Просмотр полной версии : Плечевой доступ!!

Уважаемые коллеги, со временем всё чаще сталкиваюсь с плечевым доступом. Шеф он есть шеф, с его рекомендаций колим в с/3 плеча (где артерия мобильна). Поделитесь опытом: точка вкола, F, девайс, операционное сопровождение, и особенности гемостаза. Спасибо!

Колите в локтевой ямке, будет меньше кровотечений и гематом. Диаметр у артерии большой; вводите инструмент любой толщины. Используйте новые интродьюсеры, будет меньше тромбозов. Некоторые рекомендуют использовать наборы для лучевого доступа. Можно и обычным набором для бедренной артерии, только работать чуть аккуратнее. Все рекомендуют гепарин 2.5-3 тыс (может кто-то и больше). Некоторые используют спазмолитики, как при лучевом доступе. Повязку накладывайте только после полного гемостаза. Когда делаете гемостаз, пальцами другой руки определите пульсацию лучевой артерии. Давить нужно так, чтобы кровоток по плечевой артерии сохранялся (это только мое мнение).
Этот доступ немного обсуждали в теме "Доступ для КАГ".

А, вообще, переходите на луч.

Колите в локтевой ямке, будет меньше кровотечений и гематом. Диаметр у артерии большой; вводите инструмент любой толщины. Используйте новые интродьюсеры, будет меньше тромбозов. Некоторые рекомендуют использовать наборы для лучевого доступа. Можно и обычным набором для бедренной артерии, только работать чуть аккуратнее. Все рекомендуют гепарин 2.5-3 тыс (может кто-то и больше). Некоторые используют спазмолитики, как при лучевом доступе. Повязку накладывайте только после полного гемостаза. Когда делаете гемостаз, пальцами другой руки определите пульсацию лучевой артерии. Давить нужно так, чтобы кровоток по плечевой артерии сохранялся (это только мое мнение).
Этот доступ немного обсуждали в теме "Доступ для КАГ".

А, вообще, переходите на луч.
АГ! Практически полностью согласен,но использовать нужно преимущественно лучевые наборы (только после освоения доступа и при отсутствии наборов можно использовать стандартные), спазмолитики не нужны, смотреть надо за лучевой артерией (у Вас опечатка). Для информации несколько страниц из Нац. рук-ва по лучевой диагностике (2012). Что бывает при пункции в средней трети показано на стр.660. Для перехода на луч, м.б. стоит начать с плечевой артерии (имхо):bp:

Не то чтобы все, но многие попытки плечевого доступа (в нижней трети плеча - на 2-4 см выше локтевой ямки) заканчивались в нашем отделении проблемами с гемостазом.

Если еще вдруг и гемостаз выполняется другим оператором (не тем, что выполнял пункцию), то чаще натекал приличный кровоподтек.

Пока мы не смогли приспособиться и с наложением давящей повязки на место пункции - каждый раз выходит сплошная самодеятельность, поскольку: а) гемостатический валик легко смещается в сторону, б) чуть более сильная компрессия приводит к тому, что рука немеет, синеет отекает и т.п.

На данный момент, в зависимости от ситуации и оператора, предпочтение отдается лучевому и подмышечному (в силу традиций) доступам.

Пользуемся стандартными бедренным 5F инструментами, пунктируем в локтевой ямке - несравнимо удобней, чем в ср/3.
Валик для давящей повязки делаем из нескольких салфеток, саму давящую повязку накладываем клеющимся эластическим бинтом на 3-4 часа.
Я бы с удовольствием вместо даже локтевой ямки луч делал, но у нас инструментов нету.

Я не спорю с Вами, Сергей Алексеевич, т.к. знаю, что у Вас большой опыт пункций плечевых артерий с минимальным количеством осложнений. Однако, я бы начинающим овладевать этим доступом коллегам советовал пунктировать все же чуть ниже, чем показано на рисунке - в локтевой ямке почти на уровне кожной складки. Здесь артерия хорошо пальпируется и хорошо прижимается к медиальному надмыщелку (кажется так он называется) плечевой кости.

Для Angio. Гемостаз здесь делаю так. Под контролем лучевого пульса прижимаю место пункции до полного гемостаза. Тут уж без спешки и только сам. Повязку делаю без всяких валиков, просто с пачкой марлевых салфеток тоже под контролем лучевого пульса. Повязка типа восьмерки с перекрестом на пачке салфеток. Подмышечный доступ никогда не использую. Не могу даже представить ситуации когда он может пригодиться. Знаю, что его никто не отменял, и он продолжает упоминаться в современных руководствах, на мой взгляд к сожалению.

кожная складка в локтевой ямке проекционно не соответствует щели сустава, пункция на 1-2 см выше складки помогает лучше и проще делать гемостаз. По поводу гемостаза автором катетеризации полностью согласен (у меня был случай тромбоза из-за слишком сильного сдавления артерии, правда тогда я не использовал гепарин). Но и на бедре лучше самому делать гемостаз:ag:

К Angio: А что, правда, существует аксиллярный доступ? В данном анатомическом образовании масса рыхлой клетчатки и нервный пучок наиболее неблагоприятно прилегает к артерии, в особенности срединный нерв. И что за традиции? Правда что доступ используется без серьезных последствий для пациента? ИМХО

К Angio: А что, правда, существует аксиллярный доступ? В данном анатомическом образовании масса рыхлой клетчатки и нервный пучок наиболее неблагоприятно прилегает к артерии, в особенности срединный нерв. И что за традиции? Правда что доступ используется без серьезных последствий для пациента? ИМХО
В России все существует, лично знаю доктора, который пользует подмышку лет 20(вроде бы без больших последствий). Доступ ужасный, невриты практически всегда. Понять зачем его использовать невозможно, также как понять прямую пункцию сонной артерии нейрохирургами.:af:

Слушайте, что Россия может делать все, но только что-то одно неплохо - этот тезис я еще слышал в детстве. Это не меняет сути. Я повторюсь: а существует ли такой доступ? или это плод нашего воображения или неправильного английского перевода? Вот мой скромный опиньон именно это положение и предлагает для обсуждения. Из общения с коллегами - невероятное количество осложнений сравнимых лишь с транлюмбалом. И еще - никак цитату у меня выделить не получается, видимо поэтому и с аксилляром такие проблемы :(

Слушайте, что Россия может делать все, но только что-то одно неплохо - этот тезис я еще слышал в детстве. Это не меняет сути. Я повторюсь: а существует ли такой доступ? или это плод нашего воображения или неправильного английского перевода? Вот мой скромный опиньон именно это положение и предлагает для обсуждения. Из общения с коллегами - невероятное количество осложнений сравнимых лишь с транлюмбалом. И еще - никак цитату у меня выделить не получается, видимо поэтому и с аксилляром такие проблемы :(

А че тебе транслюмбал не нравится? Мы со СтарымСосудом их под тысячу сделали и больших осложнений не видели. Кстати, и подмышечный не так уж страшен, просто стоять неудобно и непонятно зачем стоять неудобно. А осложнения при подмышечном доступе возникают при нарушении анатомических ориентиров. Просто надо колоть строго по границе волосистой части. Оговорюсь, что уже много лет его не используем.

Может быть с развитием устройств закрытия пункционных отверстий страхи перед устаревшими доступами пройдут? Или вообще эти доступы получат второе рождение?
Я видел несколько работ по их использованию даже на плечевом доступе. Наверное, если бы у меня были все VCD, какие я хочу, я бы спокойно уколол и подмышечную и сонную и аорту. Если бы знал, зачем. :)

Я повторюсь: а существует ли такой доступ? или это плод нашего воображения или неправильного английского перевода? Вот мой скромный опиньон именно это положение и предлагает для обсуждения.

Существует. Под рукой по крайней мере 2 свежих руководства, где подмышечный доступ описан:
1. T.J. Fogarty, R.A. White. Peripheral Endovascular Intervention. 2010.
2. K. Kandarpa, L. Machan. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. 2011

А по плечевому доступу вот обзор попался.

... Не могу даже представить ситуации когда он может пригодиться...

интр-р - 7F:av:, думаю, что ни луч, ни плечевая в локтевой ямке - такого не вынесут. а в подмышку (уверен) - можно и 8F!

интр-р - 7F:av:, думаю, что ни луч, ни плечевая в локтевой ямке - такого не вынесут. а в подмышку (уверен) - можно и 8F!

Ну почему же. И мы ставили иногда 8F в луч. И вот цитата из обзора упомянутого:
"Sheath diameter varied according to the nature of the procedure. A 4F or 5F sheath was used in 61% of cases, a 6F or 7F sheath in 31%, and 8% required an ≥ 8F sheath."

У пациентов с коарктацией аорты и просто у крупных - 8-ка входит достаточно легко в луч, а при бифуркационных вмешательствах стараемся применять 7Fr

Сергей Александрович! Я же тихий дискутант, зачем мне против ТЛА - нравится или не нравится это же к оценке красоты милых дам. А что до нас - то такая методика описана, применялась - значит существует. Причем если Вы ее использовали 25 лет назад, то это как "глоток молодости", че уж тут возбухать. В руководствах (согласно Mizim1- 1. T.J. Fogarty, R.A. White. Peripheral Endovascular Intervention. 2010. и 2. K. Kandarpa, L. Machan. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. 2011) это описано, Алексею у нас 101% доверия, но вот от ОПИСАНИЯ до ИСПОЛЬЗОВАНИЯ "дистанция огромного размера". Ну вот пусть ребята напишут - за последний год сколько раз использован данный доступ, и почему? Наверное, это всем интересно. Как-то так...

интр-р - 7F:av:, думаю, что ни луч, ни плечевая в локтевой ямке - такого не вынесут. а в подмышку (уверен) - можно и 8F!
Извините, что не ЕВМ - а из своего прошлого. Лет 10 назад больная 74 лет из другого учреждения по поводу с-г левой почки (поэтому доступ через плечевую артерию -полуамбулаторное ведение).При аортографии выявляем стеноз правой почечной артерии, родственники согласны на немедленное стентирование (левая под нэфрэктомию). В те годы почечные стенты дубовые - только под 8 Ф гайд, меняю 6 на 8Ф -проводим коронарный правый гайд 8Ф, ставим стент (время на все около 20 минут), удаляем инструменты - авторский гемостаз минут 10. Отправляем домой в другую клинику (через 2 дня выписана). На втором снимке хорошо видны обезыствления в аорте и почечных артериях.

А а что такое с-г левой почки?

У пациентов с коарктацией аорты и просто у крупных - 8-ка входит достаточно легко в луч, а при бифуркационных вмешательствах стараемся применять 7Fr
Скажите, если не секрет- сколько Вы делаете КАГ и ЧКВ, из них лучевым доступом. В России по данным Бокерия, Алекян в 2011 КАГ в 17,4 % через луч, ЧКВ - 22,9%. На Украине по данным Ю.Н.Соколова в Киеве в 2011 - 443 ЧКВ или Вы что-то скрывает от статистики.

А а что такое с-г левой почки?
С-г на Маке это cancer или опухоль (мой недосмотр:o).

Не все центры в Украине участвуют в реестре Соколова - есть местные особенности.В нашей клинике выполняется порядка 3000 в/сердечных исследований (ИБС, патология аорты, клапаны и дети) из них % 10-15 трансрадиально, по ЧКВ - около 8-10%

Спасибо огромное за бурное обсуждение и дискуссии по данной теме!
Еще вопрос: после проведения ЧКВ с использованием ингибиторов IIbIIIa какого временного континуума стоит придерживаться при плечевом доступе? Можно ли длительно оставлять интродьюсер (допустим 7F) и ждать снижения АВС?

.... В руководствах ... это описано, ..., но вот от ОПИСАНИЯ до ИСПОЛЬЗОВАНИЯ "дистанция огромного размера". Ну вот пусть ребята напишут - ... сколько раз использован данный доступ, и почему? Наверное, это всем интересно. Как-то так...

Если поискать, то можно и примеры найти.)

У пациентов с коарктацией аорты и просто у крупных - 8-ка входит достаточно легко в луч, а при бифуркационных вмешательствах стараемся применять 7Fr
К сожалению,росто-весовые показатели не являются гарантией наличия артерий достаточного калибра. Из недавнего - М 110 кг, 176 см - пульсация лучеваой слабенькая - колюсь - в артерии, но проводник далеко не идет. Использую плечевую артерию - после пластики ПМЖВ ради научного интереса - АВГ плечевой артерии и кисти: имеем плечевая артерия около 4 мм, лучевая менее 1.8 мм(спазм в области пункции). А например те же азиаты при росте менее 160 мм имеют артерии достаточного калибра, так что размер тела не имеет определяющего значения:bp:

Согласен, все люди разные, но у крупных, с широким запястьем луч большого диаметра встречается чаще, или так мне попадалось?

Согласен, все люди разные, но у крупных, с широким запястьем луч большого диаметра встречается чаще, или так мне попадалось?
извините за нескромный вопрос - сколько Вы сделали трансрадиальных катетеризаций, хотя по предыдущему ответу в Вашем заведении делается исследований больше чем во всей Украине 40 клиниками.

Около 600 трансралиальных катетеризаций

А че тебе транслюмбал не нравится? Мы со СтарымСосудом их под тысячу сделали и больших осложнений не видели. Кстати, и подмышечный не так уж страшен, просто стоять неудобно и непонятно зачем стоять неудобно. А осложнения при подмышечном доступе возникают при нарушении анатомических ориентиров. Просто надо колоть строго по границе волосистой части. Оговорюсь, что уже много лет его не используем.

1000% за выше сказанное. в свое время в Вишневского мы тоже при отсутствии пульса на бедрах сразу переворачивали клиента на живот и создав "подушку" из новокаина в парааортальной клетчатке, кололи транслюмбалку, но снимали не с иглы, а ставили pigtail на жестком проводнике. на выходе из аорты уходили на вакууме с помощью 20 мл шприца и краника. осложнений было единицы.

от подмышечных доступов отказались не так давно. после нескольких неконтролируемых напряженных гематом и пары плекситов - в ультимативном порядке запретил этот доступ в отделении. плечевую артерию колем регулярно, но в основном для стентирования чревного ствола и почек, ну и для диагностики (если Лериш снизу). максимум что ставили в плечевую артерию это 7F. Гемостаз пальчиками до полной остановки, повязка давящая салфетками и широким бинтом. во время гемостаза и после бинтования вешается пульсоксиметр и контролируется кривушечка. ))) несложно и эффективно, медицина то ведь доказательная, всем все доказывать надо :ag:

Спасибо, SitAVу, получается что подмышку никто не использует. Что и требовалось показать.

Кидайтесь в меня чем хотите и кто хотите. При отсутствии феморального доступа по большей части используется аксиллярный (отвечаю только за себя). Связано это, прежде всего, с дефицитом трансрадиального инструмента и недостаточным опытом трансрадиальных катетеризаций.

Попасть в подмышечную артерию не то чтобы прям так легко, но вполне себе реально. Проблем с гемостазом при данном доступе в нашем отделении нет, пульсирующие гематомы подмышкой - скорее нонсанс (в отличие от феморальных).
Да бывает, что при пункции пациент жалуется на боль с иррадиацией в пальцы, но после "танцев с бубнами" чаще удается кольнуться без этого. Плекситов у нас не описано, тромбозов тоже.

Да, манипулировать катетером не слишком удобно.

Что касается интродьюсеров - используем обычные, но больше >6F стараемся не ставить.
___________________________________
P.S.: прошу понять меня правильно. Я не пропагандирую подмышечный доступ и двумя руками за луч. На политические вопросы (почему и зачем вы так делаете?) отвечать не собираюсь.

Мне кажется, я понимаю и кидаться ничем не собираюсь. Единственное, что наверняка известно в нашей специальности, это то, что еще известно очень мало. Просто расскажите подробно про гемостаз (технику пункции можно найти в литературе). Как делаете? Используете VCD или нет? Как накладываете повязку? Какое положение руки после этого? Какие рекомендации пациенту? Осложнения редкие пишите. Но что такое нонсенс? 1 на тысячу, на сотню, на несколько десятков? Это важно. Мои воспоминания о подмышечном доступе нехорошие. Расскажите, чем Вам он нравится, без политики. Я уже третий раз слышу, что этот доступ можно использовать без риска осложнений. Может и я попробую.

Мы используем плечевой доступ исключительно для введения 8Ф инструмента. Например, для имплантации Амплатцера в подключичную артерию, как этап имплантации стент-графта при TEVAR. Он существенно комфортнее подмышечного и менее травматичен.

Повязка восьмиобразная, накладывается в положении руки за головой. Несколькими турами приматывается валик за надплечье, крестообразный тур через туловище....затем рука опускается со словами: "валик подмышкой слегка придерживаем как градусник, до утра на руку не опираться"

подкожные кровоподтеки бывали, а пульсирующих гематом при этом доступе у нас фактически нет. То есть за последние 3 года была одна, когда доктор укололся на границе средней и верхней трети плеча.

А сколько в год подмышечных доступов?
На варфарине пациента тоже можете уколоть в подмышечную?

И всё же повторюсь:

Еще вопрос: после проведения ЧКВ с использованием ингибиторов IIbIIIa какого временного континуума стоит придерживаться при плечевом доступе? Можно ли длительно оставлять интродьюсер (допустим 7F) и ждать снижения АВС?

Ибо дискуссия прошла мимо вопроса

И всё же повторюсь:


Ибо дискуссия прошла мимо вопроса
Оставлять интродьюсер можно достаточно долго (из личного опыта до 7 дней при регионарной селективной химиотерапии- правда до 6Ф). Мы удаляем интродъюсер сразу практически в любых ситуациях , в т.ч. при 2а/3б, просто при этом более длительный гемостаз - не менее 20 минут.

Да, манипулировать катетером не слишком удобно.

Что касается интродьюсеров - используем обычные, но больше >6F стараемся не ставить.
___________________________________
P.S.: прошу понять меня правильно. Я не пропагандирую подмышечный доступ и двумя руками за луч. На политические вопросы (почему и зачем вы так делаете?) отвечать не собираюсь.
Для увеличения диаметра плечевой артерии можно использовать 1-2 дринка этанола [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] :az:

Интересно, а баллон контрпульсатора через плечевую артерию как вариант? С подобным случаем конечно не встречался, но всякое может быть, когда работаешь с острыми больнымии.
Делитесь опытом господа!

Кстати, и подмышечный не так уж страшен, просто стоять неудобно и непонятно зачем стоять неудобно. А осложнения при подмышечном доступе возникают при нарушении анатомических ориентиров. Просто надо колоть строго по границе волосистой части. Оговорюсь, что уже много лет его не используем.
Мне кажется, что нас вводит в заблуждение название доступов - подмышечный и плечевой. Если внимательно разобраться -получается, что используется в обоих случаях плечевая артерия - только на разном уровне с разницей по длине примерно 22-25 см. При подмышечном доступе на границе волосистой части - это проксимальная часть плечевой артерии, при плечевом - дистальная часть той же артерии. В статье [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] по данным УЗИ получена разница между диаметрами артерии на этих уровнях менее миллиметра. Поэтому,мне кажется лучше использовать плечевой доступ - даже соглашусь с коллегами можно колоть стандартными феморальными инструментами( диаметр не менее 4.5 мм), ведь такие же инструменты пользуют доктора в педиатрической АГ (и не возникает проблем). Из последнего - АГ плечевой артерии при радиальном доступе (разница около 1 мм - но здесь какой-то большой перепад (имхо) - не должно быть такого на расстоянии 20 см.

Несколько лет назад мы широко использовали подмышечный доступ при диагностике и пластике периферических артерий. 1 летальный исход после диагностики инструментом 5 F у пациента 80 лет с СД. В отделении началось кровотечение, которое поздно распознали. Были случаи невритов. Плечевой доступ более контролируемый, даже 90 см 6F армированный интродьюсер "проглатывает". 7F ставили редко, но без проблем. Более чем на 12 часов не оставляли.
Но в первую очередь с ингибиторами, варфарином выбираем луч у полных, и бедро у худых с устройством закрытием доступа (90% после экстренных ЧКВ).
500 пластик без помощи сосудистых хирургов. 1 раз сосудистые хирурги решили шить плечевую артерию через 2-ое суток, вместо давящей повязки. Эффект - ушили на 100% с просветом.
Мне нравится известное выражение "хорош тот метод, который лучше у Вас получается и возникает меньше осложнений"

Интересно, а баллон контрпульсатора через плечевую артерию как вариант? С подобным случаем конечно не встречался, но всякое может быть, когда работаешь с острыми больнымии.
Делитесь опытом господа!
Некоторые на Западе делают [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]