Просмотр полной версии : Очаговый туберкулез

Добрый день!
История моей болезни такова. В конце сентября начался сухой кашель, особенно по ночам, немного поднялась температура - до 37,4. Подумал, что простуда или грипп - продолжал ходить на работу, в бассейн. Кашель становился все тяжелее и тяжелее, в лежачем положении в правом легком что-то похрипывало, ночью ощущуал дискомфорт. Положение становилось хуже и хуже, и я испугавшись, побежал на флюрографию грудной клетки. Сделали флюрографию и рентгенолог поставила диагноз: правосторонняя пневмания в нижней части в весьма запущенном состоянии. Сделали общий анализ крови (из пальца) - не нашли ничего особенного, только сильно иммунитет был снижен. Лег в середине октября в больницу, где прошел курс лечения антибиотиками от пневмании. Хотели делать пункцию, но потом отказались. Во время лечения делали бронхоскопию, рентгендиагностику, брали анализы крови и мокроты (ВК-отр.) В финале лечения, когда самочуствие значительно улучшилось, исчезли хрипы, незначительный кашель остался только по утрам, решили сделать компьютерную томографию (КТ) грудной клетки в 31 городской больнице г. Москвы. В заключении после КТ мне, наряду с остаточными явлениями пневмании (плевральные шварты и т.п.), записали: "Наиболее вероятен очаговый туберкулез в правой верхней доле легкого в стадии инфильтрации. Необходима консультация фтизиатра"!
Меня перевели в 3-ю городскую туберкулезную больницу, в диагностическое отделение, откуда я ушел через 12 часов домой в связи с неприемлимыми санитарно-гигиеническими условиями, написав письменный отказ от госпитализации. Самостоятельно отправился в НИИ Туберкулеза на Яузе, так как по многим отзывам, это лучшее лечебное заведение Москвы в этой области. Там сделал диагностикутуберкулеза: манту, анализ крови и мокроты. Манту была чуть увеличена, в крови нашли небольшое превышение антител к туберкулезу, ВК не обнаружили нигде. Предложили госпитализацию у них. Также отказался, так как не вижу смысла принимать таблетки в течении 2-х месяцев в стационаре, когда это можно делать и дома, но под амбулаторным наблюдением. Получил направление в свой участковый тубдиспансер, где врач тоже провела диагностику, которая ВК явно не выявила, но тем не менее, решили лечится. Опять настойчиво предложили госпитализироваться, но я настоял на амбулаторном лечении.
Сейчас постепенно начинаю принимать: Изониазид+Пиридоксин, Пиразинамид, Этамбутол+Ретинола Ацетат. Скоро начну пить Рифампицин...

Но в результате этой истории у меня осталось множество вопросов, на котрые мне так и не могут дать четкого ответа!

1. Можно ли со 100% уверенностью диагностировать отсутствие очагового туберкулеза?
2. Какими способами выполняется такая диагностика?
3. Является ли компьютерная томография самым объективным методом диагностики очагового туберкулеза? Возможна ли различная интерпретация снимков?
4. Существуют ли точные лабораторные методы и тесты (а не КТ и флюорография), позволяющие дать отрицательное заключение? На основании чего можно строить отрицательный вывод?
5. Сколько времени занимает диагностика в случае отсутствия туберкулеза?
6. Какие обязательные внешние признаки очагового туберкулеза?
7. Опасен ли больной очаговым туберкулезом для окружающих, является ли он заразным?
8. Применяется ли в случае подозрений на очаговый туберкулез превентивное лечение?
9. В чем заключается лечение очагового туберкулеза в стационаре? Какие процедуры, лекарства, и в каких формах применяются при лечении?
10. Какие существуют побочные эффекты при лечении от очагового туберкулеза?
11. Есть ли объективные препятствия для лечения очагового туберкулеза амбулаторно?
12. В случае успешного лечения, какова вероятность рецидива и от чего она зависит? Какие ограничения по здоровью налагаются на переболевшего очаговым туберкулезом?
13. Возможно ли заражение туберкулезом при бронхоскопии (ФБС-31.10.06, КТ-08.11.06)?

1. Можно ли со 100% уверенностью диагностировать отсутствие очагового туберкулеза?
Нет, конечно.
2. Какими способами выполняется такая диагностика?
Комплексно, Вам проведен весь комплекс, и даже кое-что лишнее.
3. Является ли компьютерная томография самым объективным методом диагностики очагового туберкулеза? Возможна ли различная интерпретация снимков?
Это на сегодняшний день "золотой стандарт" лучевой диагностики
4. Существуют ли точные лабораторные методы и тесты (а не КТ и флюорография), позволяющие дать отрицательное заключение? На основании чего можно строить отрицательный вывод?
В Вашем случае - операция и гистологическое исследование материала.
5. Сколько времени занимает диагностика в случае отсутствия туберкулеза?
По приказу - месяц
6. Какие обязательные внешние признаки очагового туберкулеза?
Никаких, он чаще всего протекает без клиники.
7. Опасен ли больной очаговым туберкулезом для окружающих, является ли он заразным?
Конкретно Вы - нет, так как у Вас нет бацилловыделения
8. Применяется ли в случае подозрений на очаговый туберкулез превентивное лечение?
Всегда.
9. В чем заключается лечение очагового туберкулеза в стационаре? Какие процедуры, лекарства, и в каких формах применяются при лечении?
При очаговом туберкулезе в стационаре нечего делать, лечитесь дома.
10. Какие существуют побочные эффекты при лечении от очагового туберкулеза?
Побочные действия противотуберкулезных препаратов - их много, чаще - зуд, сыпь, сонливость или наоборот, раздражительность, слабость - но бывают далеко не у всех.
11. Есть ли объективные препятствия для лечения очагового туберкулеза амбулаторно?
Нет, эта форма туберкулеза и должна лечиться амбулаторно.
12. В случае успешного лечения, какова вероятность рецидива и от чего она зависит? Какие ограничения по здоровью налагаются на переболевшего очаговым туберкулезом?
Рецидивы бывают, чаще связано с сопутствующей патологией - например, присоединением сахарного диабета, или с образом жизни. По здоровью - никаких ограничений, нельзя только работать в некоторых местах - в роддоме, детской больнице, детском саду, поваром, парикмахером и много еще где.
13. Возможно ли заражение туберкулезом при бронхоскопии (ФБС-31.10.06, КТ-08.11.06)?
Крайне маловероятно.

У Вас сейчас типичный для многих людей период "отрицания" заболевания. Благополучному человеку очень тяжело поверить в то, что у него такое "неприличное" с точки зрения дикого общества заболевание. Однако, дело житейское, надо пролечиться, и все будет нормально.

Большое спасибо за ответы!

Единственное, что осталось непонятным: в будущем мне лучше вообще избегать контакта с маленькими детьми? Потенциально я остаюсь бациллоопасным на всю жизнь?

Вы не являетесь бацилловыделителем.
Вам и сейчас можно контактивровать с маленькими детьми - ведь ограничения, накладываемые должностной инструкцией и жизнь - это разные вещи.
Вам в течение пяти лет надо будет делать флюорографию раз в полгода, а потом - всю жизнь - раз в год.
К счастью, заболевание у Вас выявлено на самой ранней стадии, поэтому все будет хорошо, хотя, конечно, принимать полгода лекарства (сначала 2 месяца - 4 лекарства, потом еще 4 месяца - 2 лекарства) - не слишком приятная вещь.
Хорошо тут только одно - 100% таких пациентов при условии ежедневного аккуратного приема лекарств поправляются.

Еще раз спасибо! Вы меня успокоили. Буду дисциплинированно лечиться...

Очень приятно слышать, пожалуйста, обращайтесь, если будут вопросы.

С завтрашнего дня мне предстоит пить еще и Рифампицин (+Силимар для противодействия). Хотелось бы узнать, можно ли в результате долговременного приема этого лекарства заболеть гепатитом?

У Вас может развиться лекарственное поражение печени. Это обратимое состояние (то есть полностью проходит после окончания приема химиопрепаратов), и главная проблема от него - это то, что в некотором проценте случаев (когда это поражение становится клинически значимым) приходится из-за него менять схему лечения туберкулеза.
Однако, как правило, оно клинически несущественно; легкие формы лекарственного поражения печени в силу этого обычно игнорируют. Показано, что силимарины (которые входят в силимар, карсил и т.п. лекарства) в какой-то степени уменьшают проявления лекарственного поражения печени, так что, в принципе, все назначено правильно.

Спасибо!

Да, все правильно. Разв месяц будете сдавать кровь на печеночные пробы - АЛТ, АСТ и билирубин. Отменять лечение следует только в том случае, если показатели превысят норму в 5 раз (это рекомендации ВОЗ). Вообще, как ни странно, хотя "в народе" - то есть у фтизиатров в гепатитах винят рифампицин - самый противный в этом плане - пиразинамид, потом - изониазид, и только потом - рифампицин.

То есть все-таки заболеть гепатитом реально?

Это не тот гепатит, которым заболевают. Это токсическое поражение печени, а не вирусное заболевание.
Отличается от вирусного тем, что полностью проходит после отмены препарата. За 9 лет работы я видела 3 случая такого лекарственного гепатита, который бы заставил отменять лечение и подбирать другие препараты - с учетом того, что где-то половина пациентов сейчас на втором ряде препаратов, которые куда более токсичны, чем первый ряд.
За год у нас лечится где-то 200 больных, у 30 примерно отмечаем повышение трансаминаз - как реакцию на лечение. Отменяем - только если трансаминазы повысятся в пять раз, обычно справляемся без отмены (для лечения лекарственного гепатита применяется эссенциале и витамины группы В).
Должна сказать, что чаще всего повышение трансаминаз отмечается у людей, которые хорошо злоупотребляют.
Правда, довольно тяжелый лекарственный гепатит, заставивший нас отказаться от пиразинамида и рифампицина, случился у коллеги, на беду заболевшей туберкулезом.
Для профилактики - не пить плохое спиртное или даже хорошее, но много, и сдавать раз в месяц кровь на трансаминазы и билирубин.

Спасибо за ответ!
Я опять спокоен и готов к новым боям с туберкулезом!

Добрый день!
Скажите, можно ли в моей ситуации посетить врача-стоматолога?

Конечно. У Вас же нет бацилловыделения. Почему нет?

Замечательно! Спасибо!
Кстати, у меня, забегая вперед, уже возникает вопрос: после курса химиотерапии как будет установлено, что она была эффективна или неэффективна?

В Вашем случае - рентгенологически.

Сегодня случайно пропустил дневной прием лекарств, поэтому вечером выпил двойную дозу сразу. Через минут сорок появилось неприятная покалывающая ломота в районе правого верхнего легкого (где и нашли по КТ очаг). Ощущение еще можно описать так, будто что-то проглотил и оно застряло. :-) Может оно никак и не связано с приемом лекарств, но боязно...

Никогда этого не делайте, все лекарства (все четыре сразу) - утром - ДО ЕДЫ.
Это связано с тем, что в крови должна быть МАКСИМАЛЬНАЯ концентрация препаратов, так обеспечивается эффективность лечения. Никаких дневных и вечерних приемов быть не должно - Вы разносите во времени пиковую концентрацию препаратов в крови, тем самым повышая риск устойчивости.
Наши фтизиатры очень любят самодеятельность, выдумывать свои схемы лечения. Разговоры о том, что "тяжело так много лекарств" - извините, я не пойму. У меня больные на втором ряде, на 7 препаратах, принимают все и сразу, проблем нет.
И везде, где лечат по мировым стандартам, а не по школе нашей кайфедры - везде все препараты принимаются однократно. Соответственно и эффективность лечения, не 30-40%... А порядка 90%.

Я это предполагал, прочитав инструкцию к рифампицину, где сказано принимать всю дневную дозу в один раз, и подумав что по логике устойчивости туберкулеза так и должно быть: "для максимальной эффективности удара нужно сконцентрировать все силы"! И даже на последнем приеме в ТубДиспансере у врача задал прямой вопрос: "Не лучше ли принимать рифампицин сразу, одной дозой?" Мне сказали, что есть люди, "которые очень торопятся на работу", и потому "заглатывают сразу все лекарства утром". Что дескать, "заглатывать так можно", но задача - добиться постоянного присутствия препарата в крови, а потому лучше равномерно, в течении всего дня. Еще в 3-ей туберкулезной больнице, где я провел часов 12, видел как сокамерник по палате пил красные капсулы ("рифампицин"?) - и тоже 3 раза в день... Потому и не поверил своей интуиции. Но теперь вижу, что зря! Можно тогда уточнить: сейчас принимаю по графику:

Рифампицин + Силимар = 3 раза в день (утро+день+вечер) перед едой.
Изониазид + Пиридоксин = 2 раза в день (утро+вечер) после еды.
Пиразинамид = 3 раза в день (утро+день+вечер) после еды.
Этамбутол + Ретинола Ацетат = 3 раза в день (утро+день+вечер) после еды.
Токоферола Ацетат = 1 раз в день (день) после еды.

Новая схема:
Рифампицин + Силимар = по 3 таблетки каждого утром перед едой.
Изониазид + Пиридоксин = по 2 таблетки каждого утром перед едой.
Пиразинамид = по 3 таблетки утром перед едой.
Этамбутол + Ретинола Ацетат = по 3 таблетки каждого утром перед едой.
Токоферола Ацетат = 1 таблетку утром перед едой.
Итого: 11 активных таблеток + 9 "стабилизаторов" за раз утром перед едой?

А ломота в легких - это ничего страшного?

Все - утром за полчаса до еды. Силимары, ретинолы, токоферолы - Вам не нужны. Если уж суждено Вам поиметь токсический неврит зрительного нерва, то не поможет ретинол (догадываюсь - раз есть витамин Беее, значит, надо человеку дать витамин А). Крупные исследования показали, что нет никакого толка ни в профилактическом приеме гепатопротекторов, ни в ретинолах и токоферолах.
А вот Витамин В6 - 1 таблетку (не больше!) - в обед.
Изониазид - 1 таблетка - 0.3.
Рифампицин - 4 капсулы - 0.6
Пиразинамид - 4 таблетки - 2.0
Этамбутол- 3 таблетки - 1.2
Дозы "советские" Вам назначили, и весь режим лечения, мягко говоря.
То, что Вам сказали - личная проблема сказавших, так как существует 109 приказ МЗ РФ, в котором рекомендуются именно такие дозы, а не другие.
Есть Руководство ВОЗ по лечению туберкулеза, где взрослому человеку с весом более 60 кг рекомендованы такие дозы. А монотонная доза способствует выработке устойчивости, это элементарная селекция - смотрите - в бактериальной популяции всегда есть парочка палочек с естественной мутацией и устойчивостью. Если концентрация низка и монотонная, и препараты принимаются вразнобой, то постепенно чувствительные палочки погибнут, а устойчивые размножатся, в них появится парочка с новой спонтанной мутацией, и так далее.
Если все 4 препарата принимаются одновременно, то издохнут все, даже имеющие устойчивость к 2 препаратам. А дурацким дробным приемом выращиваются устойчивые штаммы - и тогда - 2 года 5-7 препаратов, которые переносятся очень тяжело, и без гарантии, что подействует.
Еще проще - идете в ПТД и просите там комбитуб или майрин-П. В 4 таблетках - все суточные 4 препарата, это комбинированные лекарства. После этого останется принять только 1 таблетку витамина В6 - с ним нельзя переусердствовать - он антагонист изониазида и частично пиразинамида и может блокировать их действие.
Впрочем, в Питере пациенты покупают рифампицин - нету в ПТД. Что творится на просторах Родины? (вопрос риторический).
Ломота - это субъективное ощущение, ничего страшного - просто воспаление прилежащей к очагам плевры входит в программу заболевания и може давать такие симптомы.

Перерыл весь приказ №109, но количественных норм химиотерапии там не нашел. Нашел про себя только (это вырезка из Приказа):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Приказ брал отсюда:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Может он неполный?

И еще, в рекомендациях ВОЗа читаю:

"N.B. Приведеннaя выше клaссификaция случаев ТБ показывают, что при отсутствии культуры возбудителя стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо для документации легочного ТБ без бактериовыделения. Результаты флюорографического исследования не могут быть использованы в качестве доказательства наличия у больного ТБ легких."

А в моем случае, как раз КТ взяли за основу всего диагноза и начали лечить...

И еще:
" У больных с легочной формой туберкулеза без бактериовыделения и больных с внелегочными формами туберкулеза решить вопрос о выздоровлении или неудаче лечения не представляется возможным, так как единственным индикатором исхода лечения являются результаты исследования мазков мокроты."

Ощущение, что меня лечат наугад и "на всякий случай". И даже потом не смогут сказать, вылечили или нет...

Кстати, я то, что нужно читаю:
ВОЗ – Краткое Руководство по осуществлению контроля за туберкулезом для первичных структур здравоохранения
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
?

Анна Сергеевна, вы мне рекомендовали:

Изониазид - 1 таблетка - 0.3.
Рифампицин - 4 капсулы - 0.6
Пиразинамид - 4 таблетки - 2.0
Этамбутол- 3 таблетки - 1.2


Расчитал дозы в соответствии с документом ВОЗа и получил таблицу:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вроде бы выходит пиразинамида не 4, а три таблетки нужно...
:confused:

Во-первых, КТ - это золотой стандарт рентгенологических исследований на сегодняшний день. "В одно лицо" диагноз туберкулеза не ставят никогда, так как надо как минимум три врача для этого.
Поэтому давайте или мы лечимся, или не лечимся. Третьего не дано, а от нелеченого туберкулеза умирает 90% больных. Если лечиться поздно, есть серьезные шансы остаться инвалидами. Цитировать мне нормативные документы не надо, я их знаю. ВОЗ рекомендует 2 грамма пиразинамида - 4 таблетки по 0.5 пациентам с массой тела более 60 кг, 1800 мг дать невозможно - таблетки по 0.5 грамма, сами подумайте?
Впрочем, Вы можете сделать так, как Вам рекомендует лечащий врач, это Ваше право.
Я понимаю, Вы все не хотите поверить - Ваше право, но увы, все это обычно заканчивается большими процессами, потерей работы и не дай Бог, заболевшими контактными... Дело, как говорится, хозяйское.
Да, и по критериям диагностики - по МКБ 10 их три - гистология - хотите - оперируйтесь, если Вам это надо, мокрота - при нескольких очагах это невозможно, и рентгенологический метод.
Флюорография - не метод диагностики, а метод проверочного исследования. Критерии исхода курса химиотерапии по 109 приказу - эффективность либо бактериологическая, либо рентгенологическая (а КТ - самый чувствительный метод диагностики сейчас).
Пожалуйста, не углубляйтесь в дебри отрицания - Вам же хуже будет.

В моем нынешнем положении отступать уже некуда: скоро будет месяц, как начал пить первое лекарство, а ужасный призрак "лекарственно устойчивой формы" настолько страшен, что честно пропью все до конца даже если я абсолютно здоров.
Просто хочется понять, как далеко продвинулась фтизиатрия и что можно от нее требовать, а что, как ни грустно, - нельзя. Нащупать ту границу, за которой решение принимается уже не на основе строгих научных доказательств, а на основе опыта, интуиции, статистики, перестраховки, где задействован «человеческий фактор»... Поэтому я и дискутирую, задаю "каверзные" вопросы,- за ответы на которые я вам очень и очень благодарен! Ваши уверенные ответы укрепляют надежду на благоприятный исход лечения!
А вот, кстати, часть снимка КТ, единственно на основе которой меня "забраковали":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
По Вашему мнению, это - туберкулез?

Снимок, конечно, гадкий по качеству, но наличие мелких очагов в групповом расположении именно в этом месте легкого, вместе с локальным усилением легочного рисунка, и реакцией плевры - КТ-критерии диагностики туберкулеза. Я его покрутила в специальной программе просмотра, вот результат:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Понятно, что ну очень противно поиметь такой диагноз, радует тут только одно - Вы обязательно поправитесь. Потому что это - вовремя, и лечение обязательно будет эффективно.
Через 2 месяца - контроль, тоже КТ, и на том же аппарате (то есть когда пропьете 60 доз).

Хорошо! Спасибо!
60 полных суточных доз 4-х препаратов? А то некотрые из них я начал пить раньше других? - "Привыкал", - по словам фтизиатра из тубдиспансера...

Вообще, нигде такого "привыкания" не описано, так что это фантазии (не мои и не Ваши).
Должно быть 60 доз полных, но уж если так - то если последним Вы начали принимать рифампицин - на будущее - добавлять 1 препарат - полный криминал, не меньше двух сразу, чтобы не было устойчивости, то 60-я доза рифампицина.
Возможно, Вам мои слова кажутся слишком резкими, но увы, именно в нашем отделении нам приходится разбираться с такими вот самодеятельными режимами химиотерапии безо всяких оснований, лечить пациентов с приобретенной устойчивостью, и увы, не всегда успешно...

Так оправдываюся тем, что добавляя препараты по одному, можно непосредственно отследить резкую аллергическую реакцию на то или иное лекарство. Но у меня разрыв был небольшой:
23.11.06. Начинаю пить Изониазид.
25.11.06. Добавляется Пиразинамид.
28.11.06. + Этамбутол.
01.12.06. + Рифампицин. Начало полной схемы.
Так быстро палочки адаптироваться не могут? Или ответ на этот вопрос за гранью изученного на данный момент?..

Вы знаете, я ни разу, если честно, не видела таких "резких аллергических реакций", которые бы такую тактику оправдывали. Если у человека есть аллергическая реакция, то выяснить, на что она - дело 2-х дней, как правило, это совершенно без проблем. До сих пор у меня была одна пациентка, которая настолько плохо переносила препараты, что пришлось подбирать ей индивидуальную схему, то есть у нас отклонения от стандарта возможны только по веской причине - противопоказания (только не надуманные, а реальные - то есть у нас не будет назначен ретинол, но без разрешения окулиста пациент не получит этамбутол, а ЛОР-врача - стрептомицин, например) или реальная непереносимость.
Теоретически (в исследованиях на культурах микобактерий), устойчивость при лечении одним препаратом возникает на 10-е сутки. Мы из-за этого даже профилактику стали двумя препаратами стали детям проводить, а не одним.

Тогда может для преодаления адаптационного барьера микробактерий еще более эффективен будет не только одновременный прием всей суточной нормы, но еще и аритмичный прием лекарств? Скажем: то перед завтраком, то перед ужином, то перед обедом, без какого-либо закона? Ведь все живые организмы хорошо приспосабливаются к устойчивым ритмам и плохо переносят аритмию. Палочки только приспособятся к ритму процессов в человеческом организме (сон, активность, пик концентрации лекарств) - как мы этот ритм ломаем!
Или это уже ерунда? :)

Излишнее углубление - тоже вред.
Поверьте, все мои слова основаны на исследованиях с огромной выборкой, и на опыте очень серьезных центров, которые годами собирают информацию и подбирают оптимальный режим лечения. В России любят всякие чудеса - вроде стекловидного тела, алоэ, гомеопатического туберкулина, туберкулинотерапии, поддуваний, и прочего, ничем не обоснованного хлама (зато у пациентов создается впечатление о том, что их усердно лечат). При этом эффективность лечения в тех учреждениях, где работают не по стандартам - ниже всякой критики.
Оптимальный режим - однократный прием препаратов, в одно и то же время дня (натощак), всех сразу. ВОЗ не рекомендует никаких дополнительных средств, кроме витамина В6 (пиридоксина) при лечении препаратами первого ряда (то, что получаете Вы). Поэтому еще раз повторю: все лекарства (можно попросить комбинированный препарат, лучше - Майрин-П) - в одно и то же время, натощак, В6 - не ранее, чем через 2 часа, на этом - все.

Сегодня получил на руки анализ мокроты методом ПЦР из НИИ Туберкулеза на Яузе - ДНК туберкулезного комплекса обнаружены! Прошу написать официальное заключение, что я болен туберкулезом. А мне говорят: "Вообще-то нас учат, что на основании ПЦР такое заключение писать нельзя." И дали листок с заключением ПЦР. :confused:

Дальше списался через знакомых с фтизиатрами Саратова, работающими в стационаре, чтобы узнать их схему приема препаратов для первичных больных очаговым туберкулезом. Был в шоке! :eek: Вот еще одна, третья, саратовская, схема приема лекарств:

Рифампицин: сразу 3шт. утром за 30 минут перед едой.
Пиразинамид: сразу 3 шт. после обеда.
Этамбутол: сразу 3шт. в полдник, между обедом и ужином.
Изолид или Фенозид: 0,5г=1шт. на ночь (+ витаминка B6).
+ уколы внутривенно по 10мл один раз в день Тиосульфат Натрия.
+ Карсил или Эссенциале по 1шт. 3 раза в день (от печеночной токсичности).

Спрашиваю, почему в схеме сей нет изониазида? Говорят: токсичен очень, Изолид и Фенозид менее токсичны.

Еду в диспансер, отвезти результат ПЦР и пополнить запасы препаратов. Спрашиваю, а можно ли мне принимать вместо "токсичного" изониазида менее токсичный Изолид или Фенозид. Сказали, что эти препараты на складе есть, могут выписать, но их действие слабее, не рекомендуют. Спрашиваю про уколы. Отвечают похожим образом: препарат есть, но домой колоть его не дадим, даже если колоть будет оытная приходящая медсестра... Ну и ладно! :cool:
Далее еду в консультационно-диагностический центр НИИ Пульманологии [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - (за 1000р) проконтролировать состояние излеченности после пневмании. Аверьянов Александр Вячеславович сказал, что плевральные шварты затвердевают, в легких потому и ломота при глубоком вдохе. Порекомендовал дыхательную гимнастику + Вобэнзим (для размягчения). Но потом решили от лекарства отказаться на фоне приема противотуберкулезных лекарств. По его мнению, моему туберкулезу не менее года... :rolleyes:

Вам не жалко времени и денег?
ПЦР- это хорошо, Вы убедились, что у Вас туберкулез. На основании ПЦР и картины КТ можно дать заключение, что у Вас туберкулез, безо всяких сомнений.
Все остальное - вобэнзим, "саратовские" схемы, "токсичность" изониазида - от лукавого.
Еще Вам ужасно не жалко свои вены - тиосульфат колоть. Зачем?
Эссенциале - только в случае,если у Вас будет токсический гепатит.
Каждый препарат, помимо рекламированного воздействия или веры врача в него (а верить нельзя, надо знать) - имеет побочные действия. При туберкулезе мы вынужденно идем на полипрагмазию(множество лекарственных средств) - усугублять-то зачем?
Что касается шварт и спаек - привет профессору, но дыхательную гимнастику при пневмонии назначают сразу, теперь поздно, хотя от этого вреда точно никакого не будет, занимайтесь.
Пожалейте себя, не тратьте время, деньги, не прокалывайте зазря вены - при таком туберкулезе, как у Вас, больные не должны делать ни одной инъекции вообще, за исключением ежемесячного контроля трансаминаз крови.
А в Саратове, видимо, "кайфедра", а приказ?
Вы поинтересуйтесь, какая у них эффективность лечения у впервые выявленных больных, какая летальность, и сколько впервые выявленных заканчивают курс лечения - должно быть 90%, не более 10%, и более 90%. Тогда и поговорим.

Чем дальше в лес - тем больше дров!
Живу с родителями, их пригласили в тубдиспансер сделать флюрографию тоже. У мамы все чисто, а вот к 62-летнему отцу придрались - нашли "очажок". Мучили его двумя аналоговыми томограммами по четыре снимка, сделали анализ крови, мокроты - все отрицательно, совещались-совещались и все-таки решили поставить его на учет в "0" группу (перестраховались?)
Но лекарства прописали 3-х месячным курсом и очень мягко:
Феназид = 2 раза в день по 1 таблетке 0,25г после еды.
Пиридоксин = 2 раза в день по 1 таблетке 10мг после еды.
Пиразинамид = 2 раза в день по 1 таблетке 0,5г после еды.
Можно ли ему тоже принимать их в один прием?

А что, томограммы - это так больно и мучительно?
Очажок, конечно, может быть и старый, так называемый очаг Гона, но уж если доктора решили лечить - значит, есть основания.
Лечение вполне нормальное, только пиридоксина многовато, а вот пиразинамида для взрослого мужчины - маловато (хотя, конечно, может, он весит меньше 60 кг или у него проблемы с печенью и почками - тогда нормально). Все можно за один раз, кроме пиридоксина, конечно.

Сегодня ходил на прием к своему участковому лечащему врачу в тубдиспансер (+ за очередной порцией лекарств). Врач ознакомила меня с результатами первого анализа функции печени после начала химиотерапии (кровь из вены брали в четверг 11 января, да так плохо - с большими синяками, ну да ладно):
Билорубин прямой и обратный - в норме;
А вот это, сказали, не в норме
AST - 0,44
ALT - 1,26 (норма 0,14)
Поэтому врач запретила мне неделю принимать противотуберкулезные препараты, велела пить "Силимар" и "Эсснциале форте" для укрепления печени. Через неделю - снова анализ функции печени, кровь из вены. На мои сомнения по поводу необходимости прерывать основной курс за две недели до его окончания, мне ответили, что "лучше сейчас на недельку прерваться (ничего страшного в том, дескать, нет), чем потом на месяц"!
А чтоб я случайно не нарушил перерыв, мне просто не выдали лекрств...

Доктору большой привет, растим устойчивость.
У Вас небольшое повышение трансаминаз - на НГ как, поотмечали?
При таком повышении трансаминаз нельзя отменять лечение, мы отменяем при трансаминазах, повышенных в пять раз (у Вас - только одна, и норма - до единицы). В принципе, за 2 недели до окончания уже ничего худого не будет, но вообще-то так не делается. Увы, в наших приказах ситуация с лекарственными гепатитами не обговорена.
Вы сами что ли препараты принимаете, никто не контролирует?
Вот так - у нас тоже - мы в стационаре бьемся, лечим, потом идет клиент на амбулаторный этап, и куда он девает таблетки - принимает или в горшок - никто этого не знает...

НГ? Если в плане алкоголя - то вообще не пью, даже шампанское. Таблетки после вашей рекомендации честно употреблял в режиме "все активные препараты утром пачкой, витамины распределенно вечером". Прием лекарств никто не контролирует, я сам, только в компьютере веду в Excel таблицу, что, когда и в каком количестве выпил. С врачом сегодня спорил про лекарственую устойчивость, но она давила на то, что тогда потом перерыв придется больший делать, что вреднее. Но главное - таблеток не дала, чтобы я "не чудил" :(
И еще одна тут проблема открылась: отец - алкоголик, пьет постоянно, но не лекарства. К лекарствам вообще не притронулся, так как посчитал уровень своего заболевания незначительным, думает, что "в диспансере перестраховались". Вынужден проживать с ним на одной жилплощади, боюсь не заразил бы снова... :confused:

Ну не все же такие ответственные, как Вы... И что такое Эксел, немногие знают.
Правило должно быть одинаковым для всех...
Мне стоило очень больших трудов убедить персонал следовать этому правилу - увы, пришлось прибегнуть к репрессиям в виде лишения премии и выговоров.
Про отца - очень нехорошо, при таком образе жизни вероятность активного туберкулеза конечно,много и много выше, чем у обычного человека... И это самое сложное - вылечить такого, как Вы, который пьет все лекарства и аккуратно следует рекомендациям - плевое дело.
Вылечить зависимого, без мотивации, который придет к нам только после того, как уже не сможет головы поднять (вернее, его к нам привезут) - Сизифов труд :(

У меня тут маленький запас лекарств остался - еще на двое суток. Его лучше пропить? Если пить - то вместе с "Эссенциале"?

25.01.07: Повторно взяли кровь из вены для биохимии печени.
26.01.07: Результат биохимического анализа крови: AST=0,34 ALS=0,80. Врач прием противотуберкулезных препаратов не разрешила. Количество принимаемых таблеток Селимара и Эссенциале Форте удвоили: по две таблетки три раза в день.
01.02.07: Снова взяли кровь из вены для биохимии печени.
02.02.07: AST=0,08 ALS=0,45. Лечащий врач снова назначила противотуберкулезные препараты. Но под прекрытием Эссенциале Форте и Селимара.
Таким образом перерыв в приеме лекарств составил две недели! :(
09.02.07: Сделана цифровая флюрография.
16.02.07: Врач неуверенно сказала, что на флюрограмме "началось рассасывание", но так как процесс был маленький, то заметить изменения трудно и т.п. Но основной курс велела продолжать с заменой Эссенциале Форте на Эссливер Форте. На мой жалобный писк, что "не пора перейти к продолженному курсу" ответила, что "она 26 лет в туберкулезе и лучше подольше попринимать основной курс." Однако дала направление на аналоговые томограммы 19 февраля. Сегодня 64 доза основного курса. Больничный продлили до 9 марта...

А еще лечащий врач рассказала, что главврач очень не любит тех, кто лечится амбулаторно и сильно ругалась "на комисси" за перерыв в курсе химиотерапии! Велела для снижения токсического воздействия на печень прикратить прием Пиразинамида. Но лечащий врач мне с таинственным видом сказала, что "мы в карту заносить не станем, но пить Пиразинамид продолжим"!

Вера в лечение падает у меня после таких случаев очень сильно.
Тем более, позвонив в НИИ Туберкулеза, узнал, что результат посева в начале декабря - отрицательный. Многие родственники вокруг говорят, чтобы я быстрее бросал "портить печень" и все это лечение, дескать я и не был болен, врачи перестраховались!.. Грустно...

Уважаемый пациент, какие нормы в Вашей лаборатории для АЛТ и АСТ (между прочим, мы уже давно АСТ не делаем рутинно - только при повышении АЛТ)?
Если я правильно понимаю, то этим методом, норма активности печеночных ферментов - до 1 единицы, у нас сейчас до 11.27, но у нас метод другой. Узнайте об этом, пожалуйста.
Что касается того, что Вам нужно продлять интенсивную фазу лечения - на каком основании? Бацилловыделения нет, дианмика какая-то есть на снимках - ну сделаете томограммы, повесьте сюда, посмотрим.
26 лет в туберкулезе даром не проходит - раньше лечили даже такую ерунду 10-12 месяцев, 9 как минимум, тут все понятно, но приказ-то так не считает...
Что касается "нелюбви" главного врача к амбулаторному лечению - понимаете, это тоже отголоски советских времен. Как минимум половина наших пациентов могут лечиться амбулаторно, более того, я не вижу необходимости в больничном листе более, чем на 2 месяца- таблетки можно прекрасно пить, и работая, а отрыв от работы на полгода на психику давит, согласитесь.
"Многие родственники" - куда Вам хочется их послать, туда и посылайте, потому что, если Вы не долечитесь, у Вас будет рецидив, и Вы их же перезаражаете (а то я могу на форум к ракетчикам сходить, и поучить их ракеты пластилиновые делать - только они вот не летают - я терпеть не могу таких "умных" обывателей, которые лезут не в свое дело и отрывают пациента от лечения - зачем им вообще знать об этом?).

В общем, давайте спокойно подождем томограмм, потом Вы сходите к доктору и очень спокойно попросите выписать Вас на работу и будете принимать только изониазид и рифампицин (конечно, если на ТМ все будет в порядке).

Судя по всему, результаты приведены в ммоль/л*ч, норма до 0,7.
Повышение АлАТ незначительное и никак не может препятствовать продолжению противотуберкулезной терапии. Назначенные гепатопротекторы ни на что не повлияют, их можно не принимать.

Большое спасибо за ответы и поддержку!
Сегодня снова был в диспансере на приеме у врача.
1. Норма АЛТ и АСТ в лаборатории диспансера - 0,14.
2. По аналоговой томограмме (какой-то древний агрегат), сделанной 19 февраля рентгенолог дала заключение о, по сравнению с декабрьскими снимками, "высокой динамике рассасывания очагов". Однако лечащий врач сказала, что выдаст снимки на руки не раньше 1 марта (чтобы отсканировать).
3. Она отказала в уменьшении количества принимаемых препаратов до двух с мотивировкой: "эти новшества ни к чему хорошему ни приводят, и нужно еще месяц попить четыре препарата."
4. Лечащий врач сообщила мне, что через две недели собирается увольняться, в связи с чем меня будет вести другой доктор.
5. Я по совместительству работал в школе инженером, иногда приходилось и уроки информатики вести, и кружки и т.п. То есть непосредственно общаться с детьми, хоть и немного, но приходилось. Школе я сразу же сообщил о своей болезни, но в администрации все равно с нетерпением ждут моего выздоровления и выхода на работу (В отличии, кстати, от основного места работы - коммерческого банка, в котором уже неоднократно меня пытались уволить прямо с больничного, но боятся ТК, о котором я напомнил резвому отделу кадров). Врач же сегодня, узнав о моей деятельности в школе, сказала, что в будущем мне там работать нельзя. Я конечно с легкостью могу оформить "чистую" мед.книжку, и "получить добро" администрации школы (кстати, на днях успешно официально прошел медкомиссию в военкомате для получения военного билета, никто там мой туберкулез не проверял, признан абсолютно здоровым и "годным"), но если есть хоть малейшие сомнения в моей инфекционной безопасности, то я считаю, с детишками лучше не работать...
6. Дать направление на цифровую томограмму (такую же, как та, с которой все и началось) врач отказалась. Сказала: "Она не нужна, а облучение там почти самое большое из всех рентгенологических исследований".

Уважаемый пациент - прежде всего, завтра мужской праздник, давайте я Вас сначала поздравлю, а потом уже все остальное :) Желаю Вам здоровья!
По порядку на Ваши вопросы:
1. Интересная норма, тогда давайте так поступим - сдайте кровь в поликлинике по месту жительства, возьмите там нормы и мы посмотрим, что будет, хорошо?
2. До 1 марта совсем мало времени - ничего ужасного за это время не случится.
3. Комментировать я это не буду, скажу лишь,что это не "новшества", а приказ Минздрава. Комментировать не буду, потому что я несдержанна на язык и очень ругаюсь в таких случаях :)
4. Все,что не делается - к лучшему :)
5. Неправду Вам сказали! Вы не можете работать в садике, а в школе Вы можете работать, нельзя работать тем,у кого распад, и у кого было бацилловыделение (и год спустя после прекращения бацилловыделения и закрытия полости распада) - у Вас очаговый туберкулез безо всякого распада. Вот в этой теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] мы подробно разобрали проблему.
6. На компьютерную или на цифровую томографию? При КТ действительно доза приличная - но мне вот в прошлом году их сделали три (по другому поводу), и я до сих пор не только жива, но и вот Вам отвечаю. КТ для Вас - золотой стандарт, ну а цифровая томография Вам не нужна, раз обычные томограммы сделаны. На КТ и сами можете сходить, но это дорого, увы...

Резюме - ничего страшного сейчас не происходит, у Вас все хорошо. Дождитесь нового врача, можете показать ему распечатку нашей беседы, и я уверена, у Вас все наладится.

Снова набрался в диспансере негатива... :(

1. Лечащий врач не уволилась, а так, пугала только.
2. Меня выписали с больничного.
3. AST=0,24 ALT=0,34 при норме 0,14.
4. Врач велела прервать на 10 дней противотуберкулезную терапию, принимать только Селимар и Эссенциале Форте для восстановления функции печени.
5. При решении проблем со школой, неожиданно для себя выяснил, что меня в диспансере с самого начала занесли не в третью или нулевую, а в первую (!) группу учета! Прямо на карте написанно I Бк(-), поэтому школу посещать запретили, - даже заведущая! На мой вопрос об основаниях, по которым меня занесли в первую группу, если все результаты на посев вернулись отрицательными, мне как-то вяло сказали, что был "активный процесс, хоть и без выделения". Что странно, также отказались дать справку о запрете на работу в школе - "сами со школой разбирайтесь"...
6. Предложили бесплатно поехать на 60 дней в противотуберкулезный санаторий в подмосковье, взяв на работе отпуск, даже уговаривали: "Будут давать всего два препарата, укольчики витаминные, свежий отдых, пятиразовое питание, когда хотите, напишите заявление и уедете...". Отказался, испугавшись потенциальной возможности повторного инфицирования там. "Если надумаете, приходите!"
7. Через неделю направляют на повторный анализ функции печени, по результатам которого примут решение о возобновлении и режиме химиотерапии.

Уходил из диспансера с невеселыми мыслями о некомпетентности персонала, в том числе и заведующей. Из школы, судя по всему, придется уволиться, сражаться за перемену начальной группы не знаю как, да и в школе я работал в свободное время, по причинам "работать больше некому" - зарплаты никакие, молодежь не идет туда. Подумываю о самостоятельном переходе с завтрашнего дня на продолженный курс (4xРифампицин + 1xИзониазид), совсем прерывать курс боюсь (лекарственная устойчивость). Хотя пить лекарства без разрешения врача тоже страшно...

Насчет первой группы ГДУ- тут все правильно, все больные с активным туберкулезом попадают в 1 ГДУ - Вы в 1а ГДУ на год. Через год переведут в третью на 2 года, и потом снимут с учета.
Насчет школы - смотрите, у нас в разделе теперь есть ссылка на законодательный акт. Но Вы в первой ГДУ - и пока Вы там, никакой школы. Пусть скорее в третью переводят.
Насчет Ваших анализов - пересдайте в другом месте, если возможно.
Про санаторий - решать Вам, заразных больных там нет (нельзя направить болього с бацилловыделением в санаторий).
Если 60 доз четырех препаратов приняли, можно уходить на фазу продолжения. Ничего страшного в этом нет.

Просьба модератору удалить это сообщение.

Добрый день!
Выписали на работу с 10.03.
С 10 по 15 марта принимал однократно утром только 4xРифампицин + 1xИзониазид и Эссенциале Форте + Селимар днем, однако взятые 15.03 анализы, как сказал лечащий врач, показали превышение AST в шесть раз, ALT в более, чем 10 раз! Снова запретили принимать противотуберкулезные препараты (их просто не выдали), сказали пить только печеночные в течении двух недель. Таким образом это второй перерыв в приеме лекарств и ничего поделать с этим не могу!
Пошел в местную поликлиннику, сдал еще кровь и там, но результат озвучат только 26 марта.
Однако состояние с начала марта необяснимое: в верхней части правого легкого ощущается дискомфорт (жжение и покалывание), при глубоком вдохе - ломота, появился непонятный кашель, особенно по утрам. Поэтому, вопреки мнению врача, решил сделать КТ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
КТ от 08.11.06: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На КТ мои жалобы проигнорировали, выслушали всю мою историю и дали куцое заключение: метатуберкулезные изменения в верхней доле правого легкого + положительная динамика по сравнению с КТ от 08.11.2006: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(Кстати, уже поздно узнал, что в Москве оказывается можно сделать КТ бесплатно по направлению врача в диагностическом центре).

Насчет положительной динамики ничего не скажу, так как Вы представили только 1 исследование, но у меня тоже такое впечатление - в 1-2 сегменте правого легкого имеются плотные очаги и грубая рубцовая деформация легочного рисунка. Данных за активный туберкулез на данных срезах я не вижу, так что не волнуйтесь.
26, конечно же, расскажите о Ваших результатах, но я могу не ответить до 30-го числа, так как я не дома.

В поликлиннике, после нескольких кусирований между старшей медсестрой и участковым, нехотя признали, что мой анализ они потеряли.
А вчера сдавал кровь в диспансере. Было очень забавно: на осмотре у врача разогнул локоть и темная кровь струйкой из места забора крови побежала по руке, перепачкав рубашку. Пока метались и искали новую вату в других кабинетах, вену затыкал пальцем... Грустно...
Сегодня сказали по телефону из диспансера, что анализы "нормальные", поэтому с понедельника начинаем пить почему-то Пиразинамид и Изониазид по 1 таблетке каждого 2 раза в день в течении двух месяцев "под прикрытем" Силимара и Эссенциале Форте. Потом летом "дадут отдохнуть". Осенью - химиопрофилактика, следующей весной - опять. И только через год с лишним я смогу забыть о диспансере.
Жалобы на кашель объяснили возможной простудой, дискомфорт в груди - фиброзом. Были недовольны тем, что я по собственной инциативе сделал КТ: "Вы что, нам не доверяете?.."

Уважаемый пациент, в 109 приказе и рекомендациях ВОЗ совершенно ясно говорится о том, что фаза продолжения проводится изониазидом и рифампицином, за исключением двух случаев, а именно - ВИЧ-инфекции и непереносимости препаратов. Ни того, ни другого, у Вас нет, комментировать больше я просто считаю неэтичным, равно как и неэтично высказывание про недоверие.