Отек Квинке, лямблии и атопический дерматит у малыша [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Отек Квинке, лямблии и атопический дерматит у малыша


laniana
16.08.2013, 12:50
Здравствуйте, уважаемые консультанты!

Дочка 1 год и 6 месяцев. Вес 10 килограмм, рост 77 см. Плановое кесарево (тазовое предлежание + подозрение на обвитие), во время беременности дважды лежала на сохранении из-за угрозы с неустановленной причиной. С рождения и до 9 месяцев билирубин был повышен, печень немного увеличена и при последнем осмотре (в год и 3 месяца). ГВ довольно активное + прикорм с 7 месяцев. Аллергиков или людей с кожными проблемами с двух сторон нет, не можем вспомнить.

Примерно с года стала замечать иногда появляющиеся и исчезающие шероховатости на ножке (в области сгиба к ступне). В год и 5 месяцев (в середине июня) у дочки случился отек Квинке (внешний), была госпитализация. Причина осталась не определена. Единственной новой вещью в тот день была химия для чистки ковров, с которой дочь могла соприкоснуться, если я плохо ее вымыла, например (ковер сразу убран). Из еды - до этого я аллергию не подозревала, и давала ей пробовать разные вещи со стола. В тот день на столе не было ничего, чего бы она раньше не мусолила (кроме покупных печений, принесенных гостями, которые к ней могли попасть, когда я не уследила, но чтобы такая реакция! просто покупные сушки или детские печенья она также пробовала). При госпитализации на ножке чуть ярче проявилась шероховатость.

Выписной эпикриз прилагаю (выписка1, выписка2)

Нашли лямблий. После выписки я была у педатра и инфекциониста с просьбой расписать лечение лямблий (мне не все было ясно в выписке). Они обе пожали плечами, сказав, что отек трудно с ними связать, мог быть даже просто укус и т.п. Схему написали, но я ее не успела выполнить, когда появились жалобы - отвлеклась на другие проблемы и потом не решилась.

Сразу после выписки я лечила цистит антибиотиком цефоралом по назначению врача не прервав ГВ. К сожалению, несмотря на мои уточнения, противопоказания все-таки дали о себе знать. Сразу после этого у дочери пятно стало расти, стало ярче и появилось на сгибе второй ножки. И вот к настоящему моменту уже почти 2 месяца - кожные проблемы. Первые 10 дней она не чесалась, и я ждала если честно, что снова пройдет само. Когда зачесалась, я стала исключать продукты - начала с молока, но сделала это неудачно: мы вскоре уехали к бабушке, там все нарушилось. В частности, несколько дней ее там целиком искусали комары. Тем не менее фрагменты урывками сделанного пищевого дневника прилагаю (увы, там и кусочки красной рыбы попадаются и другие вещи, о который я читаю только сейчас, после возвращения к компьютеру - файл "Инна.doc")

Вот так выглядела ножка 26 июля [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Итак, две недели самолечение было - увлажнение, умывания отварами трав (ромашка, чистотел, календула и т.п.). Из питания я пыталась минимизировать молоко себе (и почти исключала дочке), пшеницу и яйца. Пятна поползли распространяться и уже теперь есть на сгибах ручек и на задней поверхности ног до попы.

5 августа, сразу как попали в город - пошли к первому дерматологу (в Новосибирске), он поставил АД и диету по Адо. Диету я начала и записалась в Москву в НККЦ аллергологии и иммунологии. Честно сказать, ждала, что АД мне снимут, но Ю.С.Смолкин его подтвердил, посадил на еще более жесткую диету (только сильно проваренные овощи и фрукты. сахар, безмолочные каши и баранина-конина) и взял анализы на 28 специфических аллергенов. Теперь я уже прочла, что этот анализ не информативен :( А стоил - примерно на столько мы едим месяц в Нске всей семьей + жуткий плач уставшей с самолета дочери. Также насторожило, что принесенную детскую карту он не посмотрел, пищевой дневник тоже, сообщив что он не информативен. Это отдельно вызывает у меня много вопросов, но я недостаточно подготовилась и была перегружена на приеме информацией, не спросила что это значит. Извините за отступление.

Итак, вот назначения аллерголога, я их выполняю строго, сегодня вечером перехожу с пимафукорта на Адвантан.
"Диагноз основной - Атопический дерматит
Диета: можно хорошо отваренные овощи (кроме цветной капусты), хорошо отваренные компоты, варенье, сахар, баранина, конина, безмолочные каши (Хайнц,Нордик).
Медикаментозное лечение: 1. Купать ежедневно в воде температурой не выше 35 градусов не дольше 5 минут с "Ванна Трикзера" 2. Все мокнущие участки поражения в первые сутки отмочить стерильными салфетками с раствором фурацилина каждые 4-5 часов и затем опрыснуть спреем Мирамистин (достаточно 3 дня) 3. остальные участки поражения обрабатывать 2 р. в день Пимафукортом...
- 7 дней, затем оставшееся Адвантаном после купания до чистой кожи но не более 2 недель"

Сегодня пришел результат анализа на панели аллергенов. В ней только низкий уровень на рис и морковь, умеренный на картофель и один положительный (3.1 из 5) на гречку. Курица, молоко. яйца, пшеница - все отрицательное. Правда, врач предупредил, чтобы эти продукты - пшеница/яйцо/молоко - все равно не вводили до перепроверки. Дело в том, что мы неделю (не до, после анализа) фактически только так и питались:гречка, картофель, морковь! Если анализу можно верить, то это хорошо объясняет почему медленно идет выздоровление? Но высыпаний конкретно на гречку я никогда у дочери не наблюдала. Зато вчера сразу получив анализ я дала ей немного курицы - тут же припухли глаза и у нее, и у меня появилась резь. То есть и тут анализ ложноотрицательный...

К врачу на повторный записана через неделю. Вопросы у меня в основном по точности диагноза аллергии и по диете. Не вижу и не чувствую ее целесообразности, поэтому прошу помочь утвердиться или найти еще возможные варианты рассмотреть.

На сегодня жалобы - не до конца прошедшие по телу пятна, некоторые из них зудят (активно увлажняю Бепантеном в дополнение к рекомендациям). Вот так выглядят ножки сейчас (виден небольшой расчет на сгибе и четкие пятна на икре другой ноги) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мои вопросы такие:
1. Непременно ли надо искать пищевой аллерген?
Может ли отек Квинке не быть связан с пищевой непереносимостью (а например с бытовой химией или укусом)? И могут ли кожные проявлениями лечиться отдельно от питания, если я не нахожу конкретных связей?

2. После чтения ЧаВо по АД вопросы остались. Итак, нет доказательств о связи питания матери и проявлений АД у детей. Но в других местах я читаю, что если мать ест аллергены, то они проникать в молоко могут. А аллергеном может оказаться почти все. Так что обосновано из моей диеты исключать (только яйцо-молоко-пшеница до точного определения реакции? а кофе некрепкий? а зефир какой-нибудь? хлебцы ржаные? Можно ли мне для себя кабачки пожарить? ) Каким принципом тут руководствоваться, если пока про аллерген неясно?

3. Если я правильно поняла доктора, то через неделю когда Адвантаном очистится кожа, он собирается делать кожные пробы на яйцо-молоко-пшеницу. Я прочла, что и они недостаточно информативны и видя реакцию дочери - думаю, что тяжелы. У меня зреет ощущение, что лучше все же искать самой методом дневника и постепенного введения себе и ребенку. Пожалуйста, прокомментируйте?

4. Лямблии! Как велика может быть их роль? Советуете ли вы сконценироваться на их лечении? можно ли считать, что пятна и есть нежелательные симптомы лямблиоза и показания к лечению или лучше не нагружать сейчас дополнительно организм дочки?

Большое спасибо за внимание к проблеме! Заранее прошу прощения, если отвечать буду многословно - я как приехала за компьютер, сутками читаю и пытаюсь уместить в голове, пока процесс в разгаре...

Анна

ОльгаШа
17.08.2013, 18:50
Да, это атопический дерматит. Лечение - правильное. Бепантен лучше заменить на специальный крем для ухода за атопической кожей, на ту же Три-кзеру, например.


нет доказательств о связи питания матери и проявлений АД у детей
в ЧаВо написано немного иначе: Нет достаточных доказательств, что диета беременной или кормящей уменьшает риск развития атопического дерматита у ребенка.
Если же атопический дерматит состоялся, разумная диета нужна. Что требует исключения, написано в ЧаВо

Кожные пробы, как и специфические IgE могут быть информативны. Но они исключают/подтверждают только IgE-опосредованные реакции. При пищевой аллергии могут быть и другие механизмы.

Лямблии каким методом нашли?

laniana
17.08.2013, 22:33
Спасибо, Ольга Владимировна!

Крем заменю!

Лямблий нашли в больнице двойным анализом кала, судя по тому, что в выписке. Надо взяться за них?

Про диету (честно, перерыла ЧаВо. но то ли там впрямую нет, то ли я активно пропускаю): рекомендация при АД если мама ест то, на что ребенок реагирует, то этого не есть. Элиминационная диета дает возможность это отследить. А вообще разумно : питаться в принципе с минимумом консервантов, алкоголя, сбалансировано и исключить только наиболее вероятные и содержащие гистамины продукты как то орехи, шоколад, цитрусовые и т.п. Также часто воздействует коровье молоко в питании матери. Поправите если не так?

Вот мне снятся пироги. Домашние, например, с капустой. Которых сейчас по назначению врача нельзя. Но по критерию "разумной диеты" в моей версии - они почти проходят (по крайней мере начиная с маленького куска с наблюдением ребенка). Пробовать же можно, если высыпания стихают?

Последний вопрос - можно ли исключать продукты пищевым дневником вместо кожных проб? Это выходит и более широкой применимости метод, и "экологичней", и сильно дешевле. Или есть значительные минусы?

Еще раз вас благодарю за помощь, она очень ценна.


ОльгаШа
22.08.2013, 00:19
Да, лямблиоз имеет смысл пролечить.

В последнем сообщении темы про АтД есть ссылка на Консенсус по атопическому дерматиту, там написано:
В плацебо контролированных исследованиях показано, что пищевые аллергены могут индуцировать экземоподобные кожные высыпания у младенцев и детей с АД. У некоторых пациентов уртикарные реакции могут инициировать цикл зуд-расчесывание, что еще более ухудшает состояние кожи. Дети с пищевой аллергией имеют положительную кожную пробу и сывороточные IgE на разнообразные продукты питания, особенно яйца, молоко, пшеницу, сою и арахис.
...
Для пациентов с АД не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к пищевым продуктам.
Что касается индуцированной пищевыми продуктами экземы, важно отметить, что прогностическая ценность истории болезни в этом
случае ниже, чем при немедленных кожных аллергических реакциях.
КПТ и определение концентрации специфических IgE помогают оценить сенситизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. На сегодня разработана точка принятия решения относительно значимости сенситизации (с провокационной пробой как
золотым стандартом) для специфичных IgE и КПТ для яиц, молока, арахиса и других пищевых продуктов у детей.
Аппликационный тест является главным инструментом для определения причинных факторов экземы. Кроме того, он может выявить сенситизацию у пациентов с АД и определить подгруппу таких больных. Предписание пациентам элиминационной диеты, основанной исключительно на позитивных результатах аппликационного теста, не рекомендуется.

Т.е. ведение только дневника менее информативно, чем IgE, а IgE - мене информативен, чем аппликационный тест. Не знаю, можно ли его где-то в России сделать. Провокационных тестов нет точно, наборы для них не зарегистрированы. Так что приходится вместо них использовать элиминационно-провокационную диету, когда убирают все "подозреваемые" продукты - по дневнику или по IgE - на некоторое время, затем вводят обратно по одному.

Кроме молока, нужно исключить яйцо, пшеницу, сою. Сенсибилизация к арахису у населения России невелика, им можно пренебречь.

laniana
01.09.2013, 18:34
Ольга Владимировна, здравствуйте!

Лямблиоз пролечили и мне кажется, ребенок стал веселей, высыпания немного локализовались (на ножках и изредка - шее). Продолжаю жить в режиме диеты, все записываю. По утрам кожа почти чистая - к вечеру пятна снова проявляются. Каждый день мне кажется, что все лучше, но по фото вижу - нет, просто не хуже ;-/

Сейчас в моем рационе нет ничего из перечисленного (молоко-пшеница-яйца-соя) и прочие продукты я добавляю по одному по критерию - не вижу ухудшений в полдня после. При этом не могу добиться чистой кожи. Гормональные мази уже прекратила, т.к. две недели прошло.

У меня такой вопрос теперь.
Чистая кожа требуется требуется для проведения кожных тестов, то есть они пока не доступны. У меня сильное ощущение, что добиться диетой (в сочетании с обильным увлажнением трикзерой) я так и не смогу, по крайней мере даже после очень жестких ограничений - не вижу улучшений.

оправдано ли теперь просто вводить аккуратно продукты глядя на реакцию, продолжать ухаживать за кожей и ждать 3 лет, как вы думаете? Правильно я понимаю, что есть причины, по которым диета может так и не извести экзему, а только держать ее под контролем, чтобы жизнь дочки была просто нормальная?

Очень тяжело эксперименты с диетой продолжать не только из-за мечт про пироги, но и элементарно - ребенок не очень жалует диетическую пищу, зато доля грудного молока в ее рационе выросла, а ничего нового белкового ей я стараюсь не добавлять т.к. кожа еще не очищена. А я в итоге истощаюсь - т.к. и сама белок получаю все еще только из однообразного вареного мяса ( И хоть бы была динамика.

Второй вопрос - если по ночам появляется зуд, то можно предложить на ночь немножко Зиртека? или есть побочные эффекты серьезные и лучше этого не делать?


с уважением,
Анна