Mrs_Smith
29.11.2012, 16:00
Добрый день, Марк Азриельевич, прошу вашей помощи в облегчении симптомов моего папы, ему 63 года. Далее выписка из Онкологического центра от 2 октября. Дело происходит в Москве.
Диагноз при поступлении
Злокачественное новообразование прямой кишки, код по МКБ-10 C20
прямой кишки T2N1M0 IIIa ст. Состояние после комбинированного лечения в 2009г. Прогрессирование. Множественные метастазы в легких, печени. В процессе химиотерапии.
Диагноз при выписке
Злокачественное новообразование прямой кишки, код по МКБ-10 C20
прямой кишки T2N1M0 IIIa ст Состояние после комбинированного лечения в 2009г. Прогрессирование. Множественные метастазы в легких, печени, головном мозге. В процессе химиотерапии.
Стадия по системе TNM: T2N1M0; Стадия опухолевого процесса IIIa ст;
Сопутствующие заболевания: Недержание мочи вследствии интраоперационной травмы уретры( ноябрь 2011 г.).
Гистологическое заключение: № 09/24884: аденокарцинома.
Генетическое тестирование мутаций в гене К-ras: в ПЦР реакции с последующим секвенированием обнаружена мутация в 12 кодоне 13 экзона гена KRAS .
...
Состояние при поступлении: ECOG 1-2; ; Рост 179 см; Вес 90 кг.
Описание местного проявления: Дыхание везикулярное с жестким оттенком. Живот мягкий, безболезненный, колостома функционирует нормально. Недержание мочи вследствие интраоперационной травмы уретры..
Течение заболевания за данную госпитализацию и обоснование врачебной тактики в выборе лечения: При прохождении контрольного обследования у пациента появились жалобы на головокружение, головные боли,тошноту, «мушки перед глазами», шаткую походку,подъем АД до 170/100.
Консультация невролога от 29.08.12-картина может соответствовать метастатическому поражению головного мозга.
При МРТ головного мозга от 30.08.12 было выявленно множественное метастатическое поражение головного мозга.
Начата терапия Дексаметазоном 8мг в/м 2р/сут.На фоне терапии Дексаметазоном состояние пациента улучшилось:исчезли головные боли, шаткость походки, эпизоды фотопсий реже.
04.09.12 Пациент консультирован лучевым терапевтом в.н.с.О.П.Трофимовой. Рекомендовано проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга. РОД 2-2,5-3Гр СОД-46 Гр
С 05.09.12 начата лучевая терапия на фоне терапии Дексаметазоном.(6 мг*3р/д)
На фоне терапии дексаметазоном отмечена гипергликемия.
07.09.12 Консультация Эндокринолога в НИИ Эндокринологии. Выставлен диагноз сахарный диабет 2го тип. Состояние декомпенсации на фоне лечения глюкокортикостироидами по поводу основного заболевания. Назначена гипогликемическая терапия. Контроль сахара крови .
Уровень сахара крови скоррегирован (однако на протяжении всей госпитализации(ежедневное введение Дексаметазона 18 мг/сут) сахар крови оставался в пределах от 8,5 до 14,0)
с12.09.12-мочевая инфекция. Проводилась нтибиотикотерапия(Амикацин 500 мг*2р/д 7 суток, Мовизар 2г*2р/д 7 суток+ уросептики 5-НОК 100 мг*3р/д)
28.09.12 Окончание лучевой терапии.
Пациент обсужден с в.н.с Гуторовым С.Л.По данным контрольного обследования отмечается стабилизация процесса с некоторой отрицательной динамикой. КТ органов грудной клетки от 19.09.12: по сравнению с исследованием от 27.06.12 создается впечатление о некотором увеличении очагов в легких(на 0,2 см) новых очагов нет. По 27.08.12 УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, регионарных л/у: без существенной динамики .Маркеры РЭА 8.05(был 5,8),СА 19.9 27,14(был 17,.44)-незначительное увеличение показателей. Всвязи с выявлением обширного метастатического поражения головного мозга, общим состоянием пациента и имеющейся некоторой отрицательной динамикой процесса решено сменить режим химиотерапии на : Тегафур 800 мг/сут (по 1т-400 мг*2р/сут) per os ежедневно длительно, Лейковорин 45 мг/сут (3т по 15 мг) per os ежедневно длительно. Контроль через 4-6 недель.
30.09.12 у пациента открылся уретрально-промежностный свищ. 1.10.12 установлен уретральный катетер.Во время манипуляции без осложнений..
Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.
шифр по МКБ-10 Злокачественное новообразование прямой кишки, C20
Лучевое лечение: с 05.09.2012 по 28.09.2012 . РОД: 2-2,5-3 Гр; СОД: 46Гр;Проведен курс паллиативной лучевой терапии тотально на весь головной мозг.Лучевую терапию перенес удовлетворительно. Лечение проводилось на фоне противоото=ечной терапии Дексаметазон 8 мг\сут.Головных болей нет, фотопсий нет.Беспокоит выраженная слабость в
ногах, усилилось недержание мочи.
Лекарственное лечение: с 01.10.2012 Линия: 3 Курс: 1, вид: адъювантное:
Тегафур 800 мг/сут (по 1т-400 мг*2р/сут) per os ежедневно длительно,
Лейковорин 45 мг/сут (3т по 15 мг) per os ежедневно длительно.
Симптоматическое: Певемир 14 Едв 21-22.00 12 Ед утром,14 Ед вечером
Галвус Мет 1т*2р/д
Кеторол 2,0 в/м 2р/сут
Дексаметазон 6 мг*3р/д в/м 8.00 14.00 20.00.
Эффект проведенной терапии: не оценен.
Результаты клинико-диагностического обследования при выписке:
Маркеры: от 27.08.2012, РЭА 8,05 нг/мл.СА199 27,14 Е/мл.
Анализы на ВИЧ, HbS Ag, HCV, RW от 26.07.2012: отрицательно
Общий анализ крови: от 27.08.2012. Лейкоциты 5,5 х10і/ммі. Эритроциты 4,47 х106/ммі. Гемоглобин 13,6 г/дл. Тромбоциты 291 х10³/мм³ Нейтрофилы 3,2 х10³/мм³.
Биохимический анализ крови: от 29.08.2012: Глюкоза венозная 8,96 ммоль/л. Креатинин 67,0 мкмоль/л. Билирубин общий 11,8 мкмоль/л. Билирубин П. 11,8 мкмоль/л. Белок общий
73,0 г/л. АЛТ 18 Е/л. АСТ: 33 Е/л. ЛДГ: 420 Е/л.
Лучевая диагностика: 27.08.12 УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Печень увеличена КВР правой доли 16 см, контуры четкие, ровные, паренхима неоднородная. В обеих долях определяются гипоэхогенные очаги: в 3С-1,0 см в 4С-1,5*2,0 см,в 5С-1,5 см в С6-7-2,5*2,1см По другим органам без патологии.
Заключение: Без ссущественной динамики от УЗИ 24.04.12
30.08.12 МРТ головного мозга Определяется множественное метастатическое поражение головного мозга, преимущественно задней черепной ямки(обе гемисферы и червь мозжечка) до 1,5-2,0 см , с перифокальным отеком. Имеется сдавление 4го желудочка, расширение боковых и 3го желудочков. Компремирована обводная цистерна(центральная часть и правое крыло)-признаки аксиального вклинения червя в вырезку намета мозжечка. В височных и затылочных долях, больше справа- множественные метастазы,максимальными размерами до 2,0 см часть-сливные(справа) с отеком. Сдавлен задний рог правого желудочка. Смещения срединных структур не выявлено.На фоне выраженных признаков сосудистой энцефалопатии-в проекции левой ножки мозга-признаки ишемии. Признаков поражения головного мозга не выявлено.
14.09.12 Рентген шейного грудного отдела позвоночника. Без признаков деструкции. Распостраненные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном и грудном отделе позвоночника, более грубые в С5-7, Th10-11
14.09.12 Рентген органов грудной клетки. В легких с обеих сторон множественные метастазы(до 1,5-2,0-2,3 см)Корни и средостение не расширены. Синусы свободны.
19.09.12КТ органов грудной клетки В легких множественные метастатические очаги размерами от 0,5 до 2,3 см. По сравнению с исследованием от 27.06.12 количество очагов прежнее, создается впечатление об их увеличении на 0,2 см. Новых очагов нет Заключение: трицательная динамика метастатического процесса в легких.
24.09.12 МРТ головного мозга. Сохраняется количество выявленных ранее метастазов в обоих полушариях головного мозга, в области валика мозолистого тела, вобласти полушарий и червя мозжечка, в ножке мозга слева однако отмечается незначительное увеличение размеров отдельных метастазов 1-2 мм(общие размеры от 0,5 см до 2,2 смв диаметре) были до 2,0 см. Контрольный метастаз в ножке мозга справа до 1,3 см(был до 0,9 см) Уменьшились размеры зон перифокального отека. В остальном -без динамики..
Консультации: 29.08.12 Консультация офтальмолога. OS: Ангиопатия сетчатки.Застоя на глазном дне не выявлено OD Миелиновые волокна.
29.08.12 Консультация невролога.В течении 10 дней у больного выраженные фотопсии в верхнем наружном квадранте слева. В сознании ориентирован. Общемозговых. оболочечных симптомов нет.ЧМН-в N. Парезов в конечностях нет. Весьма неустойчив в пробе ромберга.Заключение: клиническая картина может соответствовать метастатическому поражению затылочной доли головного мозга. Показано МРТ головного мозга с в/в контрастированием.
4.09.12 консультация в.н.с О.П.Трофимовой. Больной обсужден с проф. С.Н. Ткачевым рекомендовано проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга. РОД 2-2,5-3 Гр СОД46 Гр
4.09.12 Консультация невролога На фоне дексакметазона 16 мг/сут состояние больного значительно улучшилось, головной боли нет, фотопсии прекратились.В сознании ориентирован. Общемозговых. оболочечных симптомов нет.ЧМН-в N. Парезов в конечностях нет. Координационные пробы выполняет правильно. Заключение:Выраженная положительная динамика
07.09.12 Консультация Эндокринолога в НИИ Эндокринологии. Выставлен диагноз сахарный диабет 2го тип. Состояние декомпенсации на фоне лечения глюкокортикостироидами по поводу основного заболевания. Назначена гипогликемическая терапия.Певемир 14 Едв 21-22.00 12 Ед утром,14 Ед вечером
Галвус Мет 1т*2р/д
25.09.12 Консультация невролога.Жалобы на общую слабость. Головной боли нет, фотопсий нет. МРТ от24.09.12-уменьшение зон перифокального отека,размеры множественных метастазов с тенденцией к увеличению. Рекомендовано: продолжить терапию дексаметазоном 18 мг/сут..
Прочие исследования: 06.09.12 ЭКГ исследование Синусовая брадикардия 59 в мин. Нормальное положение ЭО сердца..
Состояние при выписке . Выписан(а):без изменения.
Трудоспособность: стойко утрачена в связи с данным заболеванием.
Посыльный лист на МСЭК не оформлен.
Диагноз при поступлении
Злокачественное новообразование прямой кишки, код по МКБ-10 C20
прямой кишки T2N1M0 IIIa ст. Состояние после комбинированного лечения в 2009г. Прогрессирование. Множественные метастазы в легких, печени. В процессе химиотерапии.
Диагноз при выписке
Злокачественное новообразование прямой кишки, код по МКБ-10 C20
прямой кишки T2N1M0 IIIa ст Состояние после комбинированного лечения в 2009г. Прогрессирование. Множественные метастазы в легких, печени, головном мозге. В процессе химиотерапии.
Стадия по системе TNM: T2N1M0; Стадия опухолевого процесса IIIa ст;
Сопутствующие заболевания: Недержание мочи вследствии интраоперационной травмы уретры( ноябрь 2011 г.).
Гистологическое заключение: № 09/24884: аденокарцинома.
Генетическое тестирование мутаций в гене К-ras: в ПЦР реакции с последующим секвенированием обнаружена мутация в 12 кодоне 13 экзона гена KRAS .
...
Состояние при поступлении: ECOG 1-2; ; Рост 179 см; Вес 90 кг.
Описание местного проявления: Дыхание везикулярное с жестким оттенком. Живот мягкий, безболезненный, колостома функционирует нормально. Недержание мочи вследствие интраоперационной травмы уретры..
Течение заболевания за данную госпитализацию и обоснование врачебной тактики в выборе лечения: При прохождении контрольного обследования у пациента появились жалобы на головокружение, головные боли,тошноту, «мушки перед глазами», шаткую походку,подъем АД до 170/100.
Консультация невролога от 29.08.12-картина может соответствовать метастатическому поражению головного мозга.
При МРТ головного мозга от 30.08.12 было выявленно множественное метастатическое поражение головного мозга.
Начата терапия Дексаметазоном 8мг в/м 2р/сут.На фоне терапии Дексаметазоном состояние пациента улучшилось:исчезли головные боли, шаткость походки, эпизоды фотопсий реже.
04.09.12 Пациент консультирован лучевым терапевтом в.н.с.О.П.Трофимовой. Рекомендовано проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга. РОД 2-2,5-3Гр СОД-46 Гр
С 05.09.12 начата лучевая терапия на фоне терапии Дексаметазоном.(6 мг*3р/д)
На фоне терапии дексаметазоном отмечена гипергликемия.
07.09.12 Консультация Эндокринолога в НИИ Эндокринологии. Выставлен диагноз сахарный диабет 2го тип. Состояние декомпенсации на фоне лечения глюкокортикостироидами по поводу основного заболевания. Назначена гипогликемическая терапия. Контроль сахара крови .
Уровень сахара крови скоррегирован (однако на протяжении всей госпитализации(ежедневное введение Дексаметазона 18 мг/сут) сахар крови оставался в пределах от 8,5 до 14,0)
с12.09.12-мочевая инфекция. Проводилась нтибиотикотерапия(Амикацин 500 мг*2р/д 7 суток, Мовизар 2г*2р/д 7 суток+ уросептики 5-НОК 100 мг*3р/д)
28.09.12 Окончание лучевой терапии.
Пациент обсужден с в.н.с Гуторовым С.Л.По данным контрольного обследования отмечается стабилизация процесса с некоторой отрицательной динамикой. КТ органов грудной клетки от 19.09.12: по сравнению с исследованием от 27.06.12 создается впечатление о некотором увеличении очагов в легких(на 0,2 см) новых очагов нет. По 27.08.12 УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, регионарных л/у: без существенной динамики .Маркеры РЭА 8.05(был 5,8),СА 19.9 27,14(был 17,.44)-незначительное увеличение показателей. Всвязи с выявлением обширного метастатического поражения головного мозга, общим состоянием пациента и имеющейся некоторой отрицательной динамикой процесса решено сменить режим химиотерапии на : Тегафур 800 мг/сут (по 1т-400 мг*2р/сут) per os ежедневно длительно, Лейковорин 45 мг/сут (3т по 15 мг) per os ежедневно длительно. Контроль через 4-6 недель.
30.09.12 у пациента открылся уретрально-промежностный свищ. 1.10.12 установлен уретральный катетер.Во время манипуляции без осложнений..
Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.
шифр по МКБ-10 Злокачественное новообразование прямой кишки, C20
Лучевое лечение: с 05.09.2012 по 28.09.2012 . РОД: 2-2,5-3 Гр; СОД: 46Гр;Проведен курс паллиативной лучевой терапии тотально на весь головной мозг.Лучевую терапию перенес удовлетворительно. Лечение проводилось на фоне противоото=ечной терапии Дексаметазон 8 мг\сут.Головных болей нет, фотопсий нет.Беспокоит выраженная слабость в
ногах, усилилось недержание мочи.
Лекарственное лечение: с 01.10.2012 Линия: 3 Курс: 1, вид: адъювантное:
Тегафур 800 мг/сут (по 1т-400 мг*2р/сут) per os ежедневно длительно,
Лейковорин 45 мг/сут (3т по 15 мг) per os ежедневно длительно.
Симптоматическое: Певемир 14 Едв 21-22.00 12 Ед утром,14 Ед вечером
Галвус Мет 1т*2р/д
Кеторол 2,0 в/м 2р/сут
Дексаметазон 6 мг*3р/д в/м 8.00 14.00 20.00.
Эффект проведенной терапии: не оценен.
Результаты клинико-диагностического обследования при выписке:
Маркеры: от 27.08.2012, РЭА 8,05 нг/мл.СА199 27,14 Е/мл.
Анализы на ВИЧ, HbS Ag, HCV, RW от 26.07.2012: отрицательно
Общий анализ крови: от 27.08.2012. Лейкоциты 5,5 х10і/ммі. Эритроциты 4,47 х106/ммі. Гемоглобин 13,6 г/дл. Тромбоциты 291 х10³/мм³ Нейтрофилы 3,2 х10³/мм³.
Биохимический анализ крови: от 29.08.2012: Глюкоза венозная 8,96 ммоль/л. Креатинин 67,0 мкмоль/л. Билирубин общий 11,8 мкмоль/л. Билирубин П. 11,8 мкмоль/л. Белок общий
73,0 г/л. АЛТ 18 Е/л. АСТ: 33 Е/л. ЛДГ: 420 Е/л.
Лучевая диагностика: 27.08.12 УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Печень увеличена КВР правой доли 16 см, контуры четкие, ровные, паренхима неоднородная. В обеих долях определяются гипоэхогенные очаги: в 3С-1,0 см в 4С-1,5*2,0 см,в 5С-1,5 см в С6-7-2,5*2,1см По другим органам без патологии.
Заключение: Без ссущественной динамики от УЗИ 24.04.12
30.08.12 МРТ головного мозга Определяется множественное метастатическое поражение головного мозга, преимущественно задней черепной ямки(обе гемисферы и червь мозжечка) до 1,5-2,0 см , с перифокальным отеком. Имеется сдавление 4го желудочка, расширение боковых и 3го желудочков. Компремирована обводная цистерна(центральная часть и правое крыло)-признаки аксиального вклинения червя в вырезку намета мозжечка. В височных и затылочных долях, больше справа- множественные метастазы,максимальными размерами до 2,0 см часть-сливные(справа) с отеком. Сдавлен задний рог правого желудочка. Смещения срединных структур не выявлено.На фоне выраженных признаков сосудистой энцефалопатии-в проекции левой ножки мозга-признаки ишемии. Признаков поражения головного мозга не выявлено.
14.09.12 Рентген шейного грудного отдела позвоночника. Без признаков деструкции. Распостраненные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном и грудном отделе позвоночника, более грубые в С5-7, Th10-11
14.09.12 Рентген органов грудной клетки. В легких с обеих сторон множественные метастазы(до 1,5-2,0-2,3 см)Корни и средостение не расширены. Синусы свободны.
19.09.12КТ органов грудной клетки В легких множественные метастатические очаги размерами от 0,5 до 2,3 см. По сравнению с исследованием от 27.06.12 количество очагов прежнее, создается впечатление об их увеличении на 0,2 см. Новых очагов нет Заключение: трицательная динамика метастатического процесса в легких.
24.09.12 МРТ головного мозга. Сохраняется количество выявленных ранее метастазов в обоих полушариях головного мозга, в области валика мозолистого тела, вобласти полушарий и червя мозжечка, в ножке мозга слева однако отмечается незначительное увеличение размеров отдельных метастазов 1-2 мм(общие размеры от 0,5 см до 2,2 смв диаметре) были до 2,0 см. Контрольный метастаз в ножке мозга справа до 1,3 см(был до 0,9 см) Уменьшились размеры зон перифокального отека. В остальном -без динамики..
Консультации: 29.08.12 Консультация офтальмолога. OS: Ангиопатия сетчатки.Застоя на глазном дне не выявлено OD Миелиновые волокна.
29.08.12 Консультация невролога.В течении 10 дней у больного выраженные фотопсии в верхнем наружном квадранте слева. В сознании ориентирован. Общемозговых. оболочечных симптомов нет.ЧМН-в N. Парезов в конечностях нет. Весьма неустойчив в пробе ромберга.Заключение: клиническая картина может соответствовать метастатическому поражению затылочной доли головного мозга. Показано МРТ головного мозга с в/в контрастированием.
4.09.12 консультация в.н.с О.П.Трофимовой. Больной обсужден с проф. С.Н. Ткачевым рекомендовано проведение лучевой терапии на весь объем головного мозга. РОД 2-2,5-3 Гр СОД46 Гр
4.09.12 Консультация невролога На фоне дексакметазона 16 мг/сут состояние больного значительно улучшилось, головной боли нет, фотопсии прекратились.В сознании ориентирован. Общемозговых. оболочечных симптомов нет.ЧМН-в N. Парезов в конечностях нет. Координационные пробы выполняет правильно. Заключение:Выраженная положительная динамика
07.09.12 Консультация Эндокринолога в НИИ Эндокринологии. Выставлен диагноз сахарный диабет 2го тип. Состояние декомпенсации на фоне лечения глюкокортикостироидами по поводу основного заболевания. Назначена гипогликемическая терапия.Певемир 14 Едв 21-22.00 12 Ед утром,14 Ед вечером
Галвус Мет 1т*2р/д
25.09.12 Консультация невролога.Жалобы на общую слабость. Головной боли нет, фотопсий нет. МРТ от24.09.12-уменьшение зон перифокального отека,размеры множественных метастазов с тенденцией к увеличению. Рекомендовано: продолжить терапию дексаметазоном 18 мг/сут..
Прочие исследования: 06.09.12 ЭКГ исследование Синусовая брадикардия 59 в мин. Нормальное положение ЭО сердца..
Состояние при выписке . Выписан(а):без изменения.
Трудоспособность: стойко утрачена в связи с данным заболеванием.
Посыльный лист на МСЭК не оформлен.