Просмотр полной версии : Безопасность при инфузии инотропных, вазоактивных препаратов...

Коллеги, недавнее обсуждение случая с родильницей на Сахалине навеяло обсудить подобную тему. Дело в том, что существуют ситуации требующие инфузии вышеозначенных препаратов. Однако, эти препараты несут в себе потенциальный риск развития своих нежелательных эффектов, что легко может случиться, если не соблюдать некоторые достаточно простые правила безопасности при их инфузии.
Без обид, я не знаю как это делает Др. Zemskov///
за это время анестезиологической бригадой прилагались титанические усилия по жизнеобеспечению роженицы: было всего перелито жидкости 21 литр 250 мл, 2 реанимации, одна из которых успешна до восстановления синусового ритма без инотропной поддержки.
Можно приложить титанические усилия по спасению больного и потерять его из-за случайности. В практике любого доктора наверняка были такие случаи.
Несмотря на это депрессия гемодинамики усиливалась. Были подключены симпатомиметики, но в 22.01 произошла остановка сердца. В 22.32 реанимационные мероприятия в полном объеме привели к восстановлению сердечной деятельности до синусового ритма
Dr. Giggles
Участник форума
Здесь-то и понадобится второй анестезиолог (ставить ЦВК, проводить инфузию, контролировать кровопотерю, контроль лабораторных данных).
zemskov
Серфер
Я владею многими видами катетеризации магистральных вен (над-, подключичным, яремным, бедренным доступами). В этой ситуации необходимо было правильно расставить акценты на свои действия.Массивная инфузия в два периферических катетера большого диаметра, темп инфузии (до 200 мл/мин осуществлялся путём манжеточного положительного нагнетания давления), визуализация хода операции (постоянные попытки хирургического гемостаза) делали понятными анестезиологическую тактику.
Гемодинамика нестабильная, подключен допмин 8 мкг/кг/мин

Не факт, но в такой ситуации теоретически остановка кровообращения может наступить через фибрилляцию желудочков, индуцированную приличным болюсом дофамина.

А как Вы инфузируете катехоламины, вазопрессоры, вазодилятаторы...?
Путь введения, раствор носитель, чем обеспечивается дозирование. Для нашей страны этот вопрос по моим наблюдениям весьма актуален, хотя вроде бы и все понятно.

В неонатологии, в частности, и педиатрии, вообще, инотропы вводится только в магистральные вены. Носитель - физ.раствор или 5% глюкоза. Дозирование обеспечивается с помощью шприцевых насосов.
Препараты:
дофамин, добутамин, адреналин

В нашем БИТе инотропы (допамин и добутамин) в периферическую (чаще) или центральную вену (если надо) на физе или глюкозе через шприцевой дозатор. Начинаем обычно с малых доз (2 мкг/кг/мин).

А я сестёр работать с нашими латвийскими шприцевыми дозаторами так и не смог научить, мудрёно больно, сам забываю очень быстро, если не пользоваться. Так что капают они дофамин через капельницы. Таблица есть готовая, где в зависимости от массы пациента и нужной скорости введения - количество капель в минуту. Под мониторным наблюдением не так уж страшно. И побочные эффекты знают назубок, так что если красный, потный и тошнит - скорость уменьшают сами.

Мы в основном через инфузоматы капали - шприцевыми реже..
А вообще к сожалению - что доступен был только дофамин - добутамина не было... :(
(прошу прощения за разговоры на лавочке у подъезда)

Коллега, не совсем понял включение части моего сообщения в Ваш пост. Хотел бы пояснить – По нашим больничным стандартам при массивной кровопотере в известность сразу же ставится ответственный деж. реаниматолог (зав. ОАР), и больной оказывают помощь два анестезиолога с самого начала, а не тогда когда состояние больного ухудшается на столько, что нужно звать «дядю». Действия врачей довольно строго распределены.

Ну а по существу вопроса… При помощи калькулятора рассчитываем необходимую скорость прессоров, и (или) дилятаторов исходя из поставленных задач начинаем инфузию как правило через инфузомат, реже через шприцевой дозатор. Стараемся придерживаться минимально эффективных доз. В зависимости от активного вещества путь введения «периферия» или ЦВК. «Носители» чаще всего – глюкоза 5% (реже «физиология»). Перед введением препарата внимательно изучается "лист-вкладыш", теми кто его (препарат) не применял или применял давно. Из препаратов пользуем (изокет-редко, нитроглицерин-редко, нанипрус-часто, дофамин-часто, мезатон-редко, адреналин-очень редко, добутрекс-редко). Мониторинг прилагается по состоянию пациента, но нет свойственных кардиоанестезиологам Swan’ов, TEE и т. п. :eek:

Вопрос другой пациент с МТ 120кг, ростом 160 см, соответствующим ИМТ – на какой вес будете производить расчет первоначальной дозы - на фактический или «сухой»? ;) Кто-то может сразу по эффекту титрует дозу?

Best regards!

Согласен, надо пояснить, Ваш пост я привел как иллюстрацию безопасного подхода при развившейся ситуации, т.е. если в ход идут вазоактивные препараты, а в такой ситуации они абсолютно были необходимы, то при первой возможности крайне желательно (в интересах безопасности пациента) обеспечить центральный доступ для их инфузии. Желательно не с точки зрения измерения ЦВД, забора анализов, а конкретно для большей безопасности и надежности их (вазоактивных препаратов) попадания в сосудистое русло.
Так как это единственный способ надежно обеспечить вышеуказанное.

Пациент любой массы при любом росте нуждается в титровании препарата для получения необходимого эффекта при минимальной его дозе :p

Eugеne, давайте дружно сделаем шаг назад и начнём от печки. Принципы применения вазоактивных препаратов достаточно просты
1. Выбор препарата - соответствует ситуации. Т.е. при гипотонии с изменениями ST- segments - начинается введение комбинации норадреналиннитроглицерин, а не допамин. В случае Земскова я бы начал с альфамиметика, продолжая активно "наливать" больную.
2. Путь введения. Абсолютно надёжный венозный доступ в начале инфузии - ОК. На относительно короткие промежутки времени ( эндартеректомия сонных) достаточен. При более серьёзных и длительных операциях - центральная вена. Я обычно ставлю интродюсер - идеален для быстрых инфузий и если очень скучно,то всегда можно поставить Свон.Так же все трубочки систем должны быть чётко помечены и соединения с основной линией должны быть видны!!
( Чувствуешь себя не совсем уютно, когда замечаешь, что хорошая доза адреналина поливает пол!! А если ещё это заметит хирург?)
3. Мониторинг больного. У нас считается плохим тоном - не поставить таким больным арт-линию. Процедура пустяковая, но жизнь облегчает сильно. Плюс всегда можно взять газы с КЩС ( у нас плюс Na,K,HTC - as a point of care). Плюс все стандартные мониторы АSА, плюс большие перепуганные глаза анестезиолога.
4. Infusion devices. С ними намного проще и безопаснее. Тем более в качестве "защиты от идиота" протокольные концентрации такие, что практически все они начинаются с инфузии около 15мл в час. Но в 70-80, а в некоторых странах и сейчас анестезиологи и сестры считают мкг-капли и по ним устанавливают дозу введения. В этих случаях за больными надо смотреть ооочень внематочно.
Я знаю достоверно от приятелей-анестезиологов, работающие в Центре необъятной новой Родины где-то в степях Небраски, что лопнувшую брюшную так же делают,когда на левом штативе висит микродрип с норадреналином, на правом- с адреналином и оба титруются, чтобы держать давление выше уровня пола.
Desperate time - desperate measures!
5. Самое главное на конец! Причина любой гемодинамической нестабильности должна быть установлена и агрессивно коррегироваться. При этом иногда очень помогает ТЕЕ.
Пожалуй всё что знаю.

Это.. голос с лавочки у подъезда:
- ни разу в жизни не видела норадреналина.. хоть бы на ампулу взглянуть или флакончик
-ну арт. линию то я видела... Однажды... В крупном научном федерального уровня учреждении... И есть подозрение, что и анестезиолога, который знает что делать с таким набором видела в единственном экземпляре...
Ну... типа в свое время я привыкла к тому, что кроме дофамина нету ничего... Единственным другим доступным вазопрессором был адреналин.. И картина с едва поддерживаемым АД = 100 сист. и ЧСС = 150 было достаточно обычной картиной... Вот...

Выбор препарата остается на выбор анестезиолога.

Я касаюсь лишь техники доставки препарата (как вазопрессора, инотропа, так и вазодилятатора) в организм больного. Опасности, которые я имею в виду, связаны с его либо резким избыточным поступлением (болюс), либо с недопоступлением в желаемой дозе (прекращением поступления). ДЛя ПАПАдоктора думаю это настолько само собой разумеющееся, что внимание не заостряется.

Пример: пациенту с ОИМ, гипотензией инфузируется дофамин в периферическую вену (пусть шприцевым дозатором). Пациент во сне сгибает руку, инфузия прекращается, давление потихоньку съезжает, (АД не инвазивное, поэтому замечено это будет со следующим измерением, слава богу если это монитор с автоматическим интервальным определением и стоит короткий интервал 5-10 минут), если инфузия шприцевым дозатором то он гонит дофамин все равно и он поступает ретроградно в капельницу, которая слава богу есть, через какое-то время гипотензия, ишемиЯ, боли, пациент просыпается, разгибает руку, капание в катетер возобновляется, весь накопившийся дофамин поступает одномоментно в организм, далее тахикардия, ишемия усугубляется, нарушения ритма, в плохом варианте - ФЖ, смерть, монитор орет (если есть) или сестра обнаруживает синего больного и начинается суета.
Другой вариант - давайте ему капнем что-либо, сестра присоединяет новый раствор и открывает регулятор - весь дофамин на участке от места присоединения до вены проталкивается в организм - болюс дофамина, далее

И побочные эффекты знают назубок, так что если красный, потный и тошнит - скорость уменьшают сами.
Вариантов может быть масса, суть в том, что препарат-то опасный и запросто может случиться ай-яй-яй, если не обеспечено непрерывное поступление препарата в заданной дозе.
Ниаболее часто встречающийся вариант - один катетер куда идет все, в том числе беруутся анализы, вводятся болюсы других лекарств.

Какие могут быть проблемы?
1. уменьшение, прекращение поступления лекарства. (гипотензия, гипертензия, ишемия, в случае гепарина неадекватная антикоагуляция, инсулина - гипергликемия)
2. поступление его избыточного кол-ва. (гипотензия, гипертензия, нарушения ритма, ишемия, гипокоагуляция для гепарина, гипогликемия для инсулина)

Как инфузировать наиболее безопасно?
1. Центральный катетер обеспечивает наиболее надежный доступ, при экстренной ситуации инфузия в имеющуюся периферию с последующим переходом на ЦВК при первой возможности (заодно появляются другие преимущества ЦВК).
2. препарат инфузируется дозатором (инфузионная помпа с капельницей или шприцевой дозатор).
3. катетер куда идет инфузия не используется ни для забора анализов, ни для введения болюсов других препаратов, ни даже для измерения ЦВД.
4. для разведениЯ препарата и обеспечения его незамедлительного поступления в русло используется, т.н. раствор носитель (проталкиватель, carrier fluid), сам препарат подсоединяется через трехходовый кран или в резинку иглой, если препарат один и есть помпа, то можно без проталкивателя.

Объем хвоста катетера варьирует от 0.2 до 0.5 мл в среднем, при подсоединении инфузии без проталкивателя со скоростью 1-2 мл/час (препарат попадет в русло через 20-30 минут!!!).

5. Вся система носит условное название инфузионное дерево, которое используется только с этой целью и никакой другой, т.е. можно подсоединять другие дополнительные вазоактивные препараты, менять скорость инфузии и четко связывать происходящее с организмом с поступлением в него инфузируемых препаратов.

Продолжение следует....

Пример: пациенту с ОИМ, гипотензией инфузируется дофамин в периферическую вену (пусть шприцевым дозатором). Пациент во сне сгибает руку, инфузия прекращается, давление потихоньку съезжает, (АД не инвазивное, поэтому замечено это будет со следующим измерением, слава богу если это монитор с автоматическим интервальным определением и стоит короткий интервал 5-10 минут), если инфузия шприцевым дозатором то он гонит дофамин все равно и он поступает ретроградно в капельницу, которая слава богу есть, через какое-то время гипотензия, ишемиЯ, боли, пациент просыпается, разгибает руку, капание в катетер возобновляется, весь накопившийся дофамин поступает одномоментно в организм, далее тахикардия, ишемия усугубляется, нарушения ритма, в плохом варианте - ФЖ, смерть, монитор орет (если есть) или сестра обнаруживает синего больного и начинается суета.
Я со своей колокольни...
Начну с того, что если у такого пациента нет признаков шока, то инфузироваться будет добутамин, а не допамин. Если пациент согнет руку и возникнет препятствие инфузии - дозатор заорет. Мониторирование осуществляется всегда, АД измеряется автоматически. Кроме того, руку стараются привязать, вену пунктировать на тыле кисти. А пункция центральной вены у больного после ТЛТ тоже таит свои опасности. Сваны и артериальные линии ставим редко (м. б. потому, что пациенты в истинном шоке - редкость).

Далее по теме...,
Периферия идеально подходит для инфузии вазодилятаторов, т.к. в случае экстравазации (особенно у старенькой бабушки) не возникнет некроза подкожной клетчатки. В ряде случаев соображения типа риск/польза диктуют использовать периферию для катехоламинов, хотя по надежности она однозначно уступает центральной вене.
Но, в каждом случае необходимо помнить, что лекарство находящееся в магистрали при подключении дополнительных капельниц, смене темпа капания раствора который проталкивает то, что инфузируется, неминуемо поступит в больного быстро и в большем количестве, чем того бы хотелось, нетрудно себе представить, что получится, если вместо 5 мкг/кг/мин добутамина, в вену одномоментно попадет мкг 10-15. Гарантирована тахикардия, гипертензия, и другие прелести...

В случае же когда есть суматоха, в две периферии выдавливают объем со скоростью 200 мл/мин, и при этом в одну из них идет дофамин, то обеспечить равномерное поступление препарата с заданой скоростью просто нереально, т.к. необходимо менять растворы, скорость выдавливания тоже варьирует, будут просто качели, то больше, то меньше - это абсолютно благоприятная почва для того что бы качели качнулись в силу стечения обстоятельств в сторону, когда протолкнется дофамин в несколько большей дозе, которая позволит ему проявить аритмогенное действие, которое, как известно, для него наиболее характерно.

Что происходит когда инфузомат орет -- ""Окклюзия" -- инузомат давил, давил, но препятствие на том конце создает приличное давление в системе, первое желание устранить препятствие (Забыли повернуть краник, согнута рука с периферическим катетером, перегнулся мягкий интродьюсер в яремной вене) - как только оно устранено, лекарство под давлением проталкивается в вену - далее по схеме, тахи, гипер, гипо и другое...
Если есть окклюзия, первым делом надо провести декомпрессию в системе (отсоединить магистраль).

Частая картина - у больного один одноходовый катетер в ЦВ, куда идет инфузия инотропа без проталкивателя, его количество в просвете катетера достаточно для того, что бы при одномоментном попадании в вену дать осложнения. Все хорошо, скорость уменьшена, можно отключать, инфузия отсоединяется...., а катетер промывается гепаринизированным раствором - далее по схеме, гипо, гипер, тахи...
А я сестёр работать с нашими латвийскими шприцевыми дозаторами так и не смог научить, мудрёно больно
Латвийские инфузоматы принесли с собой новый механизм убийства больного. При установке шприца надо кнопкой отодвинуть толкающий поршень, сделать это прецизионно точно нереально, часто получается чуть больше или чуть меньше, т.е. для вставления шприца надо поршень либо выдвинуть из шприца, либо в него ввести на несколько мм, Если магистраль при этом уже присоединена к системе кранов и перекрыта (это обязательное правило при смене очередного шприца), то в ней создастся разрежение в первом случае или повышенное давление во втором. При повороте краника в первом случае в магистраль забросится кровь из вены - это неприятно, но безвредно, во втором случае- лекарство под давлением протолкнется в больного, а если это катехоламин в высокой концентрации, то проблемы гарантированы.
В большинстве зарубежных инфузоматов, фиксатор поршня шприца при устновке свободно двигается рукой и легко подгоняется под шприц, т.е. давление в системе равно нулю.
Лекарство от этого - декомпрессия системы перед поворотом краника.

Максимально безопасный способ введения......к которому следует стремиться исходя из имеющихся в наличии условий и оборудования..

А многопросветные катетеры для чего? Правда дорогое удовольствие.

“…Desperate measures” – That’s it!
Подобие резюме:
1. Для постановки периферического катетера используем вены локтевой ямки в последнюю очередь и не доминантной руки. Если стоит ЦВК неплохо бы им воспользоваться, особенно, при введении прессорных аминов.
2. Используем специальные предназначенные для инфузий линии, а не обрезанные системы в 1 отрезке которых около 20! мл раствора.
3. Если есть возможность использовать инфузомат – это предпочтительней, т.к. вероятность передозировки меньше, из-за меньшей концентрация раствора.
4. Не используем дозаторы сомнительных производителей, а предпочитаем, например японские.
5. Шприцы для дозатора только соответствующего объема.
6. Мониторинг является обязательным, и надлежащим ситуации. За самочувствие больного несет ответственность врач, а не м/с.

Пару дней назад м/с поставила для продленной эпидуральной п/о аналгезии дозатор BRAUN на 50 СС – зарядила шприц 20 СС, вместо расчетных 4 –х часов инфузия длилась 6! :mad:

Спасибо уважаемому Exomen за примеры того, что делать нужно, а что нет.

нетрудно себе представить, что получится, если вместо 5 мкг/кг/мин добутамина, в вену одномоментно попадет мкг 10-15. Гарантирована тахикардия, гипертензия, и другие прелести...
... а если это катехоламин в высокой концентрации, то проблемы гарантированы.Вот поэтому наши реаниматологи и разводят его до 1% или пользуются 0,5%. Хотя отдельные чрезмерно умные головы договорились до тоого, что повышение объёма инфузии АЖ В 8 РАЗ - ужасно вредно и может быть критично для больного при тяжёлой ХПН или отёке мозга, например. Хотя на мой взгляд - полная ерунда, учитывая его суточное количество.
А подгонка поршня у латвийцев и вправду очень неудобная. Хотя болюс прогнать там вроде бы удобно и дозировка его точная, но краником капельницы это сделать намного проще для непрофильной (не реанимационной) сестры, да и для большинства врачей, кто не посвятил несколько часов изучению сего агрегата.

Как правило, двухходовый ЦВК устанавливается любому пациенту при необходимости что-то вазоактивное инфузировать, если у него до этого не стоял одноходовый катетер. Если стоял одноходовый катетер, то инфузия начинается в него, для всего остального устанавливается дополнительный одноходовый катетер, т.к. заменить по проводнику на 2-х просветный и дороже и неправильно с точки зрения эпидемилогов.

К сожалению нищета российских больниц приводит к тому, что призывать всех использовать активно 2-х ходовые катетеры может вызвать бурю негодования на зажравшегося анестезиолога.
Но если деньги в расчет не брать, то это наиболее оптимальный вариант.

По анализам:
Вакутейнеры тоже создают приличное отрицательное давление, что не приводит к гемолизу, хотя кровь бежит через стальную иглу с просветом малого диаметра.

При наличии у пациента катетера в ЦВК забирать анализы с помощью уколов периферической вены просто не гуманно, если используется правильная техника забора (с аспирацией приличного объема крови перед набором на анализ), то и глюкоза не приведет к артефактам.

1. Инфузия проводится в 2-х ходовый ЦВК, причем в проксимальный порт, дистальный порт (открывается на конце катетера как поперечное сечение) используется для ЦВД, забора анализов, болюсных инъекций, т.к. в силу своей "анатомии" реже присасывается к стенке вены.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. Инфузионное "дерево" состоит из нескольких трех ходовых краников, содиненных между собой и с катетером по типу ЛУЕР ЛОК.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
как вариант
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3. Проталкивание обеспечивает раствор носитель (любой кристаллоид), который инфузируется перистальтической помпой, либо шприцевым дозатором (у детей) со скоростью 10-30 мл/час в зависимости от необходимости следить за гидратацией. Следует иметь в виду, что по некоторым мало надежным данным 40% глюкоза может вступать в окислительно-восстановительные реакции с некоторыми лекарствами с неизвестными последствиями, так что лучше ее просто не использовать для этого.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Помпа использующая штатную капельницу присоединяется к последнему кранику также посредством универсальной системы ЛУЕР ЛОК (во избежание случайного отсоединения)

4. Само лекарство (нитроглицерин, нитропруссид, адреналин, дофамин, добутамин, мезатон, гепарин, инсулин) инфузируется в необходимом разведении шприцевым дозатором или все той же помпой, которые подсоединяются к инфузионному дереву с помощью магистрали с ЛУЕР ЛОК.

5. Типичные шприцевые разведения для взрослых - имеется масса вариаций:
адреналин (НОРадреналин) 3 мг/50 мл - при инфузии 1 мл/час лекарство поступает в организм в темпе 1 мкг/мин;
дофамин 200 мг/50 мл - доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час рассчитывается для каждого индивидуально по формуле 4000 (мкг/мл)/60 (мин)/ масса тела(кг)= мкг/кг/мин
добутамин 250 мг/50 мл - доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час рассчитывается для каждого индивидуально по формуле 5000 (мкг/мл)/60 (мин)/ масса тела(кг)= мкг/кг/мин
мезатон 30 мг/50 мл - при инфузии 1 мл/час лекарство поступает в организм в темпе 10 мкг/мин
нитроглицерин и нитропруссид обычно в разведении 1 мг/мл, доза в мкг/кг/мин при скорости 1 мл/час также рассчитывается по формуле.

6. Что дает эта громоздкая, на первый взгляд система -
а. максимально точное дозирование препаратов
а).наиболее стабильное поступление препарата в организм в независимости от движений больного, колебаний ЦВД и пр.
б. минимальное колебание скорости инфузии при добавлении новых препаратов и при смене шприца
в. новый препарат практически сразу достигает кровеносного русла больного
г. практически исключен риск проталкивания препарата в больного
д. ПРОСТО КРАСИВО

Часто приходится использовать для проталкивания капельницу с регулятором капель или без оного (работающего от гравитации) - следует иметь в виду что колебания ЦВД у больного будут прямо отражаться на скорости проталкивания вплоть до заброса крови в систему при кашле, натуживании и т.п. Это наиболее хорошо заметно у пациентов с тяжелой ЗСН требующей инфузии инотропов в высоких дозах.

Если Вы прекратите лечить гипотензию при ОИМ допамином, то у Вас сразу станет меньше проблем! Добутамин - прессором никогда не был и вряд ли станет!
Система, когда стоят несколько three-way stopcock in a row is called manifold. Не знаю, естественно, как по-русски. Название "инфузионное дерево" наверное стоит изменить, т.к. оно подразумевает разветвление - именно того, что все пытаются избегать. На Бакстеровских системах есть 2-3 входа для введения лекарств со шприца или подсоединения др.систем ( piggybagging) и под "деревом" мы пониманием именно это.
Мы разводим только на физиологии.
Eсли carrier bag висит достаточно высоко, то колебания ЦВД оказывают минимальное влияние на скорость инфузии.
Повторю ещё. Больной в интенсивке или в операционной на drips- A-line! Процедура занимает две минуты и облегчает жизнь всем. Можно взять анализы не мороча себе голову и следить за давлением как положено, не мучая больного автоматическим накачиванием манжеты каждые 3-5 минут доводя некоторых до honey moon paralysis.

Если Вы прекратите лечить гипотензию при ОИМ допамином, то у Вас сразу станет меньше проблем! Добутамин - прессором никогда не был и вряд ли станет!
Не помню когда последний раз пользовались допамином, во всяком случае не как инотропом точно...ренальную дозу иногда ставим, т.к. продукция мочи больше, хотя многие пытаются доказать, что это бесполезно ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Но в рекомендациях по лечению ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ОПН с сохраненным диурезом о допамине упоминают в контексте увеличения диуреза и сохранения мочетока по канальцам при меньших энергетических затратах.
Если ОИМ требует инотропов, следует задуматься о какой-нибудь коронарной интервенции (PCI или CABG), обычно препарат выбора адреналин+нитро или мезатон+нитро.
Система, когда стоят несколько three-way stopcock in a row is called manifold. Не знаю, естественно, как по-русски. Название "инфузионное дерево" наверное стоит изменить, т.к. оно подразумевает разветвление - именно того, что все пытаются избегать.
По русски - никак, т.к. русские, к сожалению, до этого не дошли, название "инфузионное дерево" - калька от infusion tree, которое взято ессно из американского руководства.

А line хорошо, только когда в большинстве больничек матрасы на кровати не купить, какие уж тут А line :mad: .

Евгений! В Вашем посте №10 было упоминание о допамине при ОИМ, что вызвало у меня некоторое недоумение. Я думаю, что идея темы - осветить как должно быть, а то, что имеем!
Больной на инотропах - Арт-линия! Puncto!
ОИМ с нестабильной гемодинамикой - контрапуп и в cath-lab! And so on and so forth till the bottom of the list!

Евгений! В Вашем посте №10 было упоминание о допамине при ОИМ, что вызвало у меня некоторое недоумение.
Это была иллюстрация, взятая из головы. Хотя на просторах нашей необъятной допамин до сих пор является основным препаратом для инотропной поддержки и бороться с этим невозможно, это преподается в медвузах, этому учат на местах старшие товарищи.
Подвижки только, только начинают проникать в систему подготовки анестезилогов и реаниматологов. Например, на кафедре анестезиологии СПб МАПО, где есть плотная связь с кардиохирургией, но это лишь последние 1-2 года :rolleyes: .

Это наши милые дамы любят жёлтое! Если А-линия под постоянным давлением, то физраствор в этой системе Вы можете не гепаринизировать. Мы от этого отказались лет 7 назад и увидели снижение частоты heparin-induced thrombocytopenia in patients after open heart surgery.
PS. Артерия всё равно реканализируется

Если ОИМ требует инотропов, следует задуматься о какой-нибудь коронарной интервенции (PCI или CABG), обычно препарат выбора адреналин+нитро или мезатон+нитро.
Позволю себе не согласиться. Все же, если ИМ требует интропов - я выберу добутамин или допамин (или их сочетание). Норадреналина у нас нет. Адреналин и мезатон при ИМ вводить я бы поостерегся. Во всяком случае, рекомендации не сообщают о возможности применения этих средств для интотропной поддержки при ИМ. Интервенция в наших условиях вот так сразу возможна не всегда, но мы о ней думаем:o . Вводить вместе нитраты и инотропы я не слишком люблю, хотя полностью такой возможности не отрицаю.

What's wrong with the combo of alfa-mimetics and nitroglycerin in patient with acute MI if IABP and PCI are not available and the patients is hypotensive? You pretty much don't have a choice, because pure inotrops just aggravate the ischemia!

Евгений! В Вашем посте №10 было упоминание о допамине при ОИМ, что вызвало у меня некоторое недоумение.Уважаемый Виктор!
А почему допамин при ИМ вызывает недоумение?
Вот цитата из рекомендаций ACC/AHA по ИМ 2005 г.
Допамин присутствует...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Адреналин считается препаратом с более физиологичным профилем действия, если брать в расчет оптимизацию доставки кислорода ишемизированному миокарду, поэтому препарат первой линии
INDICATIONS Adrenaline is useful in the management of cardiac arrest, peripheral vascular collapse (such as anaphylaxis), acute heart failure and in cardiac surgery. Its usefulness in cardiac arrest is due primarily to the increase in coronary perfusion pressure resulting from a -stimulation. Following CPB, adrenaline at 0.04µg/kg/min. when compared to dopamine and dobutamine at 5-15µg/kg/min. has been shown to produce the largest increase in CI and MAP, without producing a significant increase in heart rate. из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В руководстве AHA не рассматриваются параметры гемодинамики как среднее артериальное давление, ЦВД , СВ которые помогают выбрать правильный препарат, поэтому просто приведен препарат с инотропным действием и вазодилятирующим профилем (добутамин), и без такового (допамин), т.е. здесь нет задачи проанализировать какой из не менее шести инотропных препаратов будет лучше, т.к. ситуация не требует тонкой диагностики. Оно явно не для пациентов, которые из под внимательного ока кардиолога попали в ICU.

Misuse допамина в США имеет не менее длинную историю,чем в России, хотя и по другим причинам. Глупости пишут все, включая здешних профессоров.( пример: гиповолемию при ОИМ никто уже транфузиями не лечит) Задача при ОИМ и у Вас и меня одна - держать адекватную гемодинамику с минимальными затратами кислорода миокардом до оказания соответствующей интервенции (PCI vs CABG).

Я не великий реаниматолог, но с рекомендациями привык считаться. Думаю, что трансфузии крови упомянуты просто как одна из возможностей. Поэтому, если не трудно, приведите ссылки, опровергающие глупости рекомендаций в части допамина. Задача у нас, без сомнения одна, поэтому и пути решения должны быть одинаковыми, однако они различаются. Я нигде не встречал упоминания о том, что адреналин при ИМ лучше добутамина и о том, что допамин при ИМ - неправильный выбор. А иначе у нас получается так: то ссылаемся на гайды, то говорим, что там - глупости. Я адреналин больным с ИМ не лил никогда, может и зря, но хотелось бы подробностей.

МихаилЮрьевич! Первая глупость этих рекомендаций - транфузия крови как вариант лечения гиповолемии. Втрая - применение Добутамина в дозе до 20 мкг.кг.мин. В этой дозе при dobutamine-stress сегменты с reversible ischemia перестают сокращаться.В третих - тахикардия - очень нежелательна. Допамин в "прессорных" дозах ( 10-15 vru.ru.vby)даст Вам тахикардию, которая вместе с инотропным эффектом усилит ишемию. В четвёртых - контрпульс при отсутствии выраженной аортальной недостаточности и periphtral vascular disease ещё никто не отменял.В-пятых, то что туманно намекается consider appropriate intervention должно быть сделано максимально быстро, особенно при нестабильной гемодинамикe.
Как меня учили на одной Манхэттенской кафедре: Don't whip the dying horse!

Effect of dopamine on hemodynamics and myocardial metabolism in shock following acute myocardial infarction in man



HS Mueller, R Evans and SM Ayres
Eight patients in shock associated with acute myocardial infarctions were treated with dopamine. We titrated the dopamine dose to increase mean arterial pressure to 65-70 mm Hg and urine output to greater than 40 ml/hr. Increase of heart rate to 120-125 beats/min and occurrence of potentially dangerous arrhythmias were limiting end-points. Dopamine administration averaged 17.2 microgram/kg/min. Heart rate increased from 95 to 118 beats/min (P less than 0.001), and mean arterial pressure rose from 60 to 65 mm Hg (P less than 0.05). Dopamine increased myocardial contractility as indicated by increase in cardiac index and systolic ejection rate, with only moderate decrease in systemic vascular resistance. Pulmonary wedge pressure and right atrial pressure decreased from 23 to 18 mm Hg (P less than 0.05) and from 10 to 8 mm Hg (P less than 0.001) respectively. Improvement in hemodynamic status by dopamine was associated with deterioration of myocardial metabolism. Myocardial oxygen extraction ratios and arterial-coronary sinus oxygen differences increased from 73 to 76% (P less than 0.05) and from 13.02 to 14.19 ml/100 ml (P less than 0.02) respectively. Myocardial lactate production increased from -8 to -15% (P = 0.05). We conclude that dopamine improved cardiac performance at the expense of myocardial oxygenation and that dopamine is potentially harmful to acutely ischemic myocardium.

Уважаемый Виктор! Это, как говорится, все теория (к тому же добытая на 8 больных). Цена ее невелика. Контрапуп для большинства российских лечебниц (наша не исключение) - недостижимая мечта. Остаются инотропы. Какой выбрать: допамин, добутамин или норадреналин? Какой инотроп не повысит кислородный запрос миокарда или повысит минимально? Левосимендан просьба не поминать, ибо сильно дорого. Ангиопластика не обсуждается, как вещь самоочевидная.

Уважаемый Виктор! Это, как говорится, все теория (к тому же добытая на 8 больных). Цена ее невелика. Контрапуп для большинства российских лечебниц (наша не исключение) - недостижимая мечта. Остаются инотропы. Какой выбрать: допамин, добутамин или норадреналин? Какой инотроп не повысит кислородный запрос миокарда или повысит минимально? Левосимендан просьба не поминать, ибо сильно дорого. Ангиопластика не обсуждается, как вещь самоочевидная.Эта "теория" в течение 28 лет переходит из одного классического руководства в дпугое и уже переведена на русский язык.Это исследование никто не опровергал.ВСЕ инотропы повышают потребность миокарда в кислороде.
Не буду вспоминать левомесидан, даже не буду вспоминать вазопрессин, который по моим предчувствиям через пару лет станет препаратом выбора для некоторых ( прежде всего дистрибутивных шоках. Позвольте привести цитату из последнего Миллера ( 5-е издание, глава 49, стр 1762-63) Заранее извините что длинно, но надеюсь для большинства будет полезно

Conditions detrimental to myocardial oxygen balance are important to know because they are encountered frequently in the perioperative period, and most factors contributing to an imbalance can be manipulated to some degree by the anesthesiologist.
The following are important points:
1. Tachycardia is especially detrimental to myocardial oxygen supply-demand balance, increasing demand while decreasing supply. Heart rate is a major determinant of myocardial oxygen consumption, and tachycardia increases oxygen demand. On the other side tachycardia decreases coronary blood flow.
2. Increase of LV preload also increase oxygen demand while deminishing supply. Elevation in preload rises LV wall tension, which increase O2 consumption.Higher preload deminishes coronary flow by decreasing the coronary artery perfusion pressure ( diastolic arterial pressure minus LVEDP).
3.With fixed coronary artery obstruction, increasing arterial pressure above normal produce minimal increase in coronary blood flow....However, elevated arterial pressure significantly increase increases o2 demand by rising LV wall tension...
4 Hypotension simultaneously lowers oxygen suuply and demand but clearly has a net detrimental effect and is more likely than hypertension will cause ischemia.

The ideal hemodynamic state for the patient with CAD is a low heart rate,low filling pressures, normal ( or usual for the particular patient) blood pressure and normal to low inotropic state.

Перечитав последнюю фразу становиться абсолютно ясным, что самое рациональное комбо:альфа-миметик с нитроглицерином +-бета -блокер. NO inotropes for the ischemic heart!
Ещё раз хочу подчеркнуть, что это паллиатив для поддержания больного живым до соответствующей интервенции!!

Уважаемый Виктор!
Вы реально так делаете (альфа-миметик+нитро+ББ)? Есть конкретные схемы и дозы? Смесь довольно гремучая и не факт, что более безопасная, чем инотропы. Особенно, если речь идет о bridge to PCI.
ЗЫ: А все таки, как давление в А-линии обеспечивать?

Давление в А-линии поддерживается by pressure bag.На картинке выглядит как белый мешок и висит на штативе справа. В левом нижнем углу можно увидеть " инфузионное дерево" , которое подключено к VIP port of Swan-Ganz catheter.
Комбо Норадреналин ( или Фенилэрин) плюс нитроглицерин абсолютна стандартна для off-pump CABG or pre bypass period of cath lab crushes. Дозы титруются до достижения приемлимых параметров гемодинамики.
ЗЫ. Извините за повтор ( это ужасное фото уже публиковалось) просто в этой теме оно нагляднее