сложности при проведении пункции щ/ж [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : сложности при проведении пункции щ/ж


ochar
28.02.2007, 15:59
Добрый день, уважаемые специалисты!
По направлению онколога, для решения вопроса об операции, 27.02.07 пытались пунктировать в ЭНЦ, но не смогли. Есть нарушение венозного оттока и нестабильность С4,С5, поэтому не могу лежать не только с запрокинутой головой, но и просто низко. Сплю с поднятым изголовьем и на высокой подушке, УЗИ делают в положении сидя.
На УЗИ от 24.01.07:изоэхогенное с периферическим "хало" узловое образование в месте перехода левой доли в перешеек размером 1,2х0,9см, анэхогенное образование в толще лев. доли 0,9х1,0см и гипоэхогенное овестулярное(?) при ЦДП образование в перешейке 0,7х0,4см. Три месяца назад картина была та же. Тироксин в тот момент-12,5мг, ТТГ-8,1. В дек. 05г. интитела к ТПО-180,5, к тирреоглобулину- 630,5. После пунктирования болезненность при глотании и движении шеи.
Как в данной ситуации поступить?

Light
28.02.2007, 16:17
Сколько Вам лет?
Где была назначена такая бессмысленная доза L-тироксина?
Вам вчера в ЭНЦ сказали, что пропунктировать не удалось?

ochar
28.02.2007, 16:40
27.02.07, т.е. вчера,пытались, но не смогли пунктировать по причинам, о которых писала. Мне 56 лет. В течение 4 лет тироксин назначали эндокринологи в дозе от 100 до 12.5. Начали в районном эндокринологическом центре на ул. Кедрова со 100 при нормальных ТТГ и Т4. Усугубились тахикардия и аритмия, уменьшили до 50 в первом диагностическом центре, ну и т.д. О бессмысленности судить,конечно, могут только специалисты. Нам остается только доверять. Хотя, со временем, начинаешь немного ориентироваться. Только не знаю что делать дальше?


Melnichenko
28.02.2007, 16:49
Владимир Эдуардович сегодня ответит

ochar
28.02.2007, 17:14
Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо большое за то, что Вы всегда быстро реагируете на наши "крики души".

VanushkoVE
28.02.2007, 17:34
Приходите в ЭНЦ РАМН на повторную пункционную биопсию 9 марта к 12 часам в 203 кабинет. Попробуем сделать пункцию в сидячем положении (опыт есть).


ochar
01.03.2007, 09:47
Уважаемый Владимир Эдуардович, спасибо, если не случатся какие-то непредвиденные ситуации, обязательно буду даже раньше 12. Честно говоря, записалась на повтор на 09.03 еще раньше, хотя сомневалась, стоит ли. 27-го видела Вас у 203к., но не решилась напроситься именно к Вам. Еше раз благодарю Галину Афанасьевну и Вас за отзывчивость и внимание к нам, грешным.

ochar
14.03.2007, 11:31
09.03 пунктировали повторно, лежа. . Результат: материал не информативен
Что делать? Оперировать или дин. наблюдение? Каждая пункция дается тяжело.

VanushkoVE
14.03.2007, 17:07
Приходите в ближайшую пятницу в 12.00, попробуем еще раз.


ochar
14.03.2007, 17:16
Спасибо, Владимир Эдуардович!

ochar
23.03.2007, 09:57
Доброго дня всем присутствующим!
Результат пункции от 16.03 был готов 22.03. Чтобы не терзаться мыслями так долго, лучше заплатить за срочность, но ждать надо 2-3 часа. Это совет тем, кому предстоит.
Заключение: "Л-5 пунктирован узел коллоидного активно пролиферирующего зоба с фокусами аденоматоза и регрессивными изменениями."
Краски жизни несколько порозовели, но ежик под черепом жив.
Вопрос об операции актуален, или все же динамическое наблюдение?
Спасибо всем!

Melnichenko
23.03.2007, 10:52
Наблюдение + нормальное лечение гипотироза


ochar
23.03.2007, 16:26
Спасибо большое, уважаемая Галина Афанасьевна Вам и работающим на сайте за то, что при всей своей занятости, Вы находите возможность общения и помощи людям! А это сейчас не так часто встречается. Низкий Вам поклон и наилучшие пожелания.

ochar
28.03.2007, 12:23
Наблюдение + нормальное лечение гипотироза
Уважаемая Галина Афанасьевна, извините за то,что вероятно отрываю
Вас от более важных проблем, но, если Вас не затруднит, прокомментируйте, пожалуйста ситуацию: ТТГ при дозе тироксина 12,5 мкг-8,1; при дозе 25мкг (3 месяца) - ТТГ от 21.03.07-2,6 (норма 0,23-3,4).
Назначение эндокринолога в ведомственном (не самом плохом) МЦ: тироксин 25 и 50 через день. Контроль: ТТГ ч/з месяц, узи - ч/з 6мес.
Это укладывается в рамки: "наблюдение и нормальное лечение гипотироза"?

Light
28.03.2007, 12:41
Если ТТГ на дозе 25 мкг нормален (2,6 мкМЕ/мл), то, в принципе, дозу можно считать достаточной.
Желание эндокринолога повысить дозу левотироксина и достигнуть низконормальных значений ТТГ (с учетом узлового коллоидного зоба) можно понять. Схемы с чередованием доз (25/50 мкг через день) не приветствуются, т.к. являются неудобными, но это, в общем, не криминал. Аналогичный эффект будет от ежедневного приёма 37,5 мкг L-тироксина.
Итак, Вы можете оставаться на дозе 25 мкг, контролируя ТТГ и поддерживая его на средненормальных значениях. При недостаточности дозы (повышении ТТГ) увеличить дозу до 37,5 - 50 мкг/сут. Через 2 мес. стабильного приема новой дозы - контроль ТТГ.
Вы также можете прямо сейчас увеличить дозу до 37,5 мкг, это Вам ничем не грозит. Через 2 мес. - контроль ТТГ и, далее, как было рекомендовано выше.
Доказано, что для взрослого человека минимальная терапевтическая доза L-тироксина составляет 50 мкг/сут. Возможны, конечно, редкие исключения.
Динамика роста/отсутствия роста узла, в любом случае, должна отслеживаться на УЗИ, ближайшее исследование - через полгода.


ochar
28.03.2007, 13:15
Спасибо, Ольга Юрьевна!

ochar
06.05.2009, 09:50
Добрый день, уважаемые специалисты, вновь прошу Вашего совета.
С марта 07г. доза л-тироксина 25 и 50 ч/з день не менялась. При этом в динамике:
УЗИ от 01.08.07
LD-13,8x17,0x42мм
LS-13,6x17,2x43мм, перешеек-4,0мм
Эхо структура изменена за счет диффузной неоднородности паренхимы,изоэхогенного с гипоэхогенным «хало» узлового образования в месте перехода левой доли в перешеек размерами 1,2х0,9х1,55см, анэхогенного образованияв левой доле Д 0,9см.
В перешейке визуализируется участок пониженной эхогенности с нечетким контуром Д 0,5-0,6см (узел?).
УЗИ от 13.02.08
Структура неоднородна за счетнеоднородного с гипоэхогенным «хало» по периферии узлового образования размерами 1,4х0,8см, расположенного в месте перехода левой доли в перешеек и анэхогенного с пристеночным компонентом образования (кистозно-солидный узел) в левой доле Д 0,8см. Эхогенность паренхимы средняя.
Правая доля 11,0х10,7х30 мм
Левая доля 12,3х13,0х32мм, перешеек 3,8мм

ТТГ-2,8 Т3-1,8 Т4-15,6

УЗИ от мая 08
LD 14,0х14,0х33мм
SD 12,0х15,0х34мм перешеек 4,0мм
Структура изменена за счет неоднородного узлового образования в месте перехода левой доли в перешеек размерами 1,2х0,9см и анэхогенного (без солидного компонента) образования Д 0,8см (киста)

ТТГ-1,9 Т4-14,2

УЗИ от 03.04.09
LD-13,614,6х39мм
LS-11,4х15,4х41мм перешеек 4,8мм
Эхоструктура изменена за счет узлового образования размерами 1,5х0,8х1,6см, расположенного в перешейке и месте перехода перешейка в левую долю, гипоэхогенного узлового образования в толще правой доли размерами 0,5х0,56см и кисты Д 0,8-0,9см – по переднему контуру левой доли. Л/у не увеличены.

УЗИ всегда на одном аппарате, у одного врача, в положении сидя, по указанным выше причинам
ТТГ- 1,7, л-тироксин 25 и 50 ч/з день
Лечащий врач считает, что есть незначительный рост узлов и появился узел в правой доле, назначил контрольн. обследование ч/з три месяца.
Вопрос в том, стоит ли ждать 3 месяца (наступит лето- не лучшее время для операции, начнутся отпуска в ЭНЦ) или надо сделать ТАБ и дальнейшее зависит от ее результата? Или же это не повод для волнений и суеты?
Спасибо всем,
С уважением ….

Anna_Shvedova
06.05.2009, 09:53
Узел более 1 см как был один, так и остался. Вы же его уже пунктировали, получили диагноз коллоидного зоба. Зачем обследование через 3 мес и почему возник вопрос об операции, я не совсем поняла?

ochar
06.05.2009, 09:59
Вопрос возник в связи с ростом узлов и появлением нового, узист рекомендовал сделать ТАБ еще раз, ну а онколог изначально настаивает на операции, мотивируя тем, что узлы перешейка наиболее часто перерождаются.

Anna_Shvedova
06.05.2009, 10:21
У онколога Вам нечего было делать с таким цитологическим диагнозом :) Узлы не "перерождаются". Быстрого роста я не увидела :bn:

ochar
06.05.2009, 10:38
К онкологу эндокринолог направлял и до и после "такого цитологического диагноза", мнения своего он не изменил, ссылаясь на свой многолетний опыт оперирующего онколога. И прошу прощения за навязчивость или бестолковость, но хотелось бы получить ответ на вопрос о необходимости повторнойТАБ (тяжело уж больно дается), либо продолжения динам. наблюдения.
Владимир Эдуардович, откликнитесь пожа-та, если есть возможность,
Спасибо,
С уважением.....

Anna_Shvedova
06.05.2009, 11:17
Необходимости в повторной ТАБ, на мой взгляд, нет. Рекомендации те же - динамическое наблюдение. Владимир Эдуардович, надеюсь, тоже выскажет свое мнение.

VanushkoVE
06.05.2009, 12:09
Мне нечего добавить. Полностью поддерживаю уважаемую Анну.
______________________
С уважением, Ванушко В.Э., хирургическое отделение ФГУ ЭНЦ.

ochar
06.05.2009, 12:31
Спасибо большое, Владимир Эдуардович! В очередной раз камень с души сняли.
Если не трудно, поясните пож-та, что следует понимать под "быстрым ростом" узлов? При указанной дозе тироксина подавление роста не происходит. Значит ли это, что дозу надо увеличивать, или это не гормонально зависимые узлы?
С уважением....

VanushkoVE
06.05.2009, 16:55
Повторная пункционная биопсия показана в случае, когда один из линейных размеров узла увеличивается за срок наблюдения 6 - 12 месяцев не менее чем на 0,5 см. Вероятность смены цитологического диагноза при этом составляет менее 1%. Процедура повторяется для исключения даже этой маловероятной ошибки.

Понятие "растущий узел" - некий психологизм, дошедший до нас из 50 - 70 годов прошлого века. В те времена не было точных методов оценки функции ЩЖ, не было УЗИ и тонкоигольной биопсии, а также отсутствовали данные эпидемиологических исследований о высокой распространенности узлового зоба. Любой узел ЩЖ, выявляемый пальпаторно, считался потенциальным раком и пациента неизбежно оперировали. На дворе 21 век и другая идеология.

Любой коллоидный пролиферирующий узел в ЩЖ - растущий. При этом, вероятность, что узел вырастет и приведет к каким-то серьезным проблемам, составляет в около 0,5% (проблемы появятся у одного из двухсот с подобными узлами). Как Вы считаете, стоит ради предотвращения одного неблагоприятного клинического случая выполнить двести операций? При этом речь не идет о смерти от узлового зоба.

Левотироксин Вы принимаете по поводу субклинического гипотиреоза.
Коллоидные узлы левотироксином не лечат. Международные эндокринологические ассоциации настоятельно рекомендуют этого не делать, потому что это лечение неэффективно, небезопасно и финансово затратно.
_____________________________
С уважением, Ванушко В.Э., хирургическое отделение ФГУ ЭНЦ.

ochar
07.05.2009, 09:19
Уважаемый Владимир Эдуардович, очень благодарна Вам за Ваш бескорыстный и такой необходимый людям ТРУД!
Дай БОГ, чтобы все, с кем мы общаемся, всегда были такими внимательными, корректными, доброжелательными.
Здоровья всем и удачи.
С уважением....