Просмотр полной версии : Может ли терапевт поставить диагноз ДЭП (ХИМ)?

Моей сестре 54 года. Для работы (она доцент очень престижного вуза) ей понадобилась справка о сотоянии здоровья. Сестра обратилась к участковому терапевту по месту жительства в районную поликлинику.
Сестра - гипертоник. Без эхо мозга, без ЭЭГ, РЭГ, рентгена врач ей вместе с диагнозом артериальная гипертензия вписала ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. Имела ли она право вписывать такой диагноз?

Эхо мозга и РЭГ в современной неврологии практически не играют роли как устаревшие методики. ЭЭГ и рентген мало что дают в Вашем случае (пока нет описания клинической картины), поэтому их профилактическое назначение нецелесообразно.

Терапевт (да и вообще любой врач, даже фельдшер) имеет право выставить такой диагноз, хотя в современной классификации он отсутствует и как правило заменяется "хроническая ишемия мозга".

Если у Вас есть конкретные вопросы по диагностике и лечению, то оформите заявку по правилам.

В диагнозе после основного диагноза (в данном случае - артериальная гипертензия) обычно перечисляются осложнения основного (к ним относится и ХДЭП). Вот осложнения зачастую ставятся "автоматически", без необходимых объективных подтверждений. Строго говоря, так быть не должно, однако ничего криминального в действиях терапевта нет. Ваша сестра может обсудить с доктором диагноз (что он означает, на основании чего установлен и какие существуют варианты лечения). Ей и следует заняться выяснением появления ХДЭП в справке - с тем доктором, который диагноз установил.

В МКБ-10 ДЭП отсутствует, а есть:
G46. Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67*)
что предполагает наличие неврологической симптоматики, констатируемой неврологом.
К сожалению, терапевты часто безосновательно злоупотребляют диагнозом ДЭП и начинают пичкать больных стугеронами, кавинтонами, пирацетамами и т.д.

А у нас этим неврологи занимаются :rolleyes:

В МКБ-10 ДЭП отсутствует, а есть:
G46. Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67*)
что предполагает наличие неврологической симптоматики, констатируемой неврологом.
К сожалению, терапевты часто безосновательно злоупотребляют диагнозом ДЭП и начинают пичкать больных стугеронами, кавинтонами, пирацетамами и т.д.
если уж пошел такой разговор, то ДЭП отсутствовал еще в МКБ - IX. Но используется и поныне. Основная мотивация - мнения многих авторитетных неврологов об удачности термина. То, что зарубежом его нет аргументируется как "там просто не знают какой хороший термин есть у нас". Лично мне он тоже кажется достаточно удачным. Но есть одно "но" - единая мировая стандартизация. Без этого наша медицина не станет мировой. Поэтому должны использовать современные классификации.

С МКБ - 10 соотнести ДЭП не так просто. Но львиная доля случаев укладывается в пункт I67, а особенно в I67.9 (цереброваскулярная болезнь неуточненная или хроническая ишемия мозга). Наиболее сильно за переход на МКБ ратует профессор А.И. Федин. В свое время, когда он был главным неврологом Москвы, в Татарстане нашумела его выступление, посвященной классификациям. Мнение быстро проникло в экспертные организации. В итоге за диагноз ДЭП стали больно бить рублем, причем абсолютно ВСЕХ, будь то невролог, терапевт и т.д.
Однако осталось много вопросов, особенно в случае уточненных диагнозов. Ждем обещанной Анатолием Ивановичем обзорной методички.

А у нас этим неврологи занимаются :rolleyes:


У Вас это конкретно где?

если уж пошел такой разговор, то ДЭП отсутствовал еще в МКБ - IX. Но используется и поныне. Основная мотивация - мнения многих авторитетных-неврологов об удачности термина. То, что зарубежом его нет аргументируется как "там просто не знают какой хороший термин есть у нас". Лично мне он тоже кажется достаточно удачным.

А мне кажется, что это часто отличная отмазка, чтоб не разбираться с больным. Болит у старика голова? - ДЭП. Кружится? - ДЭП. Плаксивость? - ДЭП. Пожаловался, что "память хуже"? - опять ДЭП. :cool: А потом - и кавинтон/бравинтон... Только сначала РЭГ/ЭЭГ/ЭХО/УЗДГ сделать...

Все коды в МКБ, которые обзываются как "неуточненные" на мой взгляд были созданы как запасные, если есть какаято необычная форма болезни. Не может быть, чтоб в эту кодировку вписывалось такое количество случаев заболевания, а она была бы "неуточненная"...

А мне кажется, что это часто отличная отмазка, чтоб не разбираться с больным. Болит у старика голова? - ДЭП. Кружится? - ДЭП. Плаксивость? - ДЭП. Пожаловался, что "память хуже"? - опять ДЭП. :cool: А потом - и кавинтон/бравинтон... Только сначала РЭГ/ЭЭГ/ЭХО/УЗДГ сделать...

Все коды в МКБ, которые обзываются как "неуточненные" на мой взгляд были созданы как запасные, если есть какаято необычная форма болезни. Не может быть, чтоб в эту кодировку вписывалось такое количество случаев заболевания, а она была бы "неуточненная"...

Если говорить об уровне диагностики описанном Вами, то ХИМ еще менее удачный для массовости термин. Достаточно заглянуть в историю, ДЭП - весьма уточненный диагноз для тех времен (загляните в монографии Шмидта). Вот только проблема в том, что диагностические возможности существенно поменялись.

На счет "запасных" - в самую точку! Это проблема, т.к. запасные ныне позиционируются как приоритетные.

Про "...не может быть..". Скажите, пожалуйста - как часто Вы ставите пациентам с хроническими ЦВБ диагнозы, которые можно зашифровать не как i67.9?

Ей и следует заняться выяснением появления ХДЭП в справке - с тем доктором, который диагноз установил.

Кстати диагноз "ХДЭП" плох с многих позиций. Тут явно лишняя буква "Х", т.к. изначально термин вообще не подразумевает острых ситуаций.

У Вас это конкретно где?
Конкретно - в Воронеже. Еще конкретнее - в той больнице, где я работаю. В арсенале неврологов лишь два диагноза - ЦВБ:ОНМК и ЦВБ:ХДЭП. Энцефалопатией, как уже писал Михаил, объясняются все симптомы и жалобы. Ну, а если пациент слишком молод - скажем, девушка 22 лет с СД 1 - то энцефалопатия не дисциркуляторная, а дисметаболическая. Назначаются все те же кавинтоны, актовегины и пирацетамы.
А касательно описанной ситуации - она типична. ИМХО, ставить такие диагнозы неправильно и бессмысленно.

А касательно описанной ситуации - она типична. ИМХО, ставить такие диагнозы неправильно и бессмысленно.


Ну на счет неправильности мы тут уже обсудили. Бессмысленность постановки такого диагноза.... Ну тут примерно можно уравнять и ХИМ и ДЭП, если будет назначаться одинаковый диагностический алгоритм и одинаковое лечение. Тогда и толку в современных стандартизациях не будет.

А большинству молодых пациентов какие все же ставятся диагнозы? Ведь наверняка дисметаболическая ЭП все же редкость.

Я, честно говоря, не знаю, что это за дисметаболическая энцефалопатия при СД. Видела энцефалопатию при тяжелых кетоацидозах и гипогликемиях, про хроническую не знаю. Диагноз обычно выставляется "по факту наличия диабета". Я этим не занимаюсь, а то ведь придется пирацетам назначать...

Про "...не может быть..". Скажите, пожалуйста - как часто Вы ставите пациентам с хроническими ЦВБ диагнозы, которые можно зашифровать не как i67.9?

Уважаемый Baul! (кстати, хотелось бы имя-отчество знать для удобства общения)
Конечно, я точной статистики не веду. Я не работаю в сосудистом отделении крупнойбольницы :rolleyes:, а в основном веду амбулаторный прием.
Диагноз ХИМ я ставлю крайне редко. За последнее время припоминаю 2 или 3 случая. Я приведу те диагнозы, которые я ставлю чаще всего больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
Несмотря на то, что большинство больных отправляю на скрининг ТТГ и В12, ни разу патологии не выявил :(.

Пожалуйста, читайте правила форума. Это раздел для врачей. Вам отвечают в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , а здесь идет общее обсуждение, которое не имеет никакого отношения к заданному Вами вопросу. Пожалуйста, больше не публикуйте сообщения в этой ветке. Вы получите ответы на вопросы в той ветке, в которой их задали.

Уважаемый Baul! (кстати, хотелось бы имя-отчество знать для удобства общения)
Конечно, я точной статистики не веду. Я не работаю в сосудистом отделении крупнойбольницы :rolleyes:, а в основном веду амбулаторный прием.
Диагноз ХИМ я ставлю крайне редко. За последнее время припоминаю 2 или 3 случая. Я приведу те диагнозы, которые я ставлю чаще всего больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
Несмотря на то, что большинство больных отправляю на скрининг ТТГ и В12, ни разу патологии не выявил :(.

Отчасти завидую Вам. Мне диагноз ХИМ приходится ставить довольно часто, хотя спектром остальной патологии тоже не обижен.
Не буду говорить загадками - основная проблема сосудистых диагнозов кроется в последующей тактике диагностики. В идеальном случае все диагнозы должны подкрепляться соответсвующими результатами УЗДГ, а зачастую и МРА. Но если всех заставить выписывать направления при постановке диагноза, то можностей УЗИ хватит всего на 10%. Поэтому допускается постановка без ангиовизуализации.
Но в итоге это "допускается" привело к тому, что многие врачи даже и не ставят попытки направить на визуализацию, даже когда это жизненно необходимо. Ну и такое же наплевательское отношение к лечению.
Ведь куда проще лечить кота в мешке мышкой в коробке. Голова отдыхает. :(

П.С. Я ничем не подтвержденные "дисметаболические энцефалопатии" снимаю довольно легко :)

Уважаемая Анна! Совсем забыл прокомментировать это Ваше сообщение в пылу дискуссий.

Как я понял все происходит подобным образом: Вы ведете пациента в стационаре, назначаете консультацию невролога, он ставит подобный диагноз, а Вы при выписке и назначении лечения принимаете его или нет. Я правильно понял?

На самом деле это ситуация нездоровая. В первую очередь потому что Вы подставляетесь. Поймите, что в случае чрезвычайных экспертных разборов Вы вполне законно можете пострадать. Конечно Вы поступаете из лучших побуждений, экономите деньги и здоровье больному, но это впоследствии может никого не волновать. Чтобы снять диагноз энцефалопатии выставленный неврологом, надо как минимум провести оценку неврологического статуса. Вы ее проводите? Если "нет" то Вы четко неправы, т.к. оснований для снятия совсем нет. Если "да", то Вы меньше, но все равно неправы, т.к. в учреждении существуют специально предназначенные для этой работы люди, они должны есть свой хлеб, а Вы свой.

По логике эта ситуация должна волновать руководство. Если бы я был Вашим начмедом, то пригласил бы к себе Вас и этих неврологов и разобрал случаи гипердиагностики и необоснованного лечения. Но видимо это никого не волнует, либо руководство не в курсе ситуации (что опасно для Вас).

Поэтому рекомендую Вам напрямую переговорить с неврологами и аргументировать свою позицию во избежание подобного. Подстра***тесь.

С пожеланием наилучшего и удачи, Baul.

Уважаемая Анна! Совсем забыл прокомментировать это Ваше сообщение в пылу дискуссий.

Как я понял все происходит подобным образом: Вы ведете пациента в стационаре, назначаете консультацию невролога, он ставит подобный диагноз, а Вы при выписке и назначении лечения принимаете его или нет. Я правильно понял?


Не совсем так. В большинстве случаев этот диагноз написан в направлении (вместе с кучей других осложнений диабета). Если пациент характерных жалоб не предъявляет и объективных данных для вызова невролога у меня нет, то я этот диагноз далее не выставляю. Элементарную оценку неврологического статуса провожу.
Диагноз полинейропатии я тоже иногда снимаю (провожу оценку чувствительности), ангиопатии нижних конечностей - тоже (делаю УЗДГ). Про ВСД и говорить нечего. Когда я вызываю невролога на консультацию, его диагноз я не снимаю, а вот рекомендации по назначению кавинтона не выполняю.

И не думаю, что пациент должен обойти всех специалистов, чтобы каждый поставил ему (или снял) "свой диагноз".

Кстати, в русской классификации ДЭП имеет 3...эээ...стадии. Есть четкие критерии? Вообще полностью согласен с Михаилом, жму руку :). Та же ситуация - депрессия - это тоже ДЭП

Не совсем так. В большинстве случаев этот диагноз написан в направлении (вместе с кучей других осложнений диабета). Если пациент характерных жалоб не предъявляет и объективных данных для вызова невролога у меня нет, то я этот диагноз далее не выставляю. Элементарную оценку неврологического статуса провожу.
Диагноз полинейропатии я тоже иногда снимаю (провожу оценку чувствительности), ангиопатии нижних конечностей - тоже (делаю УЗДГ). Про ВСД и говорить нечего. Когда я вызываю невролога на консультацию, его диагноз я не снимаю, а вот рекомендации по назначению кавинтона не выполняю.

И не думаю, что пациент должен обойти всех специалистов, чтобы каждый поставил ему (или снял) "свой диагноз".

В таком случае подход более оправдан и конструктивен.

Кстати, в русской классификации ДЭП имеет 3...эээ...стадии. Есть четкие критерии? Вообще полностью согласен с Михаилом, жму руку . Та же ситуация - депрессия - это тоже ДЭП

Критерии есть. Достаточно четкие, хотя полностью им следовать на момент появления той классификации в практике было почти невозможно. Навскидку один из параметров - влияние на трудовую деятельность. ДЭП 1 - не влияет, 2 - влияет, 3 - практически невозможна (из-за выраженного интеллектуального снижения). Ну и дальше в том же роде.

Кстати говоря ситуация с ДЭП и ХИМ далеко не самая худшая в плане "отписки" другой патологии на эти диагнозы. Если кто помнит (я не могу помнить, т.к. был тогда весьма юн), то раньше, до классификации с ДЭП была гораздо более расплывчатая и неудачная классификация. Там был такой диагноз - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК). Вот на это можно было списать абсолютно все что угодно, причем на законных основаниях. Именно поэтому та классификация долго не продержалась, хотя от некоторых неврологов и такие диагнозы случается видеть.

больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
Несмотря на то, что большинство больных отправляю на скрининг ТТГ и В12, ни разу патологии не выявил :(.

Просто распечатал бы гигантскими буквами и повесил бы на стенку :).

Просто распечатал бы гигантскими буквами и повесил бы на стенку :).

Хо! не все так просто. Стационары и поликлинники завязаны с кодировкой диагнозов. Неврологическое отделение получает статус "сосудистого", если в нем лечится большой процент "сосудистых" больных. Поэтому повальное ДЭПство - политика. А "сосудистый" статус - это надбавка к жалованию :). Только, к сожалению, эта политика превратилась в привычку постановки этого диагноза.

Михаил Владимирович, предположим, приходит к Вам пациентка лет 70 с каким-то из Вами перечисленных диагнозов (депрессивный синдром, скажем). Но ведь в любом случае (как мне кажется) определенна роль сосудистого фактора в страданиях этой гипотетической пациентки. Вы считаете, что, даже учитывая это, вполне оправданно ставить диагноз депрессивное расстройство, не упоминая ЦВЗ?
И про Тиннитус – не слышал раньше о таком диагнозе. А чем лечите этот самый шум в ушах на фоне нейросенсорн тугоухости?

Я же говорю - это диагноз, который выставляется автоматически по достижении пациентом определенного возраста :D Весь вопрос в cut-off point.

Михаил Владимирович, предположим, приходит к Вам пациентка лет 70 с каким-то из Вами перечисленных диагнозов (депрессивный синдром, скажем). Но ведь в любом случае (как мне кажется) определенна роль сосудистого фактора в страданиях этой гипотетической пациентки. Вы считаете, что, даже учитывая это, вполне оправданно ставить диагноз депрессивное расстройство, не упоминая ЦВЗ?

Без сомнения, в такой ситуации нельзя исключить органическое поражение ЦНС. Но для дифдиагностики нужно: Иметь гипертонический и атеросклеротический анамнез, данные дуплексного сканирования и МРТ. Ну и базовае опросники по депрессии нужно заполнять. Возраст не должен иметь определяющее значение.



И про Тиннитус – не слышал раньше о таком диагнозе. А чем лечите этот самый шум в ушах на фоне нейросенсорн тугоухости?

Честно говоря, русский аналог я и сам не нашел. Хотя в выписках зарубежных врачей видел. Лечить я его не лечу. Просто разъясняю больному суть явления, даю бытовые рекомендации о способах избегания тишины чтобы заснуть и т.п. Акцентирую внимание на приеме гипотензивных/статинов, а не сосудистых, т.к. последние не снижают частоту инсультов и инфарктов. Главное этот шум дифференцировать от сосудистых шумов и АВМ, чтоб самому спать спокойно. :)

Уважаемый Baul! (кстати, хотелось бы имя-отчество знать для удобства общения)
Конечно, я точной статистики не веду. Я не работаю в сосудистом отделении крупнойбольницы :rolleyes:, а в основном веду амбулаторный прием.
Диагноз ХИМ я ставлю крайне редко. За последнее время припоминаю 2 или 3 случая. Я приведу те диагнозы, которые я ставлю чаще всего больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
.
Не поделитесь, какими кодами по МКБ-X вы шифруете данные состояния?

Хо! не все так просто. Стационары и поликлинники завязаны с кодировкой диагнозов. Неврологическое отделение получает статус "сосудистого", если в нем лечится большой процент "сосудистых" больных. Поэтому повальное ДЭПство - политика. А "сосудистый" статус - это надбавка к жалованию :). Только, к сожалению, эта политика превратилась в привычку постановки этого диагноза.

Я смотрю, что Ваши диагнозы заинтересовали не только меня и моих сослуживцев, а также пользователей ДКРМС. :)
То, что я процитировал, конечно сущая правда, но большинство ДЭПов формируется совсем по другой причине.

Давайте разберемся, начнем с Ваших диагнозов. Их отличительная особенность - синдромальность. В этом есть свои плюсы и минусы. Плюс в том, что гораздо более достоверно можно поставить диагноз, вести обследование и терапию. Но это по большому счету на определенном уровне. Более высокий уровень обеспечивает полновесный этиологический диагноз. Но это в теории, а на практике:

К большому сожалению отечественная неврология семимильными шагами идет по пути "полновесности" диагнозов. Т.е. для любого синдрома врачи обязаны найти этиологический фактор, а синдромы привязать к нему. А низкая оснащенность, материальная обеспеченность диагностики привели к тому, что появилась порочная практика не использовать диагностические методики. В итоге очень многим просто стало выгодно "спихивать" непонятных больных на такие "допустимо не подтверженные" диагнозы. Можно выделить 4 распространенных диагноза-дырки в неврологии - ДЭП (ХИМ), РЭП, ОХ и ВСД (СВД).

Так что в случае, если пациент пожилого возраста, не дай бог имеет АГ, то совершенно любую симптоматику врач может списать на ДЭП. Что и делается ПОВАЛЬНО!

Поэтому я всеми руками за синдромальность диагнозов, а этиологические имеют право в лишь их при достоверном подтверждении.

P.S.
Кстати для неврологической статистики этиологичность тоже весьма вредна. Т.к. в итоге получается, что мигрень встречается в количестве единиц на десятки тысяч населения, да и с другими диагнозами также (за исключением дырок, которые берут на себя 95% всех заболевших).

Не поделитесь, какими кодами по МКБ-X вы шифруете данные состояния?

Вас интерсует какой-то конкретно, или по списку?
К счастью, я избавлен от необходимости шифорвания диагнозов в повседневной трудовой деятельности, но если интересно, могу посмотреть. Навреное, бОльшие сложности возникнут с тиннитусом. Поищу. :)

Вас интерсует какой-то конкретно, или по списку?
К счастью, я избавлен от необходимости шифорвания диагнозов в повседневной трудовой деятельности, но если интересно, могу посмотреть. Навреное, бОльшие сложности возникнут с тиннитусом. Поищу. :)
Проблема в том, что я не избавлен от этого. Если я зашифрую диагноз синдромально: тиннитус, психоорганический синдром, соматоформное вегетативное расстройство - это будет праздник для представителя медицинской страховой компании, он снимет 20-50% оплаты с каждого посещения за то, что вместо основного диагноза стоит синдром, потребует обоснования каждого диагноза. А то может еще придется объяснять, что это такое (хотя аргументы все равно в расчет приняты не будут).
Поэтому, несмотря на ваши возражения мне проще поставить диагноз ЦВБ. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХИМ I. II. III;кодирую I67.2, а далее выставляю найденные синдромы. Тактика лечения соответственно синдромальная, проблем со страховыми компаниями не возникает.
Если бы я был избавлен от всех этих ухищрений, было бы намного проще, но таковы реалии современной российской медицины.

Проблема в том, что я не избавлен от этого. Если я зашифрую диагноз синдромально: тиннитус, психоорганический синдром, соматоформное вегетативное расстройство - это будет праздник для представителя медицинской страховой компании, он снимет 20-50% оплаты с каждого посещения за то, что вместо основного диагноза стоит синдром, потребует обоснования каждого диагноза. А то может еще придется объяснять, что это такое (хотя аргументы все равно в расчет приняты не будут).
Поэтому, несмотря на ваши возражения мне проще поставить диагноз ЦВБ. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХИМ I. II. III;кодирую I67.2, а далее выставляю найденные синдромы. Тактика лечения соответственно синдромальная, проблем со страховыми компаниями не возникает.
Если бы я был избавлен от всех этих ухищрений, было бы намного проще, но таковы реалии современной российской медицины.

Вчера имел продолжительную беседу с "главным статистом" Татарстана. Официально его должность назывется по другому, но в этом вопросе он самый большой спец. В частности затронули тему ЦВБ. Оказывается, что
хроническая ишемия мозга должна шифроваться I 67.8, т.е. как уточненная ("Другие уточненные поражения сосудов мозга
"). Это несколько меняет ситуацию. А почему в тех печатных изданиях МКБ, которые разошлись в некоторые учреждения она находится в поле I 67.9 - осталось непонятным. Вероятно типографский брак. С этим еще надо будет разобраться. А во всевозможных кратких изданиях МКБ и электронных версиях Вы вообще эту формулировку не найдете. Она в полновесной редакции написана маленьким - маленьким шрифтом.

Шифровать ХИМ под кодом I 67.2 (Церебральный атеросклероз)
не есть правильно, хотя это ошибка негрубая, т.к. как правило ХИМ развиваетя на фоне ЦАС. Однако это неточность, которая в глобальных масштабах сильно меняет статистическую отчетность. Ставить "ХИМ на фоне ЦАС совсем необязательно".
Ставить степени ХИМ хоть и не воспрещается, но является "признаком дурного тона". Во-первых этого нет в МКБ, по-этому выглядит несколько отсебятиной. Во-вторых это практически бесполезно, т.к. является пережитком классификации с ДЭП, а в современном мире нет необходимости ставить степени, как это было ранее (широкое развитие нейровизуализации серьезно изменили подход к критериям).

То, что страховые компании штрафуют за синдромальные диагнозы - горькая правда нашей жизни. Я рекомендую пойти на компромисс - вести двойную шифровку, т.е. отдельный шифр для ведущего синдрома.

Все сказанное мною Выше носит чисто рекомендативный характер. Многое зависит от позиции Вашего главного специалиста и экспертных органов, ведь к сожалению у них за правила вероятно могут быть приняты весьма одиозные и необоснованные мнения, а Вы будете вынуждены соблюдать их.

ЦВБ. Атеросклероз сосудов головного мозга.

И еще удивляет почему страховые компании застявляют в диагноз вносить эти 3 магические буквы - "ЦВБ". Те люди, которые рьяно за это ратуют не могут дать исчерпывающего объяснения. Какой в этом смысл и щелесообразность? Как правило мотивируется аналогией с ИБС. Но тут совсем разные ситуации. С одной стороны группа заболеваний, имеющая четкую патогенетическую общность (ишемия сердца). А с другой - не имеющая ее (попробуйте как найти серьезную общность в САК из разорвавшейся аневризмы и тромбоэмболическим инсульте на фоне порока клапана).

То же самое с "ОНМК". Какой смысл, когда за этим сразу же идет "ишемический инсульт".

Поздно присоединился к обсуждению этой темы. Нет ни ДЭП, ни хронической ишемии мозга, неизвестно вообще откуда она взялась. Это безграмотные диагнозы и к неврологии отношения не имеют. Работать надо по МКБ-10. Нет также и диабетической энцефалопатии.
Про шум в ухе, правомочен диагноз - шум в ушах( по МКБ-10 - H93.1).

Поздно присоединился к обсуждению этой темы. Нет ни ДЭП, ни хронической ишемии мозга, неизвестно вообще откуда она взялась. Это безграмотные диагнозы и к неврологии отношения не имеют. Работать надо по МКБ-10. Нет также и диабетической энцефалопатии.
Про шум в ухе, правомочен диагноз - шум в ушах( по МКБ-10 - H93.1).
Критиковать легко. Расскажите как Вы ставите диагноз. Как шифруете.
Кстати коды Н неврологам не оплачиваются.

Терапевт (да и вообще любой врач, даже фельдшер) имеет право выставить такой диагноз, хотя в современной классификации он отсутствует и как правило заменяется "хроническая ишемия мозга".
.

Вы уверены, что терапевт имеет право ставить такой диагноз? Без неврологического осмотра? Просто на основании наличия у больной ГБ и жалоб, скажем, на головокружение? Мне кажется это грубым непрофессионализмом.

2 EFNS:
Вы: "Работать надо по МКБ-10."
Ну, не надо уж совсем так категорично: в МКБ-10 нет диагноза БАС, тем не менее этот диагноз гораздо больше дает сведений, чем курьезное название "болезнь двигательного неврона". И ни разу, скажем из НИИ Неврологии или МОНИКИ или кафедры 2 меда не присылали с МКБшным диагнозом. То же относится и к другим заболеваниям нервной системы: если бы мы пользовались только МКБ, то наши диагнозы бы звучали так: "другие СМА" вместо "СМА Кугельберга-Веландер", "Миотонические расстройства" вместо "Парамиотония Эйленбурга" или "Дистрофическая миотония Штернета-Куршманна-Баттена-Россолимо" и тд. МКБ-10 до крайности бедная классификация, там все, что не относится к часто встречающимся классификациям "другие расстройства..."

Диагноз полинейропатии я тоже иногда снимаю (провожу оценку чувствительности).

Простите, я правильно Вас поняла: вы диагноз ПНП снимаете на основании субъективной оценки чувствительности? И все?

Больному с диабетом эндокринолог( диабетолог) проводит, наряду с осмотром стоп,пальпацией и определением сухожильных рефлексов опредление болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности. В сочетании с жалобами и анамнезом для оценки периферической нейропатии этого бывает достаточно в рутинной практике.

В нашем стационаре это обследование проводится в кабинете диабетической стопы. Вибрационную я смотрю обязательно при консультативном приеме ( производит большое впечатление на мачо с диабетом 2 типа, украшенным всеми онерами метболического синдрома в сочетании с детской безответственностью - как выразились бы Елена Георгиевна или Ирина Геннадьевна - с внешним локусом контроля..). После этого мачо начинает думать о контроле гликемии. ..

Что касается ЭНМГ - оставляем для неких сложных случаев.Висцеральную нейропатию диагностируем по клиническим проявлениям, ортостатической пробе, R-R интервалу etc

Критиковать легко. Расскажите как Вы ставите диагноз. Как шифруете.
Кстати коды Н неврологам не оплачиваются.

Так о том и речь, что врачи поставлены в идиотские условия, когда они не могут шифровать те болезни, которыми болеет человек. и это вошло в такую привычку, что проще все списать на ДЭП, чем разбираться в каждом конкретном случае.

Я вам искренне сочувствую.

Поздно присоединился к обсуждению этой темы. Нет ни ДЭП, ни хронической ишемии мозга, неизвестно вообще откуда она взялась. Это безграмотные диагнозы и к неврологии отношения не имеют. Работать надо по МКБ-10. Нет также и диабетической энцефалопатии.
Про шум в ухе, правомочен диагноз - шум в ушах( по МКБ-10 - H93.1).

Есть хроническая ишемия мозга в МКБ-10. Где и как ее найти написано выше.
Вы уверены, что терапевт имеет право ставить такой диагноз? Без неврологического осмотра? Просто на основании наличия у больной ГБ и жалоб, скажем, на головокружение? Мне кажется это грубым непрофессионализмом.
Уверен, что имеет право. Но обязан проводить неврологический осмотр, хотя на практике этого не делается (и возникает то, о чем Вы пишете). Вообще терапевт много на что имеет право. Те ситуации, когда терапевта порицают за постановку неврологических диагнозов, как правило обусловлены внутренними распорядками стационара или системы здравоохранения в конкретном регионе. Но вот снять диагноз несколько сложнее. Об этом парой страниц выше. Как правило на практике его "забывают".

В нашем стационаре это обследование проводится в кабинете диабетической стопы. Вибрационную я смотрю обязательно при консультативном приеме ( производит большое впечатление на мачо с диабетом 2 типа, украшенным всеми онерами метболического синдрома в сочетании с детской безответственностью - как выразились бы Елена Георгиевна или Ирина Геннадьевна - с внешним локусом контроля..). После этого мачо начинает думать о контроле гликемии.

Очень хорошо когда так. А то я ни разу ни у одного эндокринолога камертона не видел. А вообще снимать диагноз только на основании клиники, конечно же, грубое нарушение. Полинейропатия уж несколько лет может быть и прогрессировать, покуда явная клиника появится.

НЕт ее и не было, работайте с первичными , а не "адаптироваными" документами. Не надо верить не проверенным публикациям, эмоциональным выступлениям.

Есть хроническая ишемия мозга в МКБ-10. Где и как ее найти написано выше.

Уверен, что имеет право. Но обязан проводить неврологический осмотр, хотя на практике этого не делается (и возникает то, о чем Вы пишете). Вообще терапевт много на что имеет право. Те ситуации, когда терапевта порицают за постановку неврологических диагнозов, как правило обусловлены внутренними распорядками стационара или системы здравоохранения в конкретном регионе. Но вот снять диагноз несколько сложнее. Об этом парой страниц выше. Как правило на практике его "забывают".



Очень хорошо когда так. А то я ни разу ни у одного эндокринолога камертона не видел. А вообще снимать диагноз только на основании клиники, конечно же, грубое нарушение. Полинейропатия уж несколько лет может быть и прогрессировать, покуда явная клиника появится.
Уважаемый доктор Baul! При всем уважении к Вам, как к очевидно грамотному специалисту, прошу Вас несколько умерить пыл и соблюдать субординацию (хотя бы с член-коррами!).
P.S.Воспринимайте это, как дружеский совет!

НЕт ее и не было, работайте с первичными , а не "адаптироваными" документами. Не надо верить не проверенным публикациям, эмоциональным выступлениям.

Хорошо. Со дня на день я приобрету не переизданную, а оригинальную МКБ - 10. Ту, что я видел в РМИАЦе, где черным по белому хроническая ишемия есть. Потом я отвечу конкретно какое издание, год и прочие реквизиты.

Уважаемый доктор Baul! При всем уважении к Вам, как к очевидно грамотному специалисту, прошу Вас несколько умерить пыл и соблюдать субординацию (хотя бы с член-коррами!).
P.S.Воспринимайте это, как дружеский совет!
Спасибо за совет. Я старался быть корректным, видимо недостаточно. Никоим образом не пытался фамильярничать с уважаемой Галиной Афанасьевной, привык уважать заслуги.

НЕт ее и не было, работайте с первичными , а не "адаптироваными" документами. Не надо верить не проверенным публикациям, эмоциональным выступлениям.

Уфф. Побывал специально у статистов (единственный четырехтомник МКБ-10 только у них).

Вот выписываю:

"I 67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга)
... (ниже маленькими буквами)
ишемия мозга (хроническая)..."

На первой странице такая текстовка:
"Выпущено издательством "Медицина" по поручению Министерства Здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, которому ВОЗ доверила выпуск данного издания на русском языке".

Далее:
" (с) Всемирная организация здравоохранения, 1995"

Что Вам еще нужно?

Что Вам еще нужно?

Нужно смотреть англоязычный вариант. 100 пудов.

"I 67.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга)
... (ниже маленькими буквами)
ишемия мозга (хроническая)..."

Не вижу здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) маленьких букв :)
Дарю ссылку ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ) на электронную версию.

Нужно смотреть англоязычный вариант. 100 пудов.

Согласен. В соответсвующем издании это даст однозначный ответ.

Вот только лично у меня с этим проблемы. Выбиться в респ. мед. библиотеку в ближайшие недели не смогу. А такой вариант почти уверен, что есть только там.

Не вижу здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) маленьких букв :)
Дарю ссылку ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ) на электронную версию.

Электронная версия не катит. Упрощенная она, говорили уже об этом парой страниц выше. Также подавляющее число книжных экземляров является именно "адаптированным" изданием.

Кстати сейчас еще полистал электронную версию. Там вообще отсутсвует масса нозологий, описанных маленькими буквами в 4-х томнике. Также не встретил диагнозов со звездочкой и др., обеспечивающих принцип двойного шифрования.

У меня офлайновая версия - то же самое.

Маленькие буквы - чаще всего и есть адаптация. В психиатрическом кластере адаптацию отделили словами "следует отметить", и честно в этом признались.

Маленькие буквы - чаще всего и есть адаптация. В психиатрическом кластере адаптацию отделили словами "следует отметить", и честно в этом признались.

Опишите, пожалуйста, процедуру в Вашем случае - что и когда произошло. А то смутно представляю как это экстраполируется на нашу ситуацию.

Вы считаете, что процитированный мною вариант более "адаптивен", чем, например, электронный? И что в данном случае будет являться оригиналом, а что его производным?

Чего там описывать - найдите в сети кластер F, полный вариант. Там во вступлении честно написано: "При адаптации использовался дополнительный текст, начинающийся со слов "следует отметить"." Поэтому опираться на эту классификацию в поисках "международного стандарта" можно только ДО этих слов. Отсюда вывод: хочешь видеть оригинал - читай англоязычную версию, какой бы краткой она не казалась.

Чего там описывать - найдите в сети кластер F, полный вариант. Там во вступлении честно написано: "При адаптации использовался дополнительный текст, начинающийся со слов "следует отметить"." Поэтому опираться на эту классификацию в поисках "международного стандарта" можно только ДО этих слов. Отсюда вывод: хочешь видеть оригинал - читай англоязычную версию, какой бы краткой она не казалась.

Обязательно проверю по случаю. Вот только ни одна электронная версия не может претендовать на "оригинальность" на каком языке не была бы писана, пусть даже подчистую скопирована с настоящего бумажного оригинала. Оригинал не может быть более кратким или более полным чем... другой оригинал. Он един (эталон).

Вообще если мы сейчас дороемся до того, что ХИМ в МКБ-10 имеет птичьи права, то создается опасный прецендент. Оказываются неправы массы неврологических умов во главе с профессором А.И. Фединым (он ратует за ХИМ именно как за общепризнанный мировой классификационный термин), а также куча экспертных организаций, которые оштрафовали врачей за "не ХИМ, а что-то другое" на не один десяток, а может сотню миллионов рублей.

Ничего особенного. Просто и в этой теме доплыли до того, до чего уже не раз доплывали в других. "Не сотвори себе кумира". То есть не надо считать истиной в последней инстанции одного автора одного отечественного руководства. Тем более не надо таковым считать автора покойного. Для Вас это новость?

Ничего особенного. Просто и в этой теме доплыли до того, до чего уже не раз доплывали в других. "Не сотвори себе кумира". То есть не надо считать истиной в последней инстанции одного автора одного отечественного руководства. Тем более не надо таковым считать автора покойного. Для Вас это новость?

Ну до Вашего появления мы вполне резонно "доплыли" до мысли, что необходимо оценить англоязычный исходник. С этим никто не спорил.
На счет "истины последней инстанции.." это Вы погорячились. Вообще не знаю на основании чего можно сделать сей вывод. Если не затруднит, то почитайте внимательней старые сообщения - я весьма критично отношусь и диагнозу "ХИМ" и к его продвиганию А.И. Фединым.
Про "автора покойного" - мысль не уловил.

Согласно ICD-10 на сайте ВОЗ. Ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
I67.8 Other specified cerebrovascular diseases
Acute cerebrovascular insufficiency NOS
Cerebral ischaemia (chronic)

Согласно ICD-10 на сайте ВОЗ. Ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
I67.8 Other specified cerebrovascular diseases
Acute cerebrovascular insufficiency NOS
Cerebral ischaemia (chronic)

Жаль настройки сервера не позволяют выйти на этот сайт. Осталось только найти - нет ли каких-либо приписочек, что "мелкобуквенные" диагнозы являются дополнительным текстом, дани адаптации.

Да, да. А еще очень полезно было бы где-то раздобыть диагностические критерии этого самого Cerebral ischaemia (chronic). Очень хочется узнать, что под ней имели в виду авторы МКБ 10 на самом деле.

Да, да. А еще очень полезно было бы где-то раздобыть диагностические критерии этого самого Cerebral ischaemia (chronic). Очень хочется узнать, что под ней имели в виду авторы МКБ 10 на самом деле.

В октябре планирую провести определенное время в РМИАЦе (медицинский инф. центр). Там надо будет кое-какой литобзор сделать. Надеюсь, что и по этому вопросу удасться что-то найти.

Пока четких предметных точек для разговора не имею. Двухдневное насилование Пабмеда ни к чему не привело. А в Рунете полно всякой ереси, в основном описывают диагностические критерии из классификации Шмидта, слепо заменив "ДЭП", на "ХИМ". Причем это и в РМЖ, и Consilium-medicum и др. центральных изданиях.

Единственное, что могу припомнить из той информации, которую я находил несколько лет назад. Термин сформировался на волне единой стандартизации, в надежде на какой-то общий подход и возможное оперативное лечение. Например в сосудистой хирургии термин "Хроническая ишемия нижних конечностей" живет давно, здравствует и используется без смущения. Ну и подобная тому "ИБС". Ну и есть другие термины. Так головной мозг тоже был поставлен в ряд с остальными органами мишенями. Причем сосудистые хирурги (во всяком случае отечественные) так и продолжают создавать свои классификации, практически не рассматривая особенности мозга как такового.

Если кто-то, кто лучше работает мировыми медицинскими поисковыми службами докопается до терминологических исходников, то это будет очень кстати.

Рапортую.
Сегодня у нас был телемост с профессором ММА им. Сеченова Дамулиным И.В.
Тема "Современные подходы к лечению хронической ишемии головного мозга".
Уже заранее шел туда со смутным ощущением подвоха. Ощущения оправдались. Не буду обсуждать всю лекции целиком, остановлюсь на некоторых моментах.

С его слов в ММА во всю используют термин ДЭП. Ставят степени только так. Делают по этому всему массу научных работ. Термин ХИМ используют параллельно. Диагнозы не зашифровывают (понятно почему можно так легко относиться к жизни), МКБ для них не авторитет. Четкости по многим вопросам я от него не услышал. Когда спросил - как быть несчастным неврологам, которые живут под экспертами, а те ориентируются на МКБ, то он ответил, что дескать "это вопрос организационного характера, а не клинического". Оказывается ДЭП можно зашифровать под МКБ очень легко :) , как именно - не сказал. Плюс с его слов принимал участие в разработки рекомендаций по лечению ДЭП.

Вот, коллеги с ММА. Скажите, такой подход только у него, или всей неврологической школы академии? А может специалисты других специальностей тоже во всю используют ДЭП со степенями, строят на этом какие-то научные поиски и обосновывают диагнозы с лечением?.

Рапортую.
Сегодня у нас был телемост с профессором ММА им. Сеченова Дамулиным И.В.
Тема "Современные подходы к лечению хронической ишемии головного мозга".
Уже заранее шел туда со смутным ощущением подвоха. Ощущения оправдались. Не буду обсуждать всю лекции целиком, остановлюсь на некоторых моментах.

С его слов в ММА во всю используют термин ДЭП. Ставят степени только так. Делают по этому всему массу научных работ. Термин ХИМ используют параллельно. Диагнозы не зашифровывают (понятно почему можно так легко относиться к жизни), МКБ для них не авторитет. Четкости по многим вопросам я от него не услышал. Когда спросил - как быть несчастным неврологам, которые живут под экспертами, а те ориентируются на МКБ, то он ответил, что дескать "это вопрос организационного характера, а не клинического". Оказывается ДЭП можно зашифровать под МКБ очень легко :) , как именно - не сказал. Плюс с его слов принимал участие в разработки рекомендаций по лечению ДЭП.

Вот, коллеги с ММА. Скажите, такой подход только у него, или всей неврологической школы академии? А может специалисты других специальностей тоже во всю используют ДЭП со степенями, строят на этом какие-то научные поиски и обосновывают диагнозы с лечением?.

По-моему, в ММА тоже существуют очаги сопротивления Темной Силе Империи :), но не повсеместно. Я вот все мечтаю увидеть те самые "около 30%" доброкачественных позиционных головокружений среди общего числа больных с головокружением, но пока что-то около 0,000% получается :)

Эти дни отчасти провел в изучении того, кем является проф. И.В. Дамулин. Оказалось, что занимает довольно высокое, по сути, место в отечественное сосудистой неврологии, ученик Яхно. Однако почему-то он как-то находится в тени, и на первый план выступают более известные мэтры, такие как В.И.Скворцова. Видимо это даже мое упущение - не знать его раньше.

Им или его сотрудниками создан и ведется сайт.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Рекомендую посетить. В ознакомительных целях это довольно полезно. Проанализировав содержимое я понял, где в России кроется идейная сторона поддержания старого термина "ДЭП" и как это дело обосновывается. Во всяком случае другие почитатели этого термина настолько полно об этой проблеме не говорят.
Хотя тут есть минус даже для наглядности. В основном информация ссылается на источники середины 90-х годов. Если делать литобзор за последние годы, то возможно все сильно изменится.

Лично мое мнение к такой официальной позиции больше негативное. Безусловно тут есть рациональное зерно. Однако вцелом позиция А.И.Федина при всех минусах и неясностях мне ближе.
Надеюсь, что диалог на высоком уровне будет продолжаться, а отечественная сосудистая неврология будет развиваться и интегрироваться в мировую и приближаться по доказанности к другим специальностям.