Просмотр полной версии : "Стивенс-Джонса" на ПТБ терапии

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Мой вопрос обращен как к инфекционистам, так и к фтизитрам (видимо, больше - к фтизиатрам).
Подскажите, пожалуйста, как поступить в следующей ситуации.

Больной, мужчина 39 лет, болен несколько месяцев - развернутая клиника туберкулеза легких (кровохарканье, бактериовыделение, первичный комплекс на рентгене)+СПИД (СД4-каунт=4). 3 недели назад была начата противотуберкулезная терапия (стандарт в таких случаях - начало ПТБ, а через 2 недели антиретровирусных препаратов), на которую пациент выдал красивый тяжелый синдром Стивенс-Джонса.
Откачали, сейчас у него все еще отпадает пластами кожа на руках, но это уже только остаточные явления.
Я начала ему 5 дней назад АРВ терапию (зидовудин+ламивудин+эфавиренс), никаких неадекватных реакций на АРВ-терапию (пока) нет, но вот что теперь делать с его туберкулезом?
Лечение ТБ тут поставлено следующим образом:
2 месяца стандартный комбинированный препарат изониазид+пиразинамид+этамбутол+рифампицин,
потом 6 месяцев комбинированный препарат этамбутол+изониазид.
Дозировка первого и второго зависит от массы тела (очень просто - от 2 до 5 таблеток один раз в сутки)
Если ТБ повторный - добавляется стрептомицин по 1 г в/м в течение 2 месяцев.
Ранее никогда ни на какие препараты у пациента реакции не было (ранее принимал противомалярийные препараты, эритромицин, амоксициллин, ко-тримоксазол, все это в течние последних нескольких месяцев). На какой именно компонент ПТБ препарата возникла реакция - естественно, неизвестно.
Уважаемые колеги, как подступиться к пациенту с противотуберкулезным лечением в данном случае?

Подступаемся так:
1-я неделя - изониазид 0.3 + этамбутолпервые 2 дня 0.8, потом 1.2 (одна таблетка изониазида, 2 и 3 таблетки этамбутола соответственно). Ждем.
2-я неделя - добавляем пиразинамид 0.5-1.0-1.5 (если масса тела больше 60 кг, если меньше - оставляем 1.0).
Дальше - если за 2 недели все обошлось - добавляем стрептомицин и фторхинолон - левофлоксацин, например, 0.5 (осторожно, это уже может плохо переноситься). Промежуток между приемом АРВТ и фторхинолона - не менее 4-х часов.
Рифампицин категорически противопоказан вместе с антиретровирусной терапией, он индуцирует микросомальный цитохром Р 450 и резко повышает токсическое действие на печень этанола, и некоторых препаратов - в том числе и антиретровирусных, отсюда и приключение - редкое, но описанное осложнение. Вообще, с такими СД 4+ конечно, не разбежишься, и с бациллярными процессом, я понимаю, и мой "личный рекорд" - 20, к сожалению, с печальным исходом на 18-ый день от выявления ВИЧ и туберкулеза.

Понятно, начинаем постепенно и осторожно, от рифампицина отказываемся в данном случае совсем. А вот у меня еще вопросы.
Как длительно ему колоть ситрептомицин?
Левофлоксацина нет, но есть ципрофлоксацин, подойдет, я так понимаю? На какой срок?
Итого, общая продолжительность курса будет все те же 8 месяцев?

В прошлый раз реакцию он дал только на ПТБ препараты, АРВ тогда еще не начали, мы делаем всегда перерыв в 2 недели между началом курса ПТБ и АРВ препаратов. А вот насчет несовместимости: я не сочетаю рифампицин и невирапин (туберкулезникам даю эфавиренс), и, честно говоря, только это сочетание есть как недопустимое в доступных мне руководствах.
Сами понимаете, что сочетать АРВ и ПТБ приходится, лечить только одну инфекцию низзя, когда у них СД4 всего несколько единиц, ТБ такой, что палочки в мокроте невооруженным глазом видны :eek:, еще и вес килограммов так 30 (всяко бывает). Кстати, никто из нескольких сотен "сочетающих" пациентов мне еще такую реакцию не давал. Просто на невирапин - да, это было у одного.
Спасибо! :)

З.Ы. А у моих виденных пациентов личный рекорд СД4 всего 1. Это была девочка 23 лет, 26 кг веса, со здоровенной каверной в правом легком, дмареей, грибковым поражением пищевода и саркомой Капоши на ногах; не могла ни говорить, ни ходить, могла только кашлять и немного глотать жидкую пищу. Сейчас, через 9 месяцев лечения она весит 49 кг, выглядит совершенно здоровой, СД4 259. Вот так.
А вообще СД4 от 4 до 16 здесь у 15% на начале терапии. Хотя, конечно, в большинстве случаев 100-180. И на терапию народ реагирует очень хорошо, а все АРВ препараты тут бесплатные.

1. Стрептомицин - как обычно, 60 доз.
Лекарственную чувствительность возможно сделать?
2. Понимаю-понимаю, свои такие же водятся, правда, неизмеримо меньше.
Насчет данного токсического действия - как я уже писала, причина именно в активации цитохромов и потенцировании токсического действия всех гепатотоксичных веществ (кстати, и изониазида - такие вещи описаны).
3. У нас АРВ и ПТБ вся бесплатная. Правда, второй ряд в районах отсутствует как класс.
Общая продолжительность курса - смотрите по клинике, я бы 12 месяцев сделала.
Ципрофлоксацин - можно, да.

День добрый!
Пациент уже 5 дней на ПТБ лечении, сейчас еще изониазид с этамбутолом (этамбутол уже 1,2). Пока что (ТТТ) все идет благополучно. Через 2 дня начинаю пиразинамид.
Я на всякий случай пациента госпитализировала - вдруг опять чего нехорошее вылезет. Не перестаралась?

Мне надо научиться подписываться на темы. Потому что вот только через 10 дней увидела...
Все хорошо, а сейчас он как?

Мне надо научиться подписываться на темы. Потому что вот только через 10 дней увидела...
Все хорошо, а сейчас он как?
И мне надо научиться... (шепотом: у меня оправдание - я в отпуске была).
Все хорошо, уже чувствует себя гораздо лучше. Принимает и анриретровирусные, и противотуберкулезные препараты, аппетит появился, набирает вес. В апреле проверим СД4.
Спасибо огромное за помощь!