Просмотр полной версии : Перелом плечевой кости

Мой шестилетний сын 4 месяца назад сломал руку (насколько я знаю характер перелома - чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением основной кости к переди, то есть к месту сгиба). К сожалению попали к некомпетентному врачу. Была проведена открытая репозиция перелома (хотя позднее мы узнали, что в оперативном вмешательстве не было необходимости) с остеосинтезом тремя спицами. Операция длилась (!!!) 4,5 часа. Причем нужно отметить, что если на дооперационном снимке отломок кости был единым целым(и не было никаких отломков), то после операции он оказался раздробленным на несколько кусочков. Кроме того во время операции был поврежден локтевой нерв. Сейчас он частично восстановился но еще плохо работает мизинец. Очень болезненным было и удаление спиц. Операция под местной анестезией длилась 1,5 часа. Этот горе-врач никак не мог найти головку одной из спиц(для чего он опять вскрыл область локтевого сустава примерно на 6-7 см и прямо пальцем нащупывал спицу). После таких чересчур инвазийных вмешательств локтевой сустав выглядет деформированным, образовались большие наросты костной ткани с обеих сторон плечевой кости. Сам сустав плохо работает. Амплитуда произвольных движений примерно от 80 градусов при сгибании до 130 при разгибании. При насильственном нажатии со стороны амплитуда увеличивается до 45 - 160, но при этом ребенку очень больно. Сейчас проводим электростимуляцию мышц плюс физические упражнения, но проблема в том что после насильственных упражнений сустав как будто деревенеет и его произвольная подвижность уменьшается. Живем мы в Сирии и не имеем возможности проконсультироваться очно. Меня просто интересует все ли мы правильно делаем. На последней консультации врач (не тот что проводил операцию) сказал , что судя по снимкам, заросла ямка плечевой кости, в которую входит локтевая кость при сгибе и разгибе руки. Именно поэтому амплитуда движения руки так ограничена. Пока он нам посоветовал продолжать физические упражнения. Но меня беспокоит тот факт, что при насильственном сгибе и разгибе руки в суставе слышны щелчки, да и есть ощущение что сгибается рука не в самом суставе а чуть выше. Боюсь как бы не образовался ложный сустав. На днях попробую выслать снимки. Правда их довольно много - 5 пар. Все ли высылать? Заранее спасибо всем за ответы.

Высылайте все снимки.

А каким образом можно приложить снимки если добавленные файлы ограничены рамками 48kB, а у меня каждый снимок тянет на 200 - 300 кВ.

А каким образом можно приложить снимки если добавленные файлы ограничены рамками 48kB, а у меня каждый снимок тянет на 200 - 300 кВ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Воспользуйтесь интернет-сервисом, вроде этого ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), или этим ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), или этим ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Подскажите как разместить ссылки на снимки, находящиеся на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пардон! Кажется все в порядке. Ссылка установилась автоматически.

Давайте разберём по пунктам.
1) В не компетентности врача судить трудно, так как мы не знаем, был ли у него выбор. Поясню: Приступать к открытой репозиции можно в тех случаях, когда не удалась одномоментная закрытая репозиция, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками, отсутствии соответствующего рентгеновского оборудования, которое помогает сопоставлять отломки под периодическим контролем, коим является Электронный оптический преобразователь (ЭОП).
2) На последних снимках я не разглядел тех "кусочков", о которых Вы упоминали. Скорее всего - это следы от проведённых спиц.
3) Повреждение локтевого нерва могло произойти и во время перелома, а именно при попадании между отломками (интерпозиция).
4) Удаление спиц без вышеупомянутого ЭОПа, не очень простая процедура, и может занять 1,5 часа.
5) "наросты", которые образовались в зоне перелома - это костная мозоль, которая со временем станет значительно меньше.
А теперь давайте разберёмся с тем, почему сустав работает плохо. Для этого ответьте на мои вопросы:
1) Как долго рука была в гипсе?
2) Как именно проводилась разработка сустава. Меня интересует, не проводились ли движения с насилием и болью?
2) Какие физиотерапевтические процедуры проводились?
PS: По поводу заращения ямки локтевого отростка, то - это вопрос спорный, иначе вы не смогли бы разогнуть предплечье до 160 гр.

Давайте разберём по пунктам.
1) В не компетентности врача судить трудно, так как мы не знаем, был ли у него выбор. Поясню: Приступать к открытой репозиции можно в тех случаях, когда не удалась одномоментная закрытая репозиция, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками, отсутствии соответствующего рентгеновского оборудования, которое помогает сопоставлять отломки под периодическим контролем, коим является Электронный оптический преобразователь (ЭОП).
2) На последних снимках я не разглядел тех "кусочков", о которых Вы упоминали. Скорее всего - это следы от проведённых спиц.
3) Повреждение локтевого нерва могло произойти и во время перелома, а именно при попадании между отломками (интерпозиция).
4) Удаление спиц без вышеупомянутого ЭОПа, не очень простая процедура, и может занять 1,5 часа.
5) "наросты", которые образовались в зоне перелома - это костная мозоль, которая со временем станет значительно меньше.
А теперь давайте разберёмся с тем, почему сустав работает плохо. Для этого ответьте на мои вопросы:
1) Как долго рука была в гипсе?
2) Как именно проводилась разработка сустава. Меня интересует, не проводились ли движения с насилием и болью?
2) Какие физиотерапевтические процедуры проводились?
PS: По поводу заращения ямки локтевого отростка, то - это вопрос спорный, иначе вы не смогли бы разогнуть предплечье до 160 гр.
Здравствуйте уважаемый Тимур! Прежде всего спасибо за оперативный ответ. Ну а теперь я отвечу вам тоже по пунктам.
1) Насчет компетентности не мне судить конечно. Усомнились мы в ней после консультации у более опытного врача (профессора, получившего медицинское образование в Британии, одного из самых лучших специалистов здесь в Сирии). Выбор у врача был. Дело в том, что он мог провести операцию в государственной клинике, где были все необходимые инструменты и оборудование, в том числе и ЭОП. Вместо этого он (по видимому из каких-то корыстных соображений (операция стоила 600 долларов)) решил проводить операцию в частной клинике. При этом даже не убедился в наличии и исправности всей необходимой аппаратуры. А в этой клинике не было не только ЭОПа , но даже рентгеновский аппарат был неисправен. У меня есть пара снимков сделанных во время операции, на которых вообще ничего кроме спиц не видно. У него был и другой выбор - посоветовать нам взять ребенка в столицу Дамасск (туда ехать всего-то 1 час). Не знаю каким образом, но он пытался провести ручную репозицию в течении 1,5 часов. Позднее все-таки провел операцию.
2) Эти кусочки видны на первых снимках. Но возможно я и ошибаюсь.
3) Сразу после перелома все было в норме. Еще на первом осмотре в государственной клинике проверили как двигаются все пальцы на руке.
4) Ну и опять же он мог предложить удалять спицы в гос. клинике, где этот прибор есть. Вместо этого он удалял спицы у себя частном кабинете, а мне пришлось ему ассистировать (придерживала какие-то крючки которыми расширяют место разреза, а он пальцами нащупывал спицы). При этом наркоз был местный, ребенок очень сильно плакал.
Ну да бог ему судья этому врачу. К слову говоря он даже не разу не поинтересовался состоянием руки после удаления спиц.
А теперь отвечу на ваши вопросы.
1) В гипсе рука была около 25 дней.
2) В начале был массаж. А после действительно весьма болезненное насильственное разгибание и сгибание руки, но именно так советовал разрабатывать руку наш "компетентный" врач. Причем та амплитуда движений о которой я писала была с самого начала и никакого прогресса мы так и не добились. Из физиотерапевтических процедур - только электростимуляция мышц. Впрочем физиотерапия здесь крайне слабо развита, так что и на том спасибо. Ну а насчет того, что предплечье открывается на 160 гр., так это через очень сильную боль, да и ощущение что рука гнется выше сустава. Если это чем-то поможет могу выслать фотографию руки в разогнутом и согнутом состоянии.

Да ,доктор поступил не как врач, а как рвачь. Можете подать на него в суд и компенсировать затраты на операцию и на длительное восстановительное лечение.
Массаж какой области производился?

Еще раз здравствуйте! Ну насчет доктора, то я уже сказала, что бог ему судья. Не о нем сейчас речь. А если о массаже , то массировалась практически вся рука от кисти до плеча со смазкой оливковым маслом. И наросты костной ткани по обеим бокам появились именно после нескольких сеансов интенсивного массажа.

Локтевой сустав - самый "капризный" и иногда даже после ушиба возникают стойкие контрактуры. В вашем случае, длительная гипсовая иммобилизация (достаточно было 20-ти дней), ранняя разработка сустава с насилием и болью, массаж зоны перелома, скорее всего, привели к оссифицирующему периартриту с развитием стойкой контрактуры.
Вам следует прекратить активные упражнения. Также противопоказаны тепловые процедуры. Руке обеспечьте покой, не нагружайте тяжестями.
Из физиотерапии можно попробовать фонофорез (ультразвук) с гидрокортизоном на область локтевого сустава. Массаж только мышц плеча и предплечья. Массаж области локтевого сустава во всех случаях противопоказан!

Огромное вам спасибо уважаемый Тимур Дмитриевич за консультацию и советы! В принципе я интуитивно подозревала, что руку надо оставить в покое. Уже две недели как отказалась от массажа, тем более что рукой ребенок пользуется практически в полной мере. Что же касается физиотерапии, то это весьма проблематично. Здесь она весьма слабо развита. Ведь даже массаж и электростимуляцию мышц нам проводил молодой человек, только что закончивший медучилище ( обучение 2 года). Из тех приборов, которые у него были, - это аппарат для электростимуляции мышц, какая-то прогревающая лампа и аппарат для снятия боли. Все умещалось в небольшом дипломате. Ни в государственных ни в частных клиниках нет отделений физиотерапии, по крайней мере в радиусе 500км от района где мы живем. В любом случае спасибо за советы. Будем их придерживаться. Желаем всем здоровья.

Не всё ясно в этой истории...
Доктора я бы особенно не упрекал... Мы там не были...
Но вот последние и предпоследние снимки у меня вызывают неокторые вопросы.
А произошло ли сращение?
Боль при движении, впечатление, что гнется выше сустава, да и снимок...
Или мне одному так кажется?
С уважением Артемьев Александр Александрович

Локтевой сустав - самый "капризный" и иногда даже после ушиба возникают стойкие контрактуры. В вашем случае, длительная гипсовая иммобилизация (достаточно было 20-ти дней), ранняя разработка сустава с насилием и болью, массаж зоны перелома, скорее всего, привели к оссифицирующему периартриту с развитием стойкой контрактуры.
Вам следует прекратить активные упражнения. Также противопоказаны тепловые процедуры. Руке обеспечьте покой, не нагружайте тяжестями.
Из физиотерапии можно попробовать фонофорез (ультразвук) с гидрокортизоном на область локтевого сустава. Массаж только мышц плеча и предплечья. Массаж области локтевого сустава во всех случаях противопоказан!
Скажите, а что это такое - оссифицирующий периартрит? Какие в нашем случае прогнозы на будущее? Заранее благодарю.

С уважением Ольга Ф.

У взрослых для профилактики/уменьшения гетеротопической оссификации применяется индометацин 25 мг. Тимур Дмитриевич, а у деток с индометацином как, не подскажите pls? Спасибо.

Ольга, расскажите, как выглядит послеоперационный рубец, а если есть возможность, то дайте фото.

Здравствуйте уважаемый Тимур Дмитриевич! Вот фотографии, которые вы просили [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] . Буду ждать ответа на вопрос моего предыдущего сообщения.
С уважением Ольга Ф.

Я просил Вас прислать фото для того, чтобы определиться с диагнозом. Дело в том, что известный русский детский хирург Н. Г. Дамье считал, что оссификация (окостенение) суставной сумки развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов. На мой взгляд, рубец не похож на келоидный, но на всякий случай дождёмся мнения наших дерматологов.

Спасибо Тимур Дмитриевич. Буду ждать результата. Рубцов как вы заметили - два, с обеих сторон локтя.
С уважением Ольга Ф.

У взрослых для профилактики/уменьшения гетеротопической оссификации применяется индометацин 25 мг. Тимур Дмитриевич, а у деток с индометацином как, не подскажите pls? Спасибо.

Гетеротопическая оссификация профилактируется нонстероидами, как Вы правильно заметили. Кстати не у всех. И при заменах, как правило тазобедренных суставов. Зависит от школы.
У этого же ребенка причина подобного образования , грубая работа.
По снимку видно, что это супракондилларный перелом, екстеншион тайп со смещением. После попытки вправления 5 минут и не больше, нужно было вскрывать и причем с 2 сторон, т.к. при вправлении с одной стороны, другая начинает вращаться. Очень опасный перелом, чреватый большими осложнениями, работа только для опытного хирурга, понимающего, с чем он может столкнуться.
Кстати, гетеротопической оссификации там никакой нет. Это резорбция кости за счет нарушения кровообращения, которое имеют кондилы плечевой кости.

На мой взгляд, рубец не похож на келоидный, но на всякий случай дождёмся мнения наших дерматологов.

Согласен с Тимур Дмитриевичем,в настоящий момент келоида не вижу.

Кстати, гетеротопической оссификации там никакой нет. Это резорбция кости за счет нарушения кровообращения, которое имеют кондилы плечевой кости.
Скорее всего, так и есть. Это "результат грубой работы".

Здравствуйте уважаемый Тимур Дмитриевич! Благодаря вашим рекомендациям мне кажется наши дела улучшились. Сейчас та амплитуда движений, которой мы добивались путем неимоверных усилий и боли достигается ребенком самостоятельно во время игры и произвольных движений. Хотя со сгибанием по-моему немного хуже. Но он уже не вытягивает голову вперед, чтобы дотянутся рукою до носа. Радует нас и то, что функция мизинца почти восстановилась. На некоторых форумах, на которые я обращалась, врачи признавали наличие признаков ложного сустава. Но я надеюсь, что это издержки заочной консультации, и данная проблема обойдет нас стороной. Я конечно извиняюсь за излишнюю дотошность, но вы должны понять мои переживания, все-таки это мой сын. У меня остался еще один невыясненный вопрос. Какие у нас перспективы на будущее, будет ли рука нормально расти? Заранее благодарю за ответ уважаемый Тимур Дмитриевич! Благодарна также всем, кто проявил внимание к моему вопросу( dr.Agapov, Peep, Alex Artemjev)
C уважением Ольга Ф.

На некоторых форумах, на которые я обращалась, врачи признавали наличие признаков ложного сустава. C уважением Ольга Ф.
У меня тоже сложилось такое впечатление.
Но я рад, что функция восстанавливается.
Прогнозировать рерспективы роста сложно. Понаблюдайте за длиной и формой. В течение полугода будет какая-либо объективная информация.

..мне кажется наши дела улучшились.
C уважением Ольга Ф.
Рад за Вас и за Вашего ребёнка. Надеюсь, что мы действительно смогли хоть чем-то Вам помочь.

Кстати, гетеротопической оссификации там никакой нет. Это резорбция кости за счет нарушения кровообращения, которое имеют кондилы плечевой кости.
Именно процесс гетеротопической оссификации,классически прослеживается на серии снимков.
Ни о какой резорбции речи быть не может,поскольку очевидно,что преобладающий процесс остеобластический а не остеокластическая резорбция.
.." Оссификация околосуставных тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава, возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением этой области и частым образованием обширных гематом. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах..."

Именно процесс гетеротопической оссификации,классически прослеживается на серии снимков.
Ни о какой резорбции речи быть не может,поскольку очевидно,что преобладающий процесс остеобластический а не остеокластическая резорбция.
.."

То что перелом зажил, это однозначно, есть избыточная костная мозоль, это кстати то же признак грубой работы,но это не гетеротопическая оссификация. Гетеротопическая оссификация это избыточный рост кости, приводящий к неподвижности сустава. Здесь даже близко нет подобного. Напомню, что она имеет 4 стадии, начинающееся разрастание шипов одного в сторону другого, следующее это расстояние между шипами больше одного сантиметра, третья меньше одного сантиметра, четвертая полное сращение, здесь же нет роста костной ткани предплечья к умерусу, когда одна кость разрастается по направлению к другой. А так же нет миозита оссификанс, кстати это одно из разновидностей гетеротопической оссификации.
Но может быть Вы подскажете, что это за дырки в кости, а так же неравномерность контуров латерального эпикондила, а так же неравномерность костной ткани дистальной части перелома?

Рерр, по поводу оссифицирующего миозита я всего лишь высказала предположение. Но я настаиваю, что то, что я указала красными стрелками на снимке - оссификация периартикулярных тканей(кликните, чтобы увеличить - тогда стрелки будут видны). А где избыточная костная мозоль?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

........

Да, именно это я и имел ввиду. По определению, гетеротопическая оссификация или ПАРАОСТЕОАРТРОПАТИЯ, приводит к ограничению работы сустава, классификацию я уже написал, согласитесь, что данное образование не очень подходит к формулировке. Как правило оссификация не имеет формы. Здесь же мы прослеживаем определенную форму кости. Как мы его назовем, избыточное образование костной мозоли или просто кости, не знаю. Наверное это и не важно, главное, что оно не создает блокировки сустава.
Костная обычная мозоль при подобных переломах начинается в этом же месте, только она нежнее и не такая утолщенная.
Теперь о другом.
На мой взгляд, соединение кости есть, но я могу ошибаться.
Думаю что стоит сделать боковой снимок при максимальном сгибании и разгибании, и посмотреть, есть ли изменение угла.
Вы забыли еще об одном.
Штифты, которые были навтыканы в проксимальную часть умеруса и соединяли две части пререлома, они так же проходили через кортекс. А это своего рода тоже пререломы, вот мы и видим в данных местах образование избыточной костной ткани.

Гетеротопическая оссификация - это костеобразование в "неположенном месте", в мягких тканях, и вовсе необязательно, что это приводит к нарушению функции сустава. Да, в данном случае это, скорее всего, клинически не значимо. Но это не избыточная костная мозоль. Если наблюдается оссификация пространств между мышечными волокнами, то этот участок может принимать соответствующую форму. Поэтому отрицать наличие ее на основании того, что обычно это бесформенное "образование", не стОит.

Абсолютно согласна по поводу снимков при максимальном сгибании/разгибании.

Здравствуйте, уважаемые врачи.
Меня зовут Марина. Моему 6 ти летнему сыну 2 недели назад сняли гипс (21 день), закрытый перелом без смещения левой плечевой кости в районе локтя .
Сегодня пошла вторая неделя массажа руки. Разгибание происходит с сильным плачем ребенка. Нормально ли это ?
Что можно сделать, чтобы облегчить страдания ребенка ?
Говорят, что это у всех так проходит.
Сколько в норме по времени проходит разработка руки ?
Спасибо заранее.