Просмотр полной версии : Кардиогенный шок: инфаркт связанный сосуд или полная реваскуляризация?

Еще один "запомнившийся" case из JIM2007
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Мужчина 57 лет, без ишемического анамнеза, курильщик. Внезапный ангинозный приступ, на ЭКГ задне-боковой инфаркт, выраженная одышка, сохраняющиеся боли, гипотония:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На коронарографии - острая тромботическая оклюзия огибающей артерии (проксимально), выраженные (критические) стенозы ПМЖА (средняя треть), ПКА (проксимально):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В итоге имеется 57 летний мужчина с кардиогенным шоком:
- трехсосудистое поражение (острая окклюзия ОА, субтотальные стенозы ПМЖА и ПКА), задне боковая акинезия, ФВ 40%
(для "интересующихся" - выполнялась контрастная вентрикулография ;) )
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Варианты лечения:
- экстренная АКШ (CABG)
- ангиопластика огибающей артерии
(инфаркт-связанная), АКШ отсроченно
- многососудистая ангиопластика с использованием "поддержки"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Выбор был следующим:
- интубация
- поддержка с помощью "тандемного сердца" - pVAD
- первичная ангиопластика огибающей артерии и затем последующая ПМЖА и ПКА
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
...

Девайс "тандемное сердце" pVAD коротко:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

P.S. любят использовать в Сибурге (Э.Грубе)

Достигнут хороший непосредственный результат:
Восстановлен кровоток по огибающей артерии, успешная ликвидация стенозов в передней межжелудочковой и правой коронарной артериях.
имплантировано три стента Сайфер
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

С ИВЛ снимается на вторые сутки, на третьи "убирается" "второе сердце", на пятые пациент выписывается на "долечивание" в referral hospital
...

На девятые сутки у пациента:
- рецидив ангинозного приступа и кардиогенный шок
- на ЭКГ элевация сегмента ST по передней стенке ЛЖ
Экстренно транспортирется в катетеризационную лабораторию...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На коронарографии имеется:
тромботическая субокклюзия ПКА в дистальном сегементе стента
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Тромботическая окклюзия огибающей и передней артерий в имплантированных стентах:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В итоге имеется мужчина 57 лет с повторным кардиогенным шоком из за раннего одновременного тромбоза стентов во всех трех коронарных артериях:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
...

Лечение ("тандемное сердце" недоступно):
- ИВЛ
- баллонная контрпульсация
- баллонная ангиопластика тромбированных стентов
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ангиопластика успешна, восстановлен адекватный кровоток по всем сосудам:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В последующем:
- аспирин, повторно нагрузочная доза клопидогреля (300 мг.), абциксимаб 24 часа, "полная" доза гепарина
- на эхокардиографии фракция выброса уже 25%, акинезия передней и задней стенок левого желудочка
- сепсис (стафилококк ассоциированный "Сван-Гансом")
- критическая полинейропатия
- выписка на 31 день
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Еще позже:
- повторная госпитализация на 47 день по поводу прогрессирования сердечной недостаточности
- полиорганная недостаточность (сердце, легкие, почки)
- летальный исход через два месяца после первой госпитализации
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После этого в зале была пауза и обсуждение ...

В итоге имеется мужчина 57 лет с повторным кардиогенным шоком из за раннего одновременного тромбоза стентов во всех трех коронарных не была ли в ходе дискуссии заподозрена резистентность к антиагрегантной терапии?

не была ли в ходе дискуссии заподозрена резистентность к антиагрегантной терапии?
Легко...

Это первое что спросили.
Ответ - рутинно никому не проверяют

Второе - на ... стентировать все стенозы. Гораздо безопаснее считается делать т.н. "stages" манипуляции (такие кстати демонстрировались на live cases) - пациент был до ОИМ бессимптомным - лечить симптомный сосуд (а именно ОА). Такой посыл и был заложен в демонстрации.

Третье - на ... сайферы? Никакого выигрыша перед bare стентами при ОИМ они не имеют (не доказано) даже при отсутствии тромбозов :rolleyes:

Ну и другие мелкие замечания...

P.S. примерно потому же (п. 2) не принято стентировать одновременно обе почечные артерии, в случае одновременного тромбоза пациент может остаться без почек.

...В последующем:
- аспирин, повторно нагрузочная доза клопидогреля (300 мг.), абциксимаб 24 часа, "полная" доза гепарина...В связи с тем, что больной был экстренный и адекватно насытить его клопидогрелем вряд ли бы удалось, не было ли вопросов об необходимости увеличения нагрузочной дозы клопидогреля в таких случаях до 600 мг или исходного использования абциксимаба?

В связи с тем, что больной был экстренный и адекватно насытить его клопидогрелем вряд ли бы удалось, не было ли вопросов об необходимости увеличения нагрузочной дозы клопидогреля в таких случаях до 600 мг или исходного использования абциксимаба?

В первой интервенции абциксимаб тоже был в течении 12 часов (я не упомянул :( ). Про клопидогрель до процедуры вопросы были (пациент его получил после процедуры в дозе 300 мг., ... почти как в стентированной группе в ASSENT IV

А НФГ или НМГ после первой реваскуляризации давали и как долго?

Гепарин (нефракционированный) после первой реваскуляризации давали как обычно ("full-dose"). При ИМ НМГ назначать не принято.

Ключевым моментом (помимо стентирования всех трех коронарных артерий при ОИМ) была все-таки признана возможная резистентность к клопидогрелю (которая встречается в той или иной степени у 20% пациентов). Выдвигались версии (в частности А.Colombo), что почти 15% пациентов (по его данным) просто забывают принимать клопидогрель после стентирования и у этой группы пациентов тромбоз стентов встречается в 5%

Гепарин (нефракционированный) после первой реваскуляризации давали как обычно ("full-dose").Я имею ввиду - сколько дней из девяти между первой PCI и вторым залётом он получал гепарин? Должен вроде не один день был получать гепарин, хотя бы из-за кардиогенного шока... Ну там тромбоциты всякие не снижались? :rolleyes: При ИМ НМГ назначать не принято.Почему?

Я имею ввиду - сколько дней из девяти между первой PCI и вторым залётом он получал гепарин? Должен вроде не один день был получать гепарин, хотя бы из-за кардиогенного шока... Ну там тромбоциты всякие не снижались? :rolleyes: Сообщение от Sergnt: "При ИМ НМГ назначать не принято". Почему?Применение гепарина у больных, которым вводились блокаторы ГП IIb/IIIa во время PCI крайне нежелательно. Его вводят непосредственно только во время самой процедуры под строгим контролем ACT и сразу прекращают по ее завершении. Обычно для этого используют НФГ. Ведение пациентов после пластики, которые получают и аспирин и тиенопиридины сходное. Для использования гепарина у этой категории больных должны быть веские причины. Возможный риск и польза оценивается непосредственно лечащим врачом. Кардиогенный шок не является в данной ситуации облигатным показанием.

Есть варианты течения ИМ, когда применение НМГ вполне оправданно. Др. Sergnt имел ввиду, по-видимому, те случаи, когда в качестве метода лечения используется инвазивная тактика ведения...

Для использования гепарина у этой категории больных должны быть веские причины. Возможный риск и польза оценивается непосредственно лечащим врачом. Кардиогенный шок не является в данной ситуации облигатным показанием.Спасибо за ответ. Что касается кардиогенного шока как показания к гепарину, то в AHAшных рекомендациях по ИМ с элевацией ST вопрос вроде довольно однозначно решен: стр. 91 7.4.5. Antithrombotics
Class I
Intravenous UFH (bolus of 60 U/kg, maximum 4000-U IV bolus; initial infusion of 12 U/kg/h, maximum 1000 U/h) or LMWH should be used in patients after STEMI who are at high risk for systemic emboli (large or anterior MI, AF, previous embolus, known LV thrombus, or cardiogenic shock). (Level of Evidence: C)Плюс больной трое суток на ИВЛ, так что вроде гепарин должен был получать. Развитие второго эпизода на 9 день настораживает по поводу гепарин-индуцированной тромбоцитопении как причины тромбозов. Наверняка это было исключено – спросил скорее из-за спортивного интереса…
По НМГ в первые 24 – 48 часов на фоне блокаторов IIb/IIIa не знаю – надо почитать, но в последующие сутки, честно говоря, не вижу особенных проблем для их использования…

Да, имеется ввиду коронарная интервенция при ОИМ, обычно гепарин используют только во время процедуры до достижения определенных показателей АВС (обычно 300-350 сек., в зависимости от аппарата), после этого прекращают. При использовании абциксимаба целевое АВС 200 сек. В дальнейшем пациент получает АСК и плавикс.
С ИВЛ снят на вторые сутки.
Использование НМГ гепарина при коронарных интервенциях у пациентов с ОИМ не лучше чем НФГ.

То есть пациент гепарин не получал и тромбоциты не снижались?

Гепарин получил как обычно (т.е. во время процедуры), про тромбоциты ничего не было сказано.
На мой взгляд главное не тромбоциты, а лечение инфаркт связанного сосуда...

На мой взгляд главное не тромбоциты, а лечение инфаркт связанного сосуда...Это понятно... Просто как вариант такой тромботической реакции, ИМХО, хорошо бы было формально исключить HIT...
Кстати, Сергей, а Вы бы как вели этого больного в тех же условиях? Сорри, если вопрос не очень корректен, но очень интересно... :rolleyes:

На форуме в первый раз, занимаюсь PCI, надеюсь по логину
( аббревиатура инициалов ) многие узнают.
Восхищен случаем, о котором рассказывает Сергей. Сам имел нечто подобное ( возможно dmblok о нем помнит ).
Тромбоз 8-ми Сайферов на третьи сутки после плановой PCI. Исход - летальный. Плановое трехсосудистое стентирование. Больной из другой клиники, постоянно принимал 150 мг Плавикса. На момент экстренной катетеризации посмотрели агрегацию: амплитуда 76, скорость - 32 ( не сдвинулась вообще ).
В настоящее время, всегда контролируем агрегацию. нашли огромное количество больных, резистивных к терапии. Всех удается "раскачать" на более высоких дозах клопидогреля и аспирина.

Вели бы (и как правило ведем) таких пациентов с таким поражением (прямо скажем не уникальным) так:
- аспирин 325 мг.
- 600 мг. плавикса
- КАГ (ЛВГ скорее всего)
- реканализация и стентирование только огибающей артерии - причину инфаркта, до ангинозного приступа был асимптомным - таких пациентов достаточно и трехсосудистое поражение как "находка" не редкость(обычный стент металлический - типа драйвера и траймакса) НФГ под контролем АВС (целевое 300-350 сек.)
- удаление интродюсера через 3-6 часов (после снижения АВС менее 180 сек.)
- в дальнейшем плавикс 75 мг./сут + аспирин в районе 100 мг., без гепарина
- стентирование ПМЖА и ПКА отсроченно (если рецидивирует на терапии в отделении - контрольная КАГ - при условии проходимости ОА = стентирование ПМЖА (м.б. DES)
Меня в этом случае (как интервента) смущает следующее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Где ветвь тупого края ?? что кровоснабжает эту "пустую зону"?
М.Б. это была бифуркация ОА+ВТК (крупная) и ее нужно было "реконструировать"?
Можно немного фантазии... остаточный тромб в ВТК мог поспособствовать последующему подострому тромбозу стентов (выступить в роли "медиатора")? :eek:

Если нужны иллюстрации подобного подхода - пжлста...

ЗдрАвствуйте Сергей Александрович! ;)
Случай с 8-ю стентами помню (рассказывали) :cool:

Спасибо за ответ. Что касается кардиогенного шока как показания к гепарину, то в AHAшных рекомендациях по ИМ с элевацией ST вопрос вроде довольно однозначно решен: стр. 91 Плюс больной трое суток на ИВЛ, так что вроде гепарин должен был получать... По НМГ в первые 24 – 48 часов на фоне блокаторов IIb/IIIa не знаю – надо почитать, но в последующие сутки, честно говоря, не вижу особенных проблем для их использования…Эти рекомендации не касаются PCI, тем более на фоне блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Если речь идет об абциксимабе то он мощно действует (снижение агрегации более 50%) в течении трех суток от введения. Как раз к этому времени развивается эффект клопидогреля. При использовании абциксимаба целевое АВС 200-300 сек, которое удобно контролировать при использовании НФГ. Отрицательные моменты НМГ: он часто вводится подкожно, что является относительным противопоказанием к применению блокаторов ГП IIb/IIIa; при таком применении дольше период полувыведения. Важно заметить, что устройсто доступа у таких больных должно быть удалено в течение максимально 6 часов при АВС меньше 150 сек.
Тромбоциты у таких больных беруться несколько раз по схеме и есть четкий алгоритм, как реагировать на их снижение. За 10 лет использования блокаторов ГП IIb/IIIa (более 500 наблюдений) у нас процент тяжелой тромбоцитопении составил менее 2%.

PS Saab - какие люди!!!:)
Пациента само собой помню.

Я полностью согласен с уважаемым Сергеем, что во время ЭКСТРЕННОЙ PCI необходимо выполнять минимум реваскуляризации. Я стараюсь избегать, даже, бифуркационного стентирования и, нередко, жертвую веткой в пользу гарантированно проходимой магистрали.
Стандартно начальной дозой ( во время ЭКСТРЕННОЙ PCI ) Клопидогреля у нас является 600мг. и 300 мг Аспирина.
По поводу пользы покрытых стентов при ЭКСТРЕННОЙ PCI, существуют противоречивые данные различных исследований. Можно поддержать обе точки зрения. Мы стараемся использовать покрытые стенты и при ИМ.
Если бы была возможность, то использовали бы ингибиторы 2b/3а рутинно. Однако дорого, да и достать теперь тяжело. С нетерпением ждем Фрамона. Может быть ситуацию прояснит один из участников форума, ник которого мы раскололи, но мнением все равно дорожим.

Кстати, очень интересует мнение участников форума о необходимости рутинного мониторирования адф-индуцированной агрегации тромбоцитов. Только не ссылайтесь на guidelines, где подобное не рекомендуется.

Спасибо всем, кто узнал и даже одобрил.

С нетерпением ждем Фрамона. Может быть ситуацию прояснит один из участников форума, ник которого мы раскололи, но мнением все равно дорожим. Один из участников форума особо не прятался, а просто себя не афишировал.;) Тем более, очевидно, что от коллективного разума не скроешься... И он гарантирует, что два известных профессора будут иметь некий запас вышеупомянутого блокатора IIb/IIIa Фрамона/Монофрама. Официальное распространение препарата ожидается предположительно к лету.
Кстати, очень интересует мнение участников форума о необходимости рутинного мониторирования адф-индуцированной агрегации тромбоцитов. Только не ссылайтесь на guidelines, где подобное не рекомендуется.Мое мнение, что при технических возможностях, рутинная оценка АДФ-индуцированной агрегации тробоцитов была бы полезна. Это не самый дорогой анализ и далеко не самый технически сложный. Однако необходимо заметить, что резистентность к аспирину так же имеет место у значительного числа больных, а его значение, как антитромботического препарата не сильно уступает клопидогрелю. Видимо надо рассматривать проблему в комплексе. В настоящее время под руководством одного уважаемого профессора к апробации готовится кандидатская диссертация по искомой теме. Есть надежда, что в ней будет сформулированно направление для дальнейших действий.

Большое спасибо dmblok. Никто тебя ни в чем не обвиняет - сам частично шифруюсь от возможных незнакомых недоброжелателей. Твое мнение действительно очень важно для меня.
Рад, что Монофрам скоро выйдет на рынок. Надеюсь, не буду обвинен в рекламе, но наш опыт его использования у более, чем 40 б-х крайне положителен. Можно ли уточнить предполагаемую цену и способы дистрибуции?.
По поводу аспирина - полностью согласен. Кстати, тоже не очень дорого мониторировать.
Насколько я знаю,у 2-х профессоров тоже готовится соискатель по проблемам резистентности.
Общая мысль - ЕСЛИ МЫ ЗНАЕМ О ВОЗМОЖНОСТИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО СОБЫТИЯ ( РЕЗИСТЕНТНОСТИ ) И ИМЕЕМ КАКИЕ-ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ПРЕДОТВРАТИТЬ - ТО ПОЧЕМУ БЫ НАМ НЕ ПОПЫТАТЬСЯ ЕГО ПРЕДОТВРАТИТЬ?
Почему все катетеризационные лаборатории планово не контролируют агрегацию?

Почему все катетеризационные лаборатории планово не контролируют агрегацию?
По-моему, в основном, потому, что местная лаборатория ее вообще не смотрит... Не так?

Уважаемая Анна Евгеньевна!
Мне кажется, что в России существует огромное количество центров, с хорошей лабораторной службой. Просто целый ряд лабораторных исследований не востребован самими врачами.

Большое спасибо dmblok. Никто тебя ни в чем не обвиняет - сам частично шифруюсь от возможных незнакомых недоброжелателей. Твое мнение действительно очень важно для меня.
Рад, что Монофрам скоро выйдет на рынок. Надеюсь, не буду обвинен в рекламе, но наш опыт его использования у более, чем 40 б-х крайне положителен. Можно ли уточнить предполагаемую цену и способы дистрибуции?.
По поводу аспирина - полностью согласен. Кстати, тоже не очень дорого мониторировать.
Насколько я знаю,у 2-х профессоров тоже готовится соискатель по проблемам резистентности.
Общая мысль - ЕСЛИ МЫ ЗНАЕМ О ВОЗМОЖНОСТИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО СОБЫТИЯ ( РЕЗИСТЕНТНОСТИ ) И ИМЕЕМ КАКИЕ-ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ПРЕДОТВРАТИТЬ - ТО ПОЧЕМУ БЫ НАМ НЕ ПОПЫТАТЬСЯ ЕГО ПРЕДОТВРАТИТЬ?
Почему все катетеризационные лаборатории планово не контролируют агрегацию? Тут много моментов, как объективного, так и субъективного свойства... Мне кажется, что прежде чем делать определяющие выводы все-таки надо провести исследование с безупречным дизайном. Поясню свои слова примером. У пациента N зарегистрирована резистентность к клопидогрелю, которая успешно преодолевается повышением дозы препарата. После идеально проведенной PCI, при оптимальной для него АДФ-индуцированной агрегации, на 10-е сутки у больного развивается геморрагический инсульт... Вопрос - почему? Проблема в том, что аспирин и клопидогрель перекрывают далеко не весь спектр агрегации. Имеется еще масса процессов, мониторирование, которых не налажено или вообще трудно выполнимо. Существует гипотеза, что устойчивость к воздействию одного показателя нередко сочетатается с крайней лабильностью или дефицитом другого. Своего рода защитный механизм. Как следствие, агрессивное снижение АДФ-индуцированной агрегации под действием препарата, даже при тщательном контроле, при исходной низкой агрегационной активности на коллаген или еще на какой-нибудь важный фактор, может быть опасно. Во многом из-за этого провалились все фибановые исследования. Приемущество блокаторов IIb/IIIa в их быстром и относительно кратковременном, обратимом эффекте. Нужна стандартизация, отработка методик. Простых решений, по-видимому, тут нет.
PS Про Монофрам отвечу очно.;)
PPS Спасибо за хорошие слова.:)

Спасибо dmblok! Как всегда убедительный и развернутый ответ. Во всем, что касается коронарных артерий, всегда баланс: что лучше инфаркт или инсульт. Заранее соглашусь, что оба хуже. Тем не менее, имеем ли мы право выполнять PCI заранее зная о высоких цифрах агрегации?

Спасибо dmblok! Как всегда убедительный и развернутый ответ. Во всем, что касается коронарных артерий, всегда баланс: что лучше инфаркт или инсульт. Заранее соглашусь, что оба хуже. Тем не менее, имеем ли мы право выполнять PCI заранее зная о высоких цифрах агрегации?Проблема с которой сталкиваетесь только Вы!;) Так, как другие вообще не анализируют агрегацию перед вмешательством и не заморачиваются по этому поводу.:)... Нет, не имеем. Но только если смотреть на агрегацию в комплексе. А если это касается только одного показателя, то у меня, к сожалению, нет четкого ответа на этот вопрос. Пока иного способа борьбы с резистентностью, с доказанной пользой, кроме блокаторов IIb/IIIa мне не известно. Я не знаю, нужно ли в случае резистентности увеличивать дозу, например, клопидогреля. И если нужно то насколько и как долго. Какая должна быть кратность взятия лабораторных проб и тд. То что резистентность можно забороть понятно. Вопрос - черевато ли это для больного осложнениями? Может надо дополнительно провести, какие-нибудь исследования. Знаю, что в отличии от многих клиник у Вас принято проводить всем пациентам перед процедурой ЭГДС. Возможно спектр обследований нужно расширить. Мне кажется, что Ваша тактика ведения больных правильная. Ваш опыт надо проанализировать. Точность исследования несомненно повысится если параллельно смотреть другие пути агрегации тромбоцитов. При необходимости Ваш соискатель может проконсультироваться с проф. Мазуровым и проф. Добровольским у них крупный теоритический опыт в этом вопросе, оригинальные методики.

С точки зрения очевидца, переделавшего не один десяток агрегаций за рубежом, хочется добавить, что АДФ-агрегация - это всего лишь одна грань многогранника тромбицитарной агрегации, которая зависит и очень чувствительна к таким моментам, как исходное число тромбоцитов в исследуемой плазме, качестве АДФ и его концентрации (напр. если раствор АДФ держать не на льду в процессе проведения агрегации, то через несколько часов он теряет активность и может дать меньшую агрегацию у того же пациента, а доктора синтерпретируют это как преодоление резистентности на фоне повышения дозы лекарства). Ha стандартизированном взятии крови и своевременном перемешивании ее с антикоагулянтом даже не акцентирую внимания.

Если говорить о специфичности агрегации, то АДФ-индуцированная не особенно хороша для аспирина, для нее следует использовать арахидоновую кислоту в качестве активатора, но на мой взгляд очень верное следующее замечание:
...different activators (thrombin, collagen, ADP, and thromboxane) may influence platelet aggregation depending on the type of disease encountered. Thus, aspirin may be less effective in some diseases where activation of the platelet is not dependent on thromboxane synthesis. This observation may be relevant to the occurrence of ischemic events despite aspirin treatment that is otherwise described as "clinical aspirin resistance." (J Interven Cardiol 2006;19:439–448)

а у клопидогреля как известно:

It is now widely appreciated that there is marked interindividual variability in platelet inhibition after clopidogrel ingestion.6,17–19 Patients showing little platelet inhibition after clopidogrel have been labeled "hyporesponders," "low responders," "nonresponders," and "resistant." The incidence depends on whether one uses relative17 or absolute18 differences in platelet aggregation before and after clopidogrel and whether one uses arbitrary cut points17,18 or 2 standard deviations from the mean19 to define low responders. Importantly, increasing the clopidogrel loading dose to 600 mg does not decrease the phenomenon of interindividual variability.4,6

Although there have been no prospective studies demonstrating that the degree of platelet inhibition is directly related to clinical outcomes, several reports have shown an association between less platelet inhibition and more adverse clinical events after PCI with aspirin,20 clopidogrel,21 or GP IIb/IIIa inhibitor22 therapy. Because the pharmacological mechanism of clopidogrel in patients undergoing PCI is to inhibit platelet aggregation, it would appear that many low responders are receiving suboptimal platelet inhibition as compared with patients with excellent responses to clopidogrel or patients receiving GP IIb/IIIa inhibitor therapy.

Loading, Pretreatment, and Interindividual Variability Issues With Clopidogrel Dosing
Circulation. 2005;111:2557-2559.

Учитывая многогранность тромботического процесса как такового, еще раз повторюсь, что "не агрегацией единой жив гемостаз" и неплохо бы интервенционным кардиологам иметь в запасе и исследования на тромбофилию: порой пациенты со стент-тромбозами имеют серьезные антикоагуляционные дефекты и их своевременное выявление и переход с антитромбитиков на антикоагулянты предотвращают повторные эпизоды:

Su HM, Lee KT, Chu CS, Sheu SH, Lai WT.
Acute thrombosis after elective direct intracoronary stenting in primary antiphospholipid syndrome: a case report.
Kaohsiung J Med Sci. 2003 Apr;19(4):177-82.

Cakir O, Ayyildiz O, Oruc A, Eren N.
A young adult with coronary artery and jugular vein thrombosis: a case report of combined protein S and protein C deficiency.
Heart Vessels. 2002 Dec;17(2):74-6.

Acar G, Dogan A, Altinbas A, Turker Y.
Recurrent acute stent thrombosis associated with protein C and S deficiencies.
Int J Cardiovasc Imaging. 2006 Jun-Aug;22(3-4):333-7.

Weissman A, Coplan NL.
Antiphospholipid antibody syndrome and acute stent thrombosis.
Rev Cardiovasc Med. 2006 Fall;7(4):244-6.

Всем интервенционным кардиологам рекомендую недавнюю публикацию по теме (у кого нет доступа - присылайте мыло через ЛС):
Aspirin and Clopidogrel Resistance: Consideration and Management.
Journal of Interventional Cardiology 2006

Быть может, кому и пригодится французский опыт борьбы с клопи-резистентностью: возврат к тиклопидину, пока не появился празугрел?:

Aleil B, Rochoux G, Monassier JP, Cazenave JP, Gachet C.
Ticlopidine could be an alternative therapy in the case of pharmacological resistance to clopidogrel: a report of three cases.
J Thromb Haemost. 2006 Nov 30

Опыт, прямо скажем, небогатый...

Наверно, нечасты эти случаи, к счастью:)

Американцы тоже вот описали случай успешного применения тиклида и цилостазола, когда на клопи развилась ТТП:

J Invasive Cardiol. 2006 Jul;18(7):E211-3.
Use of ticlopidine and cilostazol after intracoronary drug-eluting stent placement in a patient with previous clopidogrel-induced thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report

В общем-то явление редкое: может сотня пациентов/случаев по всему миру за эти 7 лет, но ведь как-то их нужно вести далее (особенно тех, кто пережил этот эпизод)?

Check PFA-100 всем пациентам при назначении антиаггрегантов? Слишком дорого и непрактично. В перспективе возможно, так оно и будет, но пока я бы воздержался от таких подвижек. Для меня лично есть только один повод назначить PFA-100 - подозрение на VW. Кстати в своей практике с этого года почти полностью перешел на Angiomax. Просто и кардиологам нравится. Кстати, есть ли местный российский опыт стентирования на ангиомаксе?

PS: See some of you guys in New Orleans next month?

Кстати, есть ли местный российский опыт стентирования на ангиомаксе?


Bivalirudin дома, похоже, даже не зарегистрирован...


Да и PFA-100 тоже нет...

Об отсутствии феномена "аспирин-резистентность" или почему тромбоциты на фоне приема аспирина участвуют в тромбообразовании:

Rao et al. at the University of Minnesota have discovered an intrinsic phenomenon called membrane modulation, which is capable of securing irreversible aggregation of drug-induced refractory platelets. The novel mechanism is modulated by the stimulation of the alpha-adrenergic receptors and restores the sensitivity of drug-induced refractory platelets to the action of agonists. This observation may partially explain why none of the currently available antiplatelet drugs are effective in the total prevention of in vivo platelet activation and formation of thrombi. Aspirin and clopidogrel only inhibit one of the many platelet activation mechanisms. Therefore, they do not offer full protection from the risk of acute vascular events. Furthermore, their studies have demonstrated that when aspirin-treated platelets are subjected to interaction with exposed subendothelial cell matrix under flow conditions, there is more adhesion and aggregation of aspirin-exposed cells than normal platelets. Though aspirin reduces the thrombus formation on the exposed cell matrix components, it does not prevent the formation of massive aggregates.

Furthermore, when epinephrine was used in such flow conditions, adrenergic receptor modulation restored the ability for thrombus formation of aspirin-exposed platelets. It is essential to learn who is truly resistant to aspirin, as defined by its inability to inhibit platelet COX-1, so that appropriate measurements or alternate prophylactic therapy can be administered. Even all those patients who are considered responders to the aspirin therapy (which is usually the case) may need additional protection if their platelets are still sensitive or hypersensitive to other agonists (such as collagen exposed on subendothelium after endothelial damage or plaque rupture) or have a hypercoagulation pathway. Incorrect definition of aspirin resistance, based on a variation in incorrect detection methods used and lack of data from large clinical trials, has hampered the advancement of knowledge in this area.

Semin Thromb Hemost. 2007 Mar;33(2):210-4.
Aspirin resistance: does it exist?
Rao GH, Michiels JJ.

Проспективное наблюдение за "гипореспондерами" на клопидогрел от немецкого мэтра Meinrad Gawaz:

To evaluate the clinical impact of low response to clopidogrel, we performed a prospective study on patients treated with coronary stenting for symptomatic coronary artery disease. All patients received a loading dose of 600 mg clopidogrel before coronary stenting and aspirin 100 mg daily. During the study period, 379 (95.2%) of 398 eligible patients were enrolled in this study. For 363 of these patients, the primary end point of major cardiovascular events (myocardial infarction, ischemic stroke, or cardiovascular death) was evaluated after 3 months.

The mean of ADP(20 μmol/L)-induced aggregation of the tested 379 patients was 34.5 ± 22.6% and platelet activity of the study population followed a normal distribution. Twenty-two patients (5.8%) showed a platelet aggregation < 30% and were defined as clopidogrel low responders. In univariate analysis, patients with acute coronary syndrome were more frequently low responders to clopidogrel than patients with stable angina pectoris who elected to received coronary stent implantation (81.8 versus 43.1; p < 0.001).

A total of 19 patients (5.2%) died; 14 died as a result of cardiovascular causes (3.9%). Other causes of death included acute renal failure (n = 1), pneumonia (n = 2), and multiorgan failure (n = 2). Five patients had nonfatal acute myocardial infarction (1.4%) and five patients suffered from nonfatal ischemic stroke (1.4%) within 3-month follow-up.

Low response to clopidogrel was associated with an increased risk of a major cardiovascular event and increased risk of death from cardiovascular causes after 3 months (composite cardiovascular events: 22.7 versus 5.6%; odds ratio [OR], 4.9; 95% confidence interval [CI], 1.66 to 14.96; p < 0.05, cardiovascular mortality: 18.2% versus 2.9%; OR, 7.36; 95% CI, 2.10 to 25.75; p < 0.01).

In univariate analysis, the occurrence of a major cardiovascular event within 3 months was influenced significantly by low response to clopidogrel (p = 0.01), severe left ventricular dysfunction (p < 0.001), advanced age (p < 0.01), and treatment with statins (p = 0.01).

In multivariable Cox regression analysis the occurrence of a major cardiovascular event after coronary stent implantation was influenced significantly by severe left ventricular dysfunction and low response to clopidogrel (low response to clopidogrel: HR, 3.71; 95% CI, 1.17 to 12.69; p < 0.05; severe left ventricular dysfunction: HR, 3.81; 95% CI, 1.38 to 10.53; p = 0.01.

Из Semin Thromb Hemost 2007; 33: 196-202
Variable Response to Clopidogrel in Patients with Coronary Artery Disease

Спасибо Вадим Валерьевич! Интересные заметки из источников, которые мы практически никогда не читаем.

Dr.Vad скажите пожалуйста, на ваш взгляд, при анализе АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов использование какой концентрации агониста в настоящее время более корректна (5 или 20ммоль/л)? И соответсвенно как классифицировать резистентность к клопидогрелю в зависимости от использованных концентраций. В литературе как-то не наблюдается единого мнения по этому вопросу. Одни определяют резистентность как дельту агрегацию (разница между исходной агрегацией и агрегацией на фоне антиагрегантов) <10% , другие расширяют классификаю как <10% - полная резистентность, 10-30%=частичная резистентность, >30%= адекватный ответ. А вот специалисты из SCAI настоятельно рекомендуют рассмотреть необходимость увеличения дозировки клопидогреля до 150 мг в случае, если ответ <50% у пациентов "высокого риска".

Все эти вопросы все еще дискутабельны и отсутствует единое мнение, так как меряют все по-своему, наверное имеет смысл ориентироваться на мнение Gurbel PA, которое похоже является лидирующим в AHA/ACC:
the difference between ADP-induced platelet aggregation before and after therapy was less than 10%(Response to 5 mcmol/l and 20 mcmol/l ADP), and in some patients platelet aggregation was greater after stent implantation. These patients were described as being clopidogrel resistant.

Его последние замечания по поводу рекомендации:

the ACC/AHA Guidelines provide a Class IIb recommendation that “in patients in whom subacute
thrombosis may be catastrophic or lethal… platelet aggregation studies may be considered and the dose of clopidogrel increased to 150 mg per day if less than 50% inhibition of platelet aggregation is demonstrated”. The latter guidelines however, do not specify the methodology that should be used to assess inhibition. Moreover, there are very limited clinical data to support the cutpoint of 50% inhibition. In the CLEAR PLATELETS Study we observed periprocedural myocardial infarction only in those patients with 5 μM ADP-induced aggregation >50% . In the
CREST Study the cutpoint for stent thrombosis was 20 μM ADP-induced aggregation >40% [21].

Ниже суммированы все использованные критерии слабого ответа/резистентности к клопидогрелю (источники не привожу, так как этот автор опубликовал 3 или 4 зеркальных обзора за последний год).

Вам попадалась эта статья: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И еще эта: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]