Просмотр полной версии : Закрытый перелом голени

Уважаемые коллеги, обращаюсь к вам за советом. У знакомого случился закрытый перелом костей голени в нижней трети (примерно на 10 см выше дистального эпифиза). Большеберцовой кости - винтообразный, после фиксации на гипсовой лонгете расхождение отломков на 0,5 см. Малоберцовой кости - косопоперечный на том же уровне, что и б/берцовой, но расхождение отломков больше - 1 см.
Пока нет возможности выложить рентгенограммы.

Вопросы следующие, если возможно на них ответить без рентгенограмм:
1) насколько критично указанное расхождение отломков? Возможно ли наложение циркулярной гипсовой повязки без открытой репозиции пластиной?
2) Какова наиболее оптимальная тактика лечения таких пациентов? И насколько оправдано оперативное вмешательство?
3) В случае консервативного варианта лечения необходимо ли наложение скелетного вытяжения?

А вот и снимки подоспели...

Закрто лечить, конечно, можно. Скелетное вытяжение недель на 4-5, затем гипс месяца на 4-5 (может и больше), как следствие - длительная разработка суставов. Плоскость перелома находится идет практически в переднезаднем направлении и на вытяжении давольно сложно добиться хорошего стояния отломков. И напротив, при таких переломах операция не вызывает технических затруднений. Далее гипс не нужен, разработкой суставов начинаете заниматься в ранние сроки. Выздоровление Вашего коллеги ускоряется.

Вести консервативно в этом случае конечно можно- но многие факторы придется перевести в режим "авось" (а вытянется ли малоберцовая, например), так что оперировать, видимо (по снимкам, а не по пациенту) придется. Про сроки восстановления повторяться не буду.

А вот и снимки подоспели...

Здесь однозначно операция, причем обеих костей.
В тибию нужно ставить интрамедулярный гвоздь, на фибулю плата.
И уж конечно не играться с ИЛИЗАРОВЫМ.

Закрто лечить, конечно, можно. Скелетное вытяжение недель на 4-5, затем гипс месяца на 4-5 (может и больше), как следствие - длительная разработка суставов. Плоскость перелома находится идет практически в переднезаднем направлении и на вытяжении давольно сложно добиться хорошего стояния отломков. И напротив, при таких переломах операция не вызывает технических затруднений. Далее гипс не нужен, разработкой суставов начинаете заниматься в ранние сроки. Выздоровление Вашего коллеги ускоряется.

Вопрос.
Даже если будете лечить консервативно, зачем скелетное вытяжение на несколько недель? Это что бы пролежень побольше был?
Почему не поставить все одномоментно под наркозом и загипсовать, а человека назавтра не отправить домой?
Это я так, размышляю вслух.

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной. Вот и проводят Киршнеровскую спицу через пяточную кость и тянут недель пять-шесть, добавляя боковые тяги спицами с упором, мешочки с песком и т.п. Потом на КЭКах тяжело вздыхают и многозначительно почёсывают репу, констатируя замедленную консолидацию и продляя гипсовую иммобилизацию со всеми вытекающими... :( Правда, к счастью, извращением под названием "одномоментная закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой" при "винтах" в нижней трети голени наверное уже никто даже здесь не занимается. ;) Ну и конечно, не такая уж и редкость, когда оправданна малоинвазивная тактика (скелетка). Например: высокий по каким бы то ни было причинам операционный риск.

Pepp об этом, думаю, прекрасно знает, но так ведь сложно в РФ побороть тактику консервативного ведения.... Будем стараться!

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной. Вот и проводят Киршнеровскую спицу через пяточную кость и тянут недель пять-шесть, добавляя боковые тяги спицами с упором, мешочки с песком и т.п. Потом на КЭКах тяжело вздыхают и многозначительно почёсывают репу, констатируя замедленную консолидацию и продляя гипсовую иммобилизацию со всеми вытекающими... :( Правда, к счастью, извращением под названием "одномоментная закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой" при "винтах" в нижней трети голени наверное уже никто даже здесь не занимается. ;) Ну и конечно, не такая уж и редкость, когда оправданна малоинвазивная тактика (скелетка). Например: высокий по каким бы то ни было причинам операционный риск.

Я думаю, что причина не в том, что Вы перечислили, а в том, что существуют стереотипы, которые трудно ломаюся.
Например, я практически уверен, что молодежь учится как правильно работать не по книжкам в первую очередь, а от своих заскорузлых наставников, которые лечят по древним критериям. И попробуй скажи профессору, что он сделал что то не так, да тебя потом сгноят. Профессор всегда все знает, а?
У нас не так. Я всегда могу сунуть своему профессору или заведующему в нос литературу, если сделаю что то не так как он хочет, и если мои действия были оправданны, он мне никогда ничего не скажет.
И потом, что значит КЕЙ ВАЙЕР есть, а пластины нет? Верится с трудом.
И еще, в данном примере речь идет не о тьме таракани, а о МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.
Кстати вопрос, а Вы считаете, что скелетное вытяжение не дает осложнений и оно менее рискованное, чем одномоментная закрытая репозиция под 5 минутным легким наркозом?

Уважаемый vulture,

Сколько лет знакомому?
Какое общее состояние здоровья?
Если нет противопоказаний к операции - оперироваться несомненно.
Разве что, учитывая некоторую специфику, я бы на и тибию тоже плату советовал поставить, а не гвоздь.

Вопрос не стоял, как лечить этот перелом правильно. Вопрос был можно ли лечить консервативно. Консервативная тактика в большинстве больниц в России - скелетное вытяжение+гипс. Вот я и описываю коллеге, что ждет его знакомого.

Огромное спасибо всем высказавшимся!
Теперь удалось убедить пострадавшего в необходимости операции. В больничке, куда он попал, варианты оперативного и консервативного лечения подавались как равнозначные со своими "плюсами" и "минусами". Теперь ситуация видится по-другому. Оперироваться будем, по-видимому, в другой больнице.

TO Oleg Garin
Парню 38 лет. Не атлет, но хронической соматической патологии нет.
Если правильно понял Ваш вариант, он отличается от варианта Pepp'a : две пластины на обе берцовые кости и интрамедуллярный гвоздь на большеберцовую кость?

Блин, влетим в копеечку. Каждая "конструкция" стоит минимум 300 баков у нас, а "по-хорошему" - 600-700. Но здоровье, конечно, дороже...

Уважаемый vulture, при данном виде перелома приемлемы оба варианта. Но я, чисто по-человечески, рекомендую Вам остановиться на том варианте, который предложил Олег, а именно на остеосинтезе большеберцовой кости пластиной. Лично я за штифт с блокированием, но дело в том, что постановка штифта, который имеет в виду доктор Рерр требует высокой квалификации от оперирующего хирурга. А раз в той больнице, где лежит пациент, возникли вопросы по поводу тактики лечения (необходимость операции тут очевидна даже с беглого взгляда), дает основания предполагать, что квалификация врачей в использовании современных металлоконструкций оставляет желать лучшего. В таких условиях хорошо поставить штифт врачи вряд ли смогут. Пластину им ставить будет привычнее. Либо второй вариант - ехать в Москву.

Уважаемый Dr. Zorex,
другой варианта, кроме как ехать на операцию в Москву в настоящий момент не рассматривается. К чести докторов из больницы, куда сначала угодил приятель, они не скрывают скудность опыта оперативного лечения при таких видах переломов. Связано это с тем, что (с их слов) переломы такой локализации требуют применения лишь импортных пластин (отечественных, т.е. более дешевых аналогов, нет) , которые подавляющее большинство пациентов оплатить не могут. А те, кто могут, могут оплатить и пребывание в московской клинике.

Еще остался один вопрос. Мне кажется, что рекомендации Oleg'a отличаются от рекомендаций Pepp'a в одной детали:
Pepp: пластина на фибулю, гвоздь на тибию;
Oleg Garin: пластина на фибулю, гвоздь и пласстина (!) на тибию.

Pepp: пластина на фибулю, гвоздь на тибию;
Oleg Garin: пластина на фибулю, гвоздь и пласстина (!) на тибию.

Я, вероятно, непонятно выразился, мое предыдущее сообщение исправлено.
Фиксация гвоздем - гораздо более сложная процедура, чем фиксация пластиной. С другой стороны, в случае удачного проведения, она гораздо более эффективна.

У меня были абсолютно те же мысли, что высказал доктор Зорекс.

Однако, если Ваш знакомый собирается оперироваться в Москве - вариант, предложенный коллегой Рерр-ом предпочтительней. Естественно, при условии, что проводится он соответствующими специалистами.

Еще раз спасибо за советы.
Приятеля госпитализировали, недельку полежит на скелетном вытяжении, а потом тибию зафиксируют гвоздем, а фибулю - пластиной.

Я, вероятно, непонятно выразился, мое предыдущее сообщение исправлено.
Фиксация гвоздем - гораздо более сложная процедура, чем фиксация пластиной. С другой стороны, в случае удачного проведения, она гораздо более эффективна.

У меня были абсолютно те же мысли, что высказал доктор Зорекс.

Однако, если Ваш знакомый собирается оперироваться в Москве - вариант, предложенный коллегой Рерр-ом предпочтительней. Естественно, при условии, что проводится он соответствующими специалистами.

Олег, мне представляется, что намного легче и быстрее вогнать туда гвоздь с блокирующими дистальными гвоздями, нежели отслаивать ткани и устанавливать пластину. Только гвоздь с рассверливанием канала.
А на фибулю 1/3 тубулярную пластину, через две недели пациент начнет ходить, частично наступая на ногу.

Еще раз спасибо за советы.
Приятеля госпитализировали, недельку полежит на скелетном вытяжении, а потом тибию зафиксируют гвоздем, а фибулю - пластиной.

Енто хто такое придумал то. Опять скелетное вытяжение. Ваш приятель заработает ДИП ВЕЙН ТРОМБОЗИС или пульмонарную эмболию или жировую эмболию, проклянет все на свете. У Вас там вообще, кто-нибудь книжки читает, или работают на дурачка, проскочим или нет?
Подготовьте сразу хорошего адвоката, я вам помогу жалобу написать если будут осложнения.

Уважаемый vulture.
Несколько дней сюда не заглядывал...
Дискутировать в конкретной ситуации - лишняя суета и трата времени.
Готов помочь Вам реально, если ещё актуально.
Можете позвонить мне по тел.728-12-87
С уважением Артемьев Александр Александрович
зам.глав врача по хирургии Мытищинской ГКБ

To Alex Artemiev
Спасибо за предложение. Знакомый пристроен в приличную московскую клинику, в понедельник будет операция. Гвоздь и пластину купили. Так что все пока вроде получается.

Но у меня вопрос возник из любопытства т.с. А что скелетное вытяжение это теперь "вчерашний день" в травматологии?

Но у меня вопрос возник из любопытства т.с. А что скелетное вытяжение это теперь "вчерашний день" в травматологии?

Уважаемый коллега.
Конечно же скелетное вытяжение и сегодня имеет место быть. И достаточно часто.
Но для всего свои показания, в данной ситуации, вытяжение это только затягивание времени.

To vulture: И что же на сегодняшний день? Насколько я понял, прошло уже около 3-х недель после операции, как дела у твоего знакомого: по трем параметрам:
1. Какие железки поставили (методика)?
2. С болями как?
3. С отеком как (сильно ли отекает при ходьбе на костылях, приобретает ли стопа цианотичную (фиолетовую) окраску в вертикальном (физиологическом положении)? Ответь. Переломов голеней за 27 лет наоперировался достаточно, начиная от вытяжения по Ключевской до методик АО, правда дебилизмом одномоментного ручного вправления винтообразных переломов голени не дошел, ума хватило, а может, учителя были приличные, хоть и совковых времен.
По снимкам скажу свое мнение (интересно, совпадет оно с теми, кто делал твоему другу операцию, но помни! Мнение ПРАКТИЧЕСКОГО СПЕЦИАЛИСТА надо уважать, ибо он, если берется делать, то уже несет отвественность за двоих: больного и себя!). Пишу дальше...

Мое "техническое решение данного перелома": т.к. фибуля сломана во фронтальной плоскости, ну, конечно, надо (по законам "длинной кости") выправить латеральный комплекс, тут прав Dr. Pepp (тубуляр на 1/3), а дальше прав Олег Гарин: отмоделированная пластина с ограниченным контактом. Я бы так делал. Чем меньше надкостницу мы трогаем, тем больше нравимся мы ей :-))) Малоинвазивные интрамедуллярные методики, которые сегодня модные - это круто! Но не для большинства. Кстати, нет идеальной методики лечения чего-либо. И не забудем: если больной хочет вылечиться, то ему можно делать остеосинтез по минимуму, а если он мудак, то хоть десять штифтов и пластин...
Сергей, врач со стажем.

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной.

Все правильно за исключением того, что оптималньый метод в данном случае не накостный остеосинтез, а закрытый интрамедуллярный.

Разве что, учитывая некоторую специфику, я бы на и тибию тоже плату советовал поставить, а не гвоздь.

8-[ ]
Зачем??? Суставная поверхность не вовлечена, периферический отломок длиной более чем достаточен для введения более чем 2 винтов.

To Alex Artemiev
Но у меня вопрос возник из любопытства т.с. А что скелетное вытяжение это теперь "вчерашний день" в травматологии?

Как основной способ лечения - да. Как временная мера до операции - нет.

Кстати, нет идеальной методики лечения чего-либо.

Для диафизарных переломов костей нижних конечностей как раз есть.

Для диафизарных переломов костей нижних конечностей как раз есть.
Обобрялка не работает.

Обобрялка не работает.

Не понял?

Хотел одобрить ваш ответ, т.е. присоединиться к нему, но система одобрений форума не позволяет слишком часто поддерживать одного и того же участника. Обобрялка- местный сленг.:)

Хотел одобрить ваш ответ, т.е. присоединиться к нему, но система одобрений форума не позволяет слишком часто поддерживать одного и того же участника. Обобрялка- местный сленг.:)

Noted, thx.

To vulture: И что же на сегодняшний день? Насколько я понял, прошло уже около 3-х недель после операции, как дела у твоего знакомого: по трем параметрам:
1. Какие железки поставили (методика)?
2. С болями как?
3. С отеком как (сильно ли отекает при ходьбе на костылях, приобретает ли стопа цианотичную (фиолетовую) окраску в вертикальном (физиологическом положении)? Ответь...
Отвечаю.
Травма была накануне рождества (по старому стилю). Операцию выполнили в конце января, поставили пластину на малоберцовую кость и гвоздь на большеберцовую (снимки видел - атас! болты торчат, как у Железного Дровосека из Изумрудного города). После выписки ходил на костылях без опоры на ногу, затем с опорой в течение 3-х месяцев. В мае стал ходить с палочкой. В конце июля ходил прихрамывая без палочки. Сейчас не хромает.
1. Железякоизготовителя забыл, но из перечисленных названий думаю мог бы вспомнить.
2. Болей сейчас нет.
3. Отек на голеностопе пока сохраняется. Не исключено, что по вине самого больного - прервал физиопроцедуры за два месяца до рекомендованного срока.

После выписки ходил на костылях без опоры на ногу, затем с опорой в течение 3-х месяцев. В мае стал ходить с палочкой. В конце июля ходил прихрамывая без палочки. Сейчас не хромает.
1. Железякоизготовителя забыл, но из перечисленных названий думаю мог бы вспомнить.
2. Болей сейчас нет.
3. Отек на голеностопе пока сохраняется. Не исключено, что по вине самого больного - прервал физиопроцедуры за два месяца до рекомендованного срока.
Подвожу итог:
- почти месяц постельный режим;
- операция, которая лишь условно называется малоинвазивной в сопровождении примерно 30-40 (в лучшем случае) рентгеновских щелчков;
- месяц с костылями без опоры (2 мес после травмы)
- 3 месяца с костылями с опорой (5 мес после травмы)
- 3 месяца прихрамывая с палочкой (8 мес после травмы)
- в конце июля (через 8 мес) начал ходить прихрамывая без палочки
И лишь спустя 9 мес ходит нормально (но отек сохраняется)
И впереди - ещё операция.
И это ИДЕАЛЬНАЯ??? методика???
при переломе, который в гипсе сросся бы за 4 месяца? Ну ещё два месяца положите на окончательную разработку сустава. Через полгода - полное выздоровление. Я понимаю, может быть, ручки были немного неумелыми.
Но мы же подводим объективные итоги...

И это ИДЕАЛЬНАЯ??? методика???
при переломе, который в гипсе сросся бы за 4 месяца?
Попробую порассуждать не как травматолог и даже не как медик, а скорее как механик автосервиса :).
Я не представляю, что может помешать срастись осколкам, скрепленным пластинами, гвоздями и болтами ad oculus. А для осколков, сопоставленных почти вслепую, варианты есть. Наверное в этом и заключается основной прогресс.

И это ИДЕАЛЬНАЯ??? методика???
при переломе, который в гипсе сросся бы за 4 месяца? Ну ещё два месяца положите на окончательную разработку сустава. Через полгода -полное выздоровление.
Сан Саныч, лукавите. :ad:
Неужели действительно надо перечислять гораздо более возможные и гораздо менее счастливые исходы гипсования такого перелома, чем "полное выздоровление через полгода"?

Сан Саныч, лукавите. :ad:
Неужели действительно надо перечислять гораздо более возможные и гораздо менее счастливые исходы гипсования такого перелома, чем "полное выздоровление через полгода"?
Если лукавлю, то не очень сильно.
Если бы у меня был такой перелом, то сделал бы всё возможное, чтобы обойтись без операции.
Гипсовую технику сейчас просто забыли. Мне довелось захватить ту эпоху, и поверьте, метод вполне конкурентоспособен (в умелых руках).
Более того, знаю врачей, в том числе травматологов, которые пошли именно по такому пути, когда сломали ногу.
Говорю конкретно про данный перелом.
Что касается результатов обсуждаемого случая, то при безусловных достоинствах метода вобще (с которыми я целиком и полностью согласен), в данном случае, скорее всего, делал кто-то из начинающих врачей, либо что-то не удалось.

[QUOTE=vulture;360068]Я не представляю, что может помешать срастись осколкам, скрепленным пластинами, гвоздями и болтами ad oculus. А для осколков, сопоставленных почти вслепую, варианты есть. QUOTE]
Дело в том, что при интрамедулярном остеосинтезе в современном варианте отломки собираются тоже не под контролем глаза. Зона перелома не обнажается.

Если лукавлю, то не очень сильно.
Если бы у меня был такой перелом, то сделал бы всё возможное, чтобы обойтись без операции.

Саша, дорогой, ну что бы "все возможное" ты сделал? Без операции остается вытяжение да повязка. Ни то, ни другое не соответствуют нынешнему жизненному укладу. Будет, не дай господи, такой случай - приезжай, дорогой, засинтезируем - пальчики оближешь ;-)

Гипсовую технику сейчас просто забыли. Мне довелось захватить ту эпоху, и поверьте, метод вполне конкурентоспособен (в умелых руках).

Да не все забыли - просто отечественная гипсовая методика даже в самых умелых руках дает заметный процент неприятностей с выходом все равно в остеосинтез, но с потерей времени.

Более того, знаю врачей, в том числе травматологов, которые пошли именно по такому пути, когда сломали ногу.

И я знаю. И даже успешно завершивших лечение. Но повторять их путь не хочется. Бывают всякие иррациональные страхи и профессиональные предрассудки. Сейчас больше сделавших менее эмоциональный выбор, и через пару дней после операции уехавших домой, а через месяц - гулявших с тростью.

всего, делал кто-то из начинающих врачей, либо что-то не удалось.

Наверно. Чтобы околосуставные переломы синтезировать гвоздем, надо знать специфические нюансы технологии.

и через пару дней после операции уехавших домой, а через месяц - гулявших с тростью.
Наверно. Чтобы околосуставные переломы синтезировать гвоздем, надо знать специфические нюансы технологии.
Я - об этом, и только об этом случае...
Ну не повезло человеку. Всё можно скомпрометировать.