Медицинская документация [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : Медицинская документация


Ljief
21.09.2012, 11:48
Здравствуйте.
Очень волнует вопрос правильного написания мед документации, если мы в карточке пишем, что прием мануального терапевта. Какие диагнозы: FRS или ГОХ, обострение? St. localis, осмотр по системам и т.д.
Хотелось бы увидеть чьи то примеры написания карточек от начала и до конца.
Заранее спасибо.

Guseinov
21.09.2012, 19:47
Хотелось бы увидеть чьи то примеры написания карточек от начала и до конца.
Примеры написания Вы увидите вряд ли :).

Разделил бы проблему на две части:

1. Какие диагнозы:...St. localis, осмотр по системам и т.д.
И здесь почти все понятно. То, что пишет мануальный терапевт работающий на принципах доказательной медицины соответствует тому, что пишет невролог+ортопед ориентируясь на МКБ . Собственно, М.терапевт в России является или тем или другим (за малым исключением). Понятно, что могут быть акценты описания с учетом специфики мануального осмотра. Но в руководствах по неврологии и ортопедии найти можно все. Остается добавить, что общие проблемы остаются, о чем свидетельствует эта тема ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) .
2.
2.а. Описание нарушений подвижности найденных мануально (куда? выраженность?..).
2.б. И, главное, описание произведенных манипуляций. Значение понятно. Оператор должен знать, что было, и, что он сделал.

С 2.а проблемы не критичны. Все, что касается мышц можно найти в ортопедии. "Куда" и выраженность, найденную мануально, можно выразить описательно (для "где?- правила анатомии). Например. Грубое (легкое, умеренное) ограничение ротации влево между (на уровне) ... Для работы и оценки динамики этого хватит (ИМХО)
с 2.б - сложнее. Насколько знаю единого жизненного стандарта нет. Ваш покорный слуга пытался воспользоваться минимум тремя вариантами (значков) и систем описаний манипуляций. Представленных в зарубежной литературе. Не смог. Сложно, громоздко и не жизненно. Учитывая, что манипуляций и их вариантов сотни, легче выучить японский (интеллект не позволил ни то, ни другое :)). Так же следует учитывать, что конкретный мануальный терапевт вряд ли использует более 10-15 вариантов манипуляций. Ну и каждый, (ИМХО) выходит из положения исходя из своих потребностей. Точнее, исходя из глобальной задачи - эффективно лечить.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович

Ljief
22.09.2012, 09:24
[QUOTE=Guseinov;1747896]Примеры написания Вы увидите вряд ли :).

а почему?) это тайна?)

Т.о. одну историю болезни пишет невролог-мануальный терапевт, другую ортопед-мануальный терапевт, третью терапевт-мануальный терапет. А если какие то рекомендации принятые на каком-нибудь съезде, конгресе или каким-нибудь обществом???
Я просто столкнулся с работой со страховыми организациями, а там жесткий контроль написанного, вот и вернулся к написанию историй болезней. И меня это озадачило.


Ljief
22.09.2012, 09:31
Тимур Юсуфович, так же вопрос по поводу диагноза: пишем только в рамках МКБ или все же добавляем от себя "Функциональный блок Th 5 ERS"?

Anton64
22.09.2012, 18:43
[QUOTE=Guseinov;1747896]Примеры написания Вы увидите вряд ли :).

а почему?) это тайна?)
Это не тайна. Просто, о фактической работе мануального терапевта никто, кроме самого мануального терапевта, судить не может. Таковы реалии настоящего состояния системы здравоохранения.
Не существует задокументированных критериев результатов работы мануального терапевта. Совсем недавно я обнаружил, что не существует даже положения о кабинете врача мануального терапевта. То есть, по закону, мануальный терапевт, как часть системы здравоохранения, существует. Но критериев оценки его работы нет!

Guseinov
23.09.2012, 12:01
[QUOTE=Guseinov;1747896]

а почему?) это тайна?)


Я просто столкнулся с работой со страховыми организациями, а там жесткий контроль написанного, вот и вернулся к написанию историй болезней.
Полагаю, всегда нужно сначала определиться с целями и задачами. Понять, что надо решить.
1. Проблема с документацией при работе со страховыми организациями, это один вопрос. Скорее парамедицинский. Нужно со страховщиками выяснить как у них звучат пункты для оплаты. Какое им нужно оформление. Несомненно возникнут вопросы и медицинские. Но цель договоренностей понятна. Оформление медицинской документации для оплаты труда. По моей второй специальности (в поликлинике) мы типографски отпечатали бланки с названиями работ и кодами. Подчеркиваются нужные операции. С медицинской точки зрения эти бланки оставляют желать лучшего :). Но ведь их цель другая.
2. Другой вопрос, вопрос оперативной информации врача-мануального терапевта для себя на предмет "С чем пришел? Что сделано? Динамика? План?" Тут каждый решает для себя по своим потребностям, знаниям и желаниям. Можно сделать базу данных под себя. Есть конкретные готовые программы и т.д. Понятно, что если это только "напоминалка", это одно. Планируется обработка информации (публикации или просто интересно), это другое.
3. И другой вопрос, вопрос правильности (грамотности, профессиональности) оформления медицинских документов.
И тут рядом стоит преемственность информации разными специалистами.
Не понял как можно было понять так:
Т.о. одну историю болезни пишет невролог-мануальный терапевт, другую ортопед-мануальный терапевт, третью терапевт-мануальный терапет. А если какие то рекомендации принятые на каком-нибудь съезде, конгресе или каким-нибудь обществом???
Если диагноз правильный, он один то же у всех врачей. И разных вариантов истории болезни ПО СМЫСЛУ,у врачей разных специальностей, быть не может. Разными могут быть подходы, действия, мнения.

Надеюсь теперь понятно, почему примеры написания карточек вряд ли кто выложит. Они индивидуальны и наверно "неловкие". И уж симпозиумы этим не занимаются.
Тимур Юсуфович, так же вопрос по поводу диагноза: пишем только в рамках МКБ или все же добавляем от себя "Функциональный блок Th 5 ERS"?
Думаю (ИМХО), что если врач поставил в диагноз МКБ, он строчками ниже может добавить все, что он считает нужным. В то же время "функциональный блок" это скорее результат осмотра, а не диагноз.
Да и с термином функциональный блок не все понятно. Или его понимают по разному. Есть тема по этому поводу.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

P.S. Вы подняли правильные и важные вопросы. Речь идет о становлении мануальной терапии как научной медицинской дисциплины. Это важно.
Потому, что мракобесия в мануальной терапии предостаточно.
Случайно вышел по этому адресу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Представлены видеоролики МАСТЕР КЛАССА по мануальной медицине. При просмотре этих двух роликов смеялся непрерывно. Живот болит до сих пор. НО ВЕДЬ ЕСТЬ ЛЮДИ, КОТОРЫЕ ИДУТ ТУДА И УЧАТСЯ. Причем платят за это деньги. Каждое высказывание в видеороликах - перл. В памяти осталось, что стариков и старушек лечить не надо, нужно лечить молодых здоровых людей. Больных лечить бесполезно.
Наложив руки на голову пациента, оператор определяет биоэлектрическую активность полушарий головного мозга. И эти биопотенциалы пациента управляют высокочувствительными руками доктора. И тут главное проявить волю и не позволить этим биопотенциалам полностью управлять доктором.
Думаю вопросов о диагнозе, описании проведенных манипуляций.... у этих докторов не возникает:).

P.S.S. Насчет положения о кабинете врача мануального терапевта. Насколько знаю есть. Набрав ключевые слова в поиске можно ознакомиться. Конечно, страна многогранная :) и что-то могло измениться.


Anton64
23.09.2012, 13:58
3. И другой вопрос, вопрос правильности (грамотности, профессиональности) оформления медицинских документов.Думаю, что «правильность» и «профессиональность» не одно то же.
Правильность нужна для отчетности. А профессиональность необходима для получения достойного результата работы врача.
К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что эти цели достигаются совершенно разными путями.
Если диагноз правильный, он один то же у всех врачей.Правильный диагноз, с точки зрения мануального терапевта, может вызывать полное неприятие невролога или травматолога. Практикующий мануальный терапевт сталкивается с этим постоянно.
P.S.S. Насчет положения о кабинете врача мануального терапевта. Насколько знаю есть. Набрав ключевые слова в поиске можно ознакомиться. Конечно, страна многогранная и что-то могло измениться.Набирал. Есть сведения только о составе кабинета. Ни о его оснащении, ни о его функциях, ни о документах, которые необходимо в нем вести, ничего не нашел.
Буду благодарен, если дадите конкретную ссылку.

Guseinov
23.09.2012, 15:32
Знаете, Антон. Может сегодня день пасмурный. И от этого у Вашего покорного слуги настроение не правильное. Если, что извините.

Вот ваши посты.

1. [quote=Ljief;1748051] Совсем недавно я обнаружил, что не существует даже положения о кабинете врача мануального терапевта.

2.[quote=Ljief;1748051]Есть сведения только о составе кабинета. Ни о его оснащении, ни о его функциях, ни о документах, которые необходимо в нем вести, ничего не нашел.
Обнаружили, что положение существует? Уже хорошо. Ознакомьтесь подробнее. С моей точки зрения, из того, что перечислили, многое есть. Чего-то может не быть. Идеальных регламентирующих положений и актов не бывает. У Вас есть конкретные проблемы в связи с этим документом? Задайте вопросы форуму. Тут есть грамотные правоведы. Вполне возможно, есть более общие нормативы, которые охватывают неясности "неожиданно" найденного Вами положения о кабинете мануального терапевта.


Правильный диагноз, с точки зрения мануального терапевта, может вызывать полное неприятие невролога или травматолога. Практикующий мануальный терапевт сталкивается с этим постоянно.
Уважаемый Антон, Вы ознакомились с видеороликами по представленной ссылке? Так вот. Если Вы относитесь к мануальным терапевтам поддерживающим цели и пути мануальных терапевтов понятные из представленных роликов, не удивляюсь о неприятии этого неврологами и травматологами. От себя добавлю ортопедов и всех остальных ВРАЧЕЙ. И возьму на себя ответственность добавить и мануальных терапевтов, имеющих другое мнение:). В частности мнение, что если мануальный терапевт постоянно сталкивается с тем, что его диагноз непонятен неврологам и т.д, то мануальный терапевт что-то недопонимает. Ну не такие же они все тупые эти неврологи, травматологи и ортопеды и остальные врачи.
А ведь все просто до невозможности :). Нужно говорить на одном языке - единой классификации.Но, как всегда, есть альтернатива. Обосновать и убедить оппонентов перейти на другой язык. Но если не получается, не нужно считать всех не согласившихся с этим идиотами (ладно, с заблудшими и не понимающими). И не надо считать свое мировоззрение истиной доступной немногим.

К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что эти цели оторый постояннодостигаются совершенно разными путями.
Вполне вероятно. И может быть даже нормально. Одно НО. Начинать нужно с причины. Не знаю, что Вы имели ввиду под целью, но цель понятна - если не вылечить, то помочь. Но начинать нужно с единого принятого диагноза по понятным общепринятым критериями. А то другим специалистам трудно оценить, что такой-то врач лечил. Насморк или внематочную беременность. И, соответственно, возникают проблемы с пониманием, что у такого-то врача получилось (или не получилось) вылечить.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

Anton64
24.09.2012, 07:37
Обнаружили, что положение существует? Уже хорошо. Ознакомьтесь подробнее.Не понимаю, с чего это Вы перешли на снисходительный тон.
Если Вы относитесь к мануальным терапевтам поддерживающим цели и пути мануальных терапевтов понятные из представленных роликов,С чего Вы это взяли? И почему Вы на основании собственных умозаключений делаете выводы по поводу моего понимания мануальной терапии?
Но начинать нужно с единого принятого диагноза по понятным общепринятым критериями.
Примеры написания Вы увидите вряд лиЕсли существуют единые принятые диагнозы по понятным общепринятым критериям, то почему Вы не можете привести примеры?
Ваши двусмысленные ответы порождают вопросы. Ответы на них, скорее всего, будут такими же неоднозначными.


ZSV
24.09.2012, 18:04
Прошу прощения за вмешательство в дискуссию невролога-не-мануальщика.
ИМХО, споров по поводу формулировки диагноза не должно быть в принципе. Существуют общепринятые для врача любой специальности схема построения диагноза, которая включает в себя:
Основное заболевание (конкурирующее, сочетанное - если несколько);
Осложнение;
Фоновое заболевание (-ния);
Сопутствующее (-щие) заболевания;
Ничего другого в диагноз выноситься не должно вообще.

Anton64
24.09.2012, 19:21
Существуют общепринятые для врача любой специальности схема построения диагнозаА кто с этим спорит?
Была просьба привести примеры записи диагноза мануальным терапевтом. Если Вы имеете опыт знакомства с таковой информацией, поделитесь им. А констатировать то, что изучают на третьем курсе на цикле пропедевтики нет никакого смысла.

Ljief
25.09.2012, 21:54
как то мы плавно от темы про документацию и правильности написания осмотра В ЦЕЛОМ перешли к теме про пальпаторное определение активности полушарий и диагноз.
Поэтому предлагаю вернуться как раз к пропедевтике и обсудить St.localis в истории именно мануального терапевта, а там глядишь и до диагноза доберемся


Anton64
26.09.2012, 14:36
Ну раз уж Guseinov одобрил(а): вернуться как раз к пропедевтике и обсудить St.localis в истории именно мануального терапевта, то ему и карты в руки.
То, что пишет мануальный терапевт работающий на принципах доказательной медицины соответствует тому, что пишет невролог+ортопед ориентируясь на МКБ .

ZSV
26.09.2012, 19:43
Ну раз уж Guseinov одобрил(а): то ему и карты в руки.
Извините за мою "тупость", коллега, но у меня вопрос именно к ВАМ - что Вы именно хотите иметь в диагнозе мануального терапевта? Чего по- Вашему там не хватает?

Anton64
26.09.2012, 19:49
что Вы именно хотите иметь в диагнозе мануального терапевта? Чего по- Вашему там не хватает?Где это, там? Ни одного примера диагноза мануального терапевта я не заметил.


DoctorStupin
25.11.2012, 22:44
Может с опозданием, но вот такое есть:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если кто переведет хорошо (траснлит тяжело читать) наиболее важное из статьи,
то хорошо бы обсудить.
Еще в 87 году эту "звезду" давали при обучении.

Есть статья Когана О.Г, где он предлогал свой метод записи результатов мануальной диагностики (если у кого есть она под рукой поставьте, я пока поищу)

Так и надо ставить проблему (имхо), не мануальный диагноз (Диагноз всегда оди по МКБ 10), а результаты осмотра врача мануальной терапии.

Anton64
26.11.2012, 12:11
Так и надо ставить проблему (имхо), не мануальный диагноз (Диагноз всегда оди по МКБ 10), а результаты осмотра врача мануальной терапии.Вот это то самое, что смущает многих врачей – самоуничижение мануального терапевта. Мало того, что он сам не уверен в своем диагнозе. Но он еще и других специалистов в этом пытается убедить!
Не уверен в своем мнении – не называй его ни диагнозом, ни заключением. Уверен, обозначь его так, как должен это сделать ВРАЧЬ – назови его Диагнозом.

ZSV
26.11.2012, 13:08
Врачь - пишется без "ь".
ну это так, к грамотностити...

Anton64
26.11.2012, 15:49
Врачь - пишется без "ь".
ну это так, к грамотностити...Ограничение времени для ответа (для того, кому время дорого), провоцирует ошибки. Об этом на Форуме уже много раз было сказано. Мэтры в таких случаях делают такие ляпы …

DoctorStupin
26.11.2012, 22:52
Так проблем-то, нет. Диагноз как невролог и поставлю.
Кстати, а кто, есть кто, по основной специальности. По мне-то понятно, невролог.
А вот про других, интересно.

Anton64
28.11.2012, 15:47
Так и надо ставить проблему (имхо), не мануальный диагноз (Диагноз всегда оди по МКБ 10), а результаты осмотра врача мануальной терапии.Врач ставит именно диагноз. А просто посмотреть может кто угодно, даже не имеющий отношения к медицине.
Для себя мануальный терапевт может составить Диагноз, подобный этому:
Неоптимальный динамический стереотип «ходьба», атипичный моторный паттерн «экстензия бедра». Неоптимальный статический стереотип (остановленное падение тела пациента вперед и влево), расслабление большой ягодичной мышцы вследствие функционального блока С2-С3 в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево (как компенсации статической перегрузки шейного региона при функциональном блоке C6-С7в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо и укорочении позвоночно-легочной связки). Дисфункция таза мышечного и связочного генеза.
В историю болезни или амбулаторную карту можно записать это так:
Люмбалгия слева (укорочение квадратной мышцы поясницы слева), цервикобрахиалгия слева (укорочение верхней порции трапециевидной мышцы справа), плечелопаточный (укорочение малой грудной мышцы слева) и тазобедренный (укорочение пояснично-подвздошной мышцы слева) периартроз, мышечная форма. Хроническое прогредиентное течение, 3 степень клинических проявлений.

ZSV
28.11.2012, 15:51
Вы правда все ЭТО записали бы в амбулаторную карту?!

Anton64
28.11.2012, 16:05
Вы правда все ЭТО записали быВопросом на вопрос. Что Вы знаете о биомеханике? А о патобиомеханике?
Видимо, откровенно мало. Иначе не стали бы задавать подобные вопросы.

ZSV
28.11.2012, 16:17
Имелось ввиду Ваша запись в карте, а не Ваши размышления по ДЗ "для себя".

Anton64
28.11.2012, 16:26
А чем Вас смущает запись в карте? Тем, что для ее понимания врачу необходим некий багаж знаний? Так это его проблемы. Пусть овладевает знаниями.
Последние лет десять пишу что-то подобное в официальных документах. Ни разу не было нареканий ни от одной проверяющей структуры. Включая страховые компании.

ZSV
28.11.2012, 16:31
Д-з: Периферический парез левого лицевого нерва (опущен левый угол рта, слабость левой мимической мускулатуры, стекание слюны, неполное закрытие левого глаза - положительный симптом Белла).

Anton64
28.11.2012, 16:44
Прекрасные знания неврологии. А зачем? Какое это имеет отношение к подфоруму по Мануальной терапии?
Вы уже и так менее чем за полгода вышли в ветераны Форума. Перестаньте плодить флуд.

ZSV
28.11.2012, 16:46
Да, действительно, все общение с Вами, почему-то становится тем, что Вы озвучили...

DoctorStupin
29.11.2012, 10:20
Врач ставит именно диагноз. А просто посмотреть может кто угодно, даже не имеющий отношения к медицине.
Для себя мануальный терапевт может составить Диагноз, подобный этому:
Неоптимальный динамический стереотип «ходьба», атипичный моторный паттерн «экстензия бедра». Неоптимальный статический стереотип (остановленное падение тела пациента вперед и влево), расслабление большой ягодичной мышцы вследствие функционального блока С2-С3 в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево (как компенсации статической перегрузки шейного региона при функциональном блоке C6-С7в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо и укорочении позвоночно-легочной связки). Дисфункция таза мышечного и связочного генеза.
В историю болезни или амбулаторную карту можно записать это так:
Люмбалгия слева (укорочение квадратной мышцы поясницы слева), цервикобрахиалгия слева (укорочение верхней порции трапециевидной мышцы справа), плечелопаточный (укорочение малой грудной мышцы слева) и тазобедренный (укорочение пояснично-подвздошной мышцы слева) периартроз, мышечная форма. Хроническое прогредиентное течение, 3 степень клинических проявлений.

Если это диагноз, то что вы записываете в;
Осмотр мануального терапевта:

Или вы это называете:
Диагноз мануального терапевта-
Мануальный диагноз-
Как-то ещё.
Что-то же написано выше вашей записи?
А потом в конце Диагноз: как у всех?

DoctorStupin
29.11.2012, 10:22
Прекрасные знания неврологии. А зачем? Какое это имеет отношение к подфоруму по Мануальной терапии?
Вы уже и так менее чем за полгода вышли в ветераны Форума. Перестаньте плодить флуд.

Прямое.
Спасибо доктору, кое-что поправля в своих записях, что не выглядеть глупым в глазах неврологов.

Anton64
29.11.2012, 11:29
Если это диагноз, то что вы записываете в;
Осмотр мануального терапевта:
Пишу все, что посчитаю нужным. Для себя. Все равно, либо это никто читать не будет, либо ничего не поймет из того, что я напишу. Вы же знаете, что врачи любой специальности не обучаются способам диагностики и лечения, которыми пользуются мануальные терапевты.
Поэтому пишу «для себя». Чтобы, если данный пациент опять когда-нибудь ко мне попадет, было с чем сравнить статусы нынешний и прошлой.
Или вы это называете:
Диагноз мануального терапевта-
Диагноз, который «для себя», я для себя и оставляю. В официальные документы он не идет. Я только что объяснил, почему.
А потом в конце Диагноз: как у всех?
Точно так. А зачем будоражить это болото?

ZSV
29.11.2012, 11:37
Не могу еще раз не вмешаться. Извините, но считать "болотом" всех, кроме Вас - это уже чресчур.

В историю болезни или амбулаторную карту можно записать это так:
Люмбалгия слева (укорочение квадратной мышцы поясницы слева), цервикобрахиалгия слева (укорочение верхней порции трапециевидной мышцы справа), плечелопаточный (укорочение малой грудной мышцы слева) и тазобедренный (укорочение пояснично-подвздошной мышцы слева) периартроз, мышечная форма. Хроническое прогредиентное течение, 3 степень клинических проявлений.
Выше приведен Ваш же пример того, что Вы пишите в графе "Заключительный диагноз". Поверьте, такой набор слов ни один нормальный диагноз не приемлет!

Anton64
29.11.2012, 11:51
Не могу еще раз не вмешаться.Ну, раз уж Вам так сложно удержаться от флуда, вмешивайтесь.
Только поймите. Информация, которой обмениваются здесь Мануальные Терапевты, передается посредством профессионального сленга. Это особый язык. Как любой сленг, его трудно понять человеку, который находится вне профессии.
За сим, откланиваюсь. Отвечать на Ваши эмоциональные комментарии больше не буду.

Golosa
29.11.2012, 21:23
Вы же знаете, что врачи любой специальности не обучаются способам диагностики и лечения, которыми пользуются мануальные терапевты.Чего так, не обучаются? Кто хочет, тот и обучается, причем официально.

Nelsy
01.12.2012, 22:49
МКБ М99.0 - сегментарная или соматическая дисфункция... там и ваши ERS укладываются и все остальное. а у нашего ортопеда любимый диагноз "вялая осанка" или "блок в грудном отделе" ... конечно он не поймет объективного диагноза мануального терапевта

Guseinov
02.12.2012, 13:58
Врач ставит именно диагноз. А просто посмотреть может кто угодно, даже не имеющий отношения к медицине.
Для себя мануальный терапевт может составить Диагноз, подобный этому:
Неоптимальный динамический стереотип «ходьба», атипичный моторный паттерн «экстензия бедра». Неоптимальный статический стереотип (остановленное падение тела пациента вперед и влево), расслабление большой ягодичной мышцы вследствие функционального блока С2-С3 в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево (как компенсации статической перегрузки шейного региона при функциональном блоке C6-С7в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо и укорочении позвоночно-легочной связки). Дисфункция таза мышечного и связочного генеза.
В историю болезни или амбулаторную карту можно записать это так:
Люмбалгия слева (укорочение квадратной мышцы поясницы слева), цервикобрахиалгия слева (укорочение верхней порции трапециевидной мышцы справа), плечелопаточный (укорочение малой грудной мышцы слева) и тазобедренный (укорочение пояснично-подвздошной мышцы слева) периартроз, мышечная форма. Хроническое прогредиентное течение, 3 степень клинических проявлений.

Абсурдность начинаться уже с того, что "мануальный терапевт может составить Диагноз для себя". :bn::confused:.
Над всем этим описанием могут быть все диагнозы МКБ блоков М 45-54. Да и гораздо больше.
Навскидку чисто описательно, например, подойдут случаи с:
- грубой корешковой симптоматикой С нарушениями функции тазовых органов как следствие грыжи межпозвоночного диска или опухоли.
- фибромиалгией
- Обострение мочекаменной болезни у пациента со сколиозом. Причем даже в случае, когда сколиоз не имеет клинических проявлений :)


А чем Вас смущает запись в карте? Тем, что для ее понимания врачу необходим некий багаж знаний? Так это его проблемы. Пусть овладевает знаниями.
Последние лет десять пишу что-то подобное в официальных документах. Ни разу не было нареканий ни от одной проверяющей структуры. Включая страховые компании.
Пока впечатление, что есть проблема с пониманием, что такое описание статуса и что такое диагноз. И этим пониманием нужно овладевать.
Как всегда, пытаюсь попроще:ah: Аналогия. Невролог описал неврологический статус у больного брюшным тифом. И советует инфекционисту овладевать неврологическими знаниями для понимания, что он написал в свете правильного лечения.:)
Отсутствие нареканий от страховых компаний, это да, довод. Мнение клиницистов всегда нужно учитывать.

Пишу все, что посчитаю нужным. Для себя. Все равно, либо это никто читать не будет, либо ничего не поймет из того, что я напишу. Вы же знаете, что врачи любой специальности не обучаются способам диагностики и лечения, которыми пользуются мануальные терапевты.
Поэтому пишу «для себя». Чтобы, если данный пациент опять когда-нибудь ко мне попадет, было с чем сравнить статусы нынешний и прошлой.

Диагноз, который «для себя», я для себя и оставляю. В официальные документы он не идет. Я только что объяснил, почему.

Точно так. А зачем будоражить это болото?
Да правильно все, пишите. Но и различайте. Для себя (с пониманием, что это никто не поймет). "Поэтому пишу «для себя». Чтобы, если данный пациент опять когда-нибудь ко мне попадет, было с чем сравнить статусы нынешний и прошлой." . Логично, сам так делаю.
Но, причем здесь диагноз?. И почему, кто-то должен овладевать знаниями, чтобы понять, что Вы пишите?:ai:

Гусейнов Тимур Юсуфович.
P.S. Насчет "болота" - не красиво. Вы пользуетесь ресурсами форума, надеюсь, узнаете что-то новое. Вы болезненно продолжаете участвовать в форуме. Что-то Вас в нем удерживает. И это хорошо.:)

statnikov
11.03.2013, 13:13
Уважаемый Anton64! Вам, вероятно, не приходилось иметь дело со страховыми компаниями, потому Вы и не поняли актуальности темы.

;1790049]Врач ставит именно диагноз. А просто посмотреть может кто угодно, даже не имеющий отношения к медицине.
Для себя мануальный терапевт может составить Диагноз, подобный этому:
Неоптимальный динамический стереотип «ходьба», атипичный моторный паттерн «экстензия бедра». Неоптимальный статический стереотип (остановленное падение тела пациента вперед и влево), расслабление большой ягодичной мышцы вследствие функционального блока С2-С3 в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево (как компенсации статической перегрузки шейного региона при функциональном блоке C6-С7в направлении флексии, латерофлексии влево, ротации вправо и укорочении позвоночно-легочной связки). Дисфункция таза мышечного и связочного генеза.
В историю болезни или амбулаторную карту можно записать это так:
Люмбалгия слева (укорочение квадратной мышцы поясницы слева), цервикобрахиалгия слева (укорочение верхней порции трапециевидной мышцы справа), плечелопаточный (укорочение малой грудной мышцы слева) и тазобедренный (укорочение пояснично-подвздошной мышцы слева) периартроз, мышечная форма. Хроническое прогредиентное течение, 3 степень клинических проявлений.[/QUOTE]

statnikov
11.03.2013, 13:18
Иногда приходится на начальном этапе диагностики ограничиться указанием синдрома. И лечение проводить с синдромальным подходом.

Прошу прощения за вмешательство в дискуссию невролога-не-мануальщика.
ИМХО, споров по поводу формулировки диагноза не должно быть в принципе. Существуют общепринятые для врача любой специальности схема построения диагноза, которая включает в себя:
Основное заболевание (конкурирующее, сочетанное - если несколько);
Осложнение;
Фоновое заболевание (-ния);
Сопутствующее (-щие) заболевания;
Ничего другого в диагноз выноситься не должно вообще.

Anton64
11.03.2013, 16:00
Иногда приходится на начальном этапе диагностики ограничиться указанием синдрома. И лечение проводить с синдромальным подходом.Если я правильно понял, на начальном этапе диагностики Вы еще не выставляете полноценный диагноз. И, не имея диагноза, начинаете лечение с синдромальным подходом. То есть, Вы еще не понимаете причины проблемы пациента, но уже проводите манипуляции с его организмом. Считаете это разумным и безопасным вариантом?

lastfirebird
22.12.2013, 22:42
M99 Биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках

Примечание• Эту рубрику не следует использовать, если состояние может быть отнесено к какой-либо другой рубрике.

Следующие дополнительные пятые знаки, обозначающие локализацию поражения, даны для факультативного использования с соответст вующими подрубриками в рубрике M99. -; см• также указанный код локализации на с• 644.

0 Область головы шейно-затылочная область
1 Область шеи шейно-грудная область
2 Область груди пояснично-грудная область
3 Область поясницы пояснично-крестцовая область
4 Область крестца крестцово-копчиковая (сакроилиарная) область
5 Область таза бедренная, лобковая область
6 Нижняя конечность
7 Верхняя конечность плечеключичная, грудиноклю чичная область
8 Грудная клетка реберно-хрящевая,реберно-позво ночная, грудинохрящевая область
9 Область живота и другие

M99.0 Сегментарная или соматическая дисфункция
M99.1 Подвывиховый комплекс (вертебральный)
M99.2 Стеноз неврального канала при подвывихе
M99.3 Костный стеноз неврального канала
M99.4 Соединительнотканный стеноз неврального канала
M99.5 Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала
M99.6 Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий
M99.7 Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий
M99.8 Другие биомеханические нарушения
M99.9 Биомеханическое нарушение неуточненное

Anton64
27.12.2013, 07:36
M99.6 Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий
А вот за эту информацию моя Вам искренняя благодарность!
Никогда особенно подробно не изучал МКБ. Но раз уж и она признает наличие подвывихнутого стеноза межпозвоночных отверстий, он же суставной функциональный блок, то этому факту любой мануальный терапевт может только радоваться.
Ведь до сих пор мировая, а тем более отечественная, травматологическая общественность отрицает возможность существования ФБ как такового. И на этом основании считает мануальных терапевтов, которые с ними как раз и работают, шарлатанами.
Теперь будет на что ссылаться. Еще раз спасибо!