Просмотр полной версии : невеселый алфавит и как победить Дельту

Вкратце история моя такова: мне 34года, в детстве (1990х годах) лежал в инфекционном отделении с гепатитом А, там же обнаружили геп В хронь + австралийский антиген, к сожалению истории наблюдения у инфекциониста в те годы уже не восстановить. В 2000г. обнаружен гепС генотип 3 (заражение в 1999-2000гг IDVU). До 2012г. у врача не наблюдался, пил бесполезные гепатопротекторы, диеты не соблюдал. Биохимия на май2012 в норме кроме алт и асат (6-7 норм), фиброз F0-F1 по данным фиброскана. УЗИ брюшной полости - без отклонений. С мая по октябрь 2012 пил легалон+урсофальк, алт/аст снизились до 2-3норм
В октябре 2012г. обнаружен гепД и с октября прохожу ПВТ (пегасис180+рибавирин800(первые 24нед, с 24 по 48 нед - монотерапия пегасисом)). Динамика такова:
гепС на старте 1,5*10^6МЕ/мл, минус 4,8,12,24(ультра)нед
гепВ на старте 3800МЕ/мл, HBsAg -старт 535 копий/мл, 24нед -813копий/мл, минус 12,24нед
гепD на старте antiHDV-total полож, РНК HDV обнаруж, IgM не обнаруж, минус 4,12нед, 24 неделя - ПЛЮС (проверено в двух лабах)

Сейчас 26 неделя ПВТ, вирусологический прорыв дельты произошел вероятнее всего на 20 неделе (трансы подскочили до 1,5 нормы, на 24 неделе - до 2 норм). Читал, что для дельты такое поведение на пвт (и даже к концу терапии) характерно.

Сразу оговорюсь, количество рнк дельты не сдавал, думаю сдать хотя бы полуколичественный к 28 неделе.
Врач наказала терапию пегасисом продолжать далее не смотря ни на что, при наличии положительной динамики увеличить срок терапии в 1,5-2 раза. Назначили пропить пока легалон как гепатопротектор, т.к. прорыв дельты чувствуется на самочувствии.
Подскажите, пожалуйста, какие могут быть еще рекомендации в дальнейшем лечении? Нуклеотиды/зиды я так понял мне ни к чему при минусе гепВ?

Отрицательный результат по гепатиту В - это ПЦР, я правильно понял?
Если HBsAg -отрицателен, то откуда положителен ПЦР к Д?
Если же произошел все-таки вирусологический прорыв при лечении гепатита Д, то в чем смысл продолжения терапии?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Отрицательный результат по гепатиту В - это ПЦР, я правильно понял?
Если HBsAg -отрицателен, то откуда положителен ПЦР к Д?
Если же произошел все-таки вирусологический прорыв при лечении гепатита Д, то в чем смысл продолжения терапии?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да, ПЦР гепВ в минусе с 8 недели. HBsAg до терапии 535ед/мл, на 24 неделе - 831ед/мл, т.е. почти без изменений. ПЦР гепД минус появился на 4 неделе, далее 8,12 нед тоже минус, на 24 уже плюс. Это и есть вирусологический прорыв?

Да, это и есть вирусологический прорыв. Но...
Без количественного определения судить достоверно не возможно. Надо знать нижний лимит детекции для данного исследования. На сегодняшний день нет международно стандартизированного коммерческого реактива для ПЦР HDV. На различной аппаратуре из одного и того же образца крови можно получить прямо противоположные результаты.

Юсиф, спасибо за развернутый ответ по существу.
Скажите, пожалуйста, можно ли пользоваться для дальнейшего определения динамики полуколичественным анализом HDV RNA? Что можете сказать по количеству HBsAg (800ед/мл)? Какая частота выполнения этих двух анализов необходима для меня?

Я не знаю, что такое полуколичественный анализ. Количественное определение HBsAg играет вспомогательную роль. Обычно проверяют и ПЦР, и HBsAg параллельно раз в три месяца при лечении.

Юсиф Мусаевич, здравствуйте!
хотел опять проконсультироваться у вас, не имея пока результатов количественного анализа HDV RNA, т.к. по техническим причинам результат запаздывает, да и доверия такой анализ не вызывает [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Сейчас нахожусь на 29 неделе терапии, результаты анализов 28 недели таковы:
АЛТ/АСТ - по прежнему растут- 125/82ед/мл, т.е. 3нормы (24нед - 2 нормы, 20нед - 1,5нормы)
HBsAg количественный - растет- 830 ед/мл (24нед - 813ед/мл, 0нед - 535ед/мл)
ОАК и биохимический анализ крови - все в норме:bn: (с 0 по 24 нед. большинство показателей (гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы, эритроциты и пр.) были не в критичных отклонениях.
Терапия - 0-24нед пегасис180+ребетол800, с 24нед - пегасис180 + легалон140 3р/день
По последним данным 24нед - пцр гепС и гепВ в минусе, пцр гепД в плюсе (анализы проверены в двух независимых лабораториях)

Отсюда у меня несколько вопросов:
1. О чем может говорить резкое исправление биохимических показателей крови? на 24 неделе биохимию сдавал еще принимая ребетол, может отмена этого препарата подействовала на показатели?
2. Если ожидаемый мной результат количественного анализа HDV RNA покажет все-таки вирусологический прорыв (каковы должны быть примерные цифры вир нагрузки для утверждения?), стоит ли продолжать ПВТ до 48 недель хотя бы для закрепления результата по гепВ или остановить терапию и ждать нового препарата?

Сейчас идет клиническое испытание комбинации Пегинтерферон+Тенофовир при гепатита В+Д. Результаты пока не известны.
В данной ситуации продолжение лечения интерфероном не показано, но может быть оправдано, на мой взгляд, если добавить тенофовир.
Еще раз оговорюсь - это off label вариант.

Юсиф Мусаевич, тенофовир ведь показан при положительном пцр гепВ, у меня пока минус. Я тоже сейчас склоняюсь к прекращению терапии ввиду вир прорыва дельты, а также отсутствия положительной динамики количества австр антигена, хотел подкрепить решение именно Вашим мнением. Что можете сказать по резкому исправлению биохимии? Какими поддерживающими препаратами можно пользоваться после терапии в ожидании новых лекарств против коинфекции В+Д?

тенофовир ведь показан при положительном пцр гепВ, у меня пока минус. Я тоже сейчас склоняюсь к прекращению терапии ввиду вир прорыва дельты, а также отсутствия положительной динамики количества австр антигена

Влияние комбинации интерферон+тенофовир на вирус Д пока не изучено.


Что можете сказать по резкому исправлению биохимии?

Что вы понимаете под термином "исправление биохимии"?

Исправление - показатели пришли в норму, я это сопоставил пока только с отменой ребетола

Исправление - показатели пришли в норму

АЛТ/АСТ - по прежнему растут- 125/82ед/мл, т.е. 3 нормы (24нед - 2 нормы, 20нед - 1,5нормы)

Недопонял?!

Кроме трансаминаз все остальные показатели пришли в норму.

Ну и прекрасно. А интерферон обладает определенной гепатотоксичностью, и повышение аминотрансфераз может быть этим обусловлено в том числе.

Юсиф Мусаевич, а что можете посоветовать по поддерживающим препаратам после интерфероновой терапии?

Этот вопрос в первую очередь надо обсуждать с лечащим врачом.

Юсиф Мусаевич, пришел результат анализа Вирус гепатита Д количественный - 13193++ копий/мл. Может вы сталкивались с такой интерпретацией? Я склоняюсь к тому, что это 1,3млн коп/мл

Я с такой интерпретацией не сталкивался. Как именно следует воспринимать результат необходимо уточнить там, где выполнялся анализ.

Уточнил, оказалась ошибка при распечатке. Результат 13193 копий/мл или 4886Ме/мл. Это много?

Вопрос поставлен не корректно. Много или мало не имеет значения. Факт - есть.
Принципиальное значение имеет степень фиброза и гистологической активности.
А это лучше всего в данном случае оценивать посредством биопсии. Не срочно, но нужно.

Юсиф Мусаевич, доброго времени суток! я к Вам опять за консультацией.
Продолжаю терапию пегасисом 180мкг, сейчас 33 неделя. Результаты анализов 32нед несколько обрадовали по сравнению с 28нед: ал/аст снизились в 2 раза - теперь 1,5 нормы, HBsAg - 750 копий/мл (830 - 24нед), ОАК И БАК - "терапийные", но пока не требуют вмешательств, ПЦР гепВ и гепС - отриц, ПЦР гепД - положит. На 32 нед, сразу после сдачи анализов, подключил самостоятельно тенофовир, лечащий врач сказала что это нелогично (и я ее понимаю ввиду отсутствия результатов КИ по данной терапии), в общем решил экспериментировать.
Вопросы у меня назрели такие (прошу прощения, если некоторые из них дурацкие, но мне важно самому разобраться и понять):
1. на 24 нед сдал HDV RNA количественный в Москве (результат - 13193копий/мл). Официальный ответ лаборатории: Данное исследование производится на реагентах "АмплиСенс" (Россия) с количественным определением HDV RNA в клиническом материале методом ПЦР с гибридизационно-флуорисцентной детекцией "АмплиСенс HDV-Монитор-FL". Детекция производится на приборе CFX 96 (Bio-Rad, США) в режиме "реального времени".......Возможно ли смотреть динамику HDV RNA и далее по такому анализу или это туфта полная?
2. Может ли смена интерферона положительно повлиять на лечение? Хотел с 37 недели поменять пегасис на пегинтерферон в максимально возможной для меня дозировке.
3. Как Вы думаете, какая ситуация в моем случае более опасна и быстрее ведет к циррозу: а) до терапии с положительными ПЦР по В,С,Д, чувствовал себя замечательно; б) настоящая ситуация - только ПЦР по Д положительно, но болезнь чувствуется в полной мере?.......вопрос дурацкий, но хочу понять не повернул ли я терапией ситуацию в обратную сторону

1. В отсутствие иной аппаратуры целесообразно смотреть на такой и не менять лабораторию.

2. Смена интерферона вряд ли может повлиять. Просто по Пегасису больше публикаций в контексте В+Д.

3. Я думаю, что на вопрос может ответить биопсия, если нет противопоказаний для ее проведения.

По Пегасису + тенофовиру некоторые данные все-таки есть. За год терапии нет статистически значимой разницы в уровне достижения негатитивации РНК HDV между группами двойной и монотерапии за 48 недель (42 и 34% соответственно; р=0,37).
Лечение будет продолжаться до 96 недель.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Продолжаю пвт, идет 36нед, последние результаты анализов: гепД колич - 0 копий/мл, гепД кач в инвитро - обнаружено (комментарий "результат проверен дважды, дважды получен слабоположительный результат", чувствительность теста 500копий/мл); HBsAg колич - 634.54копий/мл (32нед - 750копий/мл).
Поэтому назрели вопросы, опять же извиняюсь, если не совсем корректные:
1. Что можете сказать по динамике HBsAg (снижение около 100копий в мес за последние 2 мес), или снижение должно происходить быстрее?
2. Совсем непонятна ситуация с дельтой - второй раз за пвт почти минус, а уво нет, Вы встречались с такими случаями и какие могут быть прогнозы?
3. Все таки не покидает идея перехода на пегинтрон в последние 2 месяца терапии, но тут мнение лечащего врача совпадает с вашим, а все же - такой переход ведь не сделает хуже и стоит ли попробовать?

Количество РНК HDV ниже лимита квантификации для данной аппаратуры, но выше лимита детекции. qHBsAg - динамика однонаправленная, что есть хорошо.
Лечение следует продолжать. Длительность не прогнозируется -по ответу. Уходить с Пегасиса нет оснований.

Юсиф Мусаевич, Доброго времени суток!
Я продолжаю пвт, сейчас 44 неделя, с 40 недели все-таки сменил пегасис на пегинтрон 100мкг (мой вес сейчас 55кг). Результаты анализов таковы: ОАК и БАК с отклонениями, но не требуется вмешательства, АЛТ/АСТ - 55/43 Ед/мл, HBsAg колич - 735ед/мл (40нед - 640ед/мл), HDV RNA кач - не обнаружено.
Планирую прием пэгинтерферонов закончить на 48 неделе, дальше продолжать принимать только виреад. Каково Ваше мнение касательно сроков терапии и ситуации в целом для моего случая? И еще общий вопрос: Юсиф Мусаевич, каков процент полностью излечившихся больных гепБ+Д на терапии пегинтерферонами? на обоих форумах по гепатитам есть только один счастливчик.......неужели ситуация с лечением этой коинфекции настолько плачевна?

Я не прекращал бы ПВТ в таком виде, как она есть, сейчас. Есть прямой смысл продолжать еще хотя бы до 72-й недели под контролем динамики вирусологических показателей. Цена вопроса - устойчивый ответ.

Юсиф Мусаевич, Здравствуйте!
Спасибо за ответ, Ваше мнение очень важно для меня. Буду стараться изыскать все возможности и средства для продолжения пвт. Хотел только уточнить момент - уво по дельте без исчезновения HBsAg что означает, достижение более длительного периода неактивности гепД, но ведь при наличии HBsAg опасность рецидива будет все равно высокой?

Применительно к гепатиту Д нет временнЫх критериев оценки устойчивого ответа.
Исчезновение HBsAg - самый оптимальный результат лечения. Но это не является критерием остановки терапии, а наилучшим желаемым результатом.

Юсиф Мусаевич, Здравствуйте!

Я по прежнему продолжаю терапию пегинтрон 100+тенофовир. Получил результаты анализов 57 недели терапии - ОАК и БАК в норме, кроме незначительных отклонений по нейтрофилам, HBsAg колич - 488ед/мл (52неделя - 610ед/мл), пцр гепД кач - не обнаружено. Планирую продолжать пвт до 63 недель.
Все вроде бы не так уж и плохо, но в последние 2 недели начали происходить неприятные и пугающие странности с организмом: тошнота, понос, полуобморочное состояние, температура постоянная 37,5, полное отсутствие аппетита........такое состояние последнее время норма, но бывало и хуже. Также 2-3 недели назад в местах уколов (низ живота на уровне пупка - 5см влево и вправо) начали появляться изнутри черные пятна, которые впоследствии вылезли наружу в виде сильных волдырей.....эти раны очень сильно болят, а справа болит уже весь бок так что невозможно без боли двигаться, спать и прочее. К врачу не обращался (по всей видимости она от меня отказалась по причине самостоятельного назначения мной вирида и продолжения терапии), мажу раны гепариновой мазью. Что можете посоветовать? Может были в Вашей практике пациенты с такими проблемами?

ПВТ в принципе можно продолжать и дольше, если нет противопоказаний. Инъекции не обязательно делать в околопупочную область. Главное условие - подкожно. Кожные элементы следует показать дерматологу очно.
Снижение уровня HBsAg - прогностически положительный момент.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Мне пришлось прекратить пвт пегинтроном на 61 неделе из-за побочных эффектов, не дотянул пару недель до намеченного срока. Сейчас продолжаю принимать только виреад. Результаты анализов 62 недели таковы: ОАК - в норме кроме незначительных отклонений по нейтрофилам, HDV RNA кач - не обнаружено, HBsAg колич - 571ед/мл (за месяц подрос на сотню), АЛТ/АСТ - 35/38 (норма менее 41/37), креатинин - 73 (норма 80-115).
Назрели такие вопросы:
1. когда можно начать полное обследование организма (необходимо для ЭКО) и через какой период можно пройти биопсию (противопоказаний нет)?
2. как посоветуете поступить с приемом виреада? пожизненно?
3. Настораживает в последние 2 месяца соотношение АСТ/АЛТ (АСТ выше АЛТ и чуть выше нормы), о чем это может говорить?
4. уровень креатинина еще не опасный у меня?
5. возможно некорректный вопрос: каков шанс на прорыв дельты в дальнейшем и как можно снизить вероятность этого?
Юсиф Мусаевич, посоветуйте, пожалуйста, толкового специалиста по моей проблеме в Москве для дальнейшего наблюдения и консультаций.

Назрели такие вопросы:
1. когда можно начать полное обследование организма (необходимо для ЭКО) и через какой период можно пройти биопсию (противопоказаний нет)?
2. как посоветуете поступить с приемом виреада? пожизненно?
3. Настораживает в последние 2 месяца соотношение АСТ/АЛТ (АСТ выше АЛТ и чуть выше нормы), о чем это может говорить?
4. уровень креатинина еще не опасный у меня?
5. возможно некорректный вопрос: каков шанс на прорыв дельты в дальнейшем и как можно снизить вероятность этого?
Юсиф Мусаевич, посоветуйте, пожалуйста, толкового специалиста по моей проблеме в Москве для дальнейшего наблюдения и консультаций.

1. Если для ЭКО, то все равно не ранее 6 месяцев после отмены препаратов.
2. Для чего? Отменять надо.
3. Позже перепроверите.
4. Норма
5. Как ответить корректно на некорректный вопрос?

Я думаю, проф. Исаков Василий Андреевич.

Доброго времени суток, Юсиф Мусаевич!
Прошло 2,5 месяца от завершения терапии, результаты анализов таковы: алт/аст - 21/31 (21/26 - 1мес после пвт), HBsAg - 352 ед/мл (363 - 1мес после пвт), РНК гепД - не обнаружено. Принимаю по прежнему виреад и препараты кальция и цинка. Общее самочувствие хорошее - голова проясняется, сон почти в норме, вес набирается очень медленно, но иногда чую дискомфорт в животе, иногда печень дает о себе знать легкими покалываниями в ответ на курение (так и не бросил) или острую пищу. Психологически мандраж все-таки присутствует, вот и сдаю пока вирусные показатели каждый месяц........как на пороховой бочке.
Я уже не так давно задавал Вам вопрос о растущем и преобладающем над АЛТ АСТ, после терапии картина не изменилась и АСТ растет, что это может означать?

Мне не понятна цель продолжающейся монотерапии тенфовиром.
Соотношение АЛТ и АСТ при их нормальном уровне в отсутствие высоких степеней фиброза не должно вас волновать.

Мне не понятна цель продолжающейся монотерапии тенфовиром.

Для меня это и вера в исчезновение HBsAg в долгосрочной перспективе и страх активации гепатита В, а возможно и гепатита Д вместе с ним после отмены виреада........ месяцев 5 думаю попринимать еще, контролируя вирусные показатели. В общем - это паранойя и эксперимент в какой-то мере.

Точка приложения виреада (да и других аналогов NUC) иная, нежели у интерферона. Не стоит экспериментировать на себе.