минимально, что они делают (или получают с пациентом при переводе из другого госпиталя) - это бесконтрастный КТ, так же делают КТ - ангио, КТ - перфузию, но не всем (как говорят - "зависит от пациента":)), самое основное - они смотрят, если инсульт уже завершённый (тут уж, конечно, радиологам виднее, как они это определяют, для таких же "чайников" как я они просто объясняют, что если вся область инсульта "тёмная" на КТ - то "ловить" уже нечего:), кроме повышенного риска интрацеребрального кровотечения).

zubarew
02.03.2010, 10:37
Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис. По собственному скромному опыту, пациенты обычно не испытывали никаких неприятных ощущений во время процедуры разве что незначительную головную боль. В принципе, процедуру могли бы проводить сами неврологи если бы захотели, мы были бы только рады. Просто так организационно сложилось, что у нас это сделать проще и быстрее и визуализация доступна круглосуточно.

Насчет целевого давления во время процедуры, хотел заметить, что мы часто делали транскраниальный допплер во время процедуры и отмечали, что часто восстановление симметричности кровотока наблюдается уже в первые минуты после введения первого болюса альтеплазы. Поэтому лично я предпочитаю более низкие целевые цифры артериального давления во время процедуры. чем в вашем протоколе.

remember
02.03.2010, 11:08
Я имею очень слабые представления о столь сложных процессах в организме, что бы их прилюдно озвучивать, поэтому с огромным интересом выслушаю Ваши пояснения.

Что, прямо никаких мыслей по этому поводу? Или боитесь оскоромиться? Качество, прямо скажу, не из лучших. Увы.

remember
02.03.2010, 11:26
Tasha_08_75[/B];1025580]
Уважаемый remember, а в чём Вы лично видите "тот путь"? Просто любопытно:).

Если честно, уважаемая Tasha_08_75, не знаю. Но, тромболизис, применительно к условиям стационаров абсолютного большинства регионов в России, не вариант.

И просьба к Вам, нельзя ли документы (в частности, анестезиологический протокол) давать в переводе, если не трудно? Увы, не побоюсь прилюдно сказать, что не владею английским в достаточной степени, чтобы читать бегло).

И, если позволите, просьба. Очень коротко, принцип ведения инсультов в Штатах, в данном случае, чтобы по теме, ишемических. Я имею в виду те случае, когда не прибегаете к тромболизису.

Спасибо.
С уважением, Я.

remember
02.03.2010, 11:32
Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис.
Уважаемый zubarew!
Можно ли из этой фразы заключить, что Вы вообще не пользуетесь седативными препаратами при лечении инсультных больных?

С уважением, Я.

KMN
02.03.2010, 11:43
Что, прямо никаких мыслей по этому поводу? Или боитесь оскоромиться? Качество, прямо скажу, не из лучших. Увы.Увы, боюсь попасть впросак, написать глупость какую-нибудь.
Рад, что Вам это чувство неведомо, поэтому с неподдельным интересом читаю Ваши соображения, про "не тот путь", ""некроз с исходом в инфаркт" и т.д.

zubarew
02.03.2010, 15:19
Уважаемый zubarew!
Можно ли из этой фразы заключить, что Вы вообще не пользуетесь седативными препаратами при лечении инсультных больных?

С уважением, Я.

А зачем больным с инсультом седация ? Не поймите меня превратно, пациент, конечно же получает седацию для инвазивных процедур или если он неадекватен и требует обследования во время которых нужна неподвижность или если он требует искусственной вентилляции с агрессивными параметрами, например. Т.е. больные с инсультом получают седацию в общем-то по тем же показаниям, что и другие больные.
В общем-то подавляющему большинству этих больных в реанимации делать нечего, кроме как делирий зарабатывать. Им нужен хороший уход, ненавязчивая терапия и мониторинг, ранняя двигательная реабилитация и профилактика осложнений. На западе большинство этих больных находятся в специальных stroke centers вдали от анестезиологов и седации. Хотя я себя считал сторонником неагрессивного подхода, но и у меня вызвали недоумение некоторые моменты, касающиеся ведения таких больных. Хочу дать ссылку на недавнюю дискуссию на другом форуме : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Чтобы увидеть всю дискуссию - нажмите "последовательный список".

remember
02.03.2010, 15:38
Увы, боюсь попасть впросак, написать глупость какую-нибудь.
Рад, что Вам это чувство неведомо, поэтому с неподдельным интересом читаю Ваши соображения, про "не тот путь", ""некроз с исходом в инфаркт" и т.д.

"Не тот путь" - да, я так считаю, и что? Рад, что Вы думаете так, как повелят, или как думает большинство. Оно спокойнее.

На предмет моей оговорки, я уже пояснил. Если Вы не поняли, Ваши проблемы. Но, зачем пережёвывать одно и то же? Впрочем, можете забавляться.

И очень жаль, что кмн (здесь это не имя, а, как полагаю, Ваша степень или мечта о ней) побоялся ответить на очень простенький (студенческий) вопрос. Но, в общем, правильно - казаться всегда легче, чем быть.

И потом, я в полном недоумении. Вот Вы говорите: "не стоит заморачиваться.", а сами что-то всё за мной ищете.

remember
02.03.2010, 15:51
Спасибо за ссылку, уважаемый Александр Сергеевич
А зачем больным с инсультом седация ?
Представляю, как сейчас будет резвиться КМН, но спрошу - а зачем при переломах накладывают гипс? Вы же не считаете, что катастрофа в головном мозге безразлична для больного в плане охранительного торможения, которое должно быть при любом, особенно при серьёзном, заболевании.

С уважением, Я.

zubarew
02.03.2010, 16:28
В общем, логика понятна. Ну а как же вы решаете, кого седатировать, а кого нет ?

KMN
02.03.2010, 17:11
"Не тот путь" - да, я так считаю, и что? Рад, что Вы думаете так, как повелят, или как думает большинство. Оно спокойнее.

И очень жаль, что кмн (здесь это не имя, а, как полагаю, Ваша степень или мечта о ней) побоялся ответить на очень простенький (студенческий) вопрос.
Ок. Уважаемый Remember, давайте по существу, не отклоняясь от темы топика: "тромболизис при инсульте". Если у Вас есть желание обсудить со мной другие вопросы, откройте новую тему или напишите мне ЛС.

Сформулируйте конкретно, чем Вы против ТЛТ при инсульте. Естественно речь идет о четком выполнении протокола, относительно времени, необходимого обследования перед процедурой и т.д.



Представляю, как сейчас будет резвиться КМН, но спрошу - а зачем при переломах накладывают гипс? Вы же не считаете, что катастрофа в головном мозге безразлична для больного в плане охранительного торможения, которое должно быть при любом, особенно при серьёзном, заболевании. Честно говоря, уже стало немного грустно...

P.S. КМN это инициалы моей любимой покойной морской свинки.

Vlad34
02.03.2010, 17:20
Кхм... Коллега remember, откровенно я также не успеваю за семимильными шагами Вашей клинической мысли. Вы высказали мнение, что тромболизис - "не тот путь". Это Ваше право, но предложите же альтернативу. Кроме той, что имелась и имеется в нашей российской практике до тромболитиков. Вы ознакомились с Европейскими рекомендациями, и "не увидели там ничего нового", но при этом Вы спрашиваете о цели ограничения систолического АД при проведении процедуры. Неужели там этого нет? Во всех постах Вы не представляете какой либо информации, на которую стОит обратить внимание и обсудить. Но вот оперирование определениями "ответная реакция организма на пневмонию и инсульт". Что Вы имеете ввиду? В чем на Ваш взгляд должна заключается эта "ответная реакция". Нет, можно конечно сейчас залезть в непроходимые дебри цитокиновых каскадов, активации перекисного окисления липидов, апоптоза или термодинамического гомеостаза. И даже найти точки соприкосновения при указанных Вами патологиях. Вопрос. Что дальше? Эти рассуждения как применить на практике? Или же имеется в виду нечто другое, под словами "ответная реакция". А вот "охранительное торможение" - это реально что такое? Усыпить каждого больного с инсультом, чтобы потом героически бороться с трофическими нарушениями, биться за стул и побеждать инфекцию? Или как? Простите, если я вновь неверно интерпретирую Ваши слова, также как и "некроз с исходом в инфаркт", но согласитесь, что "кто ясно мыслит - ясно излагает". И чтобы представить себя неправомерно преследуемым, все же необходимо объяснить почтеннейшей публике свою точку зрения, а не отвечать вопросом на вопрос. И потом встать в позу - "вот видите, он сам не знает чего хочет". Ну это ИМХО.
ЗЫ. На РМС английский язык принят как второй, в среде профессионального общения. И совершенно нормально публиковать тексты на английском. Кому нужно, сам полезет в словарик и осилит. Пусть и не "бегло".

Dr.
02.03.2010, 17:22
У меня на КПК был какой-то гайд, так там было все поминутно расписано - в какие сроки сделать КТ, на какой минуте его должен посмотреть радиолог, на какой - решить вопрос и пр. Только вот я его потерял :(. Так или иначе,

Recommendations
a Thrombolytic treatment with alteplase should only be given provided that: (A)
i it is administered within three hours of onset of stroke symptoms (unless as part
of a clinical trial)
ii haemorrhage has been definitively excluded
iii the NINDS criteria have been met
iv the patient is in a centre registered with Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke Monitoring Study (SITS-MOST)
b Patients given alteplase outside the context of a research trial should be notified to the
international audit of thrombolysis SITS-MOST (C)
c Intra-arterial thrombolysis should only be used in centres with an interventional neuroradiology
service (C)
Evidence

P.S. Видимо, Капитан Очевидность должен был ворваться сюда с этим: "Инфаркт (лат. infarcire - начинять, набивать) — омертвление (некроз) органа вследствие недостатка кровоснабжения" :ah:

Tasha_08_75
02.03.2010, 18:12
Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис. По собственному скромному опыту, пациенты обычно не испытывали никаких неприятных ощущений во время процедуры разве что незначительную головную боль. В принципе, процедуру могли бы проводить сами неврологи если бы захотели, мы были бы только рады. Просто так организационно сложилось, что у нас это сделать проще и быстрее и визуализация доступна круглосуточно.

Насчет целевого давления во время процедуры, хотел заметить, что мы часто делали транскраниальный допплер во время процедуры и отмечали, что часто восстановление симметричности кровотока наблюдается уже в первые минуты после введения первого болюса альтеплазы. Поэтому лично я предпочитаю более низкие целевые цифры артериального давления во время процедуры. чем в вашем протоколе.


Если Вы обратили внимание, то я говорила об интраартериальном тромболизисе (я даже не уверена, что у нас ещё делается внутривенный, тк есть круглосуточная возможность делать инвазивные процедуры). Поэтому и нейрорадиологи поначалу предпочитали делать тромболизис под общим обезболиванием всем пациентам (боялись минимального движения, кашля пациентов во время процедуры), что оказалось в конечном итоге совершенно не проблемой.
Ну а насчёт контроля артериального давления, то там ведь действительно нет достаточно чётких рекомендаций, даже для лечения артериальной гипертензии у пациентов с инсультом. Так что наши нейроанестезиологи выбрали данные параметры.

Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.

5. The management of arterial hypertension remains controversial. Data to guide recommendations for treatment are inconclusive or conflicting. Many patients have spontaneous declines in blood pressure during the first 24 hours after onset of stroke. Until more definitive data are available, it is generally agreed that a cautious approach to the treatment of arterial hypertension should be recommended (Class I, Level of Evidence C). Patients who have other medical indications for aggressive treatment of blood pressure should be treated. This recommendation has not changed from previous statements.

6. Patients who have elevated blood pressure and are otherwise eligible for treatment of rtPA may have their blood pressure lowered so that their systolic blood pressure is 185 mm Hg and their diastolic blood pressure is 110 mm Hg (Class I, Level of Evidence B) before lytic therapy is started. This recommendation has not changed from previous statements. If medications are given to lower blood pressure, the clinician should be sure that the blood pressure is stabilized at the lower level before treating with rtPA and maintained below 180/105 mm Hg for at least the first 24 hours after intravenous rtPA treatment. Because the maximum interval from stroke onset until treatment with rtPA is short, many patients with sustained hypertension above recommended levels cannot be treated with intravenous rtPA.

7. Until other data become available, consensus exists that the previously described blood pressure recommendations should be followed in patients undergoing other acute interventions to recanalize occluded vessels, including intra-arterial thrombolysis (Class I, Level of Evidence C). This recommendation has been added since the previous guideline.

Tasha_08_75
02.03.2010, 19:17
Судя по быстрому поиску рекомендаций, есть рекомендации по увеличению срока до 4.5 часов для проведения в/в тромболизиса некоторым категориям пациентов (European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)-3).

"Patients who are eligible for treatment with rtPA within 3 hours of onset of stroke should be treated as recommended in the 2007 guidelines.1 Although a longer time window for treatment with rtPA has been tested formally, delays in evaluation and initiation of therapy should be avoided, because the opportunity for improvement is greater with earlier treatment.

rtPA should be administered to eligible patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke (Class I Recommendation, Level of Evidence B). The eligibility criteria for treatment in this time period are similar to those for persons treated at earlier time periods, with any one of the following additional exclusion criteria: Patients older than 80 years, those taking oral anticoagulants with an international normalized ratio 1.7, those with a baseline National Institutes of Health Stroke Scale score >25, or those with both a history of stroke and diabetes. Therefore, for the 3-to-4.5–hour window, all patients receiving an oral anticoagulant are excluded regardless of their international normalized ratio. The relative utility of rtPA in this time window compared with other methods of thrombus dissolution or removal has not been established. The efficacy of intravenous treatment with rtPA within 3 to 4.5 hours after stroke in patients with these exclusion criteria is not well established (Class IIb Recommendation, Level of Evidence C) and requires further study.

Ancillary care for patients receiving rtPA at 3 to 4.5 hours after ischemic stroke should be similar to that included in the 2007 American Heart Association Stroke Council Guidelines.1"


(Stroke. 2009;40:2945.)
© 2009 American Heart Association, Inc.

AHA/ASA Science Advisory


Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator
A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association

zubarew
02.03.2010, 20:11
Упс . прошу прощения, не заметил, что речь идет об интраартериальном тромболизисе. У нас в принципе тоже есть возможность селективного тромболизиса, но почему-то пока не реализуется на практике. А не связан ли селективный тромболизис с существенной задержкой по времени от поступления до выполнения процедуры и реально ли это повышает эффективность / снижает риск осложнений ?

dmblok
02.03.2010, 21:47
А не связан ли селективный тромболизис с существенной задержкой по времени от поступления до выполнения процедуры и реально ли это повышает эффективность / снижает риск осложнений ?
Интересно, можно ли здесь провести аналогию с селективным/системным тромболизисом при ИМ?

Tasha_08_75
02.03.2010, 21:55
Будучи вовлечённой в процесс только о-очень ограниченно (к тому же нейроанестезиология не является моей первичной специализацией), могу только сказать, что пока нейрорадиологи только наращивают темпы (ведь и временной промежуток значительнее - 6 часов). А по поводу времени с момента поступления, то нас предупреждают заранее, до прибытия пациента в приёмный покой, так что мы готовы в любую минуту приступить (если есть необходимость в нашей помощи). Реально вряд ли есть задержка более чем на 15-25 минут (для инвазивного мониторинга, вводного наркоза, начала ангиографии) по сравнению с в/в тромболизисом. Кстати, рентгенотехники в госпитале не дежурят, так же как и дежурный нейрорадиолог/нейрохирург (только нейрохирургический резидент), но они обычно прибывают в течении минут 30 с момента оповещения (их так же оповещают до прибытия пациента, раньше чем нас, так что на тот момент, когда после КТ принимается решение о тромболизисе, все и всё уже готово). Причём необходимость интраартериального тромболизиса - это настоящая экстренность (а их не так уж и много в анестезиологии/хирургии), так что все двигаются в темпе:).

Dr.Vad
02.03.2010, 22:29
В целом, интраартериальный тромболизис - это все еще экспериментальное лечение не для всех пациентов с инсультом, преимущества которого базируются на оценке вторичных точек трайлов и ретроспективных данных (примерно на основании таких же данных немцы лечать пациентов с инсультом тренталом):

...if secondary outcome measures were considered (Barthel Index and the Global Scale), a statistically better outcome was seen with combined IV and IA therapy compared to the IV-treated group of the NINDS trial.... Several retrospective studies have suggested that IA thrombolysis is superior to IV thrombolysis in patients with ICA, BA, or M1 occlusions associated with the dense MCA sign....

Maybe it is time to reassess our options when we consider the mode of thrombolysis for AIS presenting within the 3-hour window. The paradigm may be as follows. AIS, Perform CT/CTA/±Perfusion CT or MRI/MRA/±Diffusion-Perfusion MRI. If patients have a major large vessel occlusion (ICA, M1, or BA) and considerable mismatch, consider IA treatment. If significant delays in starting IA are anticipated, IV thrombolysis can be initiated followed by IA treatment if patient fails to recanalize. For all other cases consider IV thrombolysis.
---
Stroke. 2009 Jul;40(7):2611-2.
Intraarterial thrombolysis within the first three hours after acute ischemic stroke in selected patients.
Moonis M.
Department of Neurology, UMass-Memorial Medical Center, Worcester, MA 01655, USA.

Вот альтернативное мнение из Австралии:

In Australia, the recent National Stroke Foundation audit revealed that only 21% of hospitals had a stroke unit, only 24% of hospitals offered thrombolysis, and only 1% of ischemic strokes were thrombolysed.

Concentrating on boutique interventions like intraarterial tPA is an enormous waste of time compared with the big picture. If we seriously want to improve acute stroke care we need:

>Universal provision of comprehensive stroke units at all Emergency Medicine Hospitals admitting patients with stroke.

>Large scale trials to extend the indications for intravenous tPA and investigate other widely practicable treatments such as urgent blood pressure lowering, early and intense rehabilitation, and many other promising interventions.

Epidemiologically, it is far better doing the simple things well to as many people as possible rather than focus on the complex interventions for the few. We should focus our limited stroke resources in the same manner.
---
Stroke. 2009 Jul;40(7):2613-4.
Is intraarterial tPA within 3 hours the treatment of choice for selected stroke patients?: No.
Lindley RI.
Discipline of Medicine, Westmead Hospital (C24), The University of Sydney, NSW, Australia.

KMN
02.03.2010, 22:53
В целом, интраартериальный тромболизис - это все еще экспериментальное лечение не для всех пациентов с инсультом, преимущества которого базируются на оценке вторичных точек трайлов и ретроспективных данных (примерно на основании таких же данных немцы лечать пациентов с инсультом тренталом)...

Небольшой мета-анализ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Есть интересные данные про комбинированный тромболизис:

Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study.
Stroke 2004 Apr;35(4):904-11. Epub 2004 Mar 11.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Dr.Vad
02.03.2010, 23:22
Дык, и я о том ж: оттуда -

In US national practice guidelines, intra-arterial fibrinolysis occupied a gray zone, receiving a Level B recommendation, indicating the incomplete foundation of a single dose-ranging and single positive phase 3 trial...

However, the low rate of complete recanalization (5% in MELT, even lower than the 18% in the treated arm of PROACT II) reconfirms that intra-arterial fibrinolytic therapy alone is not a definitive solution to the challenge of rapidly and fully recanalizing occluded cerebral arteries.

Stopped early because of external considerations, MELT was underpowered and formally negative, and must be interpreted with caution.

Для сравнения - трентал:

Four trials tested pentoxifylline in 763 people, The odds of early death (within four weeks) was non-significantly reduced in patients given a methylxanthine drug as compared with those given placebo (odds ratio (OR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.41 to 1.02). This non-significant trend to less deaths was due mainly to one pentoxifylline trial that found a highly significant reduction in early deaths.
---
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000162.
Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke.

remember
03.03.2010, 08:31
Кхм... Коллега remember, откровенно я также не успеваю за семимильными шагами Вашей клинической мысли. Вы высказали мнение, что тромболизис - "не тот путь". Это Ваше право, но предложите же альтернативу. Кроме той, что имелась и имеется в нашей российской практике до тромболитиков. Вы ознакомились с Европейскими рекомендациями, и "не увидели там ничего нового", но при этом Вы спрашиваете о цели ограничения систолического АД при проведении процедуры. Неужели там этого нет? Во всех постах Вы не представляете какой либо информации, на которую стОит обратить внимание и обсудить. Но вот оперирование определениями "ответная реакция организма на пневмонию и инсульт". Что Вы имеете ввиду? В чем на Ваш взгляд должна заключается эта "ответная реакция". Нет, можно конечно сейчас залезть в непроходимые дебри цитокиновых каскадов, активации перекисного окисления липидов, апоптоза или термодинамического гомеостаза. И даже найти точки соприкосновения при указанных Вами патологиях. Вопрос. Что дальше? Эти рассуждения как применить на практике? Или же имеется в виду нечто другое, под словами "ответная реакция". А вот "охранительное торможение" - это реально что такое? Усыпить каждого больного с инсультом, чтобы потом героически бороться с трофическими нарушениями, биться за стул и побеждать инфекцию? Или как? Простите, если я вновь неверно интерпретирую Ваши слова, также как и "некроз с исходом в инфаркт", но согласитесь, что "кто ясно мыслит - ясно излагает". И чтобы представить себя неправомерно преследуемым, все же необходимо объяснить почтеннейшей публике свою точку зрения, а не отвечать вопросом на вопрос. И потом встать в позу - "вот видите, он сам не знает чего хочет". Ну это ИМХО.
ЗЫ. На РМС английский язык принят как второй, в среде профессионального общения. И совершенно нормально публиковать тексты на английском. Кому нужно, сам полезет в словарик и осилит. Пусть и не "бегло".

Ну вот, уважаемый Vlad34. если до этого у меня были сомнения, теперь они развеялись окончательно. Вы не можете лечить людей, вы (мн.ч.), как и большинство нынешних врачей, пытаетесь лишь лечить болезнь. Но и здесь вы просто ищете волшебную палочку, чтобы не мучиться с больным, а ввести тромболитик и встать на пьедестал. Увы, так не бывает. Меня иногда оторопь берёт, как это вы инсультного больного сразу после процедуры переводите в неврологическое отделение. Так и закрадывается мысль, что работаете с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Но, в таком случае овчинка никак выделки не стоит. А недоумённый вопрос, зачем больному с инсультом нейровегетативная блокада, говорит о том, что вы давно забыли физиологию и патофизиологию (растворили тромб - больной здоров; видимо очень тщательно подбираете контингент, дабы не ухудшить статистический отчёт).
"Предложите альтернативу" - я уже честно сказал, что не знаю, подтвержу это, но так же повторюсь и в том, что нужно лечить больного, а не болезнь.
Да, я не увидел в рекомендациях ничего нового. Ваши попытки предпринимались и в восьмидесятые годы (в семидесятые я не интересовался этой проблемой), предпринимались попытки лечения ишемических инсультов введением больших доз пирацетама, но честно признавали потом, что и этот метод не пошёл. Так что вы не первооткрыватели.
Ваш упрёк принимаю лишь на четверть - согласен, видимо и я не нашёл нужных слов для того, чтобы завязался благожелательный диалог. Но согласитесь, когда нового человека встречают столь высокомерно, наладить диалог трудно (впрочем, это касается не только меня, я просматривал форум и убедился в этом). Теперь же я уверен, что диалога состояться не может, так как вы очень далеки от фундаментальной науки в медицине - патофизиологии, которую и я когда-то воспринимал через пень-колоду - ну, право, зачем теоретизировать, когда знаешь - введёшь нужное лекарство, и всё пройдёт. Жизнь научила, что это далеко не так. Вот вы работаете с головным мозгом (не с больным), а знаете, кто там главный? Думаю нет, иначе не паниковали бы от мысли "усыплять больного".
А ваши рассуждения о сахарах на соседней ветке - как вы только выводите больных их комы? (Кстати, их ведь при диабете несколько, правда?). Больную с повышенным сахаром (поступила в крайне тяжёлом состоянии, помните?) даже восприняли как диабетика И, похоже, свалили всё на диабет, как и лечившие её так называемые реаниматологи. А абсолютное непонимание необходимости введения глюкозы при снижении сахаров? Вот интересно, а при тяжёлых инсультах вы и своим больным отказываете в глюкозе, но ведь это единственный энергетический материал, который воспринимает ГМ.
Ладно, на сим своё повествование заканчиваю к нашему общему удовлетворению.

Напоследок.
Знаете, почему у нас медицина в таком отчаянном положении. Потому, что возглавляют её, или стремятся возглавить, такие снобы, как вы. Здесь ничего личного - просто констатация факта.

Прощайте, господа! Желаю вам прозреть.

zubarew
03.03.2010, 11:06
Напоследок.
Знаете, почему у нас медицина в таком отчаянном положении. Потому, что возглавляют её, или стремятся возглавить, такие снобы, как вы. Здесь ничего личного - просто констатация факта.


Ничего личного, но медицину у нас возглавляют скорее такие как Вы, которые когда-то чем-то действительно интересовались, а ныне почили на лаврах и имеют свою оригинальную точку зрения, отличную от таковой большинства авторитетных мировых профессиональных ассоциаций. Если эта точка адекватно не аргументируется, то это называется просто безграмотностью.

Тромболизис - это не "золотая пуля", но будучи использованным по показаниям, он (в отличие от пирацетама) доказанно улучшает выживаемость больных и неврологический исход. Это доказанно в больших исследованиях на многих тысячах больных и эффект как правило вполне очевиден клинически (для тех, кто хотя бы раз проводил процедуру).

Вы предлагаете седатировать больных с инсультом, но не можете ответить на простой вопрос, кого именно нужно седатировать, а кого нет; и главное, кем доказана эффективность и безопасность этого вмешательства. Большинство больных с инсультом не требуют интубации и вентиляции, но она будет необходима если Вы проводите им седацию. Отсюда вытекает ряд проблем - риск развития вентилятор ассоциированной пневмонии, риск формирования пролежней, риск гипотензии и нарушения церебральной перфузии на фоне глубокой седации. И все это ради сомнительной выгоды "охранительного торможения" ? У больных с исходно ясным сознанием и с защищенными дыхательными путями ?

Другой момент - глюкоза. Растворы глюкозы гипоосмолярны и увеличивают внутриклеточный отек. У больных с тяжелой церебральной патологией это может приводить к прогрессированию внутричерепной гипертензии. Учитывая нарушенную толерантность к глюкозе у большинства больных с критическими состоянями, это может приводить к гипергликемии, которая значимо ассоциированна с летальностью.
И третье - растворы глюкозы неэффективны в качестве инфузионной среды. Введенный объем практически не задерживается ни в сосудистом русле, ни в межклеточном пространстве. Единственный эффект, который они вызывают - это внутриклеточный отек. А это обычно нежелательное явление.

Vlad34
03.03.2010, 17:44
Ладно, на сим своё повествование заканчиваю к нашему общему удовлетворению.
Прощайте, господа! Желаю вам прозреть.
М-дя... Однако весь диспут свелся в итоге к классическому троллизму. Зайти. Подвергнуть все сомнению. Не предоставить ни объяснений, ни других конкретных мыслей, кроме пары слоганов. Объявить что его преследуют. Обвинить аудиторию в безграмотности. Хлопнуть дверью. Иногда еще на минуточку вернутся, удивляясь, что не бегут и не зовут назад. :af:
Доктор. Мы могли бы с Вами побеседовать о патофизиологии, как инсультов так и пневмоний. Об уровнях процессов, системный, органный, клеточный, молекулярный вплоть до атомарного. О том, что мы знаем о каждом из этих уровней, насколько это достоверно, а также что из узнанного мы можем применить к лечению больных. А что является результатом умозаключений и что из этих умозаключений уже не оправдалось. И о том, что залезая в рассуждения о тонких материях и строя предположения, что если мы к примеру введем в организм некий субстрат, он окажет благотворное действие на течение заболевания, а как же иначе, ведь мы точно знаем что происходит при активации свободных радикалов, зачастую совершенно забываются такие банальные вещи, как мыть руки подходя к больному.
Но боюсь диспута не будет. Здесь нет гигантов мысли Вашего уровня постигших "философию критического состояния". Так, "ремесленники".

ЗЫ. А с коллегами, зашедшими на "огонек", как и в любой другой компании. Если товарищ приходит исключительно "заявить о себе" - он будет непонят. Если же желает обсудить какой либо вопрос, всегда пожалуйста, даже если это обсуждение перерастает в жаркий спор, только подкрепленный фактами, а не словами "злые вы, уйду я от вас".

xutor
03.03.2010, 21:08
Вы правы, доктор, самое хорошее лекарство - это вода. А тромболизис показан только 10 % больных с ИИ.

opto_dive
03.03.2010, 21:40
Но, тромболизис, применительно к условиям стационаров абсолютного большинства регионов в России, не вариант.
Очень коротко, принцип ведения инсультов в Штатах, в данном случае, чтобы по теме, ишемических. Я имею в виду те случае, когда не прибегаете к тромболизису.
Очень коротко по регионам - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]В Таганроге открылся новый сосудистый центр для лечения пациентов с инсультами и инфарктами 13.01.10 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
P.S. если к стандарту США да еще прибавить физиологию - цены не будет такому доктору.

Lotto313131
24.03.2010, 19:45
Свой первый тромболизис провёл примерно год назад. Ночью, парню 36 лет и дежурил с неврологом из поликлиники). А мне самому 25 лет.По NIHSS 13-16 баллов точно не помню. Уже после болюса пошёл регресс симптоматики. Через 1.5 он уже хотел домой, и не понимал что делает в больнице...На планёрке докладываю, какая динамика(сам в шоке)......а мне вопрос больной не агравировал(обидно)
На КТ контроле лакунарной очаг.
Если кто работает по федеральным программам НСЦентров отпишитесь о своём опыте, и о зарплатох можно на e-male
Через неделю этот лодырь курил возле больницы.

nevromaster
20.06.2010, 15:47
Здравствуйте! С днём медработника!! Реплика.. Прочёл ветку и лишний раз утвердился в мысли - тревога и гордыня мешают нашим врачам выработать осознанную позицию в лечении инсульта, при наличии консолидированного международного опыта и разума.
Желание "лечить" сильнее чем здравый смысл.
Только строгий протокол и наказание могут избавить пациента от "парализующей смеси", а родственников от транквелизирующей траты денег в аптеке.
Сам с надеждой ожидаю когда антиударная программа докатится и до нашей БСМП.

stepanmakarevic
26.09.2010, 00:30
Уважаемые коллеги! Нашел рекомендации ESO по ведению больных с инсультом (2007 г.) на русском: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Думаю, будет полезно.
Насчет практической реализации этих рекомендаций. В 2010 г. наблюдал больного с инсультом (сам работаю реаниматологом в Минске). Дело было ночью. У нас в больнице возможностей визуализации нет, и невролог не дежурит. Свозить больного в другую больницу (всего-то 10 километров!) для КТ/ МРТ, проконсультировать у невролога, перевести в другую больницу, провести тромболизис в течение 3 часов в организационном плане оказалось неосуществимо. Официальный консультант сонным голосом сказал: прецедентов не было, расслабьтесь!

Iluhin
26.09.2010, 00:40
Уважаемые коллеги! Нашел рекомендации ESO по ведению больных с инсультом (2007 г.) на русском: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Думаю, будет полезно.

Простите, не вникал, сколь существенны различия, но в сети свободно доступны "Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и
транзиторными ишемическими атаками 2008" от той же организации. Попробуйте ввести название в гугл-поиск целиком.

stepanmakarevic
28.09.2010, 15:40
Простите, не вникал, сколь существенны различия, но в сети свободно доступны "Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и
транзиторными ишемическими атаками 2008" от той же организации. Попробуйте ввести название в гугл-поиск целиком.

Добрый день. Так я про них же и говорил, только ошибся с годом. Различие только в формате (html или pdf), а существенных различий нет.

Perelom
14.10.2010, 00:39
Статья об опыте ТЛТ в Питере [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Согласно статье, даже в крупном городе операции ТЛТ можно считать единичными. Причин тому много. Это и организационно-экономические моменты (организация круглосуточной КТ, наличие свободного реаниматолога, наличие препарата, преемственность между СМП и специалистом п/о), и отсутствие грамотной сан-просвет работы с населением, и иногда "страх" самого невролога.
Две недели назад сам впервые проводил тромболизис. Прграмма в моей больнице стартовала еще год назад, но мой случай оказался первым за год. Больному 53 года, подошел по всем параметрам (чуть не сорвалось из-за техперерыва КТ). Изначально по NIHSS 16 баллов, после проведения ТЛТ неврологический дефицит уменьшился на 3б. К сожалению больной "не встал и не пошел", но несколько уменьшились глазодвигательные нарушения и парез. На контрольном КТ инсульт почти на 2/3 полушария, геморрагических осложнений нет. Конечно результаты не идеальные, но их можно рассматривать как положительные.
З.Ы. А вот сегодня опять КТ не работает.

Tasha_08_75
02.01.2011, 00:07
"Рождественская история": буквально месяц назад коллега проснулся с ишемическим инсультом (последний раз был неврологически интактным более 8 часов перед этим, перед отходом ко сну). В/в тромболизис в ближайшем к дому госпитале - полное восстановление, уже приступил к работе:).

zubarew
02.01.2011, 00:15
"Рождественская история": буквально месяц назад коллега проснулся с ишемическим инсультом (последний раз был неврологически интактным более 8 часов перед этим, перед отходом ко сну). В/в тромболизис в ближайшем к дому госпитале - полное восстановление, уже приступил к работе:).

Довольно странная история, кстати. Насколько я помню, если пациент проснулся с ишемическим инсультом, время от начала заболевания считается неизвестным и следовательно безопасный коридор для проведения внутривенного тромболизиса утерян. Те, кто проводили вмешательство и сам пациент сильно рисковали .. случись осложнение, мог бы быть однозначно выигрышный иск.

Tasha_08_75
02.01.2011, 00:27
Вы совершенно правы с "временным окном", но тромболизис был проведён в госпитале после КТ, скорее всего, инсульт не был на тот момент "завершённым" (повезло необычайно:)).

Shar
22.01.2011, 18:38
Из опыта врача неврологического БИН:
Тромболизис проводили около 10 раз. при соблюдении протокола тромболизиса улучшение наступает "на игле" парез от плегии регрессирует до 4 баллов. Пациенты уходят из стационара на своих ногах, полностью себя обслуживают.
Что касается стоимости актилизе, то экономический ущерб от грубой инвалидизации, или гибели пациента значительно больший, чем от введения актилизе.
Есть несколько но:
1. Сроки госпитализации (ничтожно малая часть пациентов поступает в период терапевтического окна)
2. Доступность КТ (работает не круглосуточно, не во всех стационарах)
3. Нарушения протокола, затягивание времени на проведение КТ, необходимых лабораторных исследований приводит к дискредитации метода и развитию осложнений

Shar
22.01.2011, 18:43
Протокол обследования для оценки возможности проведения тромболизиса
при поступлении пациента с симптомами ОНМК, развившимися менее 3 часов назад:

Пациент:
1. ФИО:
2. Возраст:
3. Время развития симптоматики:
4. Время поступления:
5. Осмотр (оценка неврологического дефицита), сбор анамнеза.
а) Оценка тяжести неврологического дефицита:

Шкала разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.
Признак Балл Описание
Сознание: уровень бодрствования 0 Ясное
1 Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул – команду, вопрос)
2 Ступор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции ля того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
3 Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями)
Сознание: ответы на вопросы.

Просят больного назвать месяц года и свой возраст 0 Правильные ответы на оба вопроса
1 Правильный ответ на один вопрос
2 Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение инструкций
Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их 0 Выполняет обе команды правильно
1 Выполняет одну команду правильно
2 Обе команды выполняет неправильно
Движения глазных яблок 0 Норма
1 Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора)
2 Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения
(исследуют с помощью движения пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) 0 Нет нарушений
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Билатеральная гемианопсия

Паралич лицевой мускулатуры 0 Нет
1 Легкий
2 Умеренно выраженный
3 Полный
Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 сек в положении сгибания 90° в плечевом суставе, если больной сидит; и в положении сгибания 45°, если больной лежит 0 Рука не опускается
1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в противоположной руке (если стволовой инсульт) 0 Рука не опускается
1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в ноге на стороне пареза

Больного, лежащего на спине, просят удержать в течение 5 сек ногу, поднятую (согнутую в тазобедренном суставе) под углом 30° 0 Нога в течение 5 сек не опускается
1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в противоположной ноге (если стволовой инсульт) 0 Нога в течение 5 сек не опускается
1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Атаксия в конечностях

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы (атаксия оценивается в баллах в том случае, когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой «Н») 0 Нет
1 Имеется или в верхней, или в нижней конечности
2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
Чувствительность Исследуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу 0 Норма
1 Незначительное снижение
2 Значительно снижена
Синдром «отрицания» 0 Нет
1 Частичный
2 Полный
Дизартрия 0 Нормальная артикуляция
1 Легкая или умеренная дизартрия
2 Невнятная речь
Афазия. Оценивается по речевым ответам пациента в процессе его обследования 0 Нет
1 Легкая или умеренная афазия
2 Выраженная афазия
3 Мутизм

Итого баллов по NIHSS:

б) уточнение анамнеза: время развития симптоматики, ранее перенесенные заболевания и операции, аллергические реакции. Особенно:
- ОНМК или серьезная ЧМТ в предыдущие 3 мес
- ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния
- большие хирургические операции, пункции, биопсии за 2 недели до ОНМК
- беременность
- прием Варфарина или лечение гепарином в последние недели
- желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровотечения в пред 21 сут
- артериальные пункции или люмбальные пункции за 7 дней до события
- были ли припадки в начале инсульта (дома, в 03)


6. Мониторирование основных показателей:
Уровень АД:
ЧСС:
Температура:
Глюкоза крови:
Оценка адекватности дыхания (SpO2):

Симптоматическая терапия при необходимости (кислород, антипиретики, гипотензивные если АД более 185/100, сахароснижающие)

7. Периферический венозный катетер, взятие анализов
(min анализы: глюкоза, ОАК (обяз. уровень тромбоцитов), электролиты, мочевина, креатинин, коагулограмма, КФК, КФК-МВ, тропониновый тест).
Начало инфузии (физ р-р).

Не надо больным перед тромболизисом:
Устанавливать ЦВК, брать артер. кровь, ставить мочевой катетер, делать люмбальные пункции.
8. ЭКГ:

9. нейровизуализация:


10. МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по PI, S, RI, оценка асимметрии кровотока):


11. точный диагноз:


12. установление возможности проведения тромболизиса (оценка по критериям)

Критерии включения:
1. ОНМК менее 3 часов назад + поступление пациента в спец центр
2. Нет значительных изменений на КТ/МРТ
3. Неврологический дефицит опр уровня (по NIHSS 4—22 балла)

Критерии исключения:
Абсолютные:
1. ОНМК или серьезная ЧМТ в предыдущие 3 мес
2. Ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния любых сроков давности
3. большие хирургические операции за 2 недели до этого
4. беременность
5. стойкое повышение сист АД более 185, диаст более 110
6. тромбоциты менее 80 тыс, удлинение тромбопластинового времени,
7. МНО более 1.4 если на варфарине или есть печеночная недостаточность, увеличение АЧТВ если на гепарине
8. Желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровотечения за предыдущие 21 сут, биопсии и т. п.
9. Артериальные пункции или ЛП за 7 дней до события
10. Припадок в начале инсульта (т.к. нельзя исключить паралич Тодда)
11. Уменьшение неврологического дефицита или небольшой уровень дефицита
12. Баллы по NIHSS менее 4 или более 22
13. уровень глюкозы крови менее 50 или более 400 мг/л
(менее 2.8 ммоль/л, более 22 ммоль/л).


ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПОДХОДИТ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА:

1. поговорить с родственниками, подписать согласие. Если родственников нет – заполняется бумажка о консилиуме в составе 2 врачей о проведении манипуляции без согласия больного.
2. узнать точный вес пациента:
и рассчитать дозу препарата: всего 0.9 мг/кг, из них 10% вводится сразу в/в болюсно, остальные 90% потом в/в кап за час:
3. НИКАКИХ других антикоагулянтов и антиаггрегантов в первые сутки больной не получает

Dr. Vadim
22.01.2011, 20:18
1. поговорить с родственниками, подписать согласие. Если родственников нет – заполняется бумажка...
Не понял. Согласие родственники подписывают? И если родственников нет - то оформляете согласие через консилиум?

MKMED
22.01.2011, 21:08
МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по ПИ, С, РИ, оценка асимметрии кровотока):

Не могли бы пояснить в чем смысл етого пункта и что Вы будете делать если на МРА (которое занимает определенное время и не все мелкие ветви визуализирует) не будет стеноза, при том что неврологическии дефицит будет сохранятся?

Shar
31.01.2011, 17:04
МР ангиография для селективного тромболизиса
еще протокол
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Shar
31.01.2011, 17:11
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

MKMED
31.01.2011, 17:54
10. МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по ПИ, С, РИ, оценка асимметрии кровотока):

МР ангиография для селективного тромболизиса
еще протокол

В таком случае будет не лишне уточнить, что МРА нужно если планируется селективныи тромболизис. Да и стоит ли тратить время на МРА, когда пациент уже проходит КТ. КТА и МРА будут близки по чувствительности в данном случае.

Что касается протокола из Dundee - там, как и следовало ожидать, про МРА упоминании нет.

Gilarov
31.01.2011, 18:18
Честно говоря, мне тоже казалось, что МРТ достаточно длительная процедура и ее проведение необязательно для принятия решения о ТЛТ.
Более того, в рекомендациях по лечению острого инсульта сказано:
Emergency treatment of stroke should not be delayed in order to obtain multimodal imaging studies (Class III, Level of Evidence C).

Ho1y
22.02.2011, 23:50
наблюдал/участвовал/проводил порядка 30 тромболизисов:D
статистика такова- 1) рубрика "встал и пошел" около 3-4 человек 2) немного полегчало, а именно улучшение по NIH где то на 3 - 5- 6 баллов где то 10. Но тут опять таки вопрос, эффект от тромболизиса ли это, или просто попали в терапевтическое окно?! 3) человек 5-6 без эффекта 4) остальное жесткие геморрагические трансформации.
Тенденция поворота головы и взора, даже у больных которые идеально подходят по всем канонам, очень "дурной" признак. Рвота тоже по личным наблюдениям тоже туда относится:af: Ну и касаемо оценки по NIH, всех у кого больше 14-15 баллов лизировать ИМХО не стоит.

zubarew
23.02.2011, 01:12
4) остальное жесткие геморрагические трансформации.


А как проводится контроль давления во время процедуры ? Чем корригируете и как быстро гипертензию, кто присутствует во время процедуры. Каике критерии исключения используете ?

Очень высокий процент геморрагических трансформаций. По моим подсчетам получается 50%. У Вас с тромболизисом смертность получится таким макаром выше, чем без оного. ИМХО, Вам надо разбираться, что-то возможно делаете не так.

Ho1y
23.02.2011, 01:41
А как проводится контроль давления во время процедуры ? Чем корригируете и как быстро гипертензию, кто присутствует во время процедуры. Каике критерии исключения используете ?

Очень высокий процент геморрагических трансформаций. По моим подсчетам получается 50%. У Вас с тромболизисом смертность получится таким макаром выше, чем без оного. ИМХО, Вам надо разбираться, что-то возможно делаете не так.
насчет давления, как ни странно все почти поступали в "нужном режиме":) 150/90 , 140/80 и тд. Насчет геморрагических трансформаций, я пожалуй перегнул палку. 30%(образно) было когда только стартовала программа, и толком не знали кого брать(читать NIH > 18). Сейчас, когда уже набралось достаточно опыта, статистика изменилась в лучшую сторону. За последние 11 ТЛТ 2 гемор. траснформации, 1 смерть с этой самой трансформацией(но тут вероятно не очень грамотный отбор был), 6 незначительный регресс симптоматики , и 2 "чудесных исцеления":rolleyes:
Особенно понравился парень, такой , прямо скажем асоциальной наружности, у которого после ТЛТ сформировался очаг на все полушарие(размеров точных не помню), но при этом регрессировала все симтоматика, а именно заговорил, задвигал руками и ногами, и через 10 дней на этих самых ногах ушел домой(читать квасить):rolleyes:

mapal
31.08.2016, 11:06
В рекомендациях по тромбоизису при ИИ существуют ограничение по возрасту - 80 лет. Но в инструкции по применению алтеплазы такого ограничения нет. Вопрос - не было ли разъяснений по этому критерию, или изменений, дополнений?

Dr.Vad
02.09.2016, 18:40
Intravenous Thrombolytic Treatment in the Oldest Old [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Outcomes of Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Octogenarians Versus Nonagenarians [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]