Просмотр полной версии : новая классификация...

Уважаемые доктора!
В Москве прошел конгресс кардиологов, где была принята новая классификация ХСН. Сегодня на занятии по госпитальной терапии, сие радостно сообщил мне зав.кафедрой, участник этого конгресса....
Я не смог ее найти в on-line. Если Вам не сложно, буду очень благодарен, разместите ее здесь, пожалуйста. Или двумя словами, какие изменения внесли. Я так понял что "модернизировали" Стражеско&Василенко?
и еще....
PS. Зачем она нужна? Почему весь мир пользуется NYHA, которая одобрена ВОЗ и пр. "гигантами". Чем мы отличаемся? Это удобно?
Спасибо.
С ув.

Вот она новая классификация Беленкова-Мареева ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])/
Сами рекомендации ЗДЕСЬ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"Новая" комбинация, как несложно убедиться, получена синтезом классической "порочной" (т.е. созданной на модели митрального порока) классификации Образцова-Стражеско-Василенко и НЮХи.
Зачем это сделано? Видимо, для того, чтобы не отставая от Запада держать свою гордую фигу в кармане. :)

Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см. соответствующее определение в I стадии).
Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ≤45% и/или конечно–диастолический размер (КДР) ЛЖ>5,5см (индекс конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ>3,3 см/м2).
Диастолическая дисфункция: ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки)+ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ)÷2>1,3см и/или ТЗСЖ>1,2см и/или гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е/А <1,0).
При этом относительная толщина стенок ЛЖ ТМЖП+ ТЗСЛЖ/КДР не отличается от нормы и составляет ≥0,45.
Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы <0,70.


BREEEEED!!!!

Наверное, я уже спать хочу, потому и торможу:(
Какая же она новая? Мы вот с того самого 2003 г. так и пишем - ХСН стадия и функциональный класс.
Ничего не понимаю...

Гипертрофию (даже не гипертрофию как таковую, а просто утолщение стенок) приравняли к ДД. Смешно.

По этой классификации 99% моих пациентов старше 60 лет будут иметь СН. Все те несчастные с нерушением релаксации без повышения диастолического давления в ЛП (Е меньше А) имеют диастолическую дисфункцию. Нужно им дать почитать Таджика.

Ну, ХСН I ФК диагноз практически отсутствующий. Также, как и стенокардия (хотя она - чаще).

Наверное, я уже спать хочу, потому и торможу:(
Какая же она новая? Мы вот с того самого 2003 г. так и пишем - ХСН стадия и функциональный класс.
Ничего не понимаю...


По-моему, она и правда не новая, просто сейчас на это как-то обратили пристальное внимание :eek:

"M. Pffefer в модификации Ю.Н. Беленкова"
"модификация В.Ю. Мареева, 2000"
:cool:
был на съезде оссн в 2005 году, там акдемики сетовали на то, что нет четкой российсой классификации ХСН, а с НЮХой не согласны, ибо с ними не советовались :D , в конце концов стали на повышенных тонах спорить про определение СН в общем и ХСН с ОСН в частности. Договорились до того, что ОСН = ХСН, ибо ОСН - не скорость развития СН, а крайняя выраженность ХСН. Спор длился около часа, утихомирил корифеев перерыв на кофе

ПС: все новое - хорошо забытое старое.

А можно тогда еще один вопрос.
Если российский доктор будет использовать NYHA, какие санкции могут к нему применить всевозможные проверяющие инстанции и будет ли это правомерным? Или вариант использования NYHA может всех устроить?
С ув.

Если российский доктор будет использовать NYHA, какие санкции могут к нему применить всевозможные проверяющие инстанции Пожизненный эцык с гвоздями. :D

Я в быту пишу ФК только по НЮХе и до сих пор жив. Если нужен очень красивый и академичный диагноз, то по Стражеско-Василенко и по NYHA (ХСН IIБ ст, III ФК).

Классификация Беленкова и Мареева, являющаяся, по сути, компиляцией классификаций Образцова-Стражеско-Василенко и NYHA, официально принята в нашей стране. Поэтому ее использование настоятельно рекомендуется. Никаких санкций за NYHA не последует, но раз уж договорились пользоваться этой - стоит пользоваться. Я не очень понимаю, зачем гордо писать по NYHA. Разве что для демонстрации собственной эрудиции.

Я често говоря всегда удивлялся, почему в российских медицинских кругах уделяется такое большое внимание классификации чего либо. Еще со студенческих пор помню, как перед сессиями 50% времени уходило на запоминание никому не нужных классификаций ВСЕГО. Целые кафедры похоже трудились над созданием этих классификаций, которые радикально отличались от классификации другого ВУЗа. Узнать об этих классификациях можно было только на лекции, или из кафедральном методички. Для классификации CHF например NYHA вполне мне подходит именно своей простотой и интуитивностью.
На практике классификация практически не применяется. Гораздо важнее как мне кажется в выписке указать, что на что именно жаловался пациент, сколько он смог пройти на тредмиле, какая у него ФВ и диастолическая функция, BNP.

По этой классификации 99% моих пациентов старше 60 лет будут иметь СН. Все те несчастные с нерушением релаксации без повышения диастолического давления в ЛП (Е меньше А) имеют диастолическую дисфункцию.
Они, видимо, поставили знак равенства между диастолической дисфункцией как эхо-феноменом и диастолической сердечной недостаточностью как клиническим явлением.

Я често говоря всегда удивлялся, почему в российских медицинских кругах уделяется такое большое внимание классификации чего либо. Еще со студенческих пор помню, как перед сессиями 50% времени уходило на запоминание никому не нужных классификаций ВСЕГО. Целые кафедры похоже трудились над созданием этих классификаций, которые радикально отличались от классификации другого ВУЗа. Узнать об этих классификациях можно было только на лекции, или из кафедральном методички. Для классификации CHF например NYHA вполне мне подходит именно своей простотой и интуитивностью.
На практике классификация практически не применяется. Гораздо важнее как мне кажется в выписке указать, что на что именно жаловался пациент, сколько он смог пройти на тредмиле, какая у него ФВ и диастолическая функция, BNP.Дело не только в медицинских кругах. Существует еще и структура диагноза, особенно, если пишешь для патанатома. Кроме того, сроки госпитализации также определяются диагнозом. Врачебная экспертиза также проводится на основании диагнозов. И везде классификации. В общем-то, в выписке указывается, на что он жаловался, и ФВ и кровень BNP )ежели его определяли). Но это - не диагноз. А в диагнозе - изволь пиши ХСН по классификации, ГБ по классификации, и цирроз по Чайлд-Пью:)

Уважаемые коллеги.
Если выставлен диагноз ХСН1ст, допустимо ли одновременно писать ФК2, ФК3 или даже ФК4 по NYHA?

Допустимо, наверное. Но как-то верится с трудом в ХСН I ст. IV ФК

Уважаемые коллеги.
Если выставлен диагноз ХСН1ст, допустимо ли одновременно писать ФК2, ФК3 или даже ФК4 по NYHA?

Если у человека одышка в покое, то это никак не НК1, это НК2А как минимум :rolleyes: Как говорится, "застой по малому кругу" :D

Согласно "совмещенной" классификации Беленкова-Мареева, первая стадия ХСН является бессимптомной или скрытой, т.е. при обычных нагрузках у больного жалоб нет. ФК2 по NYHA означает наличие одышки при обычных нагрузках, не говоря уже о ФК3 или 4. У меня лично рука не поднимается писать рядом с ХСН1 ФК выше 1. К сожалению, получить разъяснения по этому вопросу у г-на Мареева не удалось. Он считает, что пациент с ХСН1 может "тонуть в своих легких", т.е. находиться в ФК4.

Если у человека одышка в покое, то это никак не НК1, это НК2А как минимум :rolleyes: Как говорится, "застой по малому кругу" :D
Вчера успешно (уменьшилась одышка, спал человек более-менее впервые за последние 3 недели) лечил лазиксом по дежурству пациента 60 с чем-то лет (ГБ, СД + инсулины) с одышкой при незначительной физической нагрузкой (III по NYHA?) с влажными мелкопузырчатыми двухсторонними хрипами (НК IIА?), отёками голеней и стоп, увеличенной печенью (НК IIБ?), КДР 6-месячной давности 6.4 см. Утром описали рентген лёгких (до лазикса), где застоя нету.. На ум приходит лёгочная гипертензия и проблемы с трёхстворчатым клапаном.. Ещё версии?
PS: квалификация рентгенолога не вызывает никаких сомнений

Позвольте вступить в дискуссию. Я думаю, что можно, но уж вряд ли это будет 4 класс. Именно в этом мне кажется функциональная классификация имеет слабинку. по крайней мере наша доморощенная классификация помогает понять , какова клиническая картина, стадия заболевания, а функциональный класс может зависеть от многих причин не связанных с заболеванием. Кстати, я тоже объдиняю стадию по Стражеско- Василенко и фк. Получается что-то компромиссное. Я думаю, фк уточняет именно функциональные возможности данного конкретного пациента, не более того. Любая классификация не может претендоватьт на законченность, полноту охвата проблемы, но ядумаю наша классификация лучше иностранной, почему бы им не взять ее у нас. Вечно мы слизываем у Запада, порой это вызывает раздражение. может, я в чем-то не права? Интересно было бы выслушать мнение коллег.

Если у человека одышка в покое, то это никак не НК1, это НК2А как минимум :rolleyes: Как говорится, "застой по малому кругу" :D
А если у него дыхательная (вентилляционная недостаточность 3 степени, то вполне может быть одышка в покое при сердечной недостаточности 1 стадии, а вот фк у него будет 3-4

Вчера успешно (уменьшилась одышка, спал человек более-менее впервые за последние 3 недели) лечил лазиксом по дежурству пациента 60 с чем-то лет (ГБ, СД + инсулины) с одышкой при незначительной физической нагрузкой (III по NYHA?) с влажными мелкопузырчатыми двухсторонними хрипами (НК IIА?), отёками голеней и стоп, увеличенной печенью (НК IIБ?), КДР 6-месячной давности 6.4 см. Утром описали рентген лёгких (до лазикса), где застоя нету.. На ум приходит лёгочная гипертензия и проблемы с трёхстворчатым клапаном.. Ещё версии?
PS: квалификация рентгенолога не вызывает никаких сомнений

NYHA-то, наверное, была IV, ведь одышка была, наверное, в покое, а пациент - в ортопноэ, иначе бы он не вызвал? :confused:
А давление-то сколько у него было? ;) Если давление не 240/120 и нет могучей тахисистолической мерцалки, если ранее в истории НК фигурирует, я бы расценил как "обострение НК" :), а ЭХО - все равно делать.

А если у него дыхательная (вентилляционная недостаточность 3 степени, то вполне может быть одышка в покое при сердечной недостаточности 1 стадии, а вот фк у него будет 3-4

Если у человека ХОБЛ с обструктивной ДН, то это не значит, что ФК ХСН у него IV. А вот если у него древний ХОБЛ, легочное сердце, сто лет - АД 180/100 и отеки до ушей вместе с обструкцией - то да, напишем IV ф.к. (на самом деле, конечно, черт ногу сломит выявить, от чего у него по ночам одышка, но с помощью дифференциально-диагностических лазиксов, изокетов и бронхолитиков можно к этому Дао приблизиться)

А каким образом Вы выявите у больного с ХОБЛ сердечную недостаточность 1 стадии? :rolleyes:

Вопрос каверзный. Такие пациенты периодически появляются нв приеме. Диффузный цианоз, выраженная одышка, ортопное нет, но и признаков легочного серца нет, при УЗД левые отделы сердца не измененны, ФВ нормальная, правые - обычно гиперкинез правого желудочка и незначительная трикуспидальная регургитация, похожая на физиологическую. У пациента явное преобладание вентилляционной недостаточности и она не менее 2-3 степени тяжести. А вот явного , а тем более декомпенсированного легочного сердца еще не сформировалось. Я о том, что по функциональным параметрам у него будет 2-3 класс, а сердечная недостаточность 1 ст

Вопрос каверзный. Такие пациенты периодически появляются нв приеме. Диффузный цианоз, выраженная одышка, ортопное нет, но и признаков легочного серца нет, при УЗД левые отделы сердца не измененны, ФВ нормальная, правые - обычно гиперкинез правого желудочка и незначительная трикуспидальная регургитация, похожая на физиологическую. У пациента явное преобладание вентилляционной недостаточности и она не менее 2-3 степени тяжести. А вот явного , а тем более декомпенсированного легочного сердца еще не сформировалось. Я о том, что по функциональным параметрам у него будет 2-3 класс, а сердечная недостаточность 1 ст

Вы описываете гипоксемичного blue bloater'a, причем же тут НК? Что не ФВД? Я бы вообще НК в диагноз не выносил, но легочное сердце написал бы :)

Метод определения НУП и МНП значительно эффективней в диагностике СН, в особенности ее ранних стадий и высоких функциональных классов (NYHA класс I, II).
Т.о. определение МНП может использоваться как скрининговый тест на первых этапах обследования пациента с ХСН.
При содержании пептидов менее указанной величины (для МНП>100 pg / ml; для N-МНП>100 pg / ml у муж*чин и >150 pg / ml у женщин) следует рассмотреть другие причины одышки.

Т.о. определение МНП может использоваться как скрининговый тест на первых этапах обследования пациента с ХСН. Угу, может... Только где ж его взять...
На "Кардиологии 2006" какая-то фирма представляла скрининговые тест-системы при различных острых синдромах, например, одышка: "тропонин Т - D-димер - BNP".

Вчера успешно (уменьшилась одышка, спал человек более-менее впервые за последние 3 недели) лечил лазиксом по дежурству пациента 60 с чем-то лет (ГБ, СД + инсулины) с одышкой при незначительной физической нагрузкой (III по NYHA?) с влажными мелкопузырчатыми двухсторонними хрипами (НК IIА?), отёками голеней и стоп, увеличенной печенью (НК IIБ?), КДР 6-месячной давности 6.4 см. Утром описали рентген лёгких (до лазикса), где застоя нету.. На ум приходит лёгочная гипертензия и проблемы с трёхстворчатым клапаном..
Уважаемый Игорь, по-моему, логическое противоречие получается. Если есть влажные хрипы – значит, есть застой. Вы же не спутали их, скажем, с пневмосклеротическим аускультативным феноменом;) А при ТН или ЛГ хрипов не будет - откуда им взяться? Так что, или что то случилось с рентгенологом или одно из двух:)

Уважаемый Игорь, по-моему, логическое противоречие получается. Если есть влажные хрипы – значит, есть застой. Вы же не спутали их, скажем, с пневмосклеротическим аускультативным феноменом;) А при ТН или ЛГ хрипов не будет - откуда им взяться? Так что, или что то случилось с рентгенологом или одно из двух:)

Клинически есть = долой рентгенологов :)

Метод определения НУП и МНП значительно эффективней в диагностике СН, в особенности ее ранних стадий и высоких функциональных классов (NYHA класс I, II).
Т.о. определение МНП может использоваться как скрининговый тест на первых этапах обследования пациента с ХСН.
При содержании пептидов менее указанной величины (для МНП>100 pg / ml; для N-МНП>100 pg / ml у муж*чин и >150 pg / ml у женщин) следует рассмотреть другие причины одышки.

У нас эту функцию иногда выполняет уже описанное мной "магнезиальное время", как древний, устаревший и не точный метод :D. А про BNP при разных болезнях мы только читаем :o

Вчера успешно (уменьшилась одышка, спал человек более-менее впервые за последние 3 недели) лечил лазиксом по дежурству пациента 60 с чем-то лет (ГБ, СД + инсулины) с одышкой при незначительной физической нагрузкой (III по NYHA?) с влажными мелкопузырчатыми двухсторонними хрипами (НК IIА?), отёками голеней и стоп, увеличенной печенью (НК IIБ?), КДР 6-месячной давности 6.4 см. Утром описали рентген лёгких (до лазикса), где застоя нету.. На ум приходит лёгочная гипертензия и проблемы с трёхстворчатым клапаном.. Ещё версии?

PS: квалификация рентгенолога не вызывает никаких сомнений

Уважаемый Игорь, по-моему, логическое противоречие получается. Если есть влажные хрипы – значит, есть застой. Вы же не спутали их, скажем, с пневмосклеротическим аускультативным феноменом А при ТН или ЛГ хрипов не будет - откуда им взяться? Так что, или что то случилось с рентгенологом или одно из двух

Если говорить об общей ситуации, то рентгенологическая картина иногда не отражает действительное состояние гемодинамики в малом кругу кровообращения. За счет инерционности (замедленная и неполная корреляция между клиникой и данными рентгена) метод вряд ли может быть использован для экстренной оценки и диагноцирования застоя в легких. Существуют более надежные методы.
В конкретном случае, у хронического пациента, с длительным анамнезом СН, хрипами застойного характера, отсутствие застоя на снимке представляется, крайне маловероятным.

«при... ЛГ хрипов не будет - откуда им взяться?» - это не совсем так. Хотя ясное дело что КДДЛА и ДЗЛА не одно и тоже, тем не менее, в случаях отсутствия легочной патологии (в том числе со стороны сосудов) отсутствия клапанной патологии (например, грубая недостаточность МК) и тд корреляция существует. В качестве иллюстрации приведу пример. У больного с ИМ ПЖ отмечается выраженное снижение давления в ЛА, что приводит к последующему снижению ДЗЛА, т.е преднагрузки на ЛЖ и гипотонии. При грамотном «доливании» больного КДДЛА повышается, через какое-то время соответственно повышается давление в системе легочные капилляры - легочные вены. Преднагрузка возрастает, АД повышается. Если увлечься, то можно «перелить» больного и вызвать у него отек легких. Что бы это не произошло, лучше поставить плавающий катетер. Практика показывает, что разница между КДДЛА и ДЗЛА при отсутствии вышеуказанных патологий, редко превышает 4-5 мм рт ст.

На мой взгляд, определение НУП и МНП нужно только в приемнике, чтобы быстро определить, куда направить пациента и, по большому счету, определить грубо причину одышки.
Уважаемый Игорь!
А Вы сами снимки видели? По идее, уважаемый dmblock прав. У хронического больного с СН при декомпенсации изменения на снимке будут.

Угу, может... Только где ж его взять...
На "Кардиологии 2006" какая-то фирма представляла скрининговые тест-системы при различных острых синдромах, например, одышка: "тропонин Т - D-димер - BNP".
Некоторые медицинские учреждения Москвы и Питера, которые принимали участие в международных протоколах по СН теперь имеют приборы для экспресс определения "тропонин Т - D-димер - BNP"...остается позаботиться о реактивах.

А Вы сами снимки видели? По идее, уважаемый dmblock прав. У хронического больного с СН при декомпенсации изменения на снимке будут.
1. Снимки видел, только толку от моего видения не много.. Хочу напроситься на курс рентгенологии после праздников:)
2. На утро (после повторного лазикса) у пациента чёткие сухие (пневмосклеротические) хрипы. Лазикс ему продолжили вводить, отёки и одышка значительно уменьшились, худеет.
3. Завтра посмотрю результаты ЭхоКГ и ещё раз подойду к рентгенологу. Если у него артериальная лёгочная гипертензия, то застоя может не быть, теоретически. А вообще не очень понятный случай..

На мой взгляд, определение НУП и МНП нужно только в приемнике, чтобы быстро определить, куда направить пациента и, по большому счету, определить грубо причину одышки.
Ну, наверное, не только в приемнике...Часто МНП является ранним маркером эффективности проводимого лечения и, при невозможности определить уровень БНП, судить об эффективности терапии можно через несколько недель от ее начала. Есть работы, в которых определение МНП позволяет более точно определять время замены искусственных клапанов.

Клинически есть = долой рентгенологов :)
Конечно нет. Я рентгенологов очень уважаю. Допускаю, что не всякий застой найдет отражение на рентгене, хотя, как правило, если хрипы есть, то застой в нижних отделах или "усиление сосудистого рисунка" опишут. Во всяком случае, у нас обычно так.
Нестыковка же относится больше к предположениям, высказанным уважаемым Игорем. Хотя уважаемый dmblok кое-что объяснил в теории, но в рассматриваемом случае пациента скорее не "доливали", а "размачивали":)

Конечно нет. Я рентгенологов очень уважаю

Я тоже их уважаю, но если у человека клинически имеется застой, то и лечить будем застой, а не рентген :)

1. Снимки видел, только толку от моего видения не много.. Хочу напроситься на курс рентгенологии после праздников:)
2. На утро (после повторного лазикса) у пациента чёткие сухие (пневмосклеротические) хрипы. Лазикс ему продолжили вводить, отёки и одышка значительно уменьшились, худеет...

Одышка при СН не обязательно связана с застоем в легких. Уменьшился асцит, застой в печени - дышать полегче будет ))