Просмотр полной версии : Спазм анального сфинктера у малыша 7 месяцев

Здравствуйте.
Малыш 7 месяцев. Естественные роды, 4200 при рождении, сейчас около 10 кг. После рождения поставили ПЭП, наблюдаемся у невролога, в 1 месяц немного увеличены желудочки на НСГ, в 3 месяца они были уже чуть меньше, положительная динамика. Тонус ножек и ручек довольно длительно время, курс массажа в 6 месяцев, после масажа сел, затем пополз и стал вставать у опоры.

с рождения ГВ
С 1,5 месяцев колики, зеленый жидкий стул, газы. Стал какать только после газоотводной трубочки. Состояние со временем ухудшилось. К 3м месяцам приходилось ставить газоотводку несколько раз за ночь. После приема у гастроэнтеролога было назначено лечение: КИП, энтерофурил, мезим, нормофлорины Л и Б, латазар. Диагноз - Лактакзная недостаточность (углеводы в кале 1-1,6), дисбактериоз (копрология с большим колвом жиров, мыл, скрытая кровь в стуле, стафилококк). Затем курс бактериофага + Примадофилус. На фоне лечения стул улучшился, постепенно желтел, газообразование уменьшалось, но до конца не исчезло. Я также исключала из диеты молочные продукты). к 6 месяцам осталось повышенное газообразование ночью, газы скапливались к утру и малыш не мог пропукаться + опорожнение только после стимуляции газоотводкой.

С 6 месяцев прикорм, небольшие объемы гречневая каша, рисовая каша, затем пюре чернослив.
в 6,5 месяцев отменили газоотводку, стал ходить только после прижатия ножек к животу. через 4 дня после отмены трубки острый парапроктит. гнойник вскрыли два раза. 1й 23го февраля, давали антибиотики перорально, на фон этого жидкий стул после прижатия ножек. Разрез сделали небольшой, ранка быстро затянулась, через три дня опять образовалось воспаление, гной на том же месте. Вскрыли 4го марта. сделали большой разрез, иссекли от начала гнойника до анального отверстия. Антибиотики внутривенно. Ранка зажила через 1,5 недели, сейчас все хорошо.

С 4го марта прижатие ножек уже не давало стул каждый день. в итоге, с 14 марта через три дня после дюфалака удалось добиться стула прижатием ножек, объем вышел очень большой (3 памперса), стул жидкий.
Затем отсутствие стул 2 дня, ребенок начал беспокоиться, время от времени тужился, но ничего, стал плакать решила поставить микролакс. микролакс малыш вытуживал через боль и крик, спазмы шли, при этом сфинктер зажимался, стул близкий по консистенции к зубной пасте.
Затем опять два дня отсутствие стула, частые попытки тужиться врямя от времени, беспокойство.
Вчера поставила 1/3 свечи папаверина, затем глицериновую свечку, покакал через 40 минут, стоя, легкое беспокойство, но без боли, выхлопом.
Вчера также был осмотр хирурга. диагноз - спазм анального сфинктера, ставить папаверин + глицериновые свечи через 2 дня на 3й. ждать, когда пройдет спазм, обследование после года.

скажите, что еще можно сделать. опасаюсь, что свечи вызовут привыкание. он также сказал, что спазм можно как-то измерить (но не в нашем городе), имеет ли смысл это делать? как лечиться?

с утра по совету педиатра подкреплять диетой, дала черносливовой водички, во время завтрака (легкий прикорм 60 грамм каши) малыш время от времени тужился, безрезультатно, но сильно (краснел в лице). может быть не стоит усердствовать с черносливом, так как потуги идут, а ничего не получается, может быть это приведет еще к большему спазму.

что вообще делать?
спасибо

Кошмарная история.
Судя по всему, парапроктит ребенку Вы сделали своими руками, под чутким руководством Ваших очных врачей.
Читайте ЧАВО о запорах, ребенку нужны слабительные и адекватный педиатр.

Сергей Александрович,
если бы адекватные педиатры были в нашем городе (я сейчас не в москве), у нас не было бы таких проблем, именно поэтому я консультируюсь сейчас здесь. и я надеюсь на помощь.

прочитала ЧАВО, там много про тоддлеров про детей до года нет инфо, кроме тем, кто на чистом ГВ. у нас ГВ + прикорм. в последней прилепленой вами ссылке есть инфо про наращивание слабительного.

возникли следующие вопросы. дюфалак, рекомендуемый вами для лечения запоров разжижает каловые массы. наша проблема не в том, что каловые мссы твердые, все это время стул у малыша был жидким. проблема в том, что малыш сжимает сфинктер при попытках покакать. дюфалак в этом случае поможет? и каким образом? он будет увеличивать объем кала в прямой кишке, сфинктер будет все это сдерживать. не получится ли хуже? я так и не поняла, существует ли такая проблема как спазм сфинктера?

и еще по наращиванию объема дюфалака - до скольки мл можно давать малышу в 7 месяцев.

если я правильно вас поняла, на данный момент мне необходимо начать давать дюфалак длительным курсом, чтобы добиться постоянного стула и снятия отрицательных ассоциаций.

я начала давать дюфалак в дозе 5 мл, сегодня третий день, стула сегодня не было, вчера был стул после свечки. что делать? ставить свечку и продолжать давать дюфалак. если на дюфалаке стула не будет, как долго ждать, через сколько дней использовать свечку?
если после первой дозы с утра стула не было, надо давать еще дозу дюфалака во второй половине дня?

нужно ли нам отменить прикорм на время?

я надеюсь на ответы. спасибо.

Запор - это не только плотный стул, особенно у младенцев. Запор - это редкие и болезненные дефекации. А консистенция стула даже у младенцев с болезнью Гиршпрунга - может долго оставаться кашицеобразной.

У Вашего ребенка сейчас несколько проблем

1) отсутствие нормального и здорового динамического стереотипа: "наполнение прямой кишки - позыв к дефекации - расслабление ануса+напряжение мышц брюшного пресса+сокращение гладкой мускулатуры стенки прямой кишки - самостоятельная дефекация"
Этот механизм испорчен, частым введением газоотводной трубки и свечей - ребенка приучили к дефекации с механической стимуляцией, развилась некая "зависимость" от механической стимуляции, или патологический динамический стереотип.

2) боль при дефекации, или же (как вариант) - страх сильной боли. Спазм сфинктера ануса - это не самостоятельный диагноз, это лишь симптом. У него всегда есть причина, и более того, спазм состояние временное, нестойкое - как только причина уходит, он тоже уходит. Геморрой, трещина ануса, язвенный дефект (например, как следствие частого введения трубки), сохраняющееся воспаление околопрямокишечной клетчатки (заусенец нарывал у Вас когда-нибудь? Больно было, пальчик щадили? Тут - тот же механизм), то есть что-то, что вызывает БОЛЬ, постоянную, или только при позывах/совершении дефекации. Возможно (хотя и маловероятно) что самой боли в данный момент уже и нет, но ребенок накрепко привык, что какать - это больно. И потому старается удерживать стул (сознательно или в следствие патологического условного рефлекса, возможно ли сознательное удерживание в таком возрасте -
это вопрос десятый, важнее сам факт)

3) последствия рецидивирующего парапроктита, спайки. Ограничивать подвижность, силу и координированность движений терминальных отделов толстого кишечника - могут спайки, которые образуются на месте гнойных процессов. Это - не обязательное следствие парапроктита, но весьма вероятное.

Я искусственно разделил для Вас эти три проблемы, для простоты объяснения. На самом же деле - они тесно переплетены между собой и усугубляют течение друг дружки.

*****
Я не смогу лечить Вашего ребенка через интернет. Но некоторые советы и общее направление действий - обрисовать попробую.

По тем же пунктам, собственно:

1) первое, и главное. Вам надо перестать стимулировать дефекацию. Как минимум - инородными телами ануса. В идеале - и механическим давлением на живот, хотя первое время массаж живота будет Вам помощником.

"Отрицая - предлагай" - это очень верная поговорка, так вот взамен механической стимуляции я и предлагаю слабительные. Только не Дюфалак, так как с лактулозы пучит, и довольно сильно. А в Вашем случае - это может стать серьезной проблемой, особенно если у ребенка еще гнойный процесс вокруг прямой кишки тлеет. Предпочтительнее - детский форлакс, благо ребенку уже больше 6ти месяцев. Наша задача - еще немного разжижить стул и сделать его удобным для вытекания. Такой стул не удержать, ему достаточно щелки - и он вытечет сам, во время усиления давления в прямой кишке от перистальтики. Нам надо будет достичь 4-6 дефекаций в сутки, хотя может быть и постоянное "подмазывание". Если чаще, или откровенная диарея - форлакс надо будет на время отменить, иначе это грозит банальным обезвоживанием.
Разжижив стул - мы дадим ребенку возможность опорожнять кишечник без усилий и согласованных действий, обычно необходимых для дефекации.

2) В идеале бы - осмотреть ректум и сигму - ректороманоскопом. Я не думаю, что это будет излишним, учитывая два парапроктита в анамнезе. Там и вероятность случайных находок имеется, и откровенные язвенные дефекты исключить хочется.
Но если возможности нет - то, может быть, и без этого обойдетесь.

...Если само введение свечей не вызывает боль и спазм - то можно попробовать облепиховые свечи, как слабый, но все же регенеративный препарат, способствующий заживлению трещин ануса и/или язвочек.

Ну и, конечно же, если пальпация вокруг ануса вызывает боль и плач (то есть боль от парапроктика остается до сих пор и она очевидна) то ребенка необходимо регулярно обезболивать жаропонижающим сиропом (или теми же свечами "нурофен" или "цефекон", в зависимости от ситуации)

3) нужно наблюдаться врачами, контролировать - полностью ли санирована клетчатка околопрямокишечной области (осмотр врачом с пальпацией, ректальное пальцевое исследование при необходимости, ОАК - по мере необходимости, ректороманоскопия и тд) и если гнойный процесс еще тлеет - непременно долечивать его до конца.

Постепенно ребенок должен перестать испытывать боль и какие-либо неприятные ощущения при дефекации или позывах к ней, заново научиться правильному динамическому стереотипу, который в норме имеется у здоровых детей (см выше) и начать самостоятельно и регулярно какать без слабительных и массажей живота.

...Выпишите основные тезисы себе на листочек, и обсудите эти советы с основным очным лечащим врачом Вашего ребенка. Если он не увидит причин отменять или править мои рекомендации - следуйте им.

Сергей Александрович, спасибо большое за очень подробный и понятный ответ!

в связи с отсутствием нормальных врачей, боюсь, что даже наш очный лечащий врач (лучший в городе) просто не поймет то, что вы написали, так как в ее основную задачу входит сказать мне давать малышу побольше чернослива.

я буду придерживаться вашей схемы, искать очного врача

1. начну давать форлакс. в инструкции сказано, что детям от полугода до года назначается один пакетик один раз в сутки. Как нам лучше поступить. начать с меньшей дозы и наращивать до объема одного пакетика. Или сразу дать один пакетик. Как тогда увеличивать дозу в случае, если не удастся достичь 4-6 дефекаций в сутки?

2. уточню возможность проведения ректороманоскопии.

скажу, что на данный момент при пальпации ануса малыш не реагирует болезненно. Нас выписали 15го марта, с тех пор визуального воспаления около ануса нет. На свечки иногда реагирует, иногда нет, как мне кажется, у него уже выработанный рефлекс на то, что если осматривают попу - то это больно и он зажимает сфинктер. Вчерашний осмотр хирурга ануса - воспаления нет.
Все, что вы написали - буду делать, постоянные осмотры у хирурга на предмет воспаления.

нужно ли нам отменять прикорм, если нет, то придерживаться ли стимулирующих продуктов (овощи, чернослив)

Если можно - буду писать сюда, думаю, возникнут еще вопросы, а помощи очной адекватной не найти.

И еще раз спасибо за развернутый ответ!

форлакс дается с полпакетика 1-2 раза в день (утром или утром-в обед) и далее в нарастающей дозе

Спасибо, Сергей Александрович, еще раз большое спасибо!

начнем давать завтра, сразу уточню, если пакетика будет мало, продолжать увеличивать дозу на следующий день? то есть завтра даю - полпакетика с утра, если нет эффекта, то еще полпакетика днем. Даже если эффекта не будет и после этого, то следующий прием уже на следующий день и довести до 1,5 пакетиков? так?

и прикорм можно оставить, правильно я поняла?

спасибо вам огромное, у меня было ощущение, что все - мы пропали, теперь по-тихоньку ко мне возвращается самообладание

да, у форлакса нет верхней границы нормы
он не всасывается из полости кишки и имеет лишь один побочный эффект - диарею при передозировке
так что можно давать и три и четыре пакетика в сутки, если в этом будет реальная необходимость. главное плавно и аккуратно, чтобы потом капельницами не пришлось из эксикоза выводить
без фанатизма, словом

поняла, спасибо большое!
я завтра напишу, как обстоят дела. больше всего я боюсь, что и на форлаксе стула не будет. что тогда делать? сколько дней ждать?

не надо ничего бояться заранее
читайте сказку про умную Эльзу
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
и решайте проблемы по мере их поступления

:) спасибо, сказка точно про меня и миллион других тревожных мамочек :)

Сергей Александрович, здравствуйте!
наша ситуация развивается следующим образом.
позавчера - стул после свечки глицериновой

вчера с утра 5мл дюфалака (до разговора с вами)
вечером массаж животика, прижатие ножек - результат небольшой объем,
стул как пластилин, но все безболезненно, малыш просто тужился.

сегодня с утра полпакетика детского форлакса
днем вторая половина пакетика
массаж животика, прижатие ножек, вышла капелька стула, по консистенции более жидкая, чем вчера, но не такая жидкая, как раньше. самостоятельного стула нет.

что делать дальше? давать сегодня еще форлакс?
или уже завтра с утра пакетик + половина днем?

спасибо заранее за ответ

Сергей Александрович, можно еще один дополнительный вопрос.
касается он скорости повышения дозировки, с какой скоростью ее можно повышать?
вот, например, сегодня полпакета утро, полпакета день - эфекта нет.
на следующий день - пакетик утром, еще полпакетика днем?
то есть по полпакетика повышаю каждый день до достижения 4-6 самостоятельных опорожнений?
заранее спасибо!

да, по пол-пакетика в сутки прибавляем

Сергей Александрович, спасибо большое, что уделяете нам время.

сегодня с утра дала пакетик, через 1,5 часа малыш покакал очень обильно, два раза подряд, первый раз с большим беспокойством, покрикивал. Консистенция продолжает быть довольно плотной. Днем дам еще полпакетика.

Насколько я поняла, пока надо продолжать увеличивать дозировку.
Если завтра у нас по плану два пакетика, их давать по отдельности? то есть один утром, один - днем? Больше одного пакетика за раз, наверное, давать не следует? или наоборот наращивать утреннюю дозу, чтобы стул стал более жидкий?

заранее благодарю за ответ!

Сергей Александрович, здравствуйте.

вчера после 0,5 пакетика в обед - ничего не изменилось.

сегодня по плану 2 пакетика всего за день
сегодня с утра дала один пакетик. через час малыш начал сильно беспокоиться. Беспокойство продолжалось около 40 минут, к концу он уже почти плакал, было видно, что из-за того, что не может покакать. Пришлось прижимать ножки. Стул вышел не сразу, обильный, уже более жидкий чем вчера. То есть консистенция стула стала более жидкой, а вот самостоятельно покакать не получилось

В связи с этим вопрос, подскажите, пожалуйста, значит ли сегодняшняя ситуация, что завтра надо увеличить утреннюю дозу до 1,5 пакетиков? Или больше одного пакета за один раз давать нельзя? каков механизм наращивания дозы? Судя по всему завтра нам опять придется ее увеличить. Как это сделать правильно? 1,5 пакет с утра, 1 пакет в обед? или 1 пакет с утра, 1 в обед, 0,5 вечером?

заранее спасибо большое за ответ.

Сегодня планирую дать еще один пакетик в обед.

вы упорно игнорируете рекомендацию проводить лечение под контролем очного врача
я не смогу его заменить
я дал только направление, в котором надо двигаться. без очного осмотра большего - не могу

действуя самостоятельно, вы можете серьезно навредить ребенку.

...на дозе 1+1 пакетик в сутки, судя по вашему описанию, можно остановиться

Сергей Александрович, спасибо

частный педиатр, у которой мы наблюдались, сказала, что запоры слабительными не лечат.....
сегодня вызвала еще одну, из платного центра, та вообще - не знает такого препарата - форлакс...
завтра мы записаны на прием к гастроэнтерологу из детской областной больницы, но, если честно, не верю, что результат будет чем-то отличаться.
хирурги сказали, что по слабительному не подскажут....

мне придется лечить ребенка именно самой, для этого мне необходимо понять, как действует форлакс. есть ли там накопительный эффект и можно ли давать больше одного пакетика за 1 раз.
сегодня действуем по схеме 1+1, посмотрим, что будет завтра.

если вы знаете, что может быть здесь на форуме консультирует адекватный педиатр из Орла, дайте, пожалуйста, знать. Ощущение, что в этом городе педиатры из прошлого века.

Сергей Александрович, здравствуйте!

мы были на приеме у гастроэнтеролога, она назначила форлакс на 3 недели, затем постепенная отмена. если проблема останется, то обследование.

на данный момент мы принимаем 1 пакети форлакса в день. при этом стул бывает 2-3 раза в день, маленьким объемом и нежидкий, выглядит как детский творожок, очень легко размазывается, менее вязкий, чем пластилин. малыш какает сам, безболезненно.

беспокоит то, что объем стула значительно уменьшился и как бы продолжает уменьшаться. имеет ли смысл добавлять 1/2 пакетика? говорит ли такой характер стула о том, что по сути стул у малыша твердый и просто разжижается слабительным, то есть проблема запора остается. должен ли быть стул на слабительном более жидким?

могу прилепить фото

заранее благодарю вас за ответ!

надеюсь, что мое сообщение прочитает Сергей Александрович.

Прошлую ситуацию, которой посвящена эта тема, мы успешно разрешили. проблем со стулом не было до января этого года. За это время мы успели поменять место жительства (произошло это как раз, когда малышу исполнился год)
На новогодние праздники мы приезжали на старую квартиру и ребенок перестал какать. начался запор. причина - судя по всему - смена места жительства. стула не было 2 дня, затем болезненная дефекация с мелкими твердыми частицами. стала давать форлакс, постепенно наращивая дозу, как и в первый раз. помогло только 2 пакета форлакса, стул наладился. мы некоторое время сохраняли дозировку, а затем стали уменьшать.

на 1 пакетике столкнулась с тем, что никак не могу продолжить уменьшение дозы - стул каждый день, но при этом бывает то нормальный, то твердый с усилиями.
так как у ребенка в 6 месяцев был парапроктит я боюсь доводить до болезненной дефекации, чтобы избежать травматизации. продолжаю давать форлакс в дозировке 1 пакет. но не понимаю, как нам с него слезть. может быть заменить на дюфалак?

диета в порядке. много жидкости, овощей - каждый день большой объем овощного пюре.

очень надеюсь на ответ Сергея Александровича. Очно врачи ничего конретного посоветовать не могут.

вернитесь на полную дозу форлакса (которая надежно провоцирует мягкий стул, 2-3 раза в день) и давайте ее ребенку 1 месяц, затем попробуйте плавно снижать и отменить
во время кашицеобразного стула приучайте ребенка к режиму дефекаций, соблюдайте диету
пробуйте соки (чернослив или слива)
делайте массаж живота
дюфалак можно вместо форлакса - но принципиальной разницы между ними нет, а с дюфалака еще и пучит

Сергей Александрович, спасибо большое!
все ясно, только один вопрос- в инструкции к форлаксу написано, что максимальный срок приема 3 месяца. у нас как раз третий начался. если верну дозировку еще на месяц, то придется принимать дольше 3х, ведь потом еще на снижение дозы потребуется около месяца. можно ли принимать препарат так долго?

В исследованиях форлакса, опубликованных в пабмеде, он давался детям по 6 месяцев.
Мы не выбираем правильный и неправильный вариант, мы ищем компромисс, меньшее из двух зол.

поняла, спасибо Сергей Александрович. будем действовать таким образом.
а что значит -приучать к режиму дефекаций?

есть еще такое наблюдение у меня (мое личное мнение, не путать с доказательной медициной) что форлакс за 2-3 месяца приема приносит ощутимую пользу даже в тех случаях, когда в фазе отмены запоры, вроде бы, возвращаются.

вот лечу я трехлетку с мощным каловым завалом, запущенную по запорам - до каломазания. 3-4 месяца даю форлакс, она регулярно опорожняет кишечник, не боится горшка - пора отменять. а на отмене - запор и боль опять вернулись. я как последовательно мыслящий педиатр, должен теперь направить к хирургу и гастроэнтерологу - исключить анатомические аномалии и болезни (исключить вариант, что запор - не фищиологический, а имеет причину) болезнь Гиршпрунга, долихосигму и проч.

направляю. лучше бы не направлял. хирург вообще говорит - это не мое, не то что визуализирующие методы провести; гатроэнтеролог тоже о визуализации ни слова - зато все начинают ругать глупого педиатра за форлакс, мол он у детей запрещен, а назначается только взрослым перед полостными операциями.

мамашка тут же теряет ко мне доверие (я же всего лишь участковый, а они - специалисты), и начинает "лечение" которое назначает гастроэнтеролог: электрофорез с магнезией, микролакс и прочую туфту. я отчаиваюсь, машу рукой - твой ребенок, как хочешь, насильно мил не, будешь.

но, как это ни парадоксально, через пару недель после отмены форлакса стул из плотного снова становится мягким и мама бросает лечение полностью - и живут без проблем.

я несколько раз видел такую схему. ну не с электрофореза же такое улучшение ;)

так что вот вам второй вариант. может - лучшее враг хорошего? может, стоит отпустить ситуацию немного, немного отдохнуть от форлакса и только помогать ребенку во время совсем плотного стула - микролаксом или свечкой с глицерином?..

нет тут однозначно верного варианта, надо пробовать

Сергей Александрович, нам ваши рекомендации очень помогли в прошлый раз. я подумаю над тем, что вы написали. спасибо вам. еще возник вопрос - во время кашицеобразного стула приучайте ребенка к режиму дефекаций. как приучать? что имеется в виду?

еще возник вопрос - во время кашицеобразного стула приучайте ребенка к режиму дефекаций.

имеется в виду приучать к дефекации строго в одно и то же время
это всем полезно, а уж деткам с запорами - полезно вдвойне
утром после завтрака, или вечером после ужина - оптимально
и животик полный - давление легче создать, и перистальтика после еды активизируется и на будущее - когда в сад начнет ходить, вам удобно будет контролировать эту ситуацию до сада или после сада

поняла. спасибо. в этом плане, мы следуем рекомендации. стул обычно после еды. сейчас постепенно знакомим с горшком, соответственно, после приема пищи напоминаем о горшке и том, что нужно сходить в туалет.

только без зацикливания, без "анальной фиксации"
старайтесь не делать это против воли малыша, чтобы не формировать негатив к горшку, иначе сами спровоцируете проблему

такт и аккуратность - ваши козыри

да-да! спасибо. с вашего позволения, еще обращусь к вам, в случае необходимости.