Здравствуйте!
Прошу уважаемых коллег проконсультировать по нескольким вопросам (я врач, но не травматолог). Месяц назад горнолыжная травма, диагноз - разрыв ВБС, подозрение на разрыв креста. 2 недели иммобилизация лангетой, в процессе - обследование.
Результаты: УЗИ (17 дней после травмы)- остаточные явления синовита, порциальное повреждение ВБС,в месте перехода заднего рога медиального мениска в тело участок прерывистой ткани - повреждение. Утолщение ЗКС до 8,7 мм (здоровая нога 5,3 мм) - парциальное повреждение ЗКС.
Результаты МРТ (артроскан, 3 недели посли травмы) - признаки контузионных изменений мыщелков большеберцовой и бедренной кости, признаки интерстициального повреждения ЗКС, частичного повреждения ВБС, признаки надрыва заднего рога медиального мениска. Не ярко выраженный гемартроз.
Обективно (насколько можно) - месяц после травмы. Визуально незначительно выраженная сглаженость контуров сустава,
в согнутом положении по сравнению с другой ногой не пальпируется бугристость большеберцовой кости. Наличие специфичных симптомов прокомментировать не могу. Не могу разгибать ногу до конца(как будто что то давит и мешает ниже коленной чашечки). Ограничено сгибание 110-120 гр.(причина та же). Про нестабильность сустава сказать пока не могу,т.к. при ходьбе рефлекторно нарягаю мышцы.
Предложили операцию, думаю придётся делать.
Мучают следующие вопросы:
1. какая тактика до операции - разрабатывать ногу или не трогать, торопиться ли с операцией?
2. Ваши прогнозы по спаечному процессу, как можно его предотвратить?
3. В одной теме писали про какой-то "системный рефлекторный синдром" могли бы пояснить, что это?
4. На PubMed перечитала много, правильно ли я поняла, что не существуют доказательной базы категории 1 и 2, подтверждающих преимущество оперативного лечения разрыва ЗКС перед консервативным и наооборот? Есть только мнения отдельных клиник и весьма разные.
5. Какие методы консервативного лечения существуют?
6. У кого есть данные по отдалённым результатам лечения в России(реконструкция и консерв.) и сколько лет наблюдений за больными после пластики ЗКС?
Уф-ф-ф. Надеюсь я не замучила вас вопросами?
Заранее спасибо.
veremel
12.02.2007, 09:33
Уважаемый Pepp, др. Zorex и все специалисты в этой области!
Очень прошу вас проконсультировать по этой теме.
Я задала слишком много вопросов? :eek: , хотя бы самые важные плиз.
Dr.Nikolaev
12.02.2007, 13:20
Коллега, просто Вы задали слишком насущные и слишком глобальные вопросы, чтобы быстренько, в двух словах ответить на них. Я не знаю, как у других коллег, но на меня навалилось слишком много работы, поэтому я просто пока не могу позволить себе основательно засесть за компьютер, и написать вам ответ. Вы же из Москвы, давайте созвонимся, и пообщаемся. Я отвечу на все ваши вопросы.
veremel
12.02.2007, 14:00
Давайте созвонимся, как лучше это сделать? Если можете, скиньте по почте ваш тел. Мой адресс [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи].
pepp
12.02.2007, 21:37
Уважаемый Pepp, др. Zorex и все специалисты в этой области!
Очень прошу вас проконсультировать по этой теме.
Я задала слишком много вопросов? :eek: , хотя бы самые важные плиз.
Судя по времени после травмы и учитывая, что больших изменений в суставе в плане улучшнений не произошло, я считаю, что нужно делать артроскопию. Но пержде четко определить, насколько стабилен сустав. Т.к. если есть значительная задняя нестабильность, ее надо восстанавливать. При отсутствии нестабильности нет необходимости восстанавливать заднюю крестовидную связку.
Действительно, существуют различные подходы к разрыву именно этой связки, но в основном весь мир склоняется к тому, что если сустав стабилен, даже при полном ее разрыве ее не трогают, при условии, что это единственное связочное повреждение. Дело в том, что стабилизация сустава при разрыве ЗКС происходит за счет менисков, ПКС, а так же квадрицепса и АМСТРИНГ мышц. Этого комплекса достаточно для нормальной работы сустава.
То что на МРТ обнаружены субхондральные изменения, это говорит о субхондральных переломах трабекул без изменения контуров костей. Такое дело болит очень долго, до года.
В заключение, нужна артроскопия и уже сейчас. До артроскопии нужна разработка сустава, пердотвратить атрофию мышц.
Что такое РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ или КОМПЛЕКСНЫЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ? Это повышненная возбудимость симпатической нервной системы, когда импульс ходит по замкнутому кругу, вызывая атрофию мягких тканей, остеопению и ограничения движения сустава с болями на всю жизнь, не купируемымы ничем. Любая травма, даже самая малая, может привести к этому синдрому, поэтому иммобилизация как можно быстрее должна переходить в мобилизацию.
veremel
12.02.2007, 22:23
Спасибо за ответ, Pepp!
Любая ли нестабильность сустава (+1,+2) вызывает необходимость пластики ЗКС? Ведь сейчас мышцы бедра частично атрофировались за тот период, пока нога не сгибалась, и возможно ли улучшение стабилизации сустава при восстановлении нормальной мышечной массы ?
Всё таки резекция части мениска и пластика это две большие разницы по времени восстановления до обычной активности.
Какие существуют "узкие места" при выполнении данной операции или в послеоперационном периоде, и как их избежать? Каковы отдалённые результаты у пациентов, перенёсших подобные операции из вашего опыта?
levsocermed
13.02.2007, 02:51
Я не врач, но некоторую информацию могу дать, в частности по постоперативной реабилитации после пластики ЗКС. Рекомендовано проф., др.мед. Штробель, ФРГ.
Господа травматологи внесут коррективы при необходимости.
Операция проводилась по поводу:
Задняя КС : Debridement Fossa, пластика задней крестообразной связки, посредством замещения материалом Semitendinosus и Graciless сухожилий, 5-ти кратная техника, проксимальная гибридная фиксация Flipp-Tack и 1 bio. MegaFix винтом 7х23мм, дистальная гибридная фиксация с помощью EndoTack и 1 bio MegaFix винтом 8х28мм,
femural сверление канала 9 мм, tibia сверление канала 9,5мм, Spongiosa дюбель в каждый канал, шлифовка хряща.
Дополнительно: сложная латеральная и постеролатеральная стабилизация посредством материала Semitendinosus сухожилия взятого с противоположной стороны. Femura сверление канала 8мм, Fibula сверление канала 5мм, длинна канала 24см, Фиксация 1 bio MegaFix винтом 8х28мм
1 и 2 неделя: контакт с поверхностью, 3 и 4 неделя 20 кг нагрузка, 5 и 6 неделя нагрузка с половиной веса тела, частичная нагрузка. 7 неделя контрольный осмотр и решение о дальнейших процедурах, решение о разрешении перехода на полную нагрузку. Минимум 6 недель использовать костыли, мобилизация надколенника, электростимуляция мышцы vastus medialis. 6 недель PTS шина, затем DonJoyPCL шина в течении 10-12 недель. Лимфодренаж. Снятие швов 12-14 постоперативный день.
Объём движения: 1-2 неделя 0/0/20°
Объём движения: 3-4 неделя 0/0/45°
Объём движения: 5-6 неделя 0/0/60°
Стационарная реабилитация с 10-й постоперативной недели. ЛФК ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ НА ЖИВОТЕ
Профилактика тромбоза 8 недель.
Можете приблизительно судить о сроках восстановления.
zaitsev
13.02.2007, 20:30
Пожалуй самое рациональное
Судя по времени после травмы и учитывая, что больших изменений в суставе в плане улучшнений не произошло, я считаю, что нужно делать артроскопию. Но пержде четко определить, насколько стабилен сустав. Т.к. если есть значительная задняя нестабильность, ее надо восстанавливать. При отсутствии нестабильности нет необходимости восстанавливать заднюю крестовидную связку.
Учитывая, что у Вас есть функциональные нарушения, на этом этапе я ограничился бы диагностически-санационной артроскопией. Реабилитировал бы колено и в течение полугода определял бы степень нестабильности
zaitsev
13.02.2007, 20:33
Я не врач, но некоторую информацию могу дать,..........
Мы Вас давно не слышали.
Как дела?
Что нового?
pepp
13.02.2007, 21:26
Пожалуй самое рациональное
Учитывая, что у Вас есть функциональные нарушения, на этом этапе я ограничился бы диагностически-санационной артроскопией. Реабилитировал бы колено и в течение полугода определял бы степень нестабильности
Руслан, позвольте с Вами не согласиться. Уже сейчас можно четко определить нестабильность сустава при помощи SAG test, Reverse pivot, post drawer test, quadriceps test, posterolateral instability. Если эти тесты преобладают, нужно восстанавливать сязку. Самое важное из всего этого заднелатеральная нестабильность, все остальное, даже если и имеется, не является абсоютным показанием для реконструкции задней крестовидой связки.
Но если восстанавливать, то одномоментно, а не тянуть с этим. Пол года могут привести с достаточно серьезным изменениям в хряще, субхондральным повреждениям в виде bone bruise, а так же разрывам менисков.
Да и два наркоза делать нет необходимости.
Но на мой взгляд, чисто теоретически, мне не кажется, что здесь нужно восстанавливать заднюю крестовидную связку. Как правило это необходимо при грубой нестабильности, которая была бы уже видна, при дислокации сустава, когда имеются разрывы заднелатерального угла, повреждение передней и задней связки.
veremel
14.02.2007, 14:04
............Пол года могут привести с достаточно серьезным изменениям в хряще, субхондральным повреждениям в виде bone bruise, а так же разрывам менисков.
Правильно ли я поняла, что описанные выше последствия светят мне через пол года в случае если связку не восстанавливать?
А если сделать пластику ЗКС, можно ли избежать подобных последствий?
pepp
14.02.2007, 14:25
Правильно ли я поняла, что описанные выше последствия светят мне через пол года в случае если связку не восстанавливать?
А если сделать пластику ЗКС, можно ли избежать подобных последствий?
Прочитайте вдумчиво то, что я написал. Еще и еще раз.
Я не писал, что обязательно нужно восстанавливать связку.
veremel
14.02.2007, 14:49
Наверное я некорректно задала вопрос. Я хотела уточнить: Изменения в хряще и разрывы в менисках возникают только в том случае, если разрыв связки сопровождается заднелатеральной нестабильностью?
pepp
14.02.2007, 16:05
Наверное я некорректно задала вопрос. Я хотела уточнить: Изменения в хряще и разрывы в менисках возникают только в том случае, если разрыв связки сопровождается заднелатеральной нестабильностью?
Нет, если есть нестабильность, тогда возникают все выше приведенные изменения, если же ее нет, то можно жить с разорванной связкой.
Заднелатеральная ротаторная нестабильность-это грубая нестабильность, достаточно редкое явление, включает разрыв заднелатерального комплекса, включающего 7 элементов.-латеральную колатеральную, дуговую, фабелофибуляярную, заднелатеральную капсулу, поплитеальную, короткую латеральную, поплитеальнофибулярную связки. При комбинации такого повреждения и разрыва ЗКС, восстановление всего этого обязательно.
Это может определить только специалист по коленному суставу и ни один ортопед больше.
veremel
14.02.2007, 16:17
Спасибо большое.
pepp
14.02.2007, 16:26
1111111
zaitsev
14.02.2007, 21:46
Про тесты абсолютно согласен, а мое предложение исходило из-за подобных ощущений-
Но на мой взгляд, чисто теоретически, мне не кажется, что здесь нужно восстанавливать заднюю крестовидную связку. Как правило это необходимо при грубой нестабильности, которая была бы уже видна, при дислокации сустава, когда имеются разрывы заднелатерального угла, повреждение передней и задней связки.
veremel
22.02.2007, 12:47
Уважаемый Pepp,
артроскопия у меня запланирована через 2 недели. На данный момент остаётся ограничение подвижности сустава (больно сгибать свыше 100гр и иногда разгибать до конца). Беспокоят периодические боли ноющего характера, особенно по ночам по внутренней поверхности сустава, а иногда резкая дёргающая боль в области между медиальным мыщелком бедра и надколенником. Боли появились после того как я начала увеличивать нагрузку на сустав и мышцы (повседневная деловая активность + прогулки) и кажется что они достают меня сильнее, чем прежде. Это нормально или нет?
С чем это может быть связано?
pepp
22.02.2007, 23:14
Уважаемый Pepp,
артроскопия у меня запланирована через 2 недели. На данный момент остаётся ограничение подвижности сустава (больно сгибать свыше 100гр и иногда разгибать до конца). Беспокоят периодические боли ноющего характера, особенно по ночам по внутренней поверхности сустава, а иногда резкая дёргающая боль в области между медиальным мыщелком бедра и надколенником. Боли появились после того как я начала увеличивать нагрузку на сустав и мышцы (повседневная деловая активность + прогулки) и кажется что они достают меня сильнее, чем прежде. Это нормально или нет?
С чем это может быть связано?
давайте не будем торопить события, посмотрим результаты артроскопии, может все и прояснится. Но еще раз повторяю, перед ней надо четко посмотреть заднюю нестабильность, что бы все сделать одномоментно при необходимости. Две операции и два наркоза, это плохо.
veremel
24.03.2007, 22:55
Уважаемый PEPP,
Каково ваше мнение в отношении эффективности коабляции ЗКС, это из области доказательной медицины?
pepp
25.03.2007, 10:32
Уважаемый PEPP,
Каково ваше мнение в отношении эффективности коабляции ЗКС, это из области доказательной медицины?
U menia vopros, chto Vi podrozumevaete pod coabliaciei.
To, chto ya znau, COBLATION, eto escho odin sposob udalenia razrushennix tkanei.
veremel
25.03.2007, 15:51
В послеоперационном выписном эпикризе есть фраза :"выполнена коабляция ЗКС". Некоторое время назад один травматолог (из другой клиники) говорил что они используют коабляцию повреждённой связки, если она повреждна частично, и как я поняла, это должно укрепить её. Но я совсем не представляю каким образом?
zaitsev
25.03.2007, 20:24
В английской литературе это шринкейдж или шринкинг
Хотя я понимаю, что имел в виду Александр РЕРР - с ЗКС произвели шринкейдж или кобляцию? В данном случае, думаю, кобляцию. Шринкейдж требует специального послеоперационного ведения
pepp
25.03.2007, 20:52
В английской литературе это шринкейдж или шринкинг
Shrinkage.
I've never seen some good article with the positive results of ACL shrinkage , as opposed to that, I saw the articles with the bad results of the knees which underwent the shrinkage of the ACL.
And I didn't see any article with the good or bad results of the isolated PCL shrinkage.
All the articles about PCL SHRINKAGE were vague.
I didn't believe it.
veremel
25.03.2007, 21:05
Спасибо за ответ.
zaitsev
25.03.2007, 21:10
Shrinkage.
I've never seen some good article with the positive results of ACL shrinkage , as opposed to that, I saw the articles with the bad results of the knees which undergone the shrinkage of the ACL.
And I didn't see any article with the good or bad results of the isolated PCL shrinkage.
All the articles about PCL SHRINKAGE were vague.
I didn't believe it.
Да, но это уже ответ на другой вопрос :)