Просмотр полной версии : Вопрос по диагностике

Уважаемые коллеги,

Мы тут поспорили с одним хирургом (я сам невролог) по поводу терапевтического случая. Ниже привожу описание по-русски и в оригинале, это вырезка из какого-то старого журнала. Один за нас утверждает, что это клиника острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, другой - что это гипотонический криз и эмоциональная реакция.

Хотелось бы определиться:
1) с диагнозом,
2) с прогнозом, если не лечить,
3) со сроками лечения и пребывания в стационаре (при лечении lege artis, разумеется)

Рассудите нас, пожалуйста!
===============================================

Мужчина 72 лет (артериосклероз, рабочее АД 230/140) срочно вызвал меня в 9 вечера. Сидит на краю постели, наклонившись вперед, лицо гиперемированное и отечное, вид одурманенный, рот открыт, конечности холодные и липкие, на плечах одеяло. Встревожен, психическое и двигательное беспокойство. Аноксемичен, губы цианотичны. Едва может вымолвить слово. Шумное, хрипящее, клокочущее дыхание, приступы болезненного кашля с пенистой красной мокротой.

В смятении вращает глазами, пытаясь так показать мне тяжесть своего состояния. Обильные хрипы и свист слышны даже на расстоянии; сердце - ритм галопа; нитевидный пульс 130. Словом, пациент действительно на пороге смерти. Одышка, обильный пот, капающий с лица, белый язык, крайняя слабость, невозможность лежать, падение АД до 150/90 вкупе с аскультативной картиной говорят о крайне серьезном положении вещей. Перед нами...

An old gentleman of 72, arteriosclerous, with usually high blod pressure at 233/140 with tonoscillograph of von Pleach, calls jn me urgently at 9 P.M. He is sitting on the edge of his bed, stooping, with a red and swollen face, mouth open, with a besotted countenance, limbs cold and clammy with a blanket over his shoulders. He is looking very anxious, anoxemic and restless, tossing abuot, cyanotic lips, can hardly utter any word. One could hear a very rattling, noisy and panting respiration with spells of painful coughs which bring a foamy salmon-coloured secretion.

The patient is bewildered, rolls his eyes trying to make me understand his state. Numerous rales, whistling, stridulous and rattling to be heard even at a distance: gallop sound at the heart, thready pulse at 130; he is really looking moribund at death's door! His dyspnea, extreme oppression, his profuse perspiration dropping over his face, his white tongue with extreme weakness, his impossibility to lie down, the collapse of his blood-pressire to 150-90 with this auscultation, reveals a very seriuos situation. We are facing...

Я бы сказала, что это классическое и очень красочное описание гипертонического криза, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких). Учебник "Внутренние болезни" для студентов медицинских ВУЗов :D.
Если не лечить - с высокой вероятностью exitus letalis на фоне нарастающей гипоксемии.
Лечение - диуретики, морфин, нитраты в/в; по показаниям ИВЛ.

Я бы сказала, что это классическое и очень красочное описание гипертонического криза, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких). Учебник "Внутренние болезни" для студентов медицинских ВУЗов :D.
Если не лечить - с высокой вероятностью exitus letalis на фоне нарастающей гипоксемии.
Лечение - диуретики, морфин, нитраты в/в; по показаниям ИВЛ.

Большое спасибо. Понимаю, что все индивидуально, но какой минимальный срок нужно держать такого пациента в стационаре из соображений безопасности для его здоровья?

Уважаемый drneuro, складывается впечатление, что Вы таким образом задаете вопрос про конкретного известного Вам пациента. По-моему, нет смысла этого скрывать, мы и так бы ответили.

Ну да ладно, Ваше дело. Касательно срока госпитализации - все зависит от страны. В России, раз уж попал в больницу, продержат минимум дней 10 (хотя это не всегда необходимо), в США - как криз купируют, так и выпишут (иногда даже прямо из ER). Полное купирование такого криза может занять от 2 часов до нескольких суток.

Большое спасибо, на самом деле пациент действительно мне не знаком. Т.е. не знаком лично, а исключительно по упомянутой статье. Добавлю, что моя т.зр. полностью совпадает с Вашей.

С уважением,
:)

Мужчина 72 лет (артериосклероз, рабочее АД 230/140) срочно вызвал меня в 9 вечера. Сидит на краю постели, наклонившись вперед, лицо гиперемированное и отечное, вид одурманенный, рот открыт, конечности холодные и липкие, на плечах одеяло. Встревожен, психическое и двигательное беспокойство. Аноксемичен, губы цианотичны. Едва может вымолвить слово. Шумное, хрипящее, клокочущее дыхание, приступы болезненного кашля с пенистой красной мокротой.

В смятении вращает глазами, пытаясь так показать мне тяжесть своего состояния. Обильные хрипы и свист слышны даже на расстоянии; сердце - ритм галопа; нитевидный пульс 130. Словом, пациент действительно на пороге смерти. Одышка, обильный пот, капающий с лица, белый язык, крайняя слабость, невозможность лежать, падение АД до 150/90 вкупе с аскультативной картиной говорят о крайне серьезном положении вещей. Перед нами...
По-моему, цитата была из гомеопатического пособия, учитывая красочность описания симптомов. Особенно про "врашаюшиеся глаза" :)
... перед нами классический пример сифилитического миазма, в рамках сикотического меридиана Х...:)

... перед нами классический пример сифилитического миазма, в рамках сикотического меридиана Х...:)

Яна, можно не нести этот парагомеопатический бред хотя бы на этом форуме!!! :mad: Извините, сорвался...

Если Вам не сложно, что Вы можете сказать по поводу диагноза пациента?

Сравните с "учебником":
".. Синдром острой левожелудочковой недостаточности

Данный синдром возникает вследствие острого снижения сократительной функции левого желудочка (или левого предсердия), а также при значительном сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия. При этом сократительная способность правого желудочка сохранена.

Этиология

Острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, отёка лёгких чаще всего возникает при гипертонической болезни, других видах артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе (нет такого диагноза, прим.Yagor), аортальных пороках сердца, некоторых видах кардиомиопатии. Это состояния, при которых преимущественно поражается левый желудочек. Очень часто данный синдром развивается при митральном стенозе, но здесь причиной его развития является снижение сократительной способности левого предсердия.




Клиника

Основная жалоба больных - внезапно развившееся удушье (приступообразное), больные при этом говорят, что задыхаются. Приступ чаще возникает ночью. Одинаково затруднены вдох и выдох. Иногда бывает кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения).

При объективном исследовании обращает на себя внимание вынужденное положение больного - он сидит на кровати, опустив ноги на пол, обеими руками опирается на край кровати. Такое положение - ортопное - облегчает удушье, так как в венах нижних конечностей депонируется кровь и уменьшается таким образом венозный возврат к правому желудочку. Опираясь руками о кровать, больной "включает" в дыхание вспомогательные мышцы. Почти как правило, наблюдается акроцианоз, обусловленный нарушениями газообмена. Число дыханий в 1 мин. увеличено до 30-32 и более, иногда — дыхание Чейна — Стокса. Пульс учащен, АД может быть несколько повышено вследствие выброса катехоламинов. При исследовании сердца выявляются признаки основного заболевания. В нижних отделах легких выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие хрипы. Эти симптомы объясняются набуханием слизистой бронхов и уменьшением их просвета.

Клиническая картина изменяется при развитии отека легких. Удушье прогрессирует. Появляется клокочущее дыхание и кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Иногда эта пена выделяется изо рта и носа и без кашля. Об-но: Бледность, акроцианоз, гипергидроз и возбуждение, страх смерти. В верхних, а затем в средних и нижних отделах легких выслушивается большое количество разнокалиберных, в том числе и крупнопузырчатых влажных хрипов. При остром застое влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких.

Дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим разграничить это состояние с бронхиальной астмой, может служить диссоциация между тяжестью состояния больного и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки, а также «немых зон») скудностью аускультативной картины. Звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание), характерны для развернутой картины альвеолярного отека. Возможны острое расширение сердца влево, появление систолического шума на верхушке сердца, протодиастолического ритма галопа, а также акцента II тона на легочной артерии и других признаков нагрузки на правое сердце вплоть до картины правожелудочковой недостаточности. Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или пониженным, характерна тахикардия.

Отек легких может протекать очень бурно и быстро приводить к смерти больного.

Картина острого застоя в малом круге кровообращения, развивающаяся при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, по сути, представляет собой недостаточность левого предсердия, но традиционно рассматривается вместе с левожелудочковой недостаточностью...."

Яна, можно не нести этот парагомеопатический бред хотя бы на этом форуме!!! :mad: Извините, сорвался...
Если Вам не сложно, что Вы можете сказать по поводу диагноза пациента?Не сложно. Если вам не нравится "сифилитического миазм", тогда пусть будет "маразматический сикоз". Только в этом случае глаза должны не вращаться, а выскакивать.

Оффтоп, господа.
Несколько лет мне довелось (коллеги знают эту историю) заниматься подготовкой медсестер на базовом уровне – в училище. Так вот, если студентка к концу 3 курса не решала такую задачу, то о продолжении обучения речи в принципе не велось.
Когда возникла тема, я долго пытался понять, в чем же юмор (вспоминая известного нам коллегу и тему про потеющие уши), ибо не представляю себе 2 врачей, для которых клинический выбор мог бы стоять описанным образом. Так же как не представляю себе врача, который серьезно пишет про «рабочее давление 230/140», так же как и не представляю себе врача, который, столкнувшись со столь могучим провалом в собственных знаниях, не обратился бы к учебнику, справочнику, поисковым машинам… не ушел в монастырь или внеочередные курсы повышения квалификации…

Коллеги, ИМХО, или это шутка, или с нами говорят студенты, готовящиеся к переэкзаменовке (причем студенты не института).

Не сложно. Если вам не нравится "сифилитического миазм", тогда пусть будет "маразматический сикоз". Только в этом случае глаза должны не вращаться, а выскакивать.

Ха-ха-ха!!! Надо будет запомнить!

Валерий, если не лень, сходите в архив. Гомеопат Евгений Кульчинский года 2 назад развлекал нас такими "историями болезни" и восхищался полнотой клинической картины.

В архив, читать гомеопата не пойду – у меня хорошее настроение и грех его портить :).
Однако, в чем то я верю автору топика – читая старые (дореволюционные) учебники, я не раз восхищался образностью и прекрасным языком авторов. Помню описание тяжелой дифтерии у ребенка (примерно, естественно) «в поздней стадии болезни страдающий ребенок, не находя в себе сил обратиться за помощью, уже только глазами молит мать о спасении».
Если источник и вправду стар, такое описание могло иметь место.

P.S. ИМХО, современным учебникописателем не грех бы поучиться наравне с умением подать объективную информацию, владению литературным языком.

Прощайтесь, Валерий, с хорошим настроением. :)
Слово предоставляется Евгению:

"Итак, как и было обещано, первая исторрия болезни, взятая из руководства Шаретта.
История болезни 1
ТРУДНЫЙ СЛУЧАИ
Мой пациент, которого я раньше никогда не видел, по профессии врач, 50-летнего возраста, смуглокожий, ростом 176 см. Привожу
ei'o письмо ко мне;
"Мое заболевание началось во время учебы в Париже. Трудно сказать, что именно было его причиной: питание в гостинице или мой нерегулярный образ жизни? Этого я не знаю. Во всяком случае, боли в желудке чередовались с яростными головными болями; головная боль проявляла себя особенно сильно ночью или утром и казалась глубоко сидящей. Приступы мигрени были в то время еще редкими. На первом плане стояли желудочные страдания: боли, изжога и жжение были настолько сильными, что я думал о злокачественной опухоли, столь часто меня рвало. К этому состоянию присоединялись сердцебиение и пульсации во всей верхней половине тела. Невозможно было лечь на левый бок. Мое душевное состояние было испуганным, раздраженным, ипохондрическим. Диссертацию я делал с мыслью, что я смертельно поражен то ли желудочным, то ли сердечным заболеванием. Когда я стал врачом-практиком, то употребил жесткую диету, которая постепенно уменьшила мои желудочные страдания, но, напротив, стали возрастать по силе и частоте приступы мигрени. Запоров не было никогда., а наоборот. Я потерял много килограммов веса и вдобавок облысел. Я всегда испуган, страдаю сердечным недугом, но без органической патологии, как меня заверили, однако страдания были такого рода, что у меня было предчувствие угрожающей смерти. Еще одна интересная подробность; я всегда плохо переносил молоко.
Описываю, по вашей просьбе, мигренозные приступы. Они начинаются преимущественно утром над левым глазом, распространяются назад и захватывают всю голову; сопровождаются сильным ознобом, иногда нарушениями зрения, а заканчиваются приливам жара и пота. Сильное истечение из носа извещает о начинающем- ' ся улучшении и я засыпаю. Во время жары мой нос заложен. Консультировавшие меня коллеги не обнаружили патологии ни в грудной клетке, ни в сердце. Сможете ли Вы мне помочь? Я в этом очень сомневаюсь. Я уже просил совета у известного бельгийского коллеги-гомеопата, он назначил мне ГЛОНОИН С 6 и СПИ-ГЕЛИЮ С 30, но без успеха.
Еще одно замечание: у меня легкое левостороннее гидроцеле, а также иногда болит семенной канатик на этой стороне."
Итак, проблема была поставлена. Я точно сохранил стиль и выражения больного. О каком средстве мы должны думать в этом случае? Прежде всего исключим СПИГЕЛИЮ, так как в патогенезе этого средства боль начинается в затылке, а затем растягивается кпереди. Больной описывает как раз наоборот. Впрочем, он также не жалуется на боли в левой руке.
ЛЯХЕЗИС — очевидное средство для левой стороны с ухудшением при пробуждении, иногда с участием левого яичника или яичка. Сердцебиения также присущи ЛЯХЕЗИСУ и они также часто
заканчиваются насморком, как указывает Нило (Кейро).К тому же ЛЯХЕЗИС хорошо подходит смуглым, тощим лицам. Однако, я не нашел в картине ЛЯХЕЗИСА типичного жжения в желудке, на которое жаловался больной, и поэтому я помедлил с назначением этого средства.
Затем встает вопрос о ТУЕ: боль при ней начинается над левым глазом и распространяется назад. Имеется здесь и биение артерий, вздутие кишечника, симптомы со стороны яичника или яичка; однако нет, все это удовлетворяет меня меньше, чем дополнения со стороны АЦИДУМ НИТРИКУМ, которое представляет мне ожидаемое подобие, как относительно анамнеза, так и относительно объективного состояния больного.
Назначение: АЦИДУМ НИТРИКУМ С 30 и С 200. Лечение гидроцеле, болей в желудке, сердцебиений, упадка веса и жизненной силы.
Это был успех, на который мой пациент и не надеялся.
Я прошу моих коллег пройти со мной патогенез АЦИДУМ НИТРИКУМ и убедиться в следующем:
"Тощие брюнеты. Выпадение волос. Сердцебиение и биение артерий в верхней части туловища. Сердцебиение, боязливость с тошнотой" (Ганеман).
"Душевные симптомы: страх, ипохондрия, жжение в желудке, симптомы левого яичка и семенного канатика"—все это, я думаю, наблюдается у моего пациента, даже антипатия к молоку, которое он плохо переносит,
Комментарий. Эта история болезни наглядно поясняет аксиому, что Подобие должно покрывать совокупность всех симптомов. Наш бельгийский коллега потому не достиг успеха, что он не на все обратил внимание.
Помимо того, эта история болезни указывает на необходимость в трудных случаях обращаться за советом, по возможности, к более совершенной "Материи медика". В представленном случае д-р Фавр использовал "Патогенетический и терапевтический очерк НИТРИ АЦИДУМ" д-ра Бонифаце Шмятца (Антверпен).
Хотя из руководящих симптомов этого средства имелись немногие, однако у АЦИДУМ НИТРИКУМ, как ни у какого другого средства, обнаруживаются все без исключения другие симптомы больного. Поэтому это средство могло одно помочь, и оно это совершило."

Если бы современные учебники писались таким языком, я бы повесилась.

и хватает же Вам терпения разыскивать этот бред
Я не разыскивала. Я сохранила. Это же шедевр!

Я был на 100% уверен в своей правоте, т.е. что описанный случай - о. л/ж. недост. с отеком легких.
Тему эту по сути я создал для своего коллеги, отправил ему ссылку. Разумеется, тему он читает.
К моему мнению он не прислушался, поэтому я решил прибегнуть к помощи "коллективного разума".

2 ввс: АД рабочее выше 220/140 мне за мои 10 лет практики попадалось не так уж и редко...

Нет такого термина - "рабочее давление"!
Есть повышенное (высокое) и нормальное.
"Рабочее давление" давление имеется в виду что человек постоянно живет с высоким давлением, и, следовательно, не лечится (плохо лечится).
Придуманная кем-то фраза "рабочее давление" кокетливо размывает саму суть ситуации и воспринимается некоторыми врачами и самими пациентами как неопасное состояние. Типа живу с 180\100, это мое рабочее давление, чувствую себя хорошо, зачем лечиться.
А это не так!

Спасибо за поправку. Выражение "рабочее АД" довольно распространено, имхо, наряду с "ваше АД", "ваше обычное АД". Хотя "рабочее АД" в обращении чаще.

Главное - оно понятно человеку, у которого собираешь анамнез. Поэтому оно, видимо, будет жить долго. :)

Если оно не будет применяться врачами, то и жить не будет (и не должно). Должно быть - Ваше АД - выше нормы. Это сразу дает понять любому человеку, что он в опасности. Слова "ваше обычное АД" на опасность не настраивают, а это неправильно.

Это все понятно на стадии рекомендаций. А на стадии сбора анамнеза - очень даже в точку бывает поинтересоваться с невинным видом о "рабочем АД". ;)