Просмотр полной версии : Мерцательная аритмия и ХОБЛ

Уважаемые специалисты, подскажите, пожалуйста! Моему папе 60 лет, у него ХОБЛ, ИБС, мерцательная аритмия (персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий), стендокардия, расширено левое предсердие (5,7).
Пьет конкор, дигоксин, варфарин, верошпирон. фуросемид.
Ему предложили съездить в Томский кардиодиспансер,сделать операцию (Лабиринт, радиочастотную аблацию) после обследования. Скажите ,имеет ли смысл при его заболеваниях говорить об оперативном вмешательстве. Если нет - есть ли какие-то другие лекарства, способные облегчить его состояние, или то, что он пьет сейчас, полностью соответствует диагнозу?
Заранее благодарю за ответ.

Учитывая большой размер левого предсердия (более 5 см) шансы на успех операции невысоки. То, что он пьет диагнозу соответствует. Другое дело, какая у него частота сердечных сокращений в течение дня (не слишком ли высокая) и какой уровень МНО на варфарине. И еще. А собственно ХОБЛ чем лечат?

На мой взгляд в терапии нехватает ИАПФ или антагонистов АТ2-рецепторов.
А насчет катетерной абляции вопрос не простой. Размер левого предсердия и возраст у Вашего отца пока подходят (критическими являются размер ЛП более 65 мм и возраст более 75 лет), но:
Плюсами данной процедуры являются: 1) восстановление собственного синусового ритма 2) восстановление гемодинамики и уменьшение размера левого предсердия 3) снижение риска тромбоэмболических осложнений.
Минусы: 1) технически трудно выполнимая операция, и как следствие эффективность не превышает 80-85% (в лучших клиниках мира), в НЦССХ им. Бакулева эффективность не более 72-75%; какая эффективность линейной абляции в Томской клинике мне не известно (кстати, имеет смысл узнать какая у них эффективность). 2) большое количество воздействий - выше риск осложнений. 3) дорого.

Формально больше 65 мм - протвопоказание. Т. е. таких даже Pappone не берет. Но больше 55 - тоже шансы на отсутствие рецидивов уменьшает. Да и дорого, как справедливо замечено.

Огромное спасибо за внимание к моему вопросу!
В последней выписке частота сердечных сокращений - 140, по ЭКГ ЧЖС - 50-100 в мин.
МНО (если я правильно нашла это в выписке): 2,14 - 2,60 - 2,50 - 2,14 Ед. Более поздних данных (выписка от 30.01.07) нет.
Назначили для лечения ХОБЛ атровент через небулайзер 4 раза в день и пока больше ничего.
Скажите, пожалуйста, что Вы думаете о Спириве и возможности лечения ХОБЛ спиривой при мерцательной аритмии? Отзывы об этом лекарстве я читала самые замечательные, но вроде бы есть противопоказания при сердечных заболевания вроде аритмии. Поэтому никто из наших местных докторов не берется назначить ее, а она минимум удобнее, чем небулайзер.

ЧСС 140, по-видимому, на ЭКГ при поступлении; частота желудочкового ответа 50-100 - по Холтеру (на фоне лечения). Если это так - всё неплохо.
Спирива - удобный препарат (1 вдох в сутки), если пациент переносит атровент, то со Спиривой проблем быть не должно.
С МНО тоже всё удачно.

Спасибо! Хотела еще уточнить - по мнению Dr. Cat не хватает ИАПФ или антагонистов АТ2-рецепторов. что имеется в виду и нужно ли их сейчас ввести в лечение?
Благодаря вашим ответам мы решили все-таки не рисковать с операцией, продолжать пить лекарства, просто хотелось бы еще раз их список с вами вместе скорректировать. Вам еще раз спасибо
И еще вопрос - можно ли каким-то образом показть все медицинские документы (выписку, ЭКГ и пр.) кому-то из специалистов, чтобы была понятна полная картина и исключалась ошибка из-за того ,что я неправильно прочитала выписку. Я готова оплатить заочную консультацию через Вестерн Юнион или другие платежные системы. Если есть такой варинат - может, можно его обсудить в личке?

Добавлять или нет ингибиторы заочно не решишь. Вообще заочная консультация очную заменить не может. Отсканированные копии медицинских документов можно разместить на photofile.ru и дать здесь ссылку. Консультации врачей форума бесплатные, но они не заменяют личного обращения к врачу и носят общий характер.

Выписку и КГ Вы можете отсканировать и выложить на любом бесплатном фотохостинге (например photofile.ru), сюда дать ссылку.
Любые изменения в терапии должны обсуждаться с врачом офф-лайн.
Телемедицинская консультация - это консультация одним врачом другого, но не врачом пациента.
Даже получив выписку мы не имеем право вносить непосредственные коррективы в терапию. Можем только дать рекомендации для обсуждения со своим лечащим врачом.

Уважаемая Krosh!
К ответам М.Ю. и А.В. добавить уже нечего, скорость их ответов поражает. :)

Я понимаю, что лечить заочно нельзя, у папы неплохой молодой докотор, который, к счастью, лишен профессионального снобизма:)) я думаю, ему будет не лишней подсказка таких специалистов.:))
Я выложила две страницы выписки. Если будет время и возможность -посомтрите, пожалуйста.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
пароль: 2506
пароль поставила, не хочется чтобы в общем доступе такие документы были , все-таки публичный ресурс:)
если есть необходимость - могу выложить кардиограммму.

ЭКГ выложите, это имеет смысл. Пока по прочтении выписки у меня следующие соображения:
1. Ингибиторы АПФ в терапии присутствуют. Это фозиноприл. Так что вполне справедливая ремарка увжаемого Dr.Cat была вызвана отсутствие мэтой информации.
2. Имеет смысл повторить анализ крови на сахар. 6,2 ммоль/л - уже много.
3. С учетом повышенного холестерина я бы обсуждал добавление к терапии статинов.
4. При постоянной форме фибрилляции предсердий имеет смысл проведение холтеровского мониторирование, которое покажет, насколько оптимально урежение ритма, есть ли желудочковые нарушения ритма, паузы и т.д.

Уважаемая Krosh!
Доктор Родионов опять меня опередил :) , + некоторые мои замечания:
1) Не хватает данных ЭхоКГ.
2) Не хватает данных ФВД.
2) В анамнезе нет никаких указаний на стенкардию напряжения: когда появилась, какая толерантность к физической нагрузке, какие обследования были проведены?
3) Не совсем понятно лечение кордароном: в какой дозировке получал, почему отменили, контролировался-ли уровень гормонов щитовидной железы.
4) Я так понял, что исходно было трепетание предсердий, с последующим "свалом" в мерцание. В этой ситуации, если это было истмус-зависимое трепетание, имеет смысл сделать абляцию истмуса (эффективность данной манипуляции около 95%) с последующим назначением поддерживающей антиаритмической терапии.

Кордарон, я думаю, отменили, когда отказались от идеи "удержать" ритм.

Кордарон, я думаю, отменили, когда отказались от идеи "удержать" ритм. Ну да, обычно так и поступают, но я нашел вот такой текст:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Почему его отменили в мае 2006 года, когда он показал свою эффективность? Мне не понятно. И сколько мг в сутки он получал? Да еще, в этой выписке нигде не написан уровень гормонов щитовидной железы.

Добрый день!
По поводу кордарона - ему давали его в больших дозах (не знаю, к сожалению, точную дозировку, пишу со слов врача) в кардиодиспансере в январе 2007 перед проведением электроимпульсного лечения. После выписки кордарон отменили, назначили дигоксин, по полтаблетки 2 раза в день. Гормоны щитовидки не делали сейчас (делали 3 года назад)
ЗхоДопплеркардиографию делали, когда он лежал в декабре 2006 в больнице скорой помощи после резкого ухудшения состояния (22.12.06). Я ее выложила, пароль 2506.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
По ней можно что-то говорить или она делалась в таком состоянии, что сейчас уже не показательна? Тогда ему уже было полегче, но 10 декабря состояние было крайне тяжелое: задыхался, руки дрожали очень сильно и было расстройство сознания (заговаривался) (объясняли, что из-за гипоксии, вызванной приступом).
Еще выложила ЭКГ (она разбита на 6 частей, выложилась ,к сожалению, не архивом, а отдельно по частям как фотографии), она не последняя, последнюю пока не отсканировала, но по мнению врача, ЭКГ практически не изменилось. Если есть необходимость, отсканирую трехдневной давности.
Еще какую-то кардиограмму выложила, которая делается на одном листе,а не лентой (простите за невежество) и МСКТ.
А что такое ФВД?
С уважением, Юлия

Я бы, честно говоря, с ЛП 5,7 остановился на тактике ритм-урежения (которая и проводится). Даст ли выигрыш кордарон в большой поддерживающей дозе (положим он был эффективен) после очередной ЭИТ - это большой вопрос.
Если ритм хорошо урежен (контроль по Холтеру), то и прекрасно.
Это мои впечатления. На самом деле, если предлагают обратиться в "вышестоящее" кардиологическое заведение - не надо отказываться. На месте всё ж лучше видно.

ФВД - функция внешнего дыхания (оценка бронхиальной проходимости).

Увжаемые специалисты! еще два вопроса,и я от вас отстану:)
Нам предложили достать папе нибентан для купирования пароксизмов. Достать его крайне тяжело, но можно. Надо ли иметь его дома на всякий случай или его эффективность, а также соотношение плюсов и минусов, пока не до конца известны?
И второй вопрос - надо ли папе уходить с работы на инвалидность (или хотя бы просто на пенсию) или он при поддерживащей терапии может еще работать? работа нервная, руководящая.
Заранее благодарю за ответ.

Если отказаться от активной стратегии восстановления и сохранять постоянную форму мерцательной аритмии, то ни о каких пароксизмах, которые надо купировать, уже речи не идет.
Кстати, нибентан - это препарат, который вводится только в условиях реанимационных отделений. Вводить его в домашних условиях (в т.ч. силами бригады "скорой помощи") нельзя.

Вопрос трудоспособности должен решаться на месте. Если состояние стабильное на поддерживающей терапии, можно работать. При желании и инвадидность получить не сложно. Увы, прописать инвалидность гораздо проще, чем лечить.

тогда еще раз проясню для себя: активная стратегия восстанвления - это только хирургическое вмешательство в том или ином роде? Никакие лекарства уже не могут изменить ситуацию, а могут только поддерживать ритм и организм в том состянии, когда он справляется с артмией и сопутствующими заболеваниями? Я правильно поняла? Дело в том, что Вы были абсолютно правы по поводу дороговизны аблации или других манипуляций. И деньги эти в принципе есть, я могу оплатить эту операцию плюс обследование, но я поняла, что шансы на успех совсем не велики? Тогда самый мой главный вопрос , пожалуйста, ответьте, если можете - сколько времени можно без радикального хурургического лечения только теми препаратами, которые были назначены, держать ситуацию под контролем? Или на этот вопрос невозможно ответить?

Уважаемая Krosh!
Фибрилляция предсердий (мерцательная аримия) - одно из самых частых нарушений ритма сердца. Стратегия "контроля ЧСС", которая сейчас обсуждается - наиболее приемлемая терапевтическая тактика у пациента с такими размерами полостей сердца, которые выявлены у Вашего папы. Борьба за поддержание синусового ритма в этой ситуации будет гораздо тяжелее, чем жизнь с постоянной формой ФП, и, скорее всего, принесет только разочарования...
При адекватном контроле ЧСС пациент практически никак не ощущает своей аритмии (ну, если не ставить великую цель нащупать нерегулярный пульс); его физическая (и социальная) активность при этом практически не ограничена. Единственное тяжелое осложнение ФП, которое не предотвращается контролем ЧСС - это воможность тромбоэмболий. Именно поэтому Вашему папе был назначен варфарин. Прием варфарина, конечно, имеет свои минусы, но они более-менее легко компенсируются при постоянном контроле МНО.
Поэтому мой вывод такой: то, что делается сейчас - оптимально. Не нужно гнаться за чемпионским флагом синусового ритма, когда пациент чувствует себя хорошо.

Спасибо огромное всем откликнувшимся за профессиональную помощь! Все распечатаю, покажу родителям, и кроме того, что это очень важно нам для определения дальнейших действий (а то ,честно говоря, мы начали уже метаться, не зная, что делать и куда бежать), ваша помощь очень нужна для поддержания боевого духа.:) Это значит, что все, что делается, делается правильно и такое бывает и с этим жить можно! Всего хорошего вам, удачи и докоторских степеней! :)
И если можно, буду еще заходить советоваться:)