Просмотр полной версии : Селезенка 137 кв см., вена 1,6 см, гепатит С

Добрый день, уважаемые доктора и специалисты
Очень прошу помощи о консультации, очень переживаю, как помочь маме, с чего правильно начать, чтобы получить положительный результат в лечении: ей 58 лет, живет в Алмате, Казахстан, специалистов в бюджетных поликлиниках мало, все платно, ее гоняют от врача к врачу, а время идет…
В 2010году она проходила обследование, узи тогда показало незначительное превышение размера селезенки, видимо с тех пор она начала расти. Стали обследоваться. В прошлом году после неоднократных исследований в разных лабораториях(в начале были отрицательные результаты) потом обнаружили гепатит С. Брали консультацию у главного гепатолога Алматы, он предполагает цирроз. сказал пока пропить фосфоглив 5 месяцев. Пропили. На днях мама еще раз прошла ПЦР, подтвердился опять гепатит с и еще увеличилась селезенка. Сделали УЗИ, площадь селезенки 137 кв см., селезеночная вена 1,6 см.
Данные вчерашней биохимии: АСТ-100, билирубин общий 39, прямой -13,4, АЛТ – 52, альбумин 37,36.
Кровь: Тромбоциты- 44, лейкоциты -2,51, сои -23, гемоглобин: 13.1
PS. сои у нее всегда повышены, показания 20 было (полиартрит с молодости, операция на колене в 20лет.), так же 5 лет назад лежала в инфекционке с подозрением на бруцеллез, нашли пару титров. Стояла на учете, но сейчас анализы отрицательные.
Результаты исследований во вложениях, есть еще другие, напишите, что еще нужно для анализа.
С благодарностью за ваш труд и неравнодушие,
Яна. Москва.

Следует прислушаться к мнению Александра Витальевича. Он весьма правильно изложил объем и последовательность необходимого дообследования.

Добрый день, Юсиф Мусаевич
благодарю за ваш ответ, прошу прощение за путаницу, вложила старое заключение, после всех обследований мама повторно была у Нерсесова (см новое заключение+ фиброскан). Мама так же прошла все обследования по показаниям Александра Витальевича, последнее на колич. и качеств. анализы: вирусная нагрузка показала всего 2240 ME/ml, генотип 1В. Мама пила все это время только фосфоглив и карведилол. По рекомендации доктора, получили квоту на 17 октября на лигирование вен. Переживаем за операцию, у нее возраст все же и поможет ли. К сожалению, регулярно брать консультации в Нерсесова у нас нет фин. возможности, поэтому обращаюсь дополнительно к вам с вопросами:
1 Пугает диагноз цирроз – чем он обоснован, ведь показатели инфицирования не такие плохие? (если нужны данные обследований, я выложу)
2.Маме знакомый терапевт-гастроэнтеролог рекомендует пропить после фосфоглива – урсосан. Якобы он даже лучше?
3. Что можете сказать о целесообразности применения ПВТ, ведь 2240 ME/ml это же не много, тогда чем глушить вирус и как лечиться?
4. Пугает, что селезенка растет, не поймем что влияет на рост и как лечить, если даже сделаем лигирование, то это как то поможет или подскажите может кто из хирургов даст рекомендации?
5. Теперь жизненный вопрос: В апреле я стану мамой и мне придется в феврале 2014 г. привезти нашу бабушку из Алматы в Москву сидеть с внуком, понимаю, будет много сложностей с мед обслуживанием и прочее, но пока вариантов нет, душит ипотека((. Как вы считаете, при таком состоянии здоровья мамы, что важно успеть сделать в Алмате или может лучше не торопиться с терапией? Я в полной растерянности…

С уважением, Яна

Еще, для информации и сравнения:
Кровь май 2013:
Гемоглобин - 14,9
Эритроциты -4,5
Тромбоциты - 208
Лейкоциты - 8.0
АЛАТ - 0,74
АСАТ-0,40
Билируб общ - 25,0
Билируб прямой-4,0
Кровь сентябрь 2013:
Гемоглобин - 13.1
Тромбоциты - 44
Лейкоциты - 2,51
АЛАТ - 52
АСАТ-100
Билируб общ - 39
Билируб прямой-13,4

Мне не понятны противоречивые числа при подсчете тромбоцитов. Либо первый раз не считали и писали "с потолка", либо ложная тромбоцитопения при втором исследовании. Следует повторить исследование с одновременным подсчетом в мазке крови.
Результат эластометрии (23,7 кРа) соответствует стадии цирроза, но чем именно обусловлено уменьшение эластичности печени мне до конца не ясно. При явлениях тромбоза селезеночной вены увеличение селезенки закономерно.

В прошлом году после неоднократных исследований в разных лабораториях (в начале были отрицательные результаты) потом обнаружили гепатит С.
Хотелось бы видеть все предшествующие результаты исследований.

За 1-2 года гепатит С к циррозу не приводит. Чем обусловлена портальная гипертензия и, как следствие, расширение вен пищевода, мне пока до конца тоже не ясно. Выполнялось ли контрастное КТ органов брюшной полости?

Результаты исследования на бруцеллез клинического значения сейчас не имеют.

Добрый день, Юсиф Мусаевич
благодарю за ответ.
по тромбоцитам: мама говорит, что периодически сдавала кровь с 2010г. и тромбоциты постоянно скакали с пределах от 80 до 200. ее по этому поводу смотрели врачи гематологи, по анализам сказали, что это не их вопрос, болезней крови не выявили. Последняя лаборатория, которую советивал Нерсесов показала значение 44 и получается при ней же мы получили положительный результат на геп С.. Может нужно еще какое дообследование пройти или посоветуете принцип выбора лаборатории (методы, реактивы,оборудование)?

вкладываю все, что Вы просили.

2012 год

если что не читабельно, я вышлю в другом формате

2013г

Яна, мне кажется, что есть смысл повторить подсчет тромбоцитов мазке крови в референсной лаборатории - например, в институте гематологии. При гиперспленизме бывает тромбоцитопения. В зависимости от динамики гематологических показателей принимается и решение о необходимости удаления селезенки. Вопрос о давности инфицирования гепатитом С остался открытым.

Юсиф Мусаевич, насколько знаю, в Алмате нет института гематологии, но мы поищем варианты с лабораториями, хотя, кажется, побывали уже во всех)) Простите за глупые рассуждения, я диллетант, но хочу для себя понять: получается, приобретенный вирус геп С со временем начал разрушать печень и продолжает это делать, мы получили фиброз 4ст., но что может влиять на образование тромбоза селезеночной вены и соответственно спленомегалия, гиперспленизм и тромбоцитопения? Мы сейчас как слепые котята тычимся (я в москве, она в алмате), не можем понять с чего опять начинать, выстроить очередность действий и принять меры. Крутимся между гематологами, гепатологами и хирургами)) Подскажите, как действовать, кто принимает окончательное решение о необходимости удаления селезенки, а если нет, то назначения терапии?
С уважением, Яна

Крутимся между гематологами, гепатологами и хирургами. Подскажите, как действовать, кто принимает окончательное решение о необходимости удаления селезенки, а если нет, то назначения терапии?
В идеале - консилиум с участием всех трех специалистов.

Добрый день, Юсиф Мусаевич
спасибо, конечно будем стараться собрать заключения всех врачей, скорее всего будем прислушиваться к мнению гепатолога алматы Нерсесова, сейчас ищем хирурга для оценки возможного удаления селезенки. Подскажите, все же в случае с мамой, что бы вы рекомендовали пропить далее, урсосан или фосфоглив? в поликлинике ее недавно поставили на учет и сказали, что назначение ПВТ для нее будет только в след году... а пока делаем операцию по лигированию вен пищевода и не хотим терять время. Благодарю за ответ.
Яна

Пока можно ограничиться назначениями Александра Витальевича.

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич

Возникла необходимость в вашей консультации, мама приехала ко мне погостить в Москву из Алматы, там наблюдалась у проф. Нерсесова А.В.
Заключение Нерсесова А.В от 15 февраля 2014г:
Жен.,59 лет, вес 70кг, рост 156см. Цирроз печени (23,7 kPa эластометрически), класс А (СТР 6), MELD 11, в исходе хронического гепатита С, 1В генотипа, минимальной биохим активности 2240 МЕ/мл (от 19.09.2013) , ВРВП 2 степени, Хронический Hp-негативный неатрофический гастрит(фаза ремиссии).
Состояние после артропластики правого коленного сустава - 1975г
Первично-хронический бруцеллез (анамнетически) -2006г
Лапаротомия, холецистэктомия, спленэктомия, взятие биопсии печени- январь 2014г.(заключение: хронический персистирующий гепатит с очагами начинающегося портального цирроза печени). В Алмате стоим на очереди за квотой на ПВТ к сентябрю этого года.

Что интересно: в 2006г лежала в инфекционке с бруцеллезом, гепатит там не выявили, в 2010, 11, 12гг сдавала ПЦР на гепатит- тоже отрицательно (сдавала в одной лаборатории). В 2013г сдала на гепатит в другой лаборатории и получили положительный результат, начали обследования и получили эту ужасную картину с циррозом.

Сейчас мама регулярно сдает все показанные анализы, по крови все было в относительной норме (могу предоставить результаты подробно) , мама ведет здоровый образ жизни. В Москве на днях сделали узи печени, там все хорошо, а вот анализ крови не порадовал:

На 21 мая 2014г
АлАТ – 73
АсАТ – 119
Фосфатаза щелочная - 153
Общий белок – 75
Креатинин- 55
АФП – 3,44
Протромбин – 99
МНО – 0,99
СОЭ – 18
Тромбоциты – 376

В сравнение на 14 февраля 2014г
АлАТ – 14,5 Ед/л
АсАТ – 48,4 Ед/л

Лечение:
Июнь-декабрь 2013г –фосфоглив (6 капс в день), 10 уколов гептрала.
с января 2014 по сегодня - урсосан (2 капс. в день), дюфалак, кардивелол.

В Москве отправила ее к гепатологу, там нам сказали, что для понимания общей картины еще сдать: инсулин, интерлейкин 28В и фиброметр V. Якобы они более информативны.

Юсиф Мусаевич, посоветуйте, пожалуйста, вот мои вопросы:
1 Целесообразность пройти фиброметр V? (фиброскан проходили в алмате сентябрь 2013г)
2 Чем оптимально поддерживать/лечить до ПВТ?
3 Целесообразность ПВТ ?(возраст, полиартрит).
4 Ваши общие рекомендации

Благодарим Вас за труд и внимание к нам,
С уважением,
Яна

Для чего фиброметр, если есть биопсия? Не правдоподобно высокие цифры тромбоцитов. Или вы запятую пропустили?
Какого рода ПВТ вы ожидаете?

Благодарю за ответ,
тромбоциты действительно стали 376 тыс/мкл, до операции по спленэктомии были до 100. Но врачи ничего не говорят, показатель в пределах референсного значения.
По ПВТ ничего толком сказать не могу, маму просто поставили на очередь на стандартную двойную терапию, а что ей предложат я не знаю и сможет ли она ее перенести, говорят, людям с полиартритом очень тяжело. На счет фиброметра, это гепатолог в москве предложила пройти еще инсулин,интерлейкин 28B и фиброметр V, якобы ей будет понятней картина ее текущего состояния и она тогда может рекомендовать что либо. результат биопсии ей тоже показывали. Вот такие дела, не знаю, как помочь маме.

Извините, пропустил спленэктомию в тексте. Теперь понятно. ИЛ 28В определять надо. Фиброметра нет в протоколах, и я никогда не видел этого исследования.
Стандартная терапия вряд ли целесообразна в данной ситуации. При возможности, лучше дополнить ее симепревиром, который уже есть в официальной продаже в Москве.

Добрый день, Юсиф Мусаевич

обращаюсь к вам за советом по выбору оптимального варианта терапии для мамы.
Наши последние новости, мама была у меня в гостях в москве, сдавали анализы, узи, в том числе ИЛ- 28В. Сейчас мы вместе в Алмате, на днях комиссия в гепатоцентре отказала нам в стандартной двойной ПВТ в виду неэффективности. Говорят в Казахстане только в этом году зарегистрируют препараты симепревир и софосбувир, без них нет шансов бороться с вирусом.

Вкратце напоминаю: маме 60лет, рост 156, вес 72кг, Геп С 1В обнаружен в 2013г, фиброскан 23,7 КРа в 2013г, ПЦР нагрузка-2240 ME/мл в 2013г.
2014г -удалена селезенка и желчн. Пузырь. Особых жалоб нет. На днях сделали ФГДС- ВРВП 2-3 ст, впервые планируем легировать одну вену.
Лечимся: Диета 5 стол, с 2013 г. - фосфоглив 8 мес, сейчас урсосан 1 год, параллельно гепабене, легалон, 10 уколов гептрал в 2013г, 20 дней гептрал в таблетках в 2014г, постоянно карведиллол.

Свежие анализы:
ИЛ- 28В
ИЛ- 28В: RS8099917 – T/G
ИЛ-28В: RS12979860 – T/T

Биохимия:
1 лаборатория: АЛТ-88, АСТ-175
2 лаборатория: АЛТ-110, АСТ-103
Протромбиновое время-19,8
Протромбиновый индекс-90,91
Лейкоциты -7.0
Лимфоциты- 3.9
Гемоглобин-137
Тромбоциты-212
СОЭ-12
МНО-1,19
Общий белок-68,3
Креатинин-64
Билирубин общий -25
Билирубин прямой-5,1
По анализам ждем на днях ПЦР количественный и в марте новый фиброскан, чтобы посмотреть динамику. Если что еще нужно, я отправлю.

Юсиф Мусаевич, что вы посоветуете по вопросам:
1. Какое оптимальное лечение сейчас, пока нет возможности ПВТ.? (Волнует рост АЛТ, АСТ)

2. Применение симепревир или софосбувир? Примерный бюджет, курс и схема лечения?
Хочу понять на что настраиваться и добиваться в перспективе.

Благодарю Вас за уделенное время и помощь!
Яна

Самый безопасный, эффективный вариант Harvoni+Ribavirin 3 (может 6 - по ответу) месяца. По сегодняшним данным в Турции Harvoni на месяц стоит 19000 €. Может быть будет дешевле через несколько месяцев. Если нужна консультация в Анкаре, напишите.

Спасибо, что сориентировали по стоимости, пока понятно, что не потянем финансово. Возможно придется решать вопрос о продаже квартиры, в которой живем, но это тоже время. У нас есть близкие родственники в германии и я говорю по немецки, может там какие варианты будут или где поискать :)?
Еще вопрос, все же как сейчас ей лучше поддерживать организм (печень) пока идет время?

Из Германии моему пациенту привезли на прошлой неделе по цене 22000 €.
Пока уместны фосфоглив и урсосан.

Юсиф Мусаевич, здравствуйте
Снова к вам за советом, мы приняли решение закупить для лечения мамы дженерики из Индии, то, что можем себе позволить.

Планируем:
Софосбувир 400мг+ледипасвир 90мг+рибавирин курс на 24 недели по полной программе.
(софосбувир+ледипасвир, лицензия Gilead, LEDIFOS HETERO LABS Индия)

Мама чувствует себя нормально согласно возрасту, а вирус еще лучше:
1х10*5 коп/мл 37000 МЕ - на март 2015
1,7х10*5 коп/мл 63000 МЕ - на февр 2016
АЛТ- 66,5, АСТ -177
АФП 5,5
Альбумин- 35,7
Ферритин- 212,4
ГГТП- 21
Щелоч фосфатаза – 150
Билирубин общий – 16
Билирубин прямой -3
ВРВП 2ст, не лигировали
ГЭРБ-1ст, гастрит и эрозия (лечим)


Понятно, что никто, кроме нас, ответственности за лечение не зарегистрированными препаратами, нести не будет и сопровождать нас некому, но другого выхода я пока не вижу. Будем лечиться основываясь на опыте форумчан, а что делать..

Хочется все же вашего мнения, целесообразность такого лечения?
Боюсь за переносимость рибов, но, говорят, что исключать их нельзя, для лучшей эффективности.
Что скажете в целом, может посоветуете?

Спасибо,
Яна

Ledifos нормально работает. В данной ситуации действительно следует лечить 24 недели.
Рибавирин целесообразен, но не факт, что на весь период терапии - надо смотреть переносимость препарата.
Не забудьте, что первый контроль ПЦР через 2 недели от начала терапии.

большое спасибо, будем контролировать. Еще есть сомнения, на счет выбора схемы, пока не заказали препараты, пожалуйста, подскажите:

1 Если соф+лед, то целесообразно ли заменить рибы на асунопревир? (при наличии ВРВП, полиартрита,гастрита и эрозии)

2. или может лучше соф+дак+асун (или рибы)

Проще говоря, какую бы вы, по опыту, посоветовали схему и дозы для маминого случая?
в голове уже каша...а надо принимать решение
спасибо

Асунапревир пока отсутствует в доступных мне протоколах.
FDA Harvoni Updated Label здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С асунопревиром понятно, народ пока экспериментирует. Спасибо за ссылку, почитала. В нашем случае это первая ПВТ, субкомпенсированный цирроз класс А,но думаю, все же пойдем с ледифосом + рибы -12 недель, а там по обстановке, если что, уберем рибы и до 24 недель.

Юсиф Мусаевич, добрый день
пожалуйста, посмотрите мамины анализы, мы начали ПВТ 16 дней назад:

Пьем:Индийский Софосбувир 400мг+ледипасвир 90мг(лицензия Gilead, LEDIFOS HETERO LABS) + рибавирин первые 6 дней 1000мг сутки, потом снизили и оставили 800мг/сутки.
Неделю назад маме стало плохо, температут до 38, рвота и понос, похоже было на пищевое отравление,но все же не понятна причина, 3-4 дня пили линекс, сейчас уже все прошло, но мама говорит что ее мутит от рибавирина, решили пить теперь 800мг/сутки. Сейчас вроде самочувствие норм, только слабость. Сегодня получили результаты анализов, но не у кого проконсультироваться, позвольте услышать ваше мнение. Есть ли критические моменты? (см вложение)
Результат ПЦР количество будет известен в пятницу, сообщу позже.

Большое вам спасибо за внимание!
Яна

Каковы результаты ПЦР в динамике за прошедшие 12 недель?

последний раз к сожалению сдавали в конце февраля, было 1,7х10 в 5 коп. (63000 ME) Теперь ждем результат в конце недели, делают 7 дней.

А надо было через 2 и через 4 недели от начала терапии.

так мы и сдали анализ пцр через 2 недели от начала терапии( в прошлую субботу), просто результат получим только в эту пятницу. на сегодня от пвт прошло 2 недели и 3 дня. может я что то не так поняла?
а по анализам, что получили, можете что то сказать? ничего страшного нет? (билирубин высокий и соэ)

Ок, я не правильно прочитал.

Юсиф Мусаевич, мама сегодня сказала, что моча темная утром была, такого обычно не наблюдалось. это наверно из за билирубина повышенного? может что попить ей, что можно во время пвт или пока не нужно? посмотрите пожалуйста анализы..

Потемнение мочи на фоне приема рибавирина возможно по причине гемолиза, вызываемого этим препаратом. Надо посмотреть общий анализ динамически.

Понятно, ладно пока посмотрим, через недельку сдадим еще раз ОАК.В целом мама себя чувствует пока нормально.
А мне только что ПЦР пришел по кол-ву и качеству - уже отрицательный:bp: это при чувствительности датчика 200МЕ. До этого нагрузка быда 63000МЕ. Ну уж не знаю, за 2 недели я не ожидала такого результата:)
У нас в Алмате ПЦР при чуйке 15ME стоит дорого, около 100$, приберегу его на последок. Мы препаратов купили на курс 12 недель, надеюсь продлевать не будет смысла..