Просмотр полной версии : Гипергликемия

Уважаемые коллеги!
Вчера на дежурстве я столкнулась с довольно странной ситуацией, всвязи с чем решила написать сюда, дабы немного прояснить ее для себя. Выношу на обсуждение следующий клинический случай:
Я вчера работала на "взрослой" машине РКЦ и получила вызов к ребенку 13 лет с поводом "без сознания".
Обнаружен мальчик, 13 лет, гиперстеник (если не сказать, что откровенно пухлый! :) ). С его слов съел таблетку Анти-ангин, а через 15 минут почувствовал себя плохо, закружилась голова, стали "ватными" ноги, не смог устоять на месте, поэтому присел на корточки, оперевшись на стену. Мушки перед глазами. Затем появился зуд "во всем теле". Самостоятельно принял 2 таблетки супрастина. С момента появления сыпи прошло около 1 часа.
При осмотре:
состояние средней тяжести, в сознании, адекватен, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, тошноту, кожный зуд. Кожные покровы сплошь покрыты сыпью по типу "крапивница". Видимые слизистые чистые, розовые. Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Язык чистый, розовый. Неврологически - без особенностей, очаговой и менингеальной симптоматики нет. Зрачки равномерно расширены, D=S, фотореакция живая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны cor ясные, ритмичные, ЧСС 75 в минуту, АД 95/60 (нормальное давление - 100 - 110). Нарушений периферического кровообращения нет, симптом белого пятна 4 сек. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, перитонеальных симптомов нет. Стул, мочеиспускание, со слов, нормальные. Сахар капиллярный (глюкометр One Touch) 13.3 ммоль/л. Изо рта слабый сладковатый запах.
Из анамнеза известно: от 1 нормально протекавшей беременности, 1 срочных родов, масса при рождении 3500, оценка по Апгар 8/9. Редкие ОРВИ, краснуха, ветряная оспа. Состоит на учете у ревматолога по поводу экстрасистолии (??) и невролога (головные боли, "внутричерепное давление" :) ) со слов мамы . Постоянно никаких препаратов не принимает. Со слов мальчика, постоянно хочет кушать, говоорит, что просто любит много есть. Относительно питьевого режима никаких особенностей не отмечает. Наследственность отягощена: у бабушки со стороны отца сахарный диабет 2 типа.
Начата инфузия Sol.NaCl 0.9% - 200.0 От введения кортикостероидов решено воздержаться до консультации эндокринолога.Госпитализация с диагнозом направления:
аллергическая реакция по типу крапивницы, гипергликемия неясного генеза (ИЗСД, дебют?)

Вопрос:
- как расценивать выявленную гипергликемию?
- права ли я была, не вводя кортикостероиды?

Буду рада обсудить данный случай.

А по поводу чего этот ребенок кушал Анти-Ангин? Не среди полного здоровья же? ОРЗ-то не болел?
1. Я думаю, как дебют ИЗСД.
2. Наверное, да, а то был 13ммоль/л, станет 20 на фоне ГКС.

Вот у меня было интереснее в субботу, но не так подробно, все со слов другого врача смены.
Вызов в помощь участковому врачу на ДН. (03 ехать отказались). Ребенок 1.5 года, в течение 3 дней подкашливал, не лихорадил. Наблюдался участковым врачом. С вечера пятницы - одышка, втяжение межреберий. С утра в субботу вызван уч. врач. При осмотре врачом неотложной помощи - вялый, в сознании, бледный, ЧСС 160, ЧДД 60-70, втяжение межреберий, при аускультации справа- бронхиальное дыхание, шум трения плевры?(со слов врача). Справа - притупление перкуторного тона.
Не лихорадит.
Госпитализирован в ближайшее детское ОРИТ "по-жизненным" с диагнозом "Правосторонняя нижнедолевая пневмония.Плеврит? ДН 2",
О2 при транспортировке.
В стационаре - на рентгенограмме грудной клетки - без инфильтрации, в клиническом анализе крови лейкоцитоз 33, со сдвигом до юных форм,
рН 6.9, ВЕ -23. глюкоза сыворотки 18 ммоль/л. Госпитализирован в ОРИТ.
Пока другой информации нет.

А по поводу чего этот ребенок кушал Анти-Ангин? Не среди полного здоровья же? ОРЗ-то не болел?

Заболело горло. Решил съесть леденец. :)
Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет.

На анти-ангин и я бы крапивницей посыпался. Он же такого цвета :eek: А вкус :eek: Ничего себе -леденец.

Увы, все больше и больше детей тучных заболевают диабетом 2 типа ( второго!), что не мешает заболевать и диабетом 1 типа ( термины ИЗСД и ИНЗСД - в далеком прошлом)

Ну, я бы все же про анафилаксию подумал. Сопровождавшуюся коллапсом. А сахар перепроверят, может это у него реакция такая. По одному анализу судить нельзя. Скажу честно, я бы скорее всего стероиды ввел. Все же острая аллергическая реакция - штука опасная.

Поскольку гемодинамика стабильная, то я рискнула не вводить гормоны.

Стероиды я бы не вводил, т.к. отёка Квинке не присутствовало.Ребёнок нуждается в мониторинге - это понятно, поскольку был введён супрастин, то я бы ввёл Н2 блокатор дополнительно.

я бы ввёл Н2 блокатор дополнительно.С какой целью?

С какой целью?

Капиталистические руководства - дифенгидрамин+ранитидин :)

С какой целью?Супрастин блокирует Н1 рецепторы, но не нейтрализует циркулирующий гистамин, которыйбудет действовать на н2 рецепторы, если Н1 заняты.

Вот у меня было интереснее в субботу, но не так подробно, все со слов другого врача смены... Госпитализирован в ОРИТ.
Пока другой информации нет.Расскажите, пожалуйста, когда узнаете новую информацию.

Если бы кортикостероиды действительно были нужны, то гипергликемия 13 ммоль по глюкометру, да еще не натощаковая - не помеха.

Под рукой нет руководства, но подозреваю, что в капиталистических странах предпочли бы сделать адреналин, а не ГКС :)

Адреналин вводили бы при гемодинамическом обвале вместе с со струйной инфузией. Кортикостероиды пошли бы вдогонку. Но в данном случае ни того, ни другого не нужно. Гипергликемия в районе 250 - непосредственной угрозы для жизни не представляет.

Поясню, что я не делала КС не потому, что боялась усугубления гипергликемии, а потому, что не хотела "смазывать" картину для эндокринолога.

Ребенок, про которого я писал, переведен из реанимации на эндокринологию с диагнозом сахарный диабет 1 типа.

"Несмотря на отсутствие доказательств пользы стероидов при большинстве состояний, "стероидная тайна" продолжает волновать врачей" :)
(В соответствующей главе оригинала ICU Book P. Marino я этой фразы почему-то не нашел.)