Просмотр полной версии : Диабетическая стопа: нужна ли ампутация без диагноза "гангрена"? ФОТО

Уважаемые специалисты! Пожалуйста, помогите компетентным мнением.

Моей маме 58 лет, повышенный сахар много лет, никак не лечилась.
В анамнезе: киста поджелудочной (10 лет назад облучали, с тех пор сильных обострений не было), камни в желчном, гипертония.

В течение последнего месяца сильно отекали и опухали ноги (стопы, пальцы, иногда отек поднимался выше), иногда становилось лучше, почти проходило, потом наступало ухудшение. Вынужденно ездила на работу, нагрузка на ноги была довольно большая. В какой-то день на указательном пальце одной стопы лопнула кожа, потекла жидкость. Она "лечила" перекисью и зеленкой, через некоторое время все затянулось (на фото ниже видно этот заживший палец). Такое повторялось с несколькими пальцами на обеих ступнях.

В субботу 25.08 наступило ухудшение общего самочувствия, по скорой забрали в 20-ю больницу. При поступлении сахар был 25 ед., давление за 140. В течение дня поднялась температура 39, которая держалась на таком уровне (38-39) вплоть до среды 30.08.

Вечером первого дня была проведена хирургическая чистка левой ступни под общим наркозом (после чего, надо сказать, палец стал выглядеть гораздо хуже день ото дня). От инсулинотерапии мама вначале отказалась наотрез, т.к. была плохо информирована, потом согласилась. Колоть инсулин начали с вечера понедельника. Также колют антибиотики широкого спектра (результаты мазка, если он был взят во время наркоза – еще не пришли, и нет точной информации, брали ли его вообще - врач пока не говорит!).

На данный момент нога выглядит вот так.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Температура по утрам уже нормальная (но к вечеру до 37-38), самочувствие улучшилось, хотя и сохраняется сильная слабость. Уровень сахара в разное время дня от 13 до 19 ед. Кетоацидоза по рез-там анализа нет, а анализ крови «соответствует состоянию», как сказала лечащий врач. На УЗИ все внутренние органы без изменений.

Был осмотр сосудистым хирургом – сказал, что кровоснабжение ног в норме. Кстати, ноги теплые и чувствительные, пальцами шевелить может. Вторая ступня очень опухшая и отекшая, но без язв, пятен и прочих повреждений.

Теперь основной вопрос. Хирург из гнойного отделения после осмотра сказал, что показана ампутация пальца, пока процесс гниения не распространился выше. Диагноза «гангрена» пока не ставят! Лечащий врач планирует довести сахар до приемлемого уровня при помощи инсулинотерапии, а затем переводить маму в хирургию на ампутацию.

Каково будет Ваше мнение по этой ситуации? Что Вы можете сказать, глядя на снимки? Действительно ли необходимо ампутировать палец? Какая терапия требуется на данный момент и как лечить, если пытаться избежать хирургии?

Отвечу на все дополнительные вопросы! Заранее большое спасибо!

У мамы с-м инфицированной диабетической стопы, нейропатическая форма ( ваше сообщение о теплоте стопы ) - приходится напомнить , что при обучении в школе диабета своевременном и коррекции гликемии , а также правильном наблюдении такого не было бы...

Диабетическую стопу создают сами люди с диабетом ,неправильно ступая по Земле.

К сожалению, даже сейчас , от всей души желая помочь маме , Вы абсолютно не в курсе ни ведения диабета , ни даже ед измерения сахара , ни даже того , что в Москве имеются кабинеты диабетической стопы , ни того , что нельзя было вообще использовать бриллиантовую зелень - даже если зеленый палец выглядит по Вашему лучше
НЕЛЬЗЯ ВООБЩЕ ..
НО сейчас важно другое - есть остеомиелит ?
Имеет смысл Вам обратиться за помощью к одному из ведущих специалистов по с-му дс , консультирующему на нашем форуме - Олегу Удовиченко

ампутации на уровне стопы и выше (голень, бедро) однозначно нет; ампутация (экзартикуляция) пальца - пока нет. необходима адекватная антибиотикотерапия, коррекция сахара крови, ангиопротекторы, коррекция гиперлипидемии (холестерина); возможно 1-2 некрэктомии (удаление нежизнеспособных и мёртвых тканей) и после этого решать вопрос об ампутации пальца.
в диагностическом плане крайне желательно допплерграфия артерий конечности.
по моему опыту данная патология лечится весьма успешно.

Мама в Москве?

Спасибо Вам за рекомендацию, сейчас попробую обратиться к Олегу Удовиченко.

По поводу того, что надо было давно заняться своим здоровьем, а не мучиться годами, страшась пойти к врачу - это мамины личностные сложности психологического характера. Повлиять на ее решения я никак не могла (зато ее решения очень отразились на мне, но сейчас не об этом). К сожалению, чужой пример для таких людей ничего не значит и ничему не учит. Люди видят то, что хотят видеть, а моя мама хочет видеть, что кругом кошмар и ужас, никто никого не лечит, к врачам идти - будет только хуже и т.д. Что толку это обсуждать, тем более здесь и при такой ситуации. Такой у человека жизненный опыт и видение мира. Я еле уговорила ее согласиться на инсулин в больнице. Насчет использования зеленки - стоит ввести запрос в поисковике, и получишь десятки результатов с надписью "нельзя!!", я прекрасно это знаю. Но мама даже сейчас считает, что все делала правильно.
Но родителей не выбирают. Сейчас я пытаюсь сделать то, что от меня зависит, пока она, грубо говоря, не в состоянии "сбежать" и "не послушаться".

Anna, да, в Москве.

superbigM, спасибо, правда пока Ваше мнение единственное против уже 4 мнений "за" ампутацию пальца... Пока лечащим врачом решено ждать снижения сахара, наблюдают за пальцем. Сейчас кстати уже стала беспокоить вторая ступня, отек на ней становится все сильнее (хотя, повторюсь, пока она без повреждений, пятен и т.п., только сильный отек).
Сегодня была утром в больнице, приносила свои бинты стерильные, медсестра делала перевязку, а до этого больше суток повязку не меняли, это вообще нормально? Ведь палец все время мокнет! Вот откуда потом будет доверие к данному мед.учреждению? Сразу впечатление наплевательского отношения.
Лечащего врача спрашиваю сегодня: какие применяете антибиотики и на основании чего, какую инфекцию лечите? Она - эмм, ну температура же понизилась... Я спрашиваю - мазок делали? - Она: я не знаю, может быть хирург делал во время чистки, но результаты не приходили...
Конечно, становится страшно, что может быть и диагноз поставлен так же "на авось", и палец отрежут просто потому, что так кому-нибудь проще, или удобнее спихнуть в хирургическое отделение, или еще что...
Поэтому я и пытаюсь собрать информацию вот таким образом, здесь и в других медицинских конференциях, онлайн консультациях.

Надо не информацию на медицинских конференциях собирать, а переводить маму туда, где занимаются именно диабетической стопой. Что Вы будете делать с теми предположениями, которые здесь услышите? Будете давать указания лечащему врачу? Да, нужна грамотная антибиотикотерапия и местное хирургическое лечение, неизвестно, есть ли остеомиелит или нет (рентгеновский снимок делали пальца?). Как ни странно, скурпулезно доводить уровень сахара до нормальных значений сейчас не стоит, не это сейчас главное.
Вам говорили уже, что здесь доктор Удовиченко консультирует, Вы с ним пробовали связаться?

Anna, почему-то у меня нет возможности отправлять личные сообщения здесь. Пожалуйста, пригласите его в эту тему, будьте добры!

В 20-й больнице, где мама лежит на эндокринологии, есть также отделение гнойной хирургии, специализирующееся на диабетической стопе. Именно оттуда приходил хирург, сказавший, что необходима ампутация. И на это отделение маму и переведут.
Снимка нет. Вот видите, а Вы спрашиваете - что я буду делать с полученной здесь информацией. Конечно, я пойду и спрошу лечащего, или заведующего отделением.

Добрый день!

Судя по снимкам и по результатам консультации сосудистого хирурга, состояние артериального кровотока в ноге - без значительных нарушений (т.н. нейропатическая форма синдрома диабетической стопы). В этом случае лечение менее проблематично, чем при нарушенном кровотоке (нейро-ишемическая форма), но и при нейропатической форме бывают ситуации, когда малая ампутация (в пределах стопы) обоснована.

Например, это:
- Остеомиелит (гнойное поражение кости). На сегодняшний день остеомиелит может лечиться как хирургически (удаление кости, чаще - в рамках малой ампутации), так и без операции (очень длительными курсами антибиотиков - порядка 1.5-2 мес). В некоторых случаях более целесообразна консервативная терапия, а в некоторых - все же хирургический подход

- Обширное поражение мягких тканей (даже без остеомиелита), при котором гнойно-некротический процесс распространяется вглубь стопы (чаще - в глубине подошвы). Одно из характерных проявлений в таком случае - сохраняющееся значительное повышение температуры (выше 37.5 по вечерам примерно), несмотря на лечение антибиотиками. В таком случае проводится вскрытие этих гнойно-некротических затеков, а также удаление первичного очага - ампутация пальца.

Поэтому, если несмотря на проводимое лечение, повышение температуры будет сохраняться - то палец, скорее всего ,сохранить не удастся.
Если же температура стабилизируется - то возможны несколько вариантов, в том числе и без ампутации.
Если при этом на рентгенограмме не будет признаков остеомиелита - ну тогда вообще шансы на излечение без ампутации будут очень высоки.

Большое спасибо Вам, Олег Викторович! Все четко и понятно.
Будем добиваться рентгена завтра.

Пожалуйста, подскажите, какие местные средства можно применять сейчас при перевязке? Сейчас палец просто обмотан бинтом с марлевой салфеткой, все это очень быстро намокает, медсестра меняет 1-2 раза в день. Может быть, стоит принести какие-то ранозаживляющие средства, если не мази/пасты, то хотя бы более современные перевязочные материалы? Пожалуйста, подскажите, чем можно не навредить в данной ситуации.
К предыдущим постам - рентген будет в понедельник.