Просмотр полной версии : ПМК

ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается.
Пролапсы бывают разные. Иногда очень даже нуждаются в лечении. В том числе в хирургическом.

Смысл этот заключается в том, что если пролапс митрального клапана сопровождается значимой регургитацией (обратный заброс крови в левое предсердие), то перед различными вмешательствами (в частности, удаление зуба) нужно принимать антибиотик.

Наличие или отсуствие митральной регургитации не является основным показанием к антибиотикопрофилактике. Гораздо важнее интенсивность морфологических изменений клапанного аппарата, которые не всегда коррелируют со степенью митральной недостаточности.

спасибо всем за ответы, я поняла, что ПМК не болезнь, а особенность строения.
(о ней просто нужно знать).

Вот такое мнение сформировалось у мамы пациента...

Пролапсы бывают разные. Иногда очень даже нуждаются в лечении. В том числе в хирургическом. :D Конечно-конечно! Не вспомните сходу частоту "хирургических" пролапсов?? Пролапс с регургитацией III-IV вряд ли будет сопровождаться только кардиалгией.
М.б. направим маму с сыном сразу к кардиохирургу?
Наличие или отсуствие митральной регургитации не является основным показанием к антибиотикопрофилактике. Гораздо важнее интенсивность морфологических изменений клапанного аппарата, которые не всегда коррелируют со степенью митральной недостаточности. Уважаемый dmblok, фокус в том, что в России (да и во всем БСССР) понятие ПМК трактуется значительно шире, нежели во всем остальном мире. ОБ этом мы очень подробно беседовали с уважаемым Денисом Вячеславовичем Алексеевым на Солвее пару лет назад. В частности, под "диагноз" ПМК подбивают практически всех молодых людей с функциональными систолическими шумами, систолическими щелчками (что скорее всего и имеет место в этом случае).
Пациенту для успокоения нужно проведение ЭхоКГ и это основное. А европейские указивки по ИЭ мы тоже читать умеем... :p
Вот такое мнение сформировалось у мамы пациента... А надо было убедить их в обратном (даже в МКБ придумана специальная рубрика!), погнать их по всем украинским кардиологам, рекомендовать ЭхоКГ раз в полгода для "наблюдения за пролапсом", провести "полное кардиологическое обследовние", назначить "курсы метаболической терапии" и выдать инвалидность?
Между прочим, такие пациенты с многолетней ятрогенией встречаются гораздо чаще, чем пациенты с ВПС.

Одобрялка не работает, как обычно. Согласен с Антоном Владимировичем. Считаю, что даже ежегодные ЭхоКГ при бессимптомном ПМК не только бесполезны, но и вредны, так как субъективность метода (где-то на 2-3 мм больше, потом меньше..) в купе с благоприятностью прогноза этого "варианта нормы" усиливает тревожность пациента и не ведёт к каким-либо действиям, кроме "снимания" денег. :)

:D Конечно-конечно! Не вспомните сходу частоту "хирургических" пролапсов?? Пролапс с регургитацией III-IV вряд ли будет сопровождаться только кардиалгией..

Не думаю, что цифры Вас в чем-то убедят. Отвечу Вам цитатой из статьи: "Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана", одного из ведущих специалистов по этой проблеме акад. Сторожакова Г.И. "В настоящее время в развитых странах на фоне снижения заболеваемости ревматизмом ПМК является самой частой причиной митральной регургитации, потребовавшей протезирования или выполнения реконструктивной операции на митральном клапане."

Короткий клинический пример. 1999г Смоленск. Пациентка 15 лет. КМС по художественной гимнастике. Во время тренировки внезапно потеряла сознание на несколько минут. Гипотония. Госпитализация в Железнодорожную больницу. На кардиоскопе дефебрилятора в тахикардия с узкими комплексами 280 в 1 мин (расцененное, как трепетание 1:1). Восстановлен синусовый ритм ЭИТ. При ЭХО пролабирование обеих створок МК на 8 мм. Эктопическое крепление хорд. ЛП – 4.3. Регургитация III ст.

Оперирована в НИИ им Бакулева. Имплантация искусственных хорд + подшивание кольца Карпанье.

До этого эпизода была вполне здорова.

:М.б. направим маму с сыном сразу к кардиохирургу?

А я про это где-то написал?


:Уважаемый dmblok, фокус в том, что в России (да и во всем БСССР) понятие ПМК трактуется значительно шире, нежели во всем остальном мире. ОБ этом мы очень подробно беседовали с уважаемым Денисом Вячеславовичем Алексеевым на Солвее пару лет назад. В частности, под "диагноз" ПМК подбивают практически всех молодых людей с функциональными систолическими шумами, систолическими щелчками (что скорее всего и имеет место в этом случае).
Пациенту для успокоения нужно проведение ЭхоКГ и это основное. А европейские указивки по ИЭ мы тоже читать умеем... :p

Приятно, конечно, что Вы мне объяснили как трактуется в БСССР понятие ПМК. И упомнили Вашу давнюю и возможно черезвычайно интересную, дисскуссию с г-ном/доктором Алексеевым Д.В. И все же, как мне кажется, рекомендации должны были ограничены исключительно направлением пациента на ЭХО-КГ. Любые выводы без полученных результатов, кажутся спекулятивными. Даже несмотря на то, что действительно в подавляющем проценте случаев тревога останется ложной. Что такое "европейские указивки" мне не известно. Если речь идет о рекомендациях, то их выполнение (с поправкой на индивидуальные моменты) мне не кажется предрассудительным.

:А надо было убедить их в обратном (даже в МКБ придумана специальная рубрика!), погнать их по всем украинским кардиологам, рекомендовать ЭхоКГ раз в полгода для "наблюдения за пролапсом", провести "полное кардиологическое обследовние", назначить "курсы метаболической терапии" и выдать инвалидность?
Между прочим, такие пациенты с многолетней ятрогенией встречаются гораздо чаще, чем пациенты с ВПС.

Мое мнение. Убедить их надо было, только в проведении ЭХО-КГ, без преждевременных комментариев и заключений. При выявлении пролапса, ЭХО-контроль не помешает, а его кратность и продолжительность зависит от степени выраженности дефекта.

Одобрялка не работает, как обычно. Согласен с Антоном Владимировичем. Считаю, что даже ежегодные ЭхоКГ при бессимптомном ПМК не только бесполезны, но и вредны, так как субъективность метода (где-то на 2-3 мм больше, потом меньше..) в купе с благоприятностью прогноза этого "варианта нормы" усиливает тревожность пациента и не ведёт к каким-либо действиям, кроме "снимания" денег. :)

Из Ваших слов не очень понятно, что такое бессимптомный ПМК... В поле зрения имеются пациенты, с полным отсутствием клинической симптоматики, с гемодинамической значимой МР и расширением предсердий. Речь идет о них?
Потом, как Ваши слова соотносятся с темой дискуссии? Разве я рекомендовал всем больным с истинным или мнимым ПМК регулярно делать ЭХО? Напомню, мой комментарий был следующим: сделать первичное ЭХО-КГ, а заключения и рекомендации дать уже после получения результатов, а не до.

P.S. Насчет "съема денег" - без комментариев...

Уважаемый dmblok, казуистика бывает, не спорю. Завтра на работе я найду монографию проф. Земцовского по СТД сердца - очень удачная монография, на мой взгляд, по обсуждаемой проблеме и посмотрю частоту тяжелых СТД, подлежащих хиругическому лечению, в России.
Вот кстати и наша дискуссия нашлась: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Поймите Вы, наконец, пациент получает информацию по наиболее вероятному сценарию, грузить его казуистикой НЕ НАДО, для этого есть врачебные форумы, где каждый из нас вправе упражняться в эрудиции до бесконечности!

Уважаемый dmblok, казуистика бывает, не спорю....
Поймите Вы, наконец, пациент получает информацию по наиболее вероятному сценарию, грузить его казуистикой НЕ НАДО, для этого есть врачебные форумы, где каждый из нас вправе упражняться в эрудиции до бесконечности!

Ну, во-первых, хирургическая коррекция ПМК, вряд ли может быть отнесена к казуистике. Во-вторых, пациент и его родственники должны, прежде всего, получать достоверную информацию. Заключение: «ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается», вряд ли может быть отнесено к достоверным. Тем более, учитывая какой вывод делается из этой фразы: «я поняла, что ПМК не болезнь, а особенность строения»…
Если у 45-ти летнего мужчины, например, боли в левой половине грудной клетки, весьма нетипичные, думаю, что прежде чем делать какие-либо заключения, Вы ставите его на тредмил или проводите иное исследование, для выявления ишемии, принятое у Вас в Клинике. А лишь потом жмете ему руку и говорите, что все ОК. Хотя с вероятностью 95% предполагали, что результат теста будет отрицательный.

Упомянутая выше статья «Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана» акад. Сторожакова Г.И. с соавт. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , помогает, как мне кажется, в стратификации больных с ПМК в зависимости от степени риска возникновения осложнений и выбора тактики лечения.

P.S. Я учел замечание модератора и свою предыдущую ошибку и намеренно перенес обсуждение во врачебный форум.

Короткий клинический пример. 1999г Смоленск. Пациентка 15 лет. КМС по художественной гимнастике. Во время тренировки внезапно потеряла сознание на несколько минут. Спортсмены вообще имеют гадкую привычку внезапно помирать. :eek: По этому поводу опять же свои гайды изобретены. Что ж теперь, всех клинически здоровых людей узикать?

Статистика и case report - это разные вещи. Для того и щука в реке, чтобы карась не дремал. :)
Можно конечно в уме у каждого гипертоника подозревать фео с нетипичным течением (и вспоминать знаменитую статистику клиники Мейо), но писать об этом каждому первому, боюсь, излишне.

Ну, во-первых, хирургическая коррекция ПМК, вряд ли может быть отнесена к казуистике. Так какая частота "хирургических" пролапсов?? 1:1000, 1:10 000??? Хорошо, завтра посмотрю :)
Во-вторых, пациент и его родственники должны, прежде всего, получать достоверную информацию. Заключение: «ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается», вряд ли может быть отнесено к достоверным. Тем более, учитывая какой вывод делается из этой фразы: «я поняла, что ПМК не болезнь, а особенность строения»… Ну хорошо, напишите, что ПМК - это разновидность ВПС, нуждающийся в постоянном динамическом наблюдении кардиолога, кардиохирурга и т.п. Да единицы КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ пролапсов! Зачем больного-то грузить?? Сделает он ЭхоКГ, увидим мы там что-нибудь впечатляющее, но скажем тогда "извините, вы попали в 0,1% - не повезло). Эти дети несчастные и мамы, загруженные "опытными и знающими кардиологами" и ходят годами, носят свой ПМК как могучий ВПС, и от физкультуры имеют пожизненное освобождение...
Если у 45-ти летнего мужчины, например, боли в левой половине грудной клетки, весьма нетипичные, думаю, что прежде чем делать какие-либо заключения, Вы ставите его на тредмил или проводите иное исследование, для выявления ишемии, принятое у Вас в Клинике. А лишь потом жмете ему руку и говорите, что все ОК. Хотя с вероятностью 95% предполагали, что результат теста будет отрицательный. Неудачная аналогия. Поставьте вместо 45 лет 25. И посмотрите, что получится. Хотя мы все помним про аномании коронаров, про васкулиты и т.п.
статья «Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана» акад. Сторожакова Г.И. с соавт. Статья разумная, слов нет. Мне весьма понравился этот абзац:
Следует отметить, что широкое применение и доступность ЭхоКГ имеют и оборотную сторону, являясь нередким источником ятрогений в случаях, когда диагноз ПМК выставляется практически здоровым лицам с незначительным пролабированием неизмененных митральных створок. В классификацию ПМК в качестве нормального варианта, требующего разграничения с истинным пролабированием, даже введена рубрика "эхокардиографическое заболевание сердца". Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации не следует диагностировать ПМК при отсутствии типичной аускультативной картины и утолщения створок, при неглубоком пролабировании с точкой смыкания, расположенной по желудочковую сторону от плоскости митрального кольца [5].

Спортсмены вообще имеют гадкую привычку внезапно помирать. :eek: По этому поводу опять же свои гайды изобретены. Что ж теперь, всех клинически здоровых людей узикать?


Вы рассуждаете, как будто речь идет не о рутином, малозатратном исследовании, а, по крайней мере, об инвазивной ангиографии... ИМХО чем больше человек пройдут через ЭХО-КГ, тем лучше. Хотя к исследованию есть официальные показания.

Так какая частота "хирургических" пролапсов?? 1:1000, 1:10 000??? Хорошо, завтра посмотрю

Во-первых, имелось ввиду, что речь идет не только о хирургической коррекции, а вообще о лечении ПМК. Во-вторых, вынужден оспорить Вас цитатой из пространного обзора American Academy of Family Physicians за 2000 г Current Management of Mitral Valve Prolapse, если ссылка на Сторожокова Г.И. на Вас не подействовала. «In most studies, MVP has a complication rate of less than 2 percent per year»
К этим осложнениям относили: Atrial fibrillation and other arrhythmias, Congestive heart failure, Pulmonary hypertension, Ruptured mitral valve chordae, Infective endocarditis, Central nervous system embolic events
Согласитесь не так уж мало.

Ну хорошо, напишите, что ПМК - это разновидность ВПС, нуждающийся в постоянном динамическом наблюдении кардиолога, кардиохирурга и т.п. Да единицы КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ пролапсов! Зачем больного-то грузить??


А я разве предлагал обсуждать с родственниками возможность развития порока, «грузить» их, по Вашему образному выражению? Я лишь предлагал воздержаться от заключений до результатов ЭХО и больше ничего.

Эти дети несчастные и мамы, загруженные "опытными и знающими кардиологами" и ходят годами, носят свой ПМК как могучий ВПС, и от физкультуры имеют пожизненное освобождение...

Вы кого-то конкретно имеете ввиду под "опытными и знающими кардиологами"? Каждый человек отвечает сам за себя, а если он начальник, то еще за вверенный ему коллектив. Априори представлять своих коллег необразованными недоумками, мне кажется поспешным.

Неудачная аналогия. Поставьте вместо 45 лет 25. И посмотрите, что получится. Хотя мы все помним про аномании коронаров, про васкулиты и т.п.

Ок. А 25-ти летнего мужчину, пришедшего к Вам на прием, с жалобами на неочевидные ангинозные боли в грудной клетке, на ишемию проверять не будете?

Статья разумная, слов нет. Мне весьма понравился этот абзац (далее цитата)

Мне тоже и статья, которую я привел в качестве аргумента и конкретная цитата из нее понравились. Только, какое она имеет отношение к Вашей фразе: «ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается»

1. Уважаемый dmblok, давайте не будем спорить о некоторых контекстных цитатах, сформулируем клинический вопрос по ПМК и обсудим. Например, действительно ли в случае ПМК может проводиться хирургическое вмешательство? Или как часто при ПМК необходимо делать пациенту ЭхоКГ? Или какой у пациентов с ПМК прогноз?
2. Насколько я понимаю, форум по кардиологии вполне доступен нашим пациентам.

Вы рассуждаете, как будто речь идет не о рутином, малозатратном исследовании Ну конечно, один направление выписал, другой датчиком ткнул в полоборота, за всё страховая компания 15 копеек заплатила - блеск! Беслпатная медицина в действии и никто ни за что не отвечает. А если Эхо делать как полагается, получится очень даже нерутинное исследование.
Во-первых, имелось ввиду, что речь идет не только о хирургической коррекции, а вообще о лечении ПМК. Что Вы имеете в виду под нехирургическим лечением? Как консервативно лечить ПМК? Если не имеется в виду лечение ХСН.
А частоту осложненных ПМК, подлежащих лечению, я так и не узрел.
Я лишь предлагал воздержаться от заключений до результатов ЭХО и больше ничего. Еще раз говорю, на 99,9% ЭхоКГ ничего не изменит. Если пациент попадет в 0,1%, тогда рекомендации будут иными.
Вы кого-то конкретно имеете ввиду под "опытными и знающими кардиологами"? Тех, после которых я регулярно получаю невротизированных детей с невротизированными родителями. Я не беру случаи, когда мы сознательно идем на сгущение красок во имя всем известной причины.
Ок. А 25-ти летнего мужчину, пришедшего к Вам на прием, с жалобами на неочевидные ангинозные боли в грудной клетке, на ишемию проверять не будете? Боли либо ангинозные, либо неочевидные. Не факт. Всё зависит от ситуации. Если всех молодых ипохондриков ставить на тредмил, ишемисты будут стоять в очереди по 2 недели :D
«ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается» В 99% - это так. Именно не болезнь, а стигма СТД.

Да, дискуссия какая-то странная... Мне кажется, что речь идет о разных ПМК. Уважаемый dmblock говорит о КЛИНИЧЕСКИ и ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ значимых пролапсах. Вопрос - сколько их таких из всех случаев выявления пролабирования створок? А есть еще термин "миксоматозная дегенерация", м.б. речь идет о ней? Уважаемый Антон вкупе с Игорем говорят о пролабировании вообще. И они правы, считая, что факт пролабирования выявляется довольно часто, но это - эхокардиографический феномен. Если выявлено пролабирование с незначительной регургитацией, надо ли делать эхо каждые полгода? Думаю, что нет. Хирургическая коррекция ПМК, ясное дело казуистика. Вы, уважаемый dmblock, сколько таких больных видели? Далее... Что такое "вообще лечение ПМК"? Кудесан? Антиаритмики? Бета-блоки? Да и в приведенном Вами примере, непонятно, избавит ли имплантация кольца Карпантье девушку от тахикардии 280 в минуту. Что касается 25 летнего деятеля с атипичными болями, то стоит помнить о претестовой вероятности ишемии. Интересно, каким образом Вы ее будете исключать?

1. Уважаемый dmblok, давайте не будем спорить о некоторых контекстных цитатах, сформулируем клинический вопрос по ПМК и обсудим.

Давайте не будем спорить и обсудим.

Например, действительно ли в случае ПМК может проводиться хирургическое вмешательство?

Вопрос риторический. В некоторых случаях ПМК, пациенту требутся хирургическая коррекция. С этим помоему никто уже не спорит.

Или как часто при ПМК необходимо делать пациенту ЭхоКГ?

Акад. Сторожаков Г.И. выделяет в зависимости от степени риска 4 группы больных с ПМК. От низкого, до очень высокого. В группе с низким риском контрольные ЭХО-КГ не требуются вовсе. В группе со средним риском ЭхоКГ-контроль каждые 3–5 лет. В остальных группах в зависимости от клинической ситуации. Но не реже раза в год.

Или какой у пациентов с ПМК прогноз?
Прогноз в зависимости от степени риска и наличия осложнений от очень благоприятного, до очень тяжелого.

Ну конечно, один направление выписал, другой датчиком ткнул в полоборота, за всё страховая компания 15 копеек заплатила - блеск! Беслпатная медицина в действии и никто ни за что не отвечает. А если Эхо делать как полагается, получится очень даже нерутинное исследование.

О каких 15 копейках идет речь, не понятно? И причем тут ответственность? Кто ни за что не отвечает? Я, например, работаю на приборе. Делаю какое-то количество ЭХО и ЧП-ЭХО в неделю. Это входит в мою рутинную работу. За свои заключения отвечаю. Что думаю делают и остальные.

Что Вы имеете в виду под нехирургическим лечением? Как консервативно лечить ПМК? Если не имеется в виду лечение ХСН.
А частоту осложненных ПМК, подлежащих лечению, я так и не узрел.

Осложнения описаны выше. И НК и нарушения ритма и тд. Что из них и как лечится не тема для этой дискуссии. Суммарно частота осложнений, как указано в конкретной статье меньше 2% в год. Видимо, их и нужно лечить. ИМХО - это не так мало.


Боли либо ангинозные, либо неочевидные. Не факт. Всё зависит от ситуации. Если всех молодых ипохондриков ставить на тредмил, ишемисты будут стоять в очереди по 2 недели :D
В 99% - это так. Именно не болезнь, а стигма СТД.

Что касается 25 летнего деятеля с атипичными болями, то стоит помнить о претестовой вероятности ишемии. Интересно, каким образом Вы ее будете исключать?



Об ипохондриках речь не идет. Речь идет о гипотетическом молодом человеке с болями в грудной клетке, которые его беспокоят. В месте, где мне выпала честь работать, четкими критериями у кого исключать ишемию у кого нет не пользуются. Может быть, это не совсем и верно. Все дается на откуп лечащему врачу. Больших злоупотреблений нет.

Если выявлено пролабирование с незначительной регургитацией, надо ли делать эхо каждые полгода? Думаю, что нет.
Очевидно, что нет. Ответ приведен в другом посте.

Хирургическая коррекция ПМК, ясное дело казуистика. Вы, уважаемый dmblock, сколько таких больных видели?

Я не сижу на ЭХО-КГ потоке и контингент больных у меня прямо скажем иной. Припоминается, как минимум 3 случая. Один уже упомянул. Две другие женщины среднего и старшего возраста. Одну оперировал, по-моему, проф. Скопин, другую проф. Дземишкевич.

Далее... Что такое "вообще лечение ПМК"? Кудесан? Антиаритмики? Бета-блоки? Да и в приведенном Вами примере, непонятно, избавит ли имплантация кольца Карпантье девушку от тахикардии 280 в минуту.

Чем лечат осложнения ПМК? В зависимости от осложнений.
Случай 1999 г. Девушка продолжает наблюдаться. ЛП – 3, 5, Нарушений ритма не было. Если память не изменяет, ее случай приводился, как клинический пример в Томске. В 2004 году.

Хотел бы напомнить о чем шла речь исходно. Я выразил свое несогласие с фразой : «ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается», в качестве исходной информации для пациента. И предлагал воздержаться от заключений до результатов ЭХО и больше ничего.

Так таки на вопрос о частоте необходимости хирургической коррекции при пролабировании створок МК Вы не ответили. С тем, что эта коррекция требуется в некоторых случаях, изначально никто не спорил. Но случаи такие - большая редкость.

Так таки на вопрос о частоте необходимости хирургической коррекции при пролабировании створок МК Вы не ответили. С тем, что эта коррекция требуется в некоторых случаях, изначально никто не спорил. Но случаи такие - большая редкость.

Ок. Вам нужны конкретные цифры? Цитата из Сторожакова Г.И.: "В настоящее время в развитых странах на фоне снижения заболеваемости ревматизмом ПМК является самой частой причиной митральной регургитации, потребовавшей протезирования или выполнения реконструктивной операции на митральном клапане" не потянет, как аргумент против эксвизитности?

Уважаемая Алтера!
Для ответа на вопрос, есть или нет ПМК, а если есть, то насколько он выражен необходимо проведение эхокардиографии. Она ответит на все вопросы. Лечить лекарствами сам ПМК не имеет смысла.

ИМХО Ваш ответ абсолютно адекватен поставленному вопросу. Ни добавить ни прибавить.

Цитата из Сторожакова Г.И.: "В настоящее время в развитых странах на фоне снижения заболеваемости ревматизмом ПМК является самой частой причиной митральной регургитации, потребовавшей протезирования или выполнения реконструктивной операции на митральном клапане" не потянет, как аргумент против эксвизитности?
Не потянет. Если его частота 1 на 1000000 пациентов - это эксКвизитный случай. Если из 10000 случаев ПМК в операции нуждается 1 - то же самое.

Осложнения описаны выше. И НК и нарушения ритма и тд. Фокус в том, что нарушения ритма вряд ли следует рассматривать как следствие собственно ПМК. Это скорее ассоциированные состояния в рамках СТД. ПМК очень часто сочетается с СВ-аритмиями, ДПП, но при этом лечить надо не ПМК, а аритмию (если конечно надо).

При разговоре с пациентами я обычно сравниваю ПМК с гипермобильностью суставов. Так вот возможность разогнуть кисть до предплечья - это не болезнь, а вот привычный вывих - уже проблема.

Лыко в строку: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Популяционная частота истинного ПМК (т.е. настоящей миксоматозной дегенерации) 1,3%, среди них 2% - с тяжелой МР. Не так уж много. :)

Сообщение от dmblok
Осложнения описаны выше. И НК и нарушения ритма и тд.
Сообщение от rodionov:
Фокус в том, что нарушения ритма вряд ли следует рассматривать как следствие собственно ПМК. Это скорее ассоциированные состояния в рамках СТД. ПМК очень часто сочетается с СВ-аритмиями, ДПП, но при этом лечить надо не ПМК, а аритмию (если конечно надо).

Можно до бесконечности рассматривать пролапс с разных сторон, это прекрасный субстрат для философствования :) :rolleyes: ,
Однако, мне кажется, что в рамках осложнений необходимо упомянуть о том, что неосложненный тяжелой регургитацией пролапс при определенных нагрузочных условиях (преднагрузка, постнагрузка) может давать выраженнейшую регургитацию, которая за счет острого повышения давления в предсердии и его растяжения создает опасность развития суправентрикулярных аритмий и других событий, замыкающих логическую цепочку. Так что знать о том есть МПК или нет пациенту (особенно молодому) с жалобами в области сердца наверное все таки следует. Спортивные упражнения не такая уж и редкость среди популяции юношеского возраста. А в неблагоприятных нагрузочных условиях, мое ИМХО, пролапс из не значимого имеет бОльшие шансы перерасти в значимый.
Что же может быть более простым и безопасным в качестве скрининга, чем первичное ЭХОКГ???????

Извините,что встреваю,не будучи специалистом в этом вопросе.Но тема безусловно интересна и педиатру.
Так что знать о том есть МПК или нет пациенту (особенно молодому) с жалобами в области сердца наверное все таки следует
И вот,человек,в моем случае,подросток и его мама об этом знают.Что дальше?
Как можно предугадать,что будет в дальнейшем?Получается,что в любой момент,при повышенной нагрузке,может произойти катастрофа?Насколько вероятность такой катастрофы выше,чем риск "падения кирпича на голову"человеку,у которого нет ПМК?
Подростки приходят за разрешением заниматься в спортивной секции.При наличие ПМК без нарушений гемодинамики,что я должна делать,учитывая этот риск?Не давать разрешения?
Все-таки мне ближе позиция доктора Родионова.Хотя,в реальной жизни,я знаю только одного кардиолога,который позволяет себе отпустить детей ,направленных к нему ,с так называемыми ФСШ,без назначения УЗИ сердца.Это доктор Болдырев из ДГБ№1.

Ок. Вам нужны конкретные цифры? Цитата из Сторожакова Г.И.: "В настоящее время в развитых странах на фоне снижения заболеваемости ревматизмом ПМК является самой частой причиной митральной регургитации, потребовавшей протезирования или выполнения реконструктивной операции на митральном клапане" не потянет, как аргумент против эксвизитности?



Это неправильно! Самой частой причиной МР является ИБС с поражением бассейна left circumflex.

2Exomen. Гипердиагностика ПМК - очень большая проблема, особенно когда phisiological billlowing A2-P2 сегментов трактуется как пролапс.

Все-таки мне ближе позиция доктора Родионова.
так мне кажется что разница позиций между мнением Антона Владимировича и коллеги dmblokа не большая.
Да, дискуссия какая-то странная... Мне кажется, что речь идет о разных ПМК. Уважаемый dmblock говорит о КЛИНИЧЕСКИ и ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ значимых пролапсах.

Нужно ли делать ЭХО?
да нужно
Нужно ли информировать о наличии ПМК?
да нужно
Нужно ли сказать, что в определенном проценте (очень-очень небольшом) возможны осложнения?
Да нужно
Болезнь ли это?
МКБ10 I34.1
Нужно ли ее лечить?
Пока нет осложнений не нужно

Turn your color gain down! Так же смотрите на pulmonary veins flow for the reversal of flow and mitral valve color inflow.Dyastolic dysfunction should be ruled out!
И всем " специалистам по УЗД серця" нужно вначале их обучения показать как выглядит настоящий Barlow mitral valve, что бы они перестали " лепить ПМК " кому не попадя.ИМХО.

Не потянет. Если его частота 1 на 1000000 пациентов - это эксКвизитный случай. Если из 10000 случаев ПМК в операции нуждается 1 - то же самое.

Если основываться на приведенных выше данных с амбициозной преамбулой "Лыко в строку": "Популяционная частота истинного ПМК (т.е. настоящей миксоматозной дегенерации) 1,3%, среди них 2% - с тяжелой МР. Не так уж много. :)", то в г. Москве таких больных более 3000, а в РФ около 40000. Вряд ли это даже приближенно можно назвать казуистикой. По крайней мере, цифры на несколько порядков отличаются от приведенных Вами критериями эксКвизитности. Тем более, что, по-видимому, в статье идет речь только о взрослых людях. Если это так, то цифры придется с корректировать в сторону увеличения. Замечу, что некоторым активным аспирантам и соискателям удалось набрать в диссер достаточное количество больных с обсуждаемой патологией («настоящей миксоматозной дегенерацией») . Следует так же отметить, что контролировать следует не только больных с тяжелой МР, но и со средней степенью тяжести, т.к. она может прогрессировать. Существует, некоторое количество больных со случайно обнаруженным ПМК, при детальном обследовании которых, выявляются ассоциированные с пролапсом нарушения ритма, требующие контроля. Не надо забывать так же о инфекционном эндокардите. Наверняка есть и другие аспекты.

Тем не менее, статья, приведенная д-ром Родионовым и впрямь очень содержательная. Приведено много других не менее интересных цифр, которые остались за скобками. Например: «MVP was present in 26.9% of subjects with moderate or severe mitral regurgitation in the Framingham heart study» и тд.

Приятно, конечно, что обсуждение оказалось таким плодотворным. Но хотел бы еще раз напомнить о чем шла речь исходно. Я выразил свое несогласие с фразой : «ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается», в качестве исходной информации для пациента. И предлагал воздержаться от заключений до результатов ЭХО и больше ничего. В принципе я солидарен с позицией д-ра acha, кроме фразы "Нужно ли сказать, что в определенном проценте (очень-очень небольшом) возможны осложнения?" Процент если верить статье приведенной д-ром Родионовым не такой уж небольшой.

Тема интересная. Гипердиагностика такое же зло, как и гиподиагностика (если такое слово есть). Рекомедовать все подряд ЭХО не только неправильно, но и прямо вредно. Это дорогое исследование, да именно дорогое, которое стоит от 30 минут до 1 часа драгоценного врачебного времени (в Европе) и столько же технологического времени в Штатах. Факт того, что в России это стоит 15 копеек не меняет ничего. Не делать эхо пациенту, который будет заниматься активными видами спорта и имеет систолический шум также опасно. Кстати есть свежие данные, с которыми коллеги наверняка знакомы, о пользе эхо как скрининга у всех атлетов. Так, что все зависит от клинициста и популяции с которой он работает. Сразу вспоминается академический пример selection bias. Вероятность встретить симптоматическую гипертензию в практике GP в 50 раз меньше, чем в практике кардиолога. Такая же ситуация с пролапсом.
Как часто оперируется пролапс в "Развитых странах". Честно за последний год - ровно НИ ОДНОГО, хотя ишемических регургитаций и миксоматоза было из лично моих пациентов прооперировано 3 человека. Однако средний возраст моих пациентов 75 лет. Кстати на последнем "пляжном курсе" Advanced ECHO в Huntington Beach два месяца назад как раз была "живая" трансляция из операционной, где выполнялась как раз пластика по поводу пролапса с регургитацией 4 степени у 55-летнего лойера.

Тема интересная. Гипердиагностика такое же зло, как и гиподиагностика (если такое слово есть). Рекомедовать все подряд ЭХО не только неправильно, но и прямо вредно....

Есть официальные рекомендации которых, как мне кажется, и следует придерживаться.

Источник: 36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for
Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities
The recommendations outlined in this section are for patients with primary valvular MR rather than MR secondary CAD or other conditions causing LV dilation
Recommendations:
1. Athletes with mild to moderate MR who are in sinus rhythm with normal LV size and function and with normal pulmonary artery pressures can participate in all competitive sports.
2. Athletes with mild to moderate MR in sinus rhythm with normal LV systolic function at rest and mild LV enlargement (compatible with that which may result solely from athletic training [less than 60 mm {12}]) can participate in some low and moderate static and low, moderate, and high dynamic competitive sports (classes IA, IB, 1C, IIA, IIB, and IIC).
3. Athletes with severe MR and definite LV enlargement (greater than or equal to 60 mm [12]), pulmonary hypertension, or any degree of LV systolic
dysfunction at rest should not participate in any competitive sports.
4. Patients in atrial fibrillation or a history of atrial fibrillation who are receiving long-term anticoagulation should not engage in sports involving any risk for bodily contact (see Task Force 8: Classification of Sports) or danger of trauma.

3.5. Mitral Valve Prolapse
3.5.2. Evaluation and Management of the Asymptomatic
Patient
Class I
Echocardiography is indicated for the diagnosis of MVP and assessment of MR, leaflet morphology, and ventricular compensation in asymptomatic patients with physical signs of MVP. (Level of Evidence: B)
Class IIa
1. Echocardiography can effectively exclude MVP in asymptomatic patients who have been diagnosed without clinical evidence to support the diagnosis.
(Level of Evidence: C)
2. Echocardiography can be effective for risk stratification in asymptomatic patients with physical signs of MVP or known MVP. (Level of Evidence: C)
Class III
1. Echocardiography is not indicated to exclude MVP in asymptomatic patients with ill-defined symptoms in the absence of a constellation of clinical symptoms or physical findings suggestive of MVP or a positive
family history. (Level of Evidence: B)
2. Routine repetition of echocardiography is not indicated for the asymptomatic patient who has MVP and no MR or MVP and mild MR with no changes in clinical signs or symptoms. (Level of Evidence: C)
Источник: ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Вопрос мамы: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"Уважаемые доктора, прошу вашего совета. Сын 13-ти лет жалуется на резкую колющую боль в области сердца, усиливающуюся при вдохе. Врач при осмотре и после ЭКГ поставил диагноз - пролапс митрального клапана. Назначили аспаркам, рибоксин, экстракт валерьяны. Есть ли смысл в принятии этих лекарств?"
Ответ Антона Владимировича:
"ПМК - не болезнь и в специальном лечении не нуждается. Смысла в приеме этих лекарств нет. Есть смысл в проведении эхокардиографии (ультразвуковое исследование сердца). Смысл этот заключается в том, что если пролапс митрального клапана сопровождается значимой регургитацией (обратный заброс крови в левое предсердие), то перед различными вмешательствами (в частности, удаление зуба) нужно принимать антибиотик".
1. "ПМК - не болезнь.." - вырвано из конкретной цитаты, в которой Антоном Владимировичем даётся рекомендация по данному конкретному случаю 13-летнего подростка. Мало того, даётся рекомендация сделать ЭхоКГ (первичное, надо думать).
2. Такой мальчик освобождается от физкультуры и наблюдается как пациент с "пороком сердца": пьёт курсами АРВ (аспарка, рибоксин & валерьяну/боярышник), 2 раза в год направляется на ЭКГ/ЭхоКГ и его кормят антибиотиками при любом соплетечении в случае, если его врач посещает повышающие квалификацию семинары. И это большая беда..

Мне кажется, уважаемый dmblock, что Вы иногда напоминаете Портоса, который говорил: "Я дерусь, потому, что дерусь". ПМК известный жупел отечественных кардиологов, особенно детских. И лечат его почем зря кудесаном, милдронатом. И Эхо делают раз в полгода. И таких пациентов куда больше, чем тех, кому и впрямь показана операция. Я за 15 лет работы взрослым кардиологом, людей нуждавшихся в оперативной коррекции ПМК видел дважды.

From the guidelines for thr Management of Patients with Valvular Heart Disease. Circulation , Nov 98, 1949-1984





Table 1. Recommendations for Echocardiography in Asymptomatic Patients With Cardiac Murmurs


Indication Class
1.Diastolic or continuous murmurs. I
2.Holosystolic or late systolic murmurs. I
3.Grade 3 or greater midsystolic murmurs. I
4.Murmurs associated with abnormal physical
findings on cardiac palpation or auscultation. IIa
5.Murmurs associated with an abnormal ECG or chest x-ray. IIa
6.Grade 2 or softer midsystolic murmur identified as innocent or functional by an experienced observer. III
7.To detect "silent" aortic regurgitation or mitral regurgitation in patients without cardiac murmurs,
then recommend endocarditis prophylaxis. III

Есть и более поздние:

ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography





September 3, 2003 issue of the Journal of the American College of Cardiology, the September 2, 2003 issue of Circulation, and the October 2003 issue of the Journal of the American Society of Echocardiography,






Recommendations for Echocardiography in the Evaluation of Patients With a Heart Murmur

Class I
1. A patient with a murmur and cardiorespiratory symptoms.
2. An asymptomatic patient with a murmur in whom сlinical features indicate at least a moderate probability that the murmur is reflective of structural heart disease.

Class IIa
A murmur in an asymptomatic patient in whom there is a low probability of heart disease but in whom the diagnosis of heart disease cannot be reasonably excluded by the standard cardiovascular clinical evaluation.

Class III
In an asymptomatic adult, a heart murmur that has been identified by an experienced observer as functional or innocent:) .

Осталось выложить ЭХО критерии диагностики ПМК и заболеваемость уменьшиться раз в надцать.

"ПМК - не болезнь…" - вырвано из конкретной цитаты, в которой Антоном Владимировичем даётся рекомендация по данному конкретному случаю 13-летнего подростка ...

Конкретный случай недообследованного пациента, не позволяет делать вообще какие-либо заключения до получения результатов. Тем более в весьма императивной форме. Замечу, что этот тезис был повторен не единожды. Тем более что доктор acha привел даже какие-то шифры или коды: «Болезнь ли это? - МКБ10 I34.1»


Такой мальчик освобождается от физкультуры и наблюдается как пациент с "пороком сердца": пьёт курсами АРВ (аспарка, рибоксин & валерьяну/боярышник), 2 раза в год направляется на ЭКГ/ЭхоКГ и его кормят антибиотиками при любом соплетечении в случае, если его врач посещает повышающие квалификацию семинары. : погнать их по всем украинским кардиологам, рекомендовать ЭхоКГ раз в полгода для "наблюдения за пролапсом", провести "полное кардиологическое обследовние", назначить "курсы метаболической терапии" и выдать инвалидность?Ну конечно, один направление выписал, другой датчиком ткнул в полоборота… Эти дети несчастные и мамы, загруженные "опытными и знающими кардиологами" и ходят годами, носят свой ПМК как могучий ВПС, и от физкультуры имеют пожизненное освобождение... ПМК известный жупел отечественных кардиологов, особенно детских. И лечат его почем зря кудесаном, милдронатом. И Эхо делают раз в полгода. и тд.

Высказываю свое сугубо личное мнение, мне кажется, что мы слишком часто обсуждаем действия некоторых отвлеченных персонажей в белых халатах, иронично или пафосно обвиняя их заслуженно/незаслуженно во всех смертных грехах. Борьбе с некомпетентностью среди врачей, такие обсуждения вряд ли помогут. Получается простая банальность. Каждый должен отвечать сам за себя, четко выполнять свои обязанности или если хотите долг, на своем рабочем месте.


Мне кажется, уважаемый dmblock, что Вы иногда напоминаете Портоса, который говорил: "Я дерусь, потому, что дерусь"…. И таких пациентов куда больше, чем тех, кому и впрямь показана операция. Я за 15 лет работы взрослым кардиологом, людей нуждавшихся в оперативной коррекции ПМК видел дважды.

Мне кажется важным, что, несмотря на образные литературные сравнения, суть вопроса не пропала. Тезис о казуистике и эксКвизитности осложненного течения ПМК, на котором многие настаивали, отпал, как-то сам собой. В основном, конечно, благодаря статье, любезно представленной д-ром Родионовым. Любопытно, что практически каждый кардиолог или терапевт, непосредственно не занимающийся этой проблемой, покопавшись в памяти, вспомнил несколько аналогичных случаев из своей практики. Приведены критерии проведения ЭХО-КГ асимптоматичных пациентов. А то, что гипердиагностика присутствует, многие больные получают неоправданную терапию -так, кто бы с этим спорил.

Как мне кажется, все всё для себя уяснили. Причем, исходно, говорили об одном и том же. В моей практике - самая частая причина митральной регургитации - это ИБС. В Вашей, уважаемый, dmblock, что-то мне подсказывает, тоже... Таким образом, и для меня, и для Вас и для многих здесь присутствующих эти случаи и впрямь эксквизитные.
ЗЫ: Я, честно говоря, непропавшую суть вопроса утратил. Она провалилась в какую-то дискуссионную трещину.

Каждый должен отвечать сам за себя, четко выполнять свои обязанности или если хотите долг, на своем рабочем месте..
..А то, что гипердиагностика присутствует, многие больные получают неоправданную терапию -так, кто бы с этим спорил.
Нельзя не согласиться с этим бесспорным утверждением. Аминь:)