Просмотр полной версии : Тромбоэмболия легочной артерии

Гиляров М. Ю. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемые коллеги! Что-то затих наш кардиологический форум. Может обсудим проблему ТЭЛА, диагностику, лечение? С уважением, М. Ю. Гиляров

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Диагностика этого заболевания всегда была проблемой. Отсутствие специфических признаков, быстрота наступления и развития заболевания приводит к огромному числу людей у которых это состояние так никогда и не было узнано. Не все остаются в живых. Поэтому врачам особенно важно всегда помнить о нем и быть агрессивным при появлении клинических признаков. Ну хорошо. Заподозрили. Что дальше? Не так давно в моей больнице перешли от вентиляционно-перфузионного сканирования к спиральной компьютерной томографии. Не все врачи были в восторге. Вот их доводы: можно пропустить тромб в периферических сосудах верхних и нижних долей, не всегда видны горизонтальные сосуды в средней правой доле. PIOPED показал прекрасные результаты для вентиляционно-перфузионного сканирования. Какие мысли? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Гиляров М. Ю. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемый Участковый! Мысли следующие: прочитав Ваше сообщение, можно находить утешение лишь в пошлой поговорке Бедность не порок, как говорил О. Бендер. В больнице, где работаю я не самой худшей по нашим меркам используется вентиляционно-перфузионное сканирование, но используется это громко сказано, ибо сделать его можно только днем, да и то, если есть изотоп и работает гамма-камера. Что касается спиральной томографии, мне кажется, что этод метод проще в выполнении, хотя и менее точен. Но, если уж на то пошло, то золотой стандарт-это ангиопульмонография. Мне кажется, что и с использованием более доступных методов можно существенно повысить уровень диагностики ТЭЛА, если о ней помнить. А что насчет лечения? С уважением, М. Ю. Гиляров.

СТУДЕНТ ----- Ув. Михаил Юрьевич и Участковыый! Рад что Вы решили возобновить дискуссии по проблемам кардиологии. Участковый, пока вы отсутствовали на участке мы тут про систему тестов спорили. Вобщем мнения разошлись.. Тем не менее, раз уж я к Вам зашел на огонек, то не могу так скть с пустыми руками. Я очень даже присоединюсь к обсуждению ТЭЛА, но от себя в начале для разминки выставлю реальный случай в форме теста! Буду максимально-корректно краток. Женщина 50 лет,у Вас скажем в кабинете на приеме. Жалобы на правостороннюю головную и шейную боль. В анамнезе 10 лет история гипертонии. При осмотре вы заметили резко увеличенный правый зрачок. Вот... Какой выбор из нижеперечисленных на Ваш взгляд лучший!? А Срочно нужно начать гипервентиляцию с маннитолом. Б Вероятно у этой больной хороший прогноз с полным выздоровлением В КТ у этой женщины покажет опух. гол. мозга справа Г КТ у этой женщины покажет опух. гол. мозга слева Д Вы увидите пятна Roth на фундоскопическом осмотре. Е Ничего из вышеперечисленного Конечно случай и вопрос не студенческий, а может на первый взгляд и не кардиологический. Однако вопрос интересный... С ув. СТУДЕНТ

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- СТУДЕНТУ: Б Вы, Доктор Гиляров, совершенно правы. Ангиограмма является золотым стандартом. К сожалению она нередко влечёт за собой осложнения и приходится искать альтернативные методы диагностики. Вентиляционно – перфузионный скан менее точный, чем компьютерная томограмма? Кому нибудь известны специфичность и чувствительность этих двух методов диагностики ТЭЛА? Хотелось бы представить для критики мои действия с одной из моих больных. Я не кардиолог, врач широкого профиля. Не ругайте слишком жестоко если что-то не так. Не так давно, месяц до введения спиральной КТ, я дежурил в приёмном покое. Бригада скорой помощи доставила ночью женщину тридцати с чем-то лет с острой болью в правой половине грудной клетки, обостряющуюся на вдохе, одышку. Боль развилась в течении минуты. На осмотре давление и пульс в норме, дыхание – 20 в минуту, в остальном в норме. Здоровье в прошлом в норме. Ничего не применяет, кроме противозачаточных таблеток. Не пьёт. Курит пол пачки в день. В общем ничего замечательного. «Уж не ТЭЛА ли это?» - подумал я. Начал капать гепарин. Десять тысяч сразу, затем полторы тысячи в час. Сделал рентген груди, ЭКГ, креатинин киназу, тропонин, электролиты, газы крови и общий анализ крови. Все оказалось в норме. Продолжал капать гепарин. Дуплекс УЗИ ног . В норме. Продолжал капать гепарин. Послал её на вентиляционно - перфузионное сканирование. Гамма камера работала и как раз завезли изотоп. Пришел результат: «не диагностический». Звоню радиологу, спрашиваю, что случилось? А он мне: «это значит низкая вероятность ТЭЛА» и бросил трубку, грубиян. Что делать? Я продолжал упорно капать гепарин до утра пока не пришёл другой Участковый и я смог уйти домой гепарин я оттитровал до удвоения тромбопластинового времени. Что бы Вы посоветовали сделать тому, другому врачу и ошибся ли в чём-то я? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Важно ли определение D-димера в этом случае? Каким методом? Надо ли делать ангиографию? Если надо, то зачем D-димер? Как насчёт эхокардиографии? Флебографии нижних конечностей? Ошибся ли я в выборе обычного гепарина? Может надо было сэкономить деньги и назначить один из новых фракционированных гепаринов? Может я упустил время, когда надо было начать тромболизис альтеплазой? Может Ретеплазой? Если я начал гепарин, может надо продолжить варфарином? Или просто остановить гепарин и послать домой? Нужен ли кислород, ведь кислород крови в норме? Если это действительно ТЭЛА, как предотвратить повторения? Роются мысли в голове, не дают уснуть... >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Михаил ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемые коллеги,страшно завидую вашим возмож-ностям по верификации и лечению ТЭЛА.Работая в далеко не самом плохом госпитале флота,мы иногда не имеем даже гепарина, а диагностический спектр по этой проблеме исчерпывается назначением ЭКГ и ЭХО-КГ. Тем не менее,проблема представляется очень актуальной.Просьба - ближе к народу.

Гиляров М. Ю. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемый Участковый! Между делом хотелось бы узнать, а что там в легких при аускультации? Может это плеврит? Далее, в данной ситуации, тромбоэмболии вероятнее всего не было гемодинамика стабильна, одышки практически нет и вент.-перфуз. сканирование дало отрицательный результат. Отсюда следует ряд выводов: 1тромболизис не нужен, тем более, что не показано преимущество тромболитиков перед гепарином при ТЭЛА 2флебография нижн. конечн. не нужна, ежели допплер нормальный 3эхо-КГ мало, что даст в диагностике, хотя мы, бедные и лишенные как спиральной КТ, так и как правило вент.-перфуз. сканирования, ее делаем, вдруг чем поможет 4если уж начали гепарин, то лучше при возможности-низкомолекулярный не из соображений экономии, а из соображений эффективности и простоты применения 5после получения результатов исследований, не подтвердивших ТЭЛА гепарин стоит отключить и отпустить домой если ничего больше не выявлено, а варфарин уместен только при достоверной ТЭЛА, причем назначать его нужно, не отменяя гепарин в течение 48 часов 6кислород еще пока никому не повредил, уж ежели гепарином лечите, то и кислород можно дать. Если это все же тромбоэмболия из вен малого таза, скажем, то я бы поставил кава-фильтр. А разницы между альтеплазой и ретеплазой равно как и ланотеплазой вроде бы нет по эффективности, в смысле. А что такое D-димер, я, увы, не знаю. Может просветите? Теперь о близости к народу: в повседневной практике мы тоже обычно пользуемся ЭКГ в большей степени для исключения инфаркта, ибо ЭКГ-изменения, характерные для ТЭЛА-редкость, рентгенографией грудной клетки, упомянутой Эхо-КГ вдруг легочную гипертензию увидим, ну, и естественно клинической картиной. Что касается лечения, то уж если и гепарина нет, то тогда и делать нечего разве что гомеопатией лечить. Уважаемому Студенту: если у дамы это все не впервой, то вероятнее всего это мигрень и жить она будет, а если впервые, то может быть и опухоль мозга справа. С уважением, Гиляров М. Ю.

Д.Затейщиков ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- D-димер - продукт разрушения фибрина, который уже успел побывать под действием XII фактора, сшивающего нити фибрина поперечными мостиками. Появление в крови этого продукта деградации фибрина - строгое доказательство имеющегося тромба, на который уже подействовал плазмин. Считается одним из маркеров ТЭЛА. В настоящее время появились специальные тест-полоски, позволяющие выявить качественно повышение D-димера в крови. В последнее врем считается, что повышение этого продукта деградации - самый ранний маркер осложненения атеросклеротической бляшки например при нестабильной стенокардии. С уважением, Д.Затейщиков.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Доктор Гиляров задал хороший вопрос: что в легких при аускульптации? Безусловно, при наличии симптомов, заставляющих подозревать ТЭЛА необходимо постараться исключить другие причины. Плеврит является одной из них. Как я упомянул, на осмотре и опросе у больной выявлена одышка, быстро развившаяся боль в груди при дыхании и факторы риска. В остальном - норма. Сначала о диагностике. Я поместил свои суждения по этому вопросу на своей домашней странице, можете заглянуть <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_blank"> сюда</A> О лечении. Все ли согласны, что преимущество тромболитиков перед гепарином не показано? Более ли эффективны низкомолекулярные гепарины и как они могут быть более экономичными, если стоимость дозы в день гораздо выше? Имеет ли кислород лечебные свойства при ТЭЛА? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Гиляров М. Ю. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемый Участковый! Не знаю, более ли эффективны низкомолекулярные гепарины НМГ для лечения ТЭЛА, но для профилактики ее-да. Закономерно предположить, что и для лечения тоже. Что касается экономической стороны дела, то при назначении НМГ нет необходимости контроля уровня АЧТВ. Правда в нашей стране труд персонала стоит копейки и, возможно, более высокая стоимость НМГ перевесит. Относительно лечебных свойств кислорода при ТЭЛА, скажу, что, конечно саму ТЭЛА он не лечит, однако, дышать с ним легче. В свою очередь спрошу, как Вы относитесь к трансвенозной эмболэктомии и использованию ротационного катетера для разрушения тромба? С уважением, М. Ю. Гиляров P. S. Большое спасибо за созданный Вами замечательный сайт, нарядно и познавательно.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- В течении последних двух лет в печати появлялись статьи об успешном применении целой группы ротационных катетеров. Заметьте, все эти исследования используют также тромболитики. Поэтому во-первых трудно показать их эффектижность, во вторых, комбинированное лечение подвергает больных дополнительному риску кровотечения. Возможно в случаях массивного тромба можно пойти на этот риск. Мне лично кажется, что этот метод не приживется. Я у себя добавил несколько слов о лечении ТЭЛА. Можете <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_blank"> взглянуть</A>. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

СТУДЕНТ ----- И вот ув. Коллеги, чтобы как говорится полирнуться после беседы о ТЭЛА, предлагаю ответиь вопросничек! 1. Ventilation-perfusion scanning is most likely to be diagnostic for pulmonary embolism in the presence of a. Intermediate clinical suspicion and intermediate-probability scan b. High clinical suspicion and high-probability scan c. Low clinical suspicion and high-probability scan d. High clinical suspicion and low-probability scan 2. The main limiting feature of spiral computed tomographic scanning for venous thromboembolism is that a. It is an invasive procedure b. It has low sensitivity for detecting pulmonary emboli in main pulmonary arteries c. It has low sensitivity for detecting pulmonary emboli in subsegmental pulmonary arteries d. The scanning time is too long 3. Which of the following statements regarding all D-dimer assays is true? a. A positive result is diagnostic for venous thromboembolism b. A negative result completely excludes venous thromboembolism c. D-dimer fragments are found only in venous thromboembolism d. Current assay techniques vary widely and thus may be unreliable 4. Compared with unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins have all the following advantages except a. They bind less avidly to endothelial surfaces, plasma proteins, and macrophages b. They cause a higher risk of thrombocytopenia c. They have a longer half-life, allowing daily or twice-daily dosing d. They appear to offer a survival advantage to patients with cancer and venous thromboembolism 5. Which of the following statements is/are true about warfarin therapy for venous thromboembolism? a. A large loading dose eg, 10 mg should be given to achieve therapeutic drug levels more quickly b. The optimal length of treatment after a first episode is 3 months c. Lifelong therapy should be considered after a second episode d. All of these 6. Relative contraindications to thrombolytic therapy in hemodynamically unstable patients with pulmonary embolism includes a. Recent intracranial hemorrhage b. Uremic pericarditis c. Thoracic aortic aneurysm d. All of these 7. Acquired risk factors for thrombosis include which of the following? a. Oral contraceptives b. Surgery c. Antiphospholipid syndrome d. All of these 8. Which of the following disorders is the most common inherited thrombophilic defect? a. Protein C b. Factor V Leiden c. Prothrombin 20210 d. Homocysteine 9. Clinical indicators of a hypercoagulable state include all of the following except a. Thrombosis at a young age 50 years b. Idiopathic thrombosis c. Thrombosis at an unusual site d. An identified hypercoagulable defect 10. Which of the following tests is not part of initial screening for a thrombotic disorder in a patient over age 50 who has idiopathic venous thromboembolism? a. Factor V Leiden b. Prothrombin 20210 c. Homocysteine levels d. Protein C deficiency Thromboembolism during pregnancy by Jonathan S. Sellman, MD, and Russell L. Holman, MD 11. The most common cause of death of pregnant patients prior to delivery is a. Hemorrhage b. Eclampsia c. Thromboembolism d. Sepsis 12. Risk factors for venous thromboembolism during prenancy include a. Relative hypercoagulability b. Decreased flow velocity of lower extremity veins c. Compression of the common iliac vein by the gravid uterus d. All of these 13. Which of the following statements about therapy for venous thromboembolism is false? a. Warfarin is contraindicated in pregnancy because of risks of teratogenicity b. Warfarin should be avoided in lactating women because of risks to the neonate c. Heparin does not cross the placenta and therefore may be used in pregnancy when indicated d. Heparin use is associated with osteoporosis С ув. СТУДЕНТ

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Отличные вопросы. Я бы представил их на русском языке. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

new yorker ----- V opisanom sluchye vazhnaya detal - normalnyi puls, v to vremya kak pri tromboembolii legochnoi arterri prakticheski vsegda tachycardia esli bolnoi ne primimaet beta-blockers ili Ca-channel blockers. K voprosu o ventilation-perfusion scan: neobkhodimo razlichat non-diagnostic scan undetermined probability ot low probability. Nediagnosticheskii scan oznachaet trudnosti v interpretatsii, chasto cvyazannye s chronicheskimi izmeneniyami legkykh emphysema, chronicheskii bronchit, etc. Bolshoye kolichestvo takykh nediagnosticheskykh scanov i pobudilo k razvitiyu spiral technique CT chest dlya diagnostiki thromboembolii legochnoy arterii, khotya i etot test tolko 70% sensitive - zato vysoko specific.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемый «new yorker». Вы совершенно верно указали специфичность и чувствительность КТ. Так же Вы очень точно указали и на большое колличество недиагностических результатов скана. В отношении результатов скана среди врачей существует определенная путаница. Дело в том, что и промежуточная и низкая вероятность скана относится к разряду недиагностических и только высокая вероятность и нормальный скан позволяют делать надежные выводы. Это следует из исследования PIOPED. С ним можно познакомиться в полном тексте в JAMA 263:2753, 1990. По диагностическому протоколу одна из лучших статей является «Noninvasive Diagnosis of Pulmonary Embolism», Arnaud Perrier из университета Женевы в журнале Hospital Practice, 1998 года. В интернете есть тоже много отличных источников. Например <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_blank"> здесь</A>, <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_blank"> здесь</A> или <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_blank"> здесь</A>. Вы правильно указали и на тахикардию, как один из симптомов ТЭЛА. Единственно, мне кажется, то, что при этом почти всегда встречается этот симптом является преувеличением. Довольно много исследований было адресовано этому вопросу. Цифры где-то между 40% Chaundhuri, 1991 и 58% Stein 1981. Чаще всех приводится цифра 44% тахикардии при ТЭЛА. То есть 56% больных с ТЭЛА тахикардию не имеют. Таким образом мне кажется, что отвергать этот диагноз на основании отсутствия тахикардии является рискованным. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Ванушко В.Э. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемые коллеги! Можно попросить Вас подробнее обсудить вопросы профилактики ТЭЛА, особенно предоперационной. Какие категории больных требуют профилактики, какими препаратами лучше выполнять профилактику мы используем фраксипарин 0,3 пк за 12 часов до операции - правильно ли?, за какое время до операции и как долго применять препараты в послеоперационном периоде. Заранее благодарен. С уважением, Ванушко В.Э.

С переходом со старого форума как-то остался без ответа вопрос о профилактики ТЭЛА (тромбоза глубоких вен) у хирургических больных. Тряхнем стариной? Что применяют коллеги?

S interesom slezhu za forumom neskol'ko nedel', no pishu vprevye... Zaranee proshu proscheniya za "latinitsu" (v sleduyuschiy raz nastroyu computer, chtoby pechatal kirillitsei).

My primenyaem razlichnye kombinatsii geparinov i mekhanicheskikh prisposobleniy dlya profilaktiki TELA v zavisimosti ot spetsifiki operatsii:

Obschaya khirurgiya: enoxaparin 40 mg v den', ili heparin 5000 Ed dva raza v den'

Artroplastiya bedra (tak eto po-russki nazyvaetsya?): warfarin (INR 2,5) ili enoxaparin 30 mg dva raza v den'

Artroplastiya kolena: enoxaparin 30 mg dva raza v den' ili 40 mg odin raz v den'

Neirokhirurgicheskiye vmeshatel'stva: posledovatel'naya kompressiya niznikh konechnostey (po tipu VenoDyne ili PneumoBoots) +/- geparin 5000 dva raza v den'

Prostatektomiya: warfarin (INR 1,5)


- BostonDoc

ТЭЛА - штука страшная. Особенно рецидивирующая многократно втечение 2-3 часов, с ДН 2-3, и соответствующим финалом. Особенно, когда знаешь причину, но сделать ничего не можешь. Гепарины любого веса, препараты так или иначе влияющие на легочный кровоток и гасящие легочно-кардиальные рефлексы, O2, ИВЛ... Если сыплет серьезно, то это елей на рану и прикрытая задница на заутренней конференции. Экономически и клинически грамотный подход - это раняя профилактика причин ТЭЛА.

Ну почему-же? Можно неотложно поставить кавальный Green-Field фильтр. Всё конечно зависит от остроты ситуации.

И впрямь, при рецидивирующей ТЭЛА - кава-фильтр-нормальный подход. Кроме того в последнем N. Eng. J. Med. была статейка о применении при ТЭЛА альтеплазы вместе с гепарином.

Молодцам из славного г. Boston низкий поклон. Сами бы ввек не доперли. Только организовать установку кава-фильтра в обычной линейной больничке, где по закону на сутки на реанимационного больного выделяется 195 щедрых государственных руб. **коп. никак невозможно. Профилактика, господа и еще раз ПРОФИЛАКТИКА.
С уважением Иванов

Уважаемые коллеги!
Приведу пример профилактики тромбоэмболических осложнений на основании 6 АССР консенсус-конференции по АТ-терапии (Chest 2001;119:132S-175S.).

Гепарин:
-5,000 U п/к, каждые 8–12 ч за 1–2 ч преоп.;
-п/к каждые 8 ч начиная примерно с 3,500 U и добавляя каждый раз по 500 U, пока АЧТВ не окажется на верхней границе вашей лаб. нормы.

НМ гепарин
Общая хирургия, умеренный риск:
Dalteparin, 2,500 U п/к за 1–2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Enoxaparin, 20 mg п/к за 1–2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Nadroparin, 2,850 U п/к за 2-4 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Tinzaparin, 3,500 U п/к за 2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Общая хирургия, высокий риск:
Dalteparin, 5,000 U п/к за 8–12 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Danaparoid, 750 U п/к за 1–4 ч преоп. и каждые 12 ч послеоп.
Enoxaparin, 40 mg п/к за 1–2 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Enoxaparin, 30 mg SC, каждые 12 ч, начиная с 8–12 ч послеоп.
Ортопед. хирургия:
Dalteparin, 5,000 U п/к за 8–12 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Dalteparin, 2,500 U п/к за 6-8 ч послеоп; затем 5,000 U 1 раз в день
Danaparoid, п/к за 1–4 ч преоп. и каждые 12 ч послеоп.
Enoxaparin, 30 mg п/к каждые 12 ч, начиная с 12–24 ч послеоп.
Enoxaparin, 40 mg SC за 10–12 ч преоп. и 1 раз в день послеоп.
Nadroparin, 38 U/kg п/к 12 ч преоп., 12 ч послеоп. и 1 раз в день на 1, 2 и 3 сутки; затем увеличить до 57 U/kg 1 раз в день
Tinzaparin, 75 U/kg п/к 1 раз в день, начиная с 12–24 ч послеоп.
Tinzaparin, 4,500 U п/к 1 раз в день, начиная с 12 ч преоп.
Политравма, Перелом позвоночника:
Enoxaparin, 30 mg п/к каждые 12 ч начиная с 12–36 ч после травмы, если стабильный гемостаз.
(( теоретически могут использоваться и другие НМГ в аналогичных дозировках - см. ортопед. хирургия ))

Варфарин с 5–10 mg в операционный день; подбирать дозу под контролем INR на уровне 2.5 (2-3) (( очень приблизительно: увеличение протромбинового времени в 2-3 раза или протромбиновый индекс в интервале 50-33% ))

*пояснения:
умеренный риск: малая хирургия у лиц с доп.факторами риска; обычная хирургия у лиц 40–60 лет без доп.факторов риска; большая хирургия у лиц моложе 40 лет без доп.факторов риска;
высокий риск: обычная хирургия у лиц старше 60 лет или с доп.факторами риска; большая хирургия у лиц старше 40 лет или с доп.факторами риска;
доп.факторы - злок.опухоль, тромбозы в анамнезе, беременность, коллагенозы и др. соматическая патология, приводящая к гиперкоагуляции, венозному стазу, нарушению кровообращения.

Огромное СПАСИБО, Dr. Vad!
Потрясающе исчерпывающе.

Понимаю что покажется немного не в тему россмедицины но хочу поделится опытом лечения 5 случаев острой тромбоэмболии ЛА.

Все больные поступили в состоянии острой декомпенсации, перегрузки правых отделов, пульмональное шунтирование справа на лево состовляло менее 40%, систола ЛЖ не превышала 40 - 50 мм ртст, pO2 46 на 100% O2, pCO2 - 140, выраженный асидоз.
Пациентам при выполнении катетеризации правых отделов сердца было выполнено деструкция межпредсерной перегородки, одномоменто с наложением экстракорпоральной оксигинации с кануляцией бедренной арерии. Гемодинамика и газовый состав были стабилизированны. пациенты переведены в операционную. У четверых пациентов удалось эвакуировать тромботические мыссы в достаточном объеме с практически полной перфузией ПА. У пятого пациента (55 лет) востановить полноценный кровоток не удалось, на ЭКМО он был переведен в реанимацию и поставлен в экстренный лист ожидания на транслантацию . Через два дня выполнена одностороняя трансплантация легкого, что полностью скомпенсировало оксигенирующую функцию у пациента. Все пять пациентов переведены в терапевтическое отделение в удовлетворительном состоянии.

Действительно, не про нашу честь. :(
Скажите, Habarov, а при углекислоте в 140 пациенты были уже в коме или нет? Каким методом определяется пульмональное шунтирование (прошу простить неграмотность, даже не слышал о таком)?
И еще хотелось бы вернуться к СКТ, просто в нашей больнице это единственный доступный метод диагностики ТЭЛА. Все же чувствительность и специфичность, есть данные? Исследование должно проводиться обязательно с контрастированием?

Действительно, не про нашу честь. :(
Скажите, Habarov, а при углекислоте в 140 пациенты были уже в коме или нет? Каким методом определяется пульмональное шунтирование (прошу простить неграмотность, даже не слышал о таком)?
И еще хотелось бы вернуться к СКТ, просто в нашей больнице это единственный доступный метод диагностики ТЭЛА. Все же чувствительность и специфичность, есть данные? Исследование должно проводиться обязательно с контрастированием?

Дело в том что я работаю в университетской клинике в торокальном отделении, и как таковую собственную диагностику мы не проводим. Пациент напрямую поступает в операционную после доклада кардиологов шефу отделения или старшему оберарцу. Приведенные цифры это не спеднеапфментическое, а то что запомнилось и естественно поразило. В силу специфики - легочная трансплантация, наблюдал и более критические колебания данных параметров. В силу того что последние два года в основном занят в операционной, как таковых пациентов без трубы (без ИВЛ) практически не вижу, так что о величине поражения ЦНС могу судить только по ширине зрачков, да и то достоверно когда им просто уже некуда расширяться. По поводу объемного пульмонального шунтирования я уточню у анастезиологов, честно говоря плаваю, но на сколько помню это производная величина от сердечного выброса и транспульмонального градиента.
Помоему по КТ можно достаточно достоверно диагностировать тромбоэмболию ПА, но делать КТ в даном случае без контраста не рационально, так как объем поражения может быть смазан.

Уважаемые коллеги!
С МСКТ довольно странная история произошла. Этот метод как-то исподволь занял ведущие позиции, причем особых испытаний и сравнений с ангиографией не проводилось. Для диагностики ТЭЛА контрастирование обязательно. На нашем аппарате уверенно видят ТЭЛА до сенгментарных ветвей. С субсегментаными несколько хуже, но так, как я понимаю, во всем мире.

Уважаемые коллеги!
С МСКТ довольно странная история произошла. Этот метод как-то исподволь занял ведущие позиции, причем особых испытаний и сравнений с ангиографией не проводилось. Для диагностики ТЭЛА контрастирование обязательно. На нашем аппарате уверенно видят ТЭЛА до сенгментарных ветвей. С субсегментаными несколько хуже, но так, как я понимаю, во всем мире.
На сколько я понимаю ТЕЛА ниже субсегментарных ветвей не критично. Наблюдал рецедивирующую ТЕЛА у больных ДКМП, так порой это проходио со столь смытой симтоматикой что не требовало каких либо активных лечебных мероприятий. В основном стабилизацию гемодинаимики. Чаще всего диагностировалось рентгенографически как сегментарный инфаркт. Но это в России, в Германиии МРТ и КТ рутинные методы диагностики.