Просмотр полной версии : ГИПЕРТИРЕОЗ во время терапии гепатита С

ЗДРАВСТВУЙТЕ, ДОКТОР!
Я на терапии гепатита С 4 месяца (пегинтрон+рибетоль) . Генотип 1Б, stage 1, grade 1. 51год. До планового окончания лечения -ещё 8 месяцев.
Анализы на функцию щитовидки делала только один раз- за 13 месяцев до начала терапии: TSH 0.88 при норме 0.35-5.5 .
Три недели назад начались слабые боли в области щитовидки, потом она слегка опухла. Неделю назад сделала анализы на функцию щитовидки -первый раз эа всю терапию TSH- меньше 0.03, FT4 -47.2(10.3-19.7) , FT3 -16.68 (3.5-6.5). При этом ALT 34 (10-31), AST 20 (10-31), лейкоциты 3.1 (4.5-11), нейтрофилы 0.8 (1.8-7.7) ,гемоглобин 11.7. Похудела за месяц на 2.5кг
Отменили рибетол.
Срочно обратилась к эндокринологу. Она предварительно поставила
диффузно-токсический зоб. Иэ-эа нетропении гормоны не назначила.
На неделю - до принятия решения продолжать ли терапию гепатита С- назначила
преднизон (20 мгХ 3раза в день-!!!), направление на узи и изотопное обследование.
Через 3 дня после отмены рибетола и 2 дня приёма преднизона повторила анализы:
TSH- меньше 0.03, FT4 -37.2 , FT3 -8.74, ALT 30, AST 15
лейкоциты 4.4 , нейтрофилы 1.44 , гемоглобин 11.2.
УЗИ : (извините за качество перевода с иврита)

НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ДИФФУЗНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДКИ.СТРУКТУРА
НЕОДНОРОДНА. В ПРАВОЙ ДОЛЕ ЗАМЕЧЕН ГИПЕРАКИЙНЫЙ УЗЕЛ (1.5Х1.2 СМ). СТРУКТУРА ИГЛУБИНА ДОЛЕЙ : ЛЕВАЯ 1.5 Х 1.9 СМ, ПРАВАЯ 2.2 Х2.0 СМ. БЛИЗКО К НИЖНЕМУ ДИАМЕТРУ СЛЕВА ЗАМЕЧЕН
ГИПЕРАКИЙНЫЙ УЗЕЛОК 05 Х 0.8СМ НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ : ОТНОСИТСЯ ИЛИ К ТИРОИДНОМУ ИЛИ ПАРАТИРОИДНОМУ ЛИМФОУЗЛУ.
НА ШЕЕ СПРАВА ПОСТАВЩИКИ ЛИМФОУЗЛОВ, САМЫЙ БОЛЬШОЙ ИЗ КОТОРЫХ - ДЛИНОЙ 1.7 СМ.

Очень хочу сохранить функцию щитовидки !
Но при этом хочеться не навредить и гепатиту С.
Я где-то читала , что лечение гормонами резко повышают показатели
ALT, AST. А тогда срочно придётся начать новую терапию ,кот. вряд ли я перенесу сейчас без больших сбоев и осложнений....
ЧТО ВЫ ПОСОВЕТУЕТЕ? КАКИЕ У МЕНЯ ВОЗМОЖНОСТИ, ШАНСЫ?
АЛЬТЕРНАТИВЫ?

ЗАРАНЕЕ СПАСИБО ЗА ОТВЕТ ! С УВАЖЕНИЕМ

ваш врач должен решить вопрос, имеется ли у Вас т.н. цитокин- индуцированный тиротоксикоз деструктивный,начинается ли иммуногенный тиротоксикоз или же речь идет о вообще маловероятном варианте- токсической аденоме. которая решила проявить себя таким образом, или же вообще о казуистике- дебюте подострого тироидита.
Вы чересчур расширительно трактуете, вероятно, понятие "гормоны" применительно к Вашему состоянию.
Обсудите с врачом наш ответ и план обслдеования, предложенный доктором. вероятно. будет следующим - сканирвоание с технецием \ м.б. АТRTSH, м.б., еще пункционная биопсия узла более 1 см.

ОГРОМНОЕ СПАСИВО ЗА БЫСТРЫЙ ОТВЕТ.
Завтра иду к эндокринологу..
С уважением

То, что Вы называете изотопным обследованием, и есть сканирование - его результаты многое прояснят.

СПАСИБО, АННА!
Со сканированием поняла (очередь через неделю). С гормонами немножко прояснила - преднизон как раз гормон, а при лечении гипертериоза применяют не гормоны..Да, ещё: показатель Thyrroid Peroxidase AB у меня 247 (норма 0-35)
К эндокринологу не попала, она на больничном, будет через неделю.
ПРЕДНИЗОН она назначила ,наверное, из-за моего неуравновешеного состояния (на фоне терапии геп С+ гиперфункции щитовидки).Нервничать я ,конечно, стала меньше
Поскольку с врачем я не встретилась , то сама уменьшила дозу преднизона вдвое. Через несколько дней ,может, прекращу..Это нормально?..
Анализы сделаю через неделю. Возможно TSH восстановится сама ,т.к ребитоль и пегинтрон я уже неделю не применяю?
ПО поводу моего беспокойства ,что ,леча щитовидку, я могу активизировать геп С:
Я общалась на форуме с женщиной моего воэраста , кот. после окончания терапии (причем вирус не исчез) сделала анализы на щитовидку и результаты были похожи на мои , только TSH - 0.01.
Она пролечилась 3 мес. пропилтеацилом (извините ,если название не точно) ,TSH подняла до 1.14 , но ALT, AST выросли в 4 раза против нормы. Тут же начала новую терапию (всю терапию -ГОД!- TSH было близко к нулю), а там - новые осложнения...
В том числе- злокачественная опухоль лимфоуэлов возле щитовидки , операция по удалению щитовндки....
Это частный ,конечно, случай.. НО ,возможно, он закономерный??
У многих во время терапии летит щитовидка ....

С учетом всего этого ,мне надо решиться : при уже выявленной уязвимости щитовидки (даже ,если она сейчас восстановится) -продолжать или прекращать терапию? Возможно, при такой щитовидке противопоказано лечение ПЕГИНТРОНОМ и РЕБИТОЛЕМ ??
Не хочется ,леча одно , так однозначно калечить другое....

Гепатит С меня никогда не беспокоил, узнала о нём случайно. АЛТ, AST всегда были в норме. Правда ,ему лет 15-20.. По биопсии - есть незначительное воспаление ,единичный некроз и начальный фиброз. УЗИ-всё в норме.
ЗАВТРА ПРЕДСТОИТ КОНСУЛЬТАЦИЯ У ГЕПАТОЛОГА ПО ПОВОДУ ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ....
МОЖНО ЛИ УЗНАТЬ ВАШЕ МНЕНИЕ??
ЧТО ВЫ МНЕ ПОСОВЕТУЕТЕ?
С УBАЖЕНИЕМ

давайте еще раз - у Вас может быть цитокин- индуцированный тироидит, деструктивная тиротоксическая фаза- лечть не надо. пройдет сама
м.б. начало б-ни Грейвса- Базедова, спровоцированной цитокинами - надо лечить пропилтиоурацилом ( пропицилом, который вы вспоминате), подостный тироидит ( менее всего вероятно, лечат преднизолоном( преднизоном).
Задача врача разобраться и задача врача решить. завершать или нет терапию гепатата С.

Галина Афанасьевна!
Большое спасибо за быстрый ответ!

Я поняла, что пока нет результатов сканирования ,нет смысла прогнозировать ситуацию..

С УВАЖЕНИЕМ

ГАЛИНА АФАНАСЬЕВНА!!!
Сканирование еще не сделала (через 3 дня).

Но сегодня получила результаты вчерашних анализов: ( уже 11 дней без пегинтерона и ребетоля , первые 6 дней принимала преднизон)

TSH 0 FT4 20.3 (10.3-19.7 ) FT3 6.29 (3.5-6.5) ALT 54 (10-31)
AST 22 (10-31) Neutrophils 2.15 (1.8-7.7) Leucocytes 4.8 (4.5-11)

И ЧТО ТЕПЕРЬ??? ЕЁ УЖЕ НЕ ВОССТАНОВИШЬ??
Неужели мог повлиять преднизон?

Что мне делать?Или теперь уже всё равно...

Делайте сканирование. Будут результаты – будет принято решение о том, что делать дальше.

Спасибо
Просто очень волнуюсь...

Вот результаты сегодняшнего сканирования :

(вещество- ТС 99м 04)

ОЧЕНЬ НИЗКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ВЕЩЕСТВА В РАЙОНЕ ЩИТОВИДКИ.
ИЗ-ЗА НИЗКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ НЕВОЗМОЖНО ЯСНО УВИДЕТЬ РАЗМЕР И СТРОЕНИЕ ЖЕЛЕЗЫ.
МОЖЕТ СООТВЕТСТВОВАТЬ:
- ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИИ
- ЭКСОГЕННОМУ ПОДАВЛЕНИЮ (ПОЛУЧАЛА ИНТЕРФЕРОН)
- ПОДОСТРОМУ ТИРОИДИТИСУ


НА словах сказал, что железа не функционирует ,по-его мнению больше похоже на воспаление

Горло не болело. Но ощущала болезненность в области щитовидки, железа опухла ,потом под щитовидкой появилось покраснение (как при длительном прибывании на солнце), оно слегка пекло и зудело. К тому времени я прекратила приём пегинтерона и ребетоля , и вскоре все эти симптомы исчезли. Есть только тахиокардия (88-100), ничего не принимаю ,т.к субъективно не беспокоит.Температура поднимась всегда на следующий день после укола (1 раз внеделю) ,иногда на два дня. Правда , месяц назад заметила ,что 2 раза подряд после уколов температура поднималась на 0.5 градуса выше (37.8) и самочувствие было хуже .Но и такое явление было не первый раз за терапию.Насторожило только ,что оно возникло на 4 мес. лечения..
К эндокринологу очередь через неделю.Принимать ли преднизон?

ЕСЛИ МОЖНО - ВАШЕ МНЕНИЕ
С УВАЖЕНИЕМ

По данным сцинтиграфии речь идет о т. н. деструктивном тиреотоксикозе, причиной которого является разрушение клеток ЩЖ. Тиреостатики (пропилтиоурацил) Вам не показаны. Этот тиреотоксикоз пройдет самостоятельно. Узел правой доли ЩЖ р. 1,5 х 1,2 см требует выполнения пункционной биопсии. Регулировать дозу преднизолона самостоятельно ОПАСНО. Продолжайте прием преднизолона и ждите выздоровления эндокринолога.

ОГРОМНОЕ СПАСИБО ЗА ОТЗЫВЧИВОСТЬ И ПОНИМАНИЕ !!!
С УВАЖЕНИЕМ

Здравствуйте!
Обращаюсь к Вам опять за советом.
За прошедший месяц дважды делала анализы ( по указанию эндокринолога и терапевта).
Результаты (соответственно - за 17.09 и 15.10 ):

TSH (0.35 - 5.5) <0.03 26.79
FT4 (10.3 - 19.7) 14.2 9.2
FT3 (3.5 - 6.5) 4.57 -
Thyroid Peroxidase AB (0- 35) - 216(предыдущий за 04.09.06 был 247)
Triglicerides 162 70
Glucose (70 -110) 91 89
Creatinine (0.66 -1.1) 0.7 0.8
ALKR (30 - 120) 64.1 100.1
ALT (10 - 31) 51 111
AST (10 -31) 26 83
LDH ( 208 - 450) - 432
Fe (60 -180) 43 82
WBC (4.5 - 11) 5.1 3.5RBC (3.8 -5.3) 5.25 5.17
Hemoglobin (11.7 - 16) 12.1 12.1
Neutrofhils (1.8 - 7.7) 2.55 1.49
Lymphocytes % (22 - 44) 38.3 45.7

Чувствую себя сейчас хорошо, достаточно бодро.Давление скачет - от 140-90 до 100-70/80. Сразу после пробуждения давление выше , чем через 10мин.после подъёма.Сердце ноет, иногда отдает в подреберье(невралгия?).Одышки, отёков - нет.Иногда - тахиокардия, но не выше 90.
Если нижнее давление -86, то пульс может быть 63.
Работаю.Утром-зарядка, через день- бассейн ,плаваю час, но в медленном темпе,не останавливаясь (чуть больше 1 км). Просто быстро не умею.Могу подняться медленно ,без остановок на 8 этаж.Одышки нет, давление повышается незначительно, верхнее повышается больше,чем нижнее.Беспокоят только анализы..(TSH, ALT,AST, ALKR, LDH ,Neutrofhils).
Региональный лимфоузел в правой доле щитовидки по-прежнему воспалён.Волосы уже не выпадают. Никаких лекарств не принимаю.Пару раз была в сухой сауне (5-7 мин).
За 1.5 мес. после отмены терапии гепатита С я поправилась на 4 кг. Извините, свалила всё "до кучи" ,т.к. не знаю, что из зтого важно.

Вчера была у эндокринолога.Она сказала, что ,если TSH не придёт в норму через 3-4 недели, то она назначит гормональное лечение.

У меня такие вопросы:
- Необходимо ли лечение, если TSH не придёт в норму через 3-4 недели?

-Связано ли изменение показателей ALT,AST, ALKR, LDH ,Neutrofhils с деструктивным тиреотоксикозом, причиной которого является разрушение клеток ЩЖ, или с нарушениями в сердечно-сосудистой с-ме,
или идёт какой-то аутоимунный процесс.... или это резкое усиление воспалительного процесса в печени?! Следует заметить, что ALT,AST у меня всегда были в норме, аделала анализы я достаточно регулярно.Только предпоследний ALT был повышен (51) ,на фоне приёма 6 дней преднизона ,возможно.

-Возможно, мне пока не показаны физизические нагрузки ( плавание) ,сауна?

С уважением

Диагноз:
аутоимунный тиреоидит ,спровоцированный тяжелым тиреотоксикозом...

Назначение:
L-тироксин 50 мкг/в день

Вера, при цитокин- индуцированном тиротоксикозе ( деструктивном) из железы вначале все, что было гормонального, высыпется, а потом будет тот или иной период гипотироза- который и наступил. В этот период вполне разумны малые дозы тироксина и контроль ТТГ раз в два- три мес. В теории , все может быть обратимо.
Конечно, по большому счету этот тироткосикоз можно назвать аутоиммунным, но цитокин- индуцированный деструктивный будет как-то точнее( хоть и долго писать диагноз)

Да, Галина Афанасьевна, поняла.Спасибо.
Всё-же, есть два вопроса, которые меня беспокоят:

- что означает увеличенный регионарный лимфоузел в правой доле ЩЖ,
обнаруженный на УЗИ , чем это мне грозит? Мой эндокринолог прореагировала на это очень неопределённо ...

-может ли быть связано резкое ухудшение показателей ALT,AST, ALKR, LDH ,Neutrofhils с деструктивным тиреотоксикозом, причиной которого является разрушение клеток ЩЖ, может ли состояние ЩЗ активизировать воспаление печени при гепатите С ?

Буду очень благодарна за ответ.
С уважением.

Лимфоузел по определению НЕ может быть хоть в правой, хоть в левой доле железы, трансаминазы вряд ли мжно уверенно отнести за счет тиротоксикоза

Бывает так, что после отмены противовирусной терапии (в случае, если устойчивый вирусологический ответ не был достигнут, то есть PCR положительна) уровень ALT и AST оказывается выше, чем был до терапии.
Это не должно Вас сильно волновать - уровень ALT не ассоциируется с прогнозом заболевания. Кроме того, активность процесса в печени у Вас все равно низкая.

Спасибо за ответы!

Да, Галина Афанасьевна, оговорилась, конечно, грешна. К тому же перевод с иврита. С ПРАВОЙ СТОРОНЫ ШЕИ.
А по-сути? Что это означает ,и чем это грозит?

Тимофей Александрович ! Разве трансминазы не являются показателем степени воспаления печени? Или ,вызванные прекращением нерезультативной терапии ( как в моём случае), они явление временное и вскоре могут нормализоваться?
Спасибо за участие

С уважением

Применительно к деструктивному тироидиту- ничем. Остальное заочно не скажешь

Спасибо, Галина Афанасьевна!
Совсем невесело...

Ничуть - почти готова пойти на плаху, что за этим узлом ничего особенного не кроется

Боже,какое огромное спасибо!
Единственная хорошая новость за пару месяцев-ттт

Разве трансминазы не являются показателем степени воспаления печени? Или, вызванные прекращением нерезультативной терапии (как в моём случае), они явление временное и вскоре могут нормализоваться?
Дело в том, что повышение ALT у Вас небольшое. Главное в развитии гепатита С - это прогрессирование фиброза, а не воспаление, и скорость прогрессирования фиброза с выраженностью воспаления при гепатите С практически не связана.
Уровень ALT у Вас трудно предсказывать - как правило, в отсутствие противовирусной терапии этот уровень меняется с течением времени от небольших повышений до нормализации и обратно.

Тимофей Александрович, спасибо!
Это очень важная для меня информация.Я-то как раз считала, что воспаление и фиброз связаны..

Они связаны, но очень слабо. Более прямо они связаны при гепатите В.
При гепатите С фиброз развивается в основном вследствие других причин (непосредственное действие некоторых белков вируса на рецепторы фибробластов и др.)
Во всяком случае, установлено в проспективных наблюдениях, что уровень ALT не сказывается на скорости развития фиброза при гепатите С. Ускоряют развитие фиброза алкоголь более 20 гр/сутки и микст-инфицирование. Замедляют - курсы противовирусной терапии (даже неэффективные с точки зрения вирусологического ответа).

Большое спасибо за информацию и внимание!
С уважением

Уважаемая ГАЛИНА АФАНАСЬЕВНА!
Прошло два месяца. Тироксин я пока не принимала. Сделала анализы:

TSH 9.26 ( 0.3-5.5) FT4 10.2 (10.3-19.7 ) FT3 4.18 (3.5-6.5)
( 2 месяца назад TSH 26.79 FT4 9.2)

Сделала повторное УЗИ : левая доля нормального объёма и структуры.Под лев.долей имеется гипоэхогенное образование 0.8х0.5. Правая доля немного увеличена, узел с гипоэхогенной оболочкой 1.4х1.2 (было 1.5х1.2 два мес. назад) .Справа на шее замечены лимфоузлы , самый большой -до 1.6см (было -1.7).

Чувствую себя нормально, пульс и давление в норме.Немного понизилась глюкоза, но тоже в норме -78 (70-110).

Была на приёме у эндокринолога. Она сказала обязательно принимать тироксин 75 мкг. Иначе, она боится рецидива тиреотоксикоза у меня (лечение пропицилом мне противопоказано из-за гепатита С) и увеличения узла. А на восстановление норм. ф-ции щитовидки без тироксина у меня и так шансов нет -слишком сильный был тиреотоксикоз. Дала направление на пункцию узла.
Очередь на пункцию я уже назначила , сделаю до Нового Года.

А что делать с приёмом тироксина? Я думаю подождать ещё два месяца и сделать анализ TSH...После прекращения противовирусной терапии пока прошло только 3.5 месяца.
Или необходимо начать приём лекарства немедленно?
Что вы посоветуете?
С уважением

В Вашей ситуации тирокисн не предотвращает тиротоксикоз,а возмещает нехватку горомнов на период гипотироза, Поскольку на сей момент вы уже вышли из явного гипотироза в субклинический без лечения - не буду настаивать на лечении

ГАЛИНА АФАНАСЬЕВНА, спасибо!