Уважаемый Юсиф Мусаевич, мне 36, ж, в 16 обнаружили носительство HBsAg. Лечилась месяц в 2007 лайфероном по 5 млн МЕ. Врач решил прекратить лечение, ПЦР В остался полож и вирус. нагрузка не уменьшилась. После этого назначили альфарону, ингпрон и рибапег, но лечение я не смогла продолжить. Сейчас при полож ПЦР B и D (ранее ПЦР на дельту не обнаруживали, только суммарные антитела) назначили альфарону по 5 млн МЕ и рибапег по 5 таб пока на 3 мес с контролем ОАК,ОАМ, БАК, ПЦР и гормонов щитовидки через мес такого лечения. Фиброскан недельной давности - F2, биопсия за 2007г - фиброз 3 ст, сцинтиграфия в том же году - портальную гипертензию и холестаз. Год назад травила описторхов и на сегодня зондирование паразитов не выявило, с щитовидкой тоже проблем нет. Что скажете о назначенном лечении?
easl
21.07.2013, 13:43
Изложите лабораторную и инструментальную динамику хронологически и полностью.
С какой головы назначен рибавирин при В+Д?
Я сейчас с телефона, извините за краткость
Musochka
21.07.2013, 18:18
Спасибо за такой скорый ответ. Хронология такая:
Австралийский антиген выявили в детской больнице в 16 лет (1993г). Проверили родителей на носительство:антиген не был обнаружен.
Никаких дополнительных обследований не назначили. Ни врачи, ни родители не предлагали лечения и я сама даже не осознавала серьезность своего диагноза.
Моя мама умерла в 1996г (рак поджелудочной), у нее тоже диагностировали носительство HBsAg.
К своей проблеме я вернулась в 2005, тк проходила обследование перед планируемой беременностью:
Результаты анализов за 2005г
РНК С -
ДНК В +
IgМ антитела к А -
IgG антитела к А +
HBsAg + 1,435 (Крит.знач 0,123)
Анти Hbc-IgM к В -
Анти Hbc-IgG к В +
Анти Hbе-IgG к В +
Антитела с индивид. Белками вируса геп С -
IgM-антитела к D сомнит.
АЛТ - 18,1 (до 12 ед/л)
АСТ - 12,5 (до 12 ед/л)
ЦИК - 173 (до 87 усл. Ед)
Сцинтиграфия: умеренно выращенные диффузно-дистрофические изменения парах мы печени. Признаки хр. Холецистита, умеренно выраж. Холестаза и портальной гипертензии. селезенка увеличена: 100 x62
УЗИ: левая доля: 52мм, правая 114мм, сосуды не изменены
Селезенка, поджелудочная, почки без патологии, желчный - хр. Холецистит, перегиб в шейке.
Биопсия: тяжелая степень фиброза (3)
Лечение не было назначено. Повторное обследование:
январь 2007
ДНК В -
Суммарные антитела к D +
Октябрь 2007 ( в другой лаборатории: Диагностика 21 в)
HBV + < 750 коп/мл
АТ к ВГД не обнаружено
Назначено лечение лайфероном по 5 млн МЕ ежедневно на три месяца, по сле месяца уколов лечение отменено:
HBV + < 750 коп/мл
РНК D -
HBsAg подверждающий +
Анти-HBsAg суммарные АТ к В 2,1 МЕ
IgM-антитела к D сомнит
Суммарные АТ к D +
АЛТ - 76
АСТ - 44
Обследование 2013г:
ДНК В + (вирусную нагрузку не делала)
РНК D +
Фиброскан: 8,6 КПа - F2
Результаты ОАК и БАК у инфекциониста
Заранее благодарю за Вашу помощь.
easl
21.07.2013, 19:49
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Посмотрите здесь.
Musochka
22.07.2013, 16:54
Спасибо большое за ссылку, но я если честно так и не смогла понять, какая из схема наиболее адекватна при моем течении заболевания? Извините, если я что то недопонимаю. Я просто уже отчаялась.
easl
22.07.2013, 17:08
Во-первых, хотелось бы видеть подробное заключение по биопсии.
Во-вторых, на сегодняшний день только пегилированные интерфероны показали ограниченную эффективность при лечение гепатита В+Д.
В-третьих, без количественного определения РНК вируса Д оценивать эффективность терапии не получится.
Musochka
24.07.2013, 02:49
Биопсия за 2007г:
В пределах присланного гепатобиоптата 3 столбика печеночной паренхимы с нарушением балочного и долькового строения. Портальные тракты вытянутой формы с умеренной инфральтацией мононуклерами и единичными плазмоцитами с выходом части клеток за пределы пограничной пластинки. Также имеются внутридольковые инфильтраты с участием лимфоидных моноцитоидных клеток и купферовских макрофагов, располагающихся как правило в окружении мелких сосудов и моноцеллюлярных некрозов гепатоцитов . Видны перипортальные ступенчатые и мостовидные невкрозы гепатоцитов. Часть гепатоцитов мелкого размера с признаками зернистой дистрофии. Часть - представлена крупными клетками с набухшей гидропически измененной цитоплазмой, крупными ядрами, содержащими крупное одиночное ядрышко, либо несколько хорошо очерченных крупных глыбок. Много безъядерных клеток, а также двух-ядерных регенерирующих гепатоцитов. Окрашивание препаратов методом ван-Гизона-Фише выявило наличие умеренного грубоволокнистого фиброза портальных трактов с наличием порто-портальных и началом формирования порто-центральных фиброзных септ, а также наличием фиброзных флебитов центральных вен и каппеляризацию синусоидов. в последних встречаются цепочки из лимфоцитов и купферовских клеток. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:хронический вирусный гепатит В умеренной активности(12), тяжелой степени фиброза (3).
Какую терапию посоветуете до начала лечения(планируют начать только через 3 мес).
По поводу колич. Анализа ПЦР HDV Вас поняла, сдам.
Заранее благодарю за Вашу помощь.
easl
24.07.2013, 11:36
Хотел бы видеть общий анализ крови (обязательно с подсчетом тромбоцитов), общий белок и альбумин. Если есть возможность - количественно HBsAg (это не ИФА, а именно количественное определение).
Musochka
26.07.2013, 17:57
Добрый день, уважаемый Юсиф.
Я сдала анализы БАК и ОАК в своей поликлинике, но к сожалению анализы мои чудесным образом потерялись в регистратуре, и у лечащего врача их тоже не оказалось. Пойду в понедельник пересдавать, хотя если четно сил уже нет никаких.
Количественный HBsAg постараюсь сдать тоже.
Musochka
09.02.2019, 17:15
Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич!
Мне 42 года, австралийский антиген определён в 1993г. Мама умерла от рака печени в 40 лет, у неё так же был диагностирован в конце жизни гепатит B.
В 2005г. у меня ещё обнаружили суммарные антитела к геп.D. До 2005г. Я не сдавала этот анализ.
Лечилась 3 месяца Лайфероном в 2007г . Лечение не пошло, не было ответа, проводить другое лечение не было возможности и вплоть до сегодняшнего дня я не получала противовирусную терапию, т.к. пыталась забеременеть, а инфекционист в РФ говорил, что при планирование беременности противовирусная терапия противопоказана и что судя по анализам лечение терпит.
Я замужем, сейчас проживаю в Европе, много лет отчаянных попыток забеременеть, в т.ч. три гормональных протокола ЭКО в 2018 году и сейчас я на распутье: последний шанс забеременеть и родить (через протокол ЭКО с донорской клеткой) или вообще навсегда отказаться от шанса родить и начать лечение сейчас же пока есть возможность бесплатного лечения во Франции. Французы предлагают лечится только интерфероном. Название препарата не подскажу, оставила рецепт в дома, сейчас нахожусь в РФ.
Этот препарат фр.производства пролонгированного действия, который нужно ставить 1 раз в неделю, лечение в течение года. Гепатолог во Франции (странно, что лечение гепатита назначают во Франции именно гепатологи) сказал, что не может назвать точный срок лечения, все будет зависеть от ответа на терапию.
Мои анализы:
Маркеры и ПЦР:
2005г (РФ):
РНК геп С: -
антитела к геп С -
IgM антитела к геп А - и IgG антитела к геп А + (перенесла в детстве геп А)
HbsAg + , суммарные антитела: 1,435 (критич значение 0,123)
Анти Hbs -
Анти-Hbc-IgM -
Анти-Hbc-IgG +
Анти-Hbe-IgG -
IgM-антитела к D: сомнительно
2007г-2014г (РФ):
ДНК HBV то - , то + в разных лабараториях. При + вирусная нагрузка: <750 коп/мл
Суммарные антитела к геп D: + или - в разных лабараториях
IgM-антитела к D: сомнительно
ПЦР к D: не сдавала
2017г (РФ):
ДНК HBV: +, нагрузка: 2,37х103, 1,19х104
2017-2018гг (Франция):
Антитела анти-HBs : <2.00 UI/L
Суммарные анти-Hbc: +
Антиген HBs: +
ДНК HBV+ , вирус.нагрузка <10 UI/L или <1 log UI/L или 58.2 коп/мл или 1.8 log коп/мл
сумм.антитела к D+ 224,3
ПЦР геп.D+, вирусная нагрузка: 169 477 Ul/ml или 5,23 log *100-100.000.000.000 Ul/ml (2-8 log)
суммар.антитела и ПЦР к геп. С и геп Е: -, ПЦР к геп.С и геп Е -
Маркеры на аутоиммунный гепатит (2017-2018г, Франция):
антитела анти-ТПО - 13 mUI/L (норма до 34)
антитела анти-тиреглобулин - 10 mUI/L (норма до 115)
Сцинтиграфия (2009, РФ): умеренно выраженные диффузно-дистрофические изменения паранхемы печени. Сцинтиграфические признаки хр.холецистита, умеренно выраженных холестаза и портальной гипертензии.
Гистология:
В 2007г. биопсия печени в РФ: гепатит B умеренной активности, А2 F3.
В конце 2018г. биопсия печени во Франции: хронический гепатит A2 F3 умеренной активности.
УЗИ
УЗИ 1993г (РФ): хр.калькулезный холецистит, перегиб в обл. шейки, эхогенность печени слегка повышена, печень не увеличена.
УЗИ 2009г (РФ): хр.холангио-холецистит, эхогенность печени и поджелудочной средняя.
УЗИ в РФ от 2014 г диффузных изменений в печени и поджелудочной не отмечено.
По УЗИ в РФ от апреля 2017г.: умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной, признаки хр.холецистита. Полип желчного пузыря 4мм.
УЗИ и МРТ в 2017-2018 гг (Франция): никаких особых морфологических изменений ни в печени, ни в поджелудочной, ни в селезенке, а также их увеличения не наблюдается. Хр.холецистит тоже не ставят. Но нашли кисту 10 мм в левой доли печени и полип в желчном 4 мм.
Ставили хронический описторхоз с 2009г. Травили бильтрицидом в 2017 в РФ. В 2019г дуод.зондирование в РФ: описторхи не обнаружены в желчи.
Ни гепатолог во Франции, ни инфекционист в РФ так и не смогли мне ответить: большая у меня сейчас нагрузка по D или нет (это вопрос №1)?
И стоит ли мне попытаться ещё раз забеременеть или уже идёт вопрос о жизни и смерти. (это вопрос №2). Что Вы посоветуете, насколько критична моя ситуация? Во Франции гепатолог сказал, что все не так уж страшно, но лечится нужно незамедлительно. В РФ сказал гепатолог, что все очень плохо.
Сейчас гепатолог в РФ предложила лечь в больницу и прокапать внутривенно гептрал, а потом продолжить принимать его в таблетка вместе с урсафальком вплоть до беременности (если я решусь на неё). Стоит ли мне сейчас прокапать гептрал, а потом принимать в таблетках вместе с урсафальком. Как посоветовал гепатолог в РФ? (это вопрос №3)
В вашей информации здесь я прочитала, что если фиброз 3 ст, то нужно начать лечение до беременности и продолжать во время ее и после. А какие именно препараты назначаются до беременности, а какие во время беременности, каким сроком? (вопрос №4).
Заранее Вас благодарю за отклик.
easl
10.02.2019, 15:08
Во Франции в каком городе (если не секрет) и кто ваш врач? Я там кое-кого все-таки неплохо знаю.
По представленной информации:
- биопсию следует сравнивать с биопсией (т.е. перевести на французкий/английский заключение первой биопсии и показать доктору);
- в обоих случаях определен F3, поэтому оставим за кадром заключение эластометрии;
- клинически, учитывая длительность болезни, снижение уровня тромбоцитов и признаки портальной гипертензии, я думаю о высокой степени фиброза;
- при таком варианте вам показана ФГДС в том числе;
- при гепатите Д нет формальных критериев высокой/низкой вирусной нагрузки;
- вопрос не идет о смерти, вопрос о высоких рисках декомпенсации функции печени во время беременности и высоких рисках невынашивания беременности;
- гептрал вам ничего не даст, УРСО - можно, но это не есть противовирусное лечение;
- во время беременности интерферон противопоказан, беременность противопоказана во время терапии интерфероном;
- вы определитесь уже, что вам важнее: лечиться и жить или родить (если получится) с риском оставить ребенка сиротой в малом возрасте и надеяться на удачную трансплантацию печени, как жизнеспасающую опцию.
Musochka
10.02.2019, 17:22
Добрый вечер, Юсиф Мусаивич.
Спасибо, что откликнулись.
Во Франции г.Монпелье, доктор Hanslik. А Вы можете посоветовать хорошего инфекциониста во Франции? Ведь мой доктор - гепатолог, не инфекционист. Это смущает. Тем более, он признался, что во Франции практически нет практики ведения пациентов B+D
Последнее ФГДС у меня от 2017г (Франция):
- отсутсвие аномалий слизистой пищевода
- кардиа немного ресширена
- двенадцатиперстная кишка без аномалий (до участка D3).
До этого делала в РФ, из последнего:
2014г Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. Дуоденит.
2016г. Заключение: поверхностный гастрит. Косвенные признаки дуоденально-гастрольного рефлекса. Дуоденит.
easl
11.02.2019, 15:19
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Если сможете, постарайтесь к нему. Можно сослаться на мою рекомендацию.
Musochka
11.02.2019, 17:29
Спасибо Вам большое! Буду стараться попасть к нему!
Musochka
24.01.2020, 00:43
Доброго времени суток, Юсиф Мусаивич.
Очень прошу Вашего мнения по моей ситуации.
В конце марта 2019 начала во Франции пвт Pegasys 180, рост 175см, вес был 60кг, потеряла 5кг за пвт. После первых же уколов у меня обвалились тромбоциты и лейкоциты и держатся примерно на одном и том же уровне всю пвт. На протяжении всей пвт досаждают жуткий зуд голеней, множественные синяки на ногах и руках, иногда обильные кровотечения из носа. Очень болели мышцы и кости. После первых трех месяцев пвт я научилась жить со всеми данными неприятностями.
Из других препаратов принимаю только урсафальк по 2 капсулы на ночь всю пвт (по предписанию гастроэнтеролога из РФ) и периодически пью отвар овса, принимаю расторопшу.
Динамика по снижению вирусной нагрузки по HDV была неплохой, 5 месяцев вирус HDV не определялся, но в конце 2019г. вирусная нагрузка по D выросла, а также появились АНА.
Вопрос:
1 Стоит ли продолжать уколы Pegasys 180 и какой срок (сейчас у меня 42 неделя), принимая во внимание, что на 38 неделе HDV нагрузка увеличилась, а также появились полож. АНА на 32 неделе?
Может мне перейти на лечение мирклюдексом? Во Франции его выдают пациентам (КИ, но мое участие в нем под вопросом), у которых неответ на пвт интерферонами. В юбом случае, гепатолог говорит, что даже если мне и назначат мирклюдекс, то только в сочетании с интерфероном.
2.Какие дополнительные анализы Вы бы назначили, принимая во внимание, что с июня 2019 у меня появились полож. АНА? Каким образом можно определить, появились ли они в результате пвт или же это аутоимунный процесс, который запустился независимо от лечения интерферонами?
3.Стоит ли мне прекратить работать на период терапии, как было предписано моим лечащим врачом во Франции (гепатолог). Поясню: работаю я в офисе, работа нравится, не вызывает сильный стресс. Но все же устаю...
Прошу прощения, что отвлекаю Вас этими вопросами, но ответы на 1 и 2 вопрос я не смогла получить от своего гепатолога. По его мнению, я не должна беспокоиться по поводу появившихся полож. АНА и продолжать колоть Pegasys как минимум 48 недель. Но в его ответе читалось явное сомнение.
Анализы на начало терапии (Франция):
ПЦР HBV кол-во < 10/< 1 ПЦР обнаружено, но не может быть определено количественно
HbsAg кол-во: 22162,59/4,37, порог < 0,05 /2,4 log
HDV кол-во: 73 605 copies/ml (4,87 log ), порог < 250copies/ml (2,4 log)
БАК
АЛТ - 36 u/l (норма меньше 33)
AСТ - 33 u/l (норма меньше 32)
ГГТ - 16 (норма меньше 40)
Альбумин 43 (норма 55,8-66,1)
Общий белок 67 (норма 64-83)
Креатинин 58 (норма 45-84)
Аутоиммунные маркеры:
ан-ла анти-ТПО - 13 mUI/L (норма до 34)
ан-ла анти-ТГ - 10 mUI/L (норма до 115)
АНА: полож 1/100, порог 1/100
ENA-скрин – на все отр
АMА: отр
АГМА : отр
(S-LKMA Ab): отр
анти-dsDNA : отр
Антитела к растворимому антигену печени (Anti-SLA) отр
Динамика по кол-ву HDV
До пвт
12/17 - 656 626 UL/ml (5,82 log) , порог < 250/2,4 log
12/18 - 169 477/5,23
03/19 - 73 605/4,87
после начала пвт в конце марта 2019
Неделя 5 25/04 - 12 420/4,09
Неделя 7 15/05 - 7228/3,86
Неделя 12 25/06 - 1 485/ 3,17
Неделя 18 31/07 -< 250copies/ml, ДНК не обнаруж., порог < 250copies/ml (2,4 log)
Неделя 26 30/09 < 250copies/ml, ДНК не обнаруж., порог < 250copies/ml (2,4 log)
Неделя 35 28/11 < 250copies/ml, ДНК не обнаруж., порог < 250copies/ml (2,4 log)
Неделя 37 18/12 - 9085/3,96
У меня снова начался зуд голеней, появилось множество синяков на голенях. 24.01 было очень сильное кровотечение из носа (укол поставила накануне 23.01), которое не прекращалось несколько часов. Я буквально захлебывалась кровью..
Заранее благодарю Вас за Ваше время и мнение.
С уважением,
easl
24.01.2020, 12:05
Здравствуйте.
1 Стоит ли продолжать уколы Pegasys 180 и какой срок (сейчас у меня 42 неделя), принимая во внимание, что на 38 неделе HDV нагрузка увеличилась, а также появились полож. АНА на 32 неделе?
Может мне перейти на лечение мирклюдексом? Во Франции его выдают пациентам (КИ, но мое участие в нем под вопросом), у которых неответ на пвт интерферонами. В юбом случае, гепатолог говорит, что даже если мне и назначат мирклюдекс, то только в сочетании с интерфероном.
Повышение вирусной нагрузки (по Д) выявлено однократно во время терапии. Это не позволяет определить тенденцию и требует повторного подтверждения (хотя бы с интервалом в месяц).
Если доступен мирклюдекс, конечно есть смысл его подключить. В виде монотерапии его применять не следует (только в случае наличия противопоказаний к интерферону).
2.Какие дополнительные анализы Вы бы назначили, принимая во внимание, что с июня 2019 у меня появились полож. АНА? Каким образом можно определить, появились ли они в результате пвт или же это аутоимунный процесс, который запустился независимо от лечения интерферонами?
ANA - не специфический маркер, титр их меняется во время болезни, не влияют на эффективность лечения. При отсутствии иных маркеров аутоиммунного заболевания (а их у вас не выявили) не требуют дополнительных мероприятий.
3.Стоит ли мне прекратить работать на период терапии, как было предписано моим лечащим врачом во Франции (гепатолог). Поясню: работаю я в офисе, работа нравится, не вызывает сильный стресс. Но все же устаю...
Все зависит от вашего самочувствия, переносимости терапии и требований работодателя к вашей работе.
Прошу прощения, что отвлекаю Вас этими вопросами, но ответы на 1 и 2 вопрос я не смогла получить от своего гепатолога.
По его мнению, я не должна беспокоиться по поводу появившихся полож. АНА
Я согласен с доктором
и продолжать колоть Pegasys как минимум 48 недель.
Только повторить вирусную нагрузку по Д следует.
И с результатом обсудить вопрос Мирклюдекса.
Там же есть определенные критерии для включения в КИ, которые мне не известны.
Но в его ответе читалось явное сомнение.
Вопрос сам по себе достаточно тонкий. Я сам долго искал на него ответ,
пока по поводу своей пациентки трех профессоров вместе не свел во время кофе-брейка на одной из конференций.
Musochka
24.01.2020, 21:34
Уважаемый Юсиф,
Огромное спасибо за Ваш отклик и Ваше мнение!! Оно очень важно для меня. :ba:Обсужу с доктором возможность участия в КИ.
Кол-во по HDV 41 неделя 15/01/20 - 2129,16\3,30