Просмотр полной версии : Мирена или золадекс или КОКи в непрерывном режиме?

Пациентка К. 25 лет, в анамнезе кесарево сечение 6 лет назад, ребенок жив. Обратилась с жалобоми на очень болезненные месячные последние полгода. На УЗИ: ( на 3 день цикла) матка в anteflexio, 4,4*3.6*4.8, шаровидной формы. контур ровный. границы четкие. по передней стенке матки узел с нечеткими контурами 19*17мм. м-эхо 7 мм разиытое, длина шейки 35 мм, в ней киста эндоцервикса 3мм. OS: 17*23 в неи 3 фолликула по 9мм, OD:22*36 в нем жидкостное образование 26*19мм (персистирующий фолликул) и образование округлой формы с гиперэхогенным контуром 20*17 мм (персистирующее желтое тело, дермоид) .... На УГИ обследована-отриц. С целью лечения кисты желтого тела назначила ей ригевидон на 1 месяц.... Далее в первый день месячных произведено УЗИ: матка 5.1*3,8*5.5, м-эхо 11 мм с неоднородным содержимым. по передней стенке тот же узел.OD:15*27мм. в нем включение 14*9 мм. OS: 16*32 ..... То есть киста эта была ретенционная и она ушла на ригевидоне.... Проблема в том, что изменился характер месячных в первые два дня резкие боли и нет оттока менструальной крови (несмотря на спазмолитики) . потом появляются кровянистые выделения , но они гораздо меньше чем были раньше(1-2 прокладки за все месячные)...И в последние месячные все это сопровождалось повышением температуры до 39.. вагинально матка и область придатков резко болезненны..... Сейчас капаю ей антибиотики, несмотря на отриц ПЦР на все УГИ. Посоветуйте пожалуйста... как мне дальше вести эту пациентку? Поставить ей Мирену после курса антибиотиков? Нужно ли делать перед этим диагностику? Или назначить золадекс на три месяца? Или прием КОК в непрерывном режиме, чтобы избавить ее от менструальных болей? Поделитесь пожалуйста опытом, дорогие коллеги.

А какая была менструация на фоне регивидона?
Где расположен узел по отношению к внутреннему зеву?
Делали ли посев на флору?
Вне менструации какая температура?
Общий анализ крови что показывает?

температура вне месячных нормальная и чувствует себя пациентка нормально. анализ крови в день месячных- лейкоцитоз до 9т/л месячные на ригевидоне - эти самые, которые я описываю с болями и температурой. миома по снимку узи (вагинальным датчиком)расположена практически на уровне внутреннего зева, узисты не описывают ее четко, нечеткие контуры, расположение вроде интрамуральное, но как-то мне тоже странно дефомирует она полость или нет.... да и полость 11 , не расширена... Я расцениваю температурную реакцию как следствие неполного опорожнения матки в связи с нарушением ее сократительной способности, но может и инфекция банальная присоединится.... бак посевы еще в работе...может гистероскопию сделать.... но если узел интрамуральный его не удалишь....а девочка еще рожать хочет....

если бакпосев позволит, нет признаков воспаления - все же надо сделать ГСГ, по-моему.
если причина в узле - то уж лучше непрерывно КОК или мини-мили, иначе все те же симптомы будут проявляться.
скудность менструальной крови на фоне регивидона - это нормально, но вот боли и температруа, конечно, не есть норма.

Коллега, после обсуждения с докторами на форуме мы пришли к следующему мнению.
Вероятно, с учетом анамнеза (КС и по УЗИ - миома матки/очаг эндометриоза по передней стенке) целесообразно было бы выполнить гистероскопию по окончании антибиотикотерапии.
Диагноз пока неясен, и скорее всего, Вы правы насчет неполного опорожнения матки.
Возможно, в миоматозном узле возникло нарушение его питания, поэтому он нечетко визуализировался при УЗИ, в сочетании с локализацией на передней стенке (мы, кстати, не знаем, как он располагается относительно рубца), возник отек узла, что воспрепятствовало оттоку менструальной крови.
Предполагаемый диагноз:
Гематометра? Аденомиоз? Миома матки небольших размеров с нарушением питания узла?
С Миреной однозначно лучше не торопиться. Вопрос с Золадексом и КОК - чуть позже обсудим по ситуации.
Следует также исключить ретроградный заброс крови в брюшную полость.
УЗИ выполнить во время пика болей.

Из сообщения следует, что последнее УЗИ было сделано как раз на фоне болей, но в первый день менструации. Видимо, для уточнения наличия ретроградного заброса крови стоит сделать УЗИ на второй-третий день менструации.

Большое спасибо коллеги за быстрые ответы и помощь. :)
Насчет заброса менструальной крови в брюшную полость -пациентка описывает, мне кажется, вполне типичные симптомы: в течение последних 6-7 месяцев, когда приходит день месячных наступает: резкие схваткообразные боли внизу живота ( при этом кровянистые выделения отсутствуют), которые сопровождаются резким вздутием кишечника, вегетативными реакциями ( тошнота, тахикардия, чувство жара...)... так продолжается 1-2дня до тех пор пока не пойдут кровянистые выделения... температура, кстати, в этот раз держалась 2 дня, и как только пошли месячные-температура без жаропонижающих снизилась до нормальных цифр....Насчет аденомиоза былая такая мысль, тем более что локализация узла действительно на уровне п/о рубца...Но все-таки как дальше быть.? Допустим сделаем гистероскопию.... удалить мы этот очаг врятли сможем..... КОКи опять таки дадут эффект на полгода.... а что потом?... У меня нет опыта применения золадекса или других агонистов... но и они как, я понимаю, дают временный эффект и используются в качестве предоперационной подготовки.....а здесь об оперативном лечении вопрос вообще не ставится....

Вы писали, что ваша пациентка планирует еще рожать, а не уточняла она, когда - в ближайшем будущем?
В любом случае, как мне кажется, прежде чем решать что-то, надо сделать, как посоветовала доктор Ирма, гистероскопию. От характера этого образования ведь может и течении беременности и родов зависеть, так что все равно надо прежде уточнить.

Да, после окончания антибактериальной терапии, решили сделать гистероскопию и произвести диагностическое выскабливание...А после гистологического ответа уже решим что дальше делать... Большое спасибо за помощь... Надеюсь мы еще вернемся к этой проблеме когда будет ответ ГС. :)

Будем ждать от Вас новостей!

Здравствуйте. Долго не появлялась н а форуме ввиду отсутствия доступа в интернет. Хочу поблагодарить всех за участие. По данной женщине ситуация разрешилась следующим образом. При гистероскопии обнаружены множественные полипы эндометрия.произведено лдвпм. гистологический ответ-хронический эндометрит, железистый полип эндометрия. Было проведено противовоспалительное лечение, антибактериальное рассасывающее по обычным схемам. Следующая менструация прошла с теми же болями, но без температуры.На 3-ий день мы установили Мирену. Первые 2 недели наблюдались скудные кровянистые выделения. затем все прекратилось. На данный момент женщина очень довольна, месячные очень скудные практически без болей. Вот и все. Наблюдаем.:-)

Хорошие новости!

Надеемся видеть теперь Вас чаще на форуме. :)

... На УЗИ: ... OS: 17*23 в неи 3 фолликула по 9мм, OD:22*36 ...

Позвольте маленький комментарий эндокринолога (не по поводу конкретной пациентки, а по поводу диагностики) :o
Нет ли у Вас в городе УЗИ-специалистов, которые определяют 3 линейных размера яичника (длина х ширина х толщина)?
Если что - пусть гинекологи меня поправят, но насколько я знаю, лишь в этом случае можно определять объем яичника по формуле и верифицировать их увеличение (например, при СПЯ)...

SY,
Олег Удовиченко.

Комментарий гинеколога:
Так как яичник - орган объемный, то 3 размера яичника видеть в заключении УЗИ было бы просто мечтой, а уж с объемом - подавно. Кстати, в ряде УЗ-приборов все считается автоматически.
Однако мечты могут остаться нереализованными даже в Москве... Увы. :(

Однако мечты могут остаться нереализованными даже в Москве... Увы. :(
Да уж :(
Там, где я работал и с кем общался (ЭНЦ РАМН, Кафедра Эндокринологии ММА им. Сеченова), измерение 3-х размеров всегда считалось обязательной частью УЗИ-протокола. Хотя и известно, что УЗИсту надо немного повозиться, чтобы вывести на экран все размеры...
Похоже, я не знал, что так часто указывают 2 размера (недавно столкнулся с такой практикой в Москве в достаточно приличном месте - сильно удивился :eek: )

Возиться, в общем, не намного дольше, а вот лень (иногда и безграмотность) - это даааа...
2 размера яичника - чуть ли не в половине УЗ-заключений. Я - в шоке...
В бытность работы в одном приличном учреждении я просто ходила и капала на мозги всем врачам УЗ-диагностики, что мне нужны 3 размера с объемом. Через месяц эффект получила, но не знаю, насколько длительный, ибо покинула сие чудное место.