Просмотр полной версии : Морбидное ожирение

Вопрос к докторам-эндокринологам, но не к Феденко -хирургу.
Есть ли у Вас хоть небольшой опыт по направлению пациентов с морбидным ожирением на оперативное лечение? Опять пришел очередной парень - 25 лет, с престарелой мамой. Интеллект есть, едва ходит, поэтому учится заочно. Вес 170 кг. Мама с папой его очень любят - в доме 2 холодильника, купили машину для передвижения, индивидуальную кровать заказали. Качество жизни ниже нулевого. Бариатрическую хирургию мама отрицает, парень хоть что-то понимает, но совсем несамостоятелен по жизни. Пришли за чудом. Из последних с морбидным ожирением он самый молодой и самый бесперспективный. Рекомендовала многим, но реально не отправился никто - страшно, нет денег и пр. А как в вашей практике?

У меня в Москве прооперированы пятеро за два года.
ИМХО, это несколько особая группа - либо сравнительно молодые женщины, которым крайне нужно чувствовать себя "стройной и красивой", либо те, кто всерьез испугался за свою жизнь (например, двоим из пошедших на операцию было отказано в протезировании тазобедренных суставов именно из-за ожирения).
Пока пациент по каким-то своим "внутренним критериям" не осознает, что "НАДО!!!!" - бесполезны даже диетические рекомендации. И в основном два-три первых приема я "ловлю" соответствующий пациенту этот самый "внутренний критерий", "настраиваюсь на волну". Например. одна из моих пациенток возрастом 23 года весом 156 кг не то что пошла - в три недели оказалась на операционном столе у бариатрического хирурга (и деньги сразу нашлись) - только потому, что ее "зацепила" моя шутка - именно шутка! Дама спросила меня, сможет ли она родить. Я объяснила ей, "по науке", что и с таким весом рожают, и шутливо добавила - "только рожать придется на полу, на коврике". И на вопрос дамы "Почему?" ответила "Если Вы еще хоть немного поправитесь, Вас в роддоме кровати не выдержат" Хотя она поняла, что это именно шутка, и на пол ее никто не положит, но, видимо, почему-то именно эта возникшая в воображении картинка потрясла ее до глубины души.

Спасибо!
Отмечу, что хорошие результаты без операции бывают у немолодых женщин - у них сила воли выше! Мои теряли по 30-50 кг изнурительными диетами, слабительными и мочегонными, физ нагрузками и удерживают его. Но таких помню поименно - единицы. А молодым парням (как этому) мешают мамочки. Обычно после предложения оперативного лечения пациент, разочарованный, уходит. Для многих операция в Москве - как полет на Марс.

И в основном два-три первых приема я "ловлю" соответствующий пациенту этот самый "внутренний критерий", "настраиваюсь на волну".
Хороший подход!
И непаханное поле для всех, кто занимается медицинской психологией и концепциями общения "врач-пациент"...

К сожалению, у меня опыт не очень успешный:
По договоренности с д-ром Феденко я предлагал всем пациентам с ИМТ35-40 (не только с явно морбидным ожирением) бесплатную консультацию у него.
Из 15 не дошел ни один :bn:
Однозначно можно сказать, что этот метод плохо соответствет распространенным "представлениям о правильном лечении". Это же не капельницы для "профилактики осложнений...." :(

Большинству пациентов с морбидным ожирением рекомендую бариатрическую хирургию. Объясняю какое печальное будущее ожидает их, если им не удастся сбросить вес. Подробно описываю замечательные результаты хирургического лечения и т.д. Ну и за 5 лет моей работы ни один пациент не решился на операцию.Грусть, печаль. :(

У меня недавно одна пациентка прооперировалась. Но тут другие особенности: она пришла уже настроенная на операцию, полностью игнорируя гепатит С (оказалось, в анализах уже несколько лет как антиНСV положительный и трансаминазы в пять раз выше нормы), а также не желая лечить впервые выявленный гипотиреоз с ТТГ более 100 и свТ4 ниже плинтуса, клиника во всей красе.
В смысле, не желая ожидать его компенсации и после оперироваться.
Так ее взяли в Питере, не посчитали это важной деталью

Хочу достучаться до семьи молодого парня весом более 150 кг. Выбираем между Яшковым и Феденко. Впервые сама настаиваю на операции, потому что вижу, что парень погибнет. А родители кроме новой машины, кровати и 3 холодильника ничего предложить не могут. Да, еще вариант - инвалидность.
Спасибо всем откликающимся - думаю, эта проблема у каждого эндокринолога "болезненная".

У меня личного опыта нет, рекомендовать рекомендовала, но никто не дошел. Да и хирурги у нас только появляются. А вот в Стамбуле я видела достаточно пациентов, приходящих к эндокринологу перед планируемой бариатрической операцией. Среди них конечно тоже большая часть были молодые девушки. Возможно система страхования покрывает им расходы на операцию (я этот момент не уточняла), поэтому там так рутинно это.

Анна, а где именно в Питере прооперировали пациента?

В клинике факультетской хирургии СПбГМУ. Я, честно говоря, удивилась. Прошло всё неплохо (ттт), но зачем увеличивать потенциальные риски.

Объясняю какое печальное будущее ожидает их, если им не удастся сбросить вес.
....
....
Ну и за 5 лет моей работы ни один пациент не решился на операцию.Грусть, печаль. :(

Абсолютно не в укор Вам, но корифеи медицинской психологии говорят о том, что из всех стратегий изменения поведения пациента упор на "негативную" информацию (типа запугивания - что будет если не лечиться) одни из самых неэффективных.
Но это (психологические аспекты общения с пациентом) - вообще большая сложная тема, о которой, ИМХО, мы на форуме не очень много говорим...

Здравствуйте! Я начинающий врач-эндокринолог. Посоветуйте,пожалуйста, где (в Москве) можно получить консультацию для больного с морбидным ожирением? Спасибо.

Наблюдала уже оперированных пациентов - 3 женщин от 30 до 50 лет. Оперированы в Астане ( живу в Казахстане). У нас только все начинает развиваться, но смельчаков достаточно. Все трое - ленивые, согласны на все, лишь бы не предпринимать каких-либо усилий самой. В итоге - у всех рецидив ожирения ( " Вы что, я не представляю себе завтрак без булочки со сливочным маслом!"). Одна из них отправилась в Израиль на повторную операцию. Сейчас работаю над мужчиной, согласен ехать в Москву( я туда предпочитаю направлять).
Для XelgaKorovina - в этом году была на цикле по лечению ожирения в ЭНЦе, присутствовала на приеме у Дзгоевой Ф. Х.( эндокринолог -диетолог). Просто в восторге.Советую.

Спасибо вам большое!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Если планируете оперативное лечение

Я сама оперировалась у Яшкова -бпш в 2010 году. Моя история есть на форуме ves.ru под ником Коталина. Кроме того работала в клинике лечебного питания, кое что видела... Потом напишу,не с телефона.
Вкратце - если мало шансов на то что будет сознательно ограничивать питание - бпш. Очень бы нужна одновременно работа с психологом, надо найти что заменит человеку еду дальше в эмоциональном плане, чтобы это не были алкоголь и наркотики,например. И надо, чтобы пациент был готов к тому, что после операции будет пожизненный контроль за рядом биохимических параметров, прием таблеток. И в общем жизнь пациента с ожирением сменится на жизнь пациента с мальабсорбцией... Мне и многим психологически это много удобнее, ибо последствия нарушения правил питания наступают прямо сегодня, сразу и крайне ощутимы. Необходимость приема таблеток я больше как врач принимаю, но если не пить, последствия тоже через 2-4 недели воспоследуют ощутимые...
Психолог вообще то нужен бы до операции, чтобы запретить делать ее тем, кто способен и после несмотря на боль нажраться до разрыва желудка или тем кто от последствий операции станет более несчастным, чем до нее.

Вот на этой странице начинается мой рассказ, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Написан несколькими кусками, их штук 5 наверное...

Вот еще мысли: у вашего пациента нет опыта жизни без ожирения, поэтому с мотивацией сложно, ему сравнивать не с чем и не знает он что со своей жизнью в другом теле делать...
Я бы наверное честно сказала - оставишь все как есть, будешь жить как сейчас и с дальнейшим ухудшением ситуации, т.е. двигаться сможешь все меньше, чувствовать себя будешь хуже, ноги будут болеть, одышка, дневная сонливость и т. д. Проживешь скорее всего намного меньше лет, чем мог бы. Родители одни останутся. Если сделать операцию есть шанс на более долгую жизнь и на совсем другую жизнь, снаружи квартиры, и сил на жизнь прибавится и желания новые появятся... Но совсем не думать о здоровье и питании не получится. Чтобы стать нормальным молодым парнем нужны будут и спортивные занятия и вероятно пластические операции на коже и таблетки и анализы, и сбои периодически в самочувствии все равно будут... Ничего не делать проще, но скучнее и приводит к печальному концу.

В любом случае если мы на операцию направили, надо пациентов мотивировать дальше наблюдаться наверное у нас же, раз в 6 мес хотя-бы, первый год чаще. Или у терапевта, которая в отделении Яшкова работает, например.

Нужно отслеживать нет ли анемии железодефицитной и B12 дефицитной, уровень белка общего и альбумина, кальций ионизированный, ПТГ, уровень витамина D. Холестерин и глюкозу тоже, особенно если были высокие. Еще дефицит цинка часто бывает когда стул постоянно жидкий... Надо бы с кем-то питание обсуждать, борьбу с диареей и метеоризмом, профилактику заболеваний анального канала, почечнокаменной болезни (большая потеря жидкости идет первый год). Демпинги и постхолецистэктомический синдром опять же...

Проблема в том, что большинство врачей не знают эти операции и не уверена что рядовой гастроэнтеролог справится... Я на самом деле с ужасом думаю, кто наблюдает этих пациентов? Что они получат через годы? Вполне возможен и вторичный гиперпаратиреоз....

Да, и наверное мы должны говорить о том, что у какого-то процента пациентов снижение веса оказывается недостточным, менее 50% от исходного избытка и требуется повторная операция (примерно 10-20%, в зависимости от того кто делает...), реже бывает избыточное снижение веса, некоррегируемый дефицит белка и требуется повторная операция для удлинения алиментарной петли кишечника...

Только как бы так и это все сказать и пациентов не отпугнуть? Вот в чем вопрос.

Часть пациентов, которые хотят жить без ожирения и уже уверились в отсутствии альтернатив все равно пойдут на операцию. Но настаивать у тех, кто боится - не знаю...
Надо наверное подчеркивать, что хоть метод и имеет осложнения и дорог, альтернативные методы приводят к длительному снижению веса в 1% случаев, а бариартрические операции в 50-90%, в зависимости от вида операции...

И при этом я уже видел нескольких больных, которые "проели" сквозь и байпас, и слив.....
Мозг всегда подчинит желудок своей воле, а наоборот мы как- то не умеем распрограммировать....

Слив вообще действует только если есть самоконтроль, снижаешь вес как раньше, только диету переносить легче намного.
При неэффективности шунтирования надо сокращать алиментарную петлю оперативно- это обычная практика и подобно обсуждать питание после операции.

При неэффективности Слив, делают вторым этапом мальабсорбтивную операцию, это тоже надо рассматривать как нормальный второй этап лечения, а не эксцесс какой-то. Собственно так и произошло со мной лично. Но далеко не в 100% случаев это нужно. Яшков сразу предупреждает о том, что возможно будет нужна вторая операция, если первым выбран слив.
Часто так специально делают, по морбидном ожирении, чтоб вес помедленнее уходил и чтоб начать с менее тяжелой операции.

Извините,не в той теме оставила вопрос.

Нужно отслеживать нет ли анемии железодефицитной

Добавлю, что после бариатрической операции дефицит железа порой очень сложно восполнить путем назначения препаратов железа внутрь, поэтому нередко требуется в/в введение препаратов, подробнее в обзоре от голландцев
Iron deficiency before and after bariatric surgery: the need for iron supplementation
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Но надо сказать, что через года три-четыре всасывающая способность кишечника увеличивается и уже скорее всего уколов не надо будет...

Где-то есть опубликованные данные об этом или просто предположение? Например, вот эти данные по наблюдению за пациентами в течение 2 лет наоборот показывают прогрессию анемизации со временем:

bariatric surgery with restrictive (RBS, n = 52) or malabsorptive (MBS; n = 72) techniques: the prevalence of anaemia increased significantly along the 24-month follow-up period after the intervention, although this increase was more pronounced in the MBS group than in the RBS group: 34% vs 9% at 3 months (p = 0.003), 33% vs 17% (p = 0.067) at 6 months, 42% vs 17% at 12 months (p = 0.010), and 52% vs 23% at 24 months (p = 0.036).

и вот такое "парентеральное" заключение в конце публикации (подчеркнуто/выделено мной):

In conclusion, preoperative anaemia and haematinic deficiencies are common among obese patients scheduled for bariatric surgery. In despite of oral iron and vitamins supplement administration, the prevalence of anaemia and haematinic deficiencies increases after surgery, and patients undergoing MBS are more at risk than those undergoing RBS. However, long-term follow-up data in regard to incidence, severity, and causes of anaemia are mostly absent. Therefore, a comprehensive lifelong follow-up programme is needed to detect these and other nutrient deficiencies and implement the appropriate treatment. In this regard, post-operative iron and B12 deficiencies could be avoided administering parenteral rather than oral supplements.
Iron deficiency and anaemia in bariatric surgical patients: causes, diagnosis and proper management
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Раньше работала анестезиологом. В соседнем зале с завидной регулярностью трудились над пациентами с ожирением (как-то два стола вместе составляли). Оперирующий хирург говорил - через год приходят лишнюю кожу убирать, еще через пару лет остатки желудка растягивают. (Пищевые привычки остались)
Сейчас переучилась на эндокринолога. Попросили провести "школу ожирения". Пока только готовлюсь доложиться начальству о первой группе. Парень пришел с весом 159кг., за 3 мес скинул 10кг ( в промежутках - новый год, несколько свадеб, похороны...). У остальных тоже неплохие результаты. Посмотрим, что будет дальше. Но говорят, есть не могут - я в сознании всплываю.

Беспокойная мысль исследователей движется весьма причудливо. Сегодня прочел в новостях об одобрении FDA имплантируемого устройства для лечения ожирения. Девайс напоминает пейсмекер, а его импульсы интерферируют с желудочными, препятствуя усилению чувства голода... Реальные результаты оказались скромнее ожидаемых, но устройство (называется, кажется, Maestro) всё же получило мнение о том, что его польза при ИМТ более 35 с ассоциированными состояниями превышает риск.

...Проблема в том, что большинство врачей не знают эти операции и не уверена что рядовой гастроэнтеролог справится... Я на самом деле с ужасом думаю, кто наблюдает этих пациентов? Что они получат через годы?....

На самом деле это важнейший вопрос. Все пациенты после бариатрических операций нуждаются в регулярном контроле, а пациенты после желудочного шунтирования и особенно после БПШ в регулярном профилактическом "лечении" полным набором витаминов и микроэлементов. Более того, после БПШ дефициты витаминов и микроэлементов развиваются всегда, даже несмотря на профилактический прием. А уж если не принимать, то будет совсем плохо.
Вместе с тем, уровень понимания ситуации и степень дисциплины среди многих пациентов очень низкие. Многие вообще не принимают витамины и анализы не сдают. Это означает, что делать шунтирующие операции можно только людям с высоким интеллектом и с высоким уровнем ответственности. А уж идеальный пациент для БПШ - вообще только доктор, а еще лучше врач-эндокринолог (шутка).
Именно поэтому такая операция, как СЛИВ, растет в мире огромными темпами. В продвинутых клиниках она занимает уже 70% всех бариатрических операций. Ее популярность объясняется высокой эффективностью, равной ЖШ, и небольшим числом метаболических дефицитов. Комфортность и простота жизни самая высокая среди всех бариатрических операций. Минимальный уровень врачебного контроля среди всех операций. (А самый максимальный после БПШ).
Именно поэтому мы говорим, что если человек собирается уезжать жить на необитаемый остров, ему можно делать только одну бариатрическую операцию - СЛИВ.

Беспокойная мысль исследователей движется весьма причудливо. Сегодня прочел в новостях об одобрении FDA имплантируемого устройства для лечения ожирения. Девайс напоминает пейсмекер, а его импульсы интерферируют с желудочными, препятствуя усилению чувства голода... Реальные результаты оказались скромнее ожидаемых, но устройство (называется, кажется, Maestro) всё же получило мнение о том, что его польза при ИМТ более 35 с ассоциированными состояниями превышает риск.

Эффект нестабильный и слабый. Само устройство дорогое - стоит 10 тыс US$. Название устройства - VBLOC.