дозы тиопентала [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : дозы тиопентала


Paspartu
01.03.2007, 12:46
Уважаемые коллеги! Поделитесь, кто какие дозы тиопентала применял у алкашей в делирии? С вашей точки зрения-максимально допустимые(суточные).

alpeli
05.03.2007, 19:20
Toxicity, Barbiturate
Last Updated: January 27, 2006

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

papadoctor
06.03.2007, 04:49
Уважаемые коллеги! Поделитесь, кто какие дозы тиопентала применял у алкашей в делирии? С вашей точки зрения-максимально допустимые(суточные).Не нужен Тиопентал при делирии! Ни в каких дозах!Совсем.


empiric
06.03.2007, 04:51
Уважаемые коллеги! Поделитесь, кто какие дозы тиопентала применял у алкашей в делирии? С вашей точки зрения-максимально допустимые(суточные).
Я лично, применяю высшие разовые дозы ,указаные у Машковского,т.е. один грамм.Ввожу дробно по 500.Почему Машковский? EBM конечно модно, но прокурор-он тупой.Он такую абревиатуру за личное оскорбление принять может. :p

empiric
06.03.2007, 05:03
Не нужен Тиопентал при делирии! Ни в каких дозах!Совсем.
Pourquoi ? Оченно оне хорошо спят после 500 в/м. А по просыпу если чертей гоняет ещё 500.Конечно галоперидол интереснее,но где-ж в его взять-то. Он у псих бригад бывает.А их на делирий в стационар не зазовёшь.Я конечно ,если АД позволяет и аминазином балуюсь ,но у этого контигента АД чаще всего хромает.

Dr.KoMet
06.03.2007, 09:49
Я лично, применяю высшие разовые дозы ,указаные у Машковского,т.е. один грамм.Ввожу дробно по 500.Почему Машковский? EBM конечно модно, но прокурор-он тупой.Он такую абревиатуру за личное оскорбление принять может. :p

Сомневаюсь что бы Вам на сутки хватало грамма?
А встретиться с прокурором при таком подходе шансы выше, чем при галоперидоле.
Проблемы заказать галоперидол, даже у нашей упертой администрации не возникло. Сказалась стоимость. А вот спокойствия прибавило!



:cool: :cool:


Paspartu
06.03.2007, 19:43
А какие дозы галоперидола оказались достаточными для длительной седации? Использовал и его..В таком уж случае отчётливый эффект от тизерцина. Вообще-тиопентал через дозатор на фоне интубации трахеи успокаивает надёжнее.Ингаляция О2 в трубку или можно респираторную поддержку. Если без интубации-"стрёмно", бесятся, дуреют ещё больше, опасность аспирации. Я про делирий, а не абстинентный..Кстати, летальные дозы тиопентала оччень отличаются от Машковского(поймите правильно).Обеспечить адекватную оксигенацию, вентиляцию-и вводить постепенно(дозатор или капельно).

papadoctor
07.03.2007, 03:01
Pourquoi ? Оченно оне хорошо спят после 500 в/м. А по просыпу если чертей гоняет ещё 500.Конечно галоперидол интереснее,но где-ж в его взять-то. Он у псих бригад бывает.А их на делирий в стационар не зазовёшь.Я конечно ,если АД позволяет и аминазином балуюсь ,но у этого контигента АД чаще всего хромает.В.м лекарства не вводил уже лет 16. От безысходки можно конечно ввести и дитилин с последующей интубацией, но для длительной (более 2 часов) седации - тиопентал, как бы так помягчее, не идеальный препарат. См ссылку на и-мед. Я последние два деллирия ( не алкогольных) отлично проседировал дексхетамидином ( Precedex).

Valeriy
07.03.2007, 21:07
Коллеги, а бензодиазепины вам совсем-совсем не нравятся?


thorn
07.03.2007, 22:44
Коллеги, а бензодиазепины вам совсем-совсем не нравятся?Почему не нравятся? При абстинентном "алкогольном" делирии это основа лечения. Другое дело, что бензодиазепины могут способствовать развитию не-алкогольного делирия... По галоперидолу: IMHO, не следует забывать, что это не препарат для "фиксации", а именно для лечения продуктивной симптоматики и использовать его без бензодиазепинов у алкоголиков нельзя. По тиопенталу - ни разу не пришлось им воспользоваться при алкогольном делирии, может потому, что никогда не было проблем с галоперидолом и бензодиазепинами...При их наличии, наверное, его использование не лучшее решение.
Я последние два деллирия ( не алкогольных) отлично проседировал дексхетамидином ( Precedex).Это альфа-2 центральный агонист? Давление не заваливает? Дорогой? При алкогольном делирии у нас клофелин (клонидин) нередко как дополнение идет при гипертензии, треморе и т.д...

Dr.
07.03.2007, 22:46
Почему не нравятся? При абстинентном "алкогольном" делирии это основа лечения.

Так это он с некоторым сарказмом :)

Valeriy
07.03.2007, 23:20
Кстати, барбитураты, оказывается, вполне серьезно рассматриваются при алкогольном делирии. Например, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда, не тиопентал, а пентобарбитал и барбитал, но разница, видимо, не принципиальна.
1 patient treated with pentobarbital developed lethargy
progressing to coma - это еще не EBM :)
(Лично я всегда пользовался диазепамом, иногда с галоперидолом, и помогало, но, разумеется, тоже не EBM.)
Диазепам иногда в очень больших дозах, и без проблем, чего, видимо, не скажешь о барбитуратах.


Dr.
08.03.2007, 10:27
Кстати, барбитураты, оказывается, вполне серьезно рассматриваются при алкогольном делирии. Например, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда, не тиопентал, а пентобарбитал и барбитал, но разница, видимо, не принципиальна.
1 patient treated with pentobarbital developed lethargy
progressing to coma - это еще не EBM :)
(Лично я всегда пользовался диазепамом, иногда с галоперидолом, и помогало, но, разумеется, тоже не EBM.)
Диазепам иногда в очень больших дозах, и без проблем, чего, видимо, не скажешь о барбитуратах.

Почему не EBM? У меня на КПК стоит 5 min. emergency consut., так там всегда одобрялись БДЗ, барбитура - может быть даже, как альтернатива или синергист БДЗ, особенно у резистентных гоблинов, низкие дозы галоперидола, клофелин, неселективные бета-блокаторы и т.п.

zubarew
08.03.2007, 19:21
5 min. emergency consut.,
Это чтот такое, где взять ?

Dr.
08.03.2007, 19:31
Это чтот такое, где взять ?

skyscape.com


Paspartu
08.03.2007, 23:44
Почему не нравятся? При абстинентном "алкогольном" делирии это основа лечения. Другое дело, что бензодиазепины могут способствовать развитию не-алкогольного делирия... По галоперидолу: IMHO, не следует забывать, что это не препарат для "фиксации", а именно для лечения продуктивной симптоматики и использовать его без бензодиазепинов у алкоголиков нельзя. По тиопенталу - ни разу не пришлось им воспользоваться при алкогольном делирии, может потому, что никогда не было проблем с галоперидолом и бензодиазепинами...При их наличии, наверное, его использование не лучшее решение.
Это альфа-2 центральный агонист? Давление не заваливает? Дорогой? При алкогольном делирии у нас клофелин (клонидин) нередко как дополнение идет при гипертензии, треморе и т.д...
А бензодиазепины по какой схеме применяете? Суточная доза какая? Я тоже,естественно ,применяю, но добиться состояния седации(медикаментозного сна?) до уровня "чтобы никому не мешал,но хорошо дышал"..Сатурация снижается. Так что спокойнее-с интубацией(4трубки: в вене,трахее,желудке,пузыре) на фоне постоянной инфузии тиопентала.Нет?

papadoctor
09.03.2007, 05:37
Это альфа-2 центральный агонист? Давление не заваливает? Дорогой? При алкогольном делирии у нас клофелин (клонидин) нередко как дополнение идет при гипертензии, треморе и т.д...Да, селективный. Не заваливает, если вводить по инструкции. Часто вызывает брадикардию.Дорогой. Применялся на последних двух делириях у больных с длительным психиатрическим анамнезом, которые принимали бензо.

thorn
09.03.2007, 16:36
А бензодиазепины по какой схеме применяете? Суточная доза какая? Я тоже,естественно ,применяю, но добиться состояния седации(медикаментозного сна?) до уровня "чтобы никому не мешал,но хорошо дышал"..Сатурация снижается. Так что спокойнее-с интубацией(4трубки: в вене,трахее,желудке,пузыре) на фоне постоянной инфузии тиопентала.Нет?Используем обычный диазепам в/в. Первая доза 10 мг, затем через каждые 5 - 10 мин при необходимости повторяем по 5 - 10 мг. Иногда приходится при повторе повышать дозу до 20 мг. Суммарная "насыщающая успокоительная" доза может достигать 200 мг, а суточная и до 1000 мг. Параллельно идет галоперидол по 5 мг в/в через 15 - 20 мин до 15 - 20 мг. После "насыщения" повторные дозы диазепама вводятся "по требованию", фиксированные схемы не используются.
Далеко не всех при такой схеме приходится интубировать, обычно при наличии сопутствующей патологии: тяжелой пневмонии или еще чего-то... Если дело идет к интубации, то переходим на инфузию пропофола - у нас он обычно имеется (при отсутствии - можно и тиопентал), хотя таких товарисчей мало...но они надолго запоминаются... :confused:

Paspartu
09.03.2007, 17:49
Используем обычный диазепам в/в. Первая доза 10 мг, затем через каждые 5 - 10 мин при необходимости повторяем по 5 - 10 мг. Иногда приходится при повторе повышать дозу до 20 мг. Суммарная "насыщающая успокоительная" доза может достигать 200 мг, а суточная и до 1000 мг. Параллельно идет галоперидол по 5 мг в/в через 15 - 20 мин до 15 - 20 мг. После "насыщения" повторные дозы диазепама вводятся "по требованию", фиксированные схемы не используются.
Далеко не всех при такой схеме приходится интубировать, обычно при наличии сопутствующей патологии: тяжелой пневмонии или еще чего-то... Если дело идет к интубации, то переходим на инфузию пропофола - у нас он обычно имеется (при отсутствии - можно и тиопентал), хотя таких товарисчей мало...но они надолго запоминаются... :confused:
Но у нас в основном как раз -с сопутствующими(к примеру-двухсторонняя пневмония с двухстронним гнойным отитом на фоне месячного запоя).Согласен,если "чистый"алкогольный-тоже насыщаем реланиумом с галоперидолом.А в основном: тиопентал через дозатор-до4-6гр/сутки(интубирован, ИВЛ,зонд).Со вторых суток-до2гр через дозатор.А дальше-суток двое сам спит(барбитуровая кома).Пробуждение обычно спокойное,без делирия.Но на фоне сопутствующих бывает дольше.Параллельно-антибактериальная, питание и т.п. Тиопентал без интубации не применяем.Жаль,конечно, пропофола нет в таких(?) количествах.Да и был бы-дороговато для алкашей-то? :rolleyes: Увы, но он у нас -только для "своих"..Вообщем вопрос: а чем барбитуровая кома при обеспечении вентиляции(и отсутствии пропофола..) плоха? Угнетающее действие на миокард(паралич сердца), без инотропной поддержки наступает при дозе 157мг/кг МТ(А.Л.Костюченко,П.К.Дьяченко).Проводится и корригирующая инфузионная терапия:глюкозо-солевые,рефортан,реамберин,нейропротекторы,витамин ы(повторюсь-не делирий в "чистом" виде,а с сопутствующими).

thorn
09.03.2007, 19:50
Вообщем вопрос: а чем барбитуровая кома при обеспечении вентиляции(и отсутствии пропофола..) плоха?...Проводится и корригирующая инфузионная терапия:глюкозо-cолевые, рефортан, реамберин, нейропротекторы, витамины(повторюсь-не делирий в "чистом" виде,а с сопутствующими)В ситуации, когда нет других методов контроля делирия, слова "плоха" или "хороша" теряют смысл... Но я не думаю, что это такая актуальная проблема (при наличии галоперидола и диазепама в адекватных дозах) - неужели часто приходится прибегать к тиопенталу? Тем более, с "нейропротекторами" и реамберином вообще никаких проблем не должно быть... ;)

Valeriy
09.03.2007, 22:48
Вообщем вопрос: а чем барбитуровая кома при обеспечении вентиляции(и отсутствии пропофола..) плоха?
Если имеется в виду барбитуровая кома как распространенный эвфемизм лечебного барбитурового наркоза, то, возможно, не так уж и плоха в некоторых ситуациях. Что же касается упомянутого "1 patient treated with pentobarbital developed lethargy progressing to coma", то катамнез этого случая мне неизвестен, но тревожат смутные сомнения, удалось ли в итоге разбудить клиента. "Не EBM" - так как описан 1 случай. (Остальные не попали в печать :) )
Необходимость обеспечения вентиляции - видимо, не обсуждаем, куда ж без этого.

reopoliglucin
10.03.2007, 11:47
под руку попались известные рекомендации, может кому будет интересно (хотя, кажется уже это было на форуме):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

zubarew
10.03.2007, 12:11
Суммарная "насыщающая успокоительная" доза может достигать 200 мг, а суточная и до 1000 мг. Параллельно идет галоперидол по 5 мг в/в через 15 - 20 мин до 15 - 20 мг.
А оправданы такие высокие дозы для седации ? С учетом того, что повышается риск развития аспирационной пневмонии и ряда других проблем.
Может я не правильно понял смысл дискуссии, но на мой взгляд алкогольный делирий не показание для интубации и продленной ИВЛ (и для назначения антибиотиков, кстати, тоже). А "тиопенталовая кома" (более 3-4 г/сутки) которая очень осторожно рекомендуется только больным с тяжелой ЧМТ и резистентной внутричерепной гипертензии, (High-dose barbiturate therapy may be considered in hemodynamically stable salvageable severe head injury patients with intracranial hypertension refractory to maximal medical and surgical ICP lowering therapy.), есть вообще крайняя мера к которой прибегать нужно крайне редко.
Так что нежнее и еще раз нежнее, коллеги ). Добрым словом, фиксацией и умеренной седацией можно достичь неплохих результатов с меньшим риском для больного. К слову сказать, многие алкаши, которые в "критический" момент оказываются не в РАО а в отделениях с менее строгим режимом вообще проходят без делирия (может быть потому, что находят способ "опохмелиться").

Dr.
10.03.2007, 12:36
У нас и в отделениях достаточно строгий режим :)

reopoliglucin
10.03.2007, 12:42
. Добрым словом, фиксацией и умеренной седацией можно достичь неплохих результатов с меньшим риском для больного. К слову сказать, многие алкаши, которые в "критический" момент оказываются не в РАО а в отделениях с менее строгим режимом вообще проходят без делирия (может быть потому, что находят способ "опохмелиться").
-нуу ведь часто 20-30 ампул реланиума\сут и есть та самая мягкая седация (во сяком случае редко видел "перегруженного" больного в делирии с синими кожными покровами....
-нуу ведь часто больные с делирием и попадают из профильных в РАО, после его развития.....

zubarew
10.03.2007, 14:01
У нас и в отделениях достаточно строгий режим А Вы думаете, что у нас совсем по другому, чем "у вас" ?) Я не имел в виду, что у нас в обычных отделениях фуршеты проходят с закуской и выпивкой, но больных, которым разрешены прогулки и посещение родственников очень сложно контролировать. Как говорится, свинья грязь найдет (если ее конечно не фиксировать к кровати и не грузить до невменяемости).

1. 20 - 30 ампул реланиума в сутки на спонтанном дыхании на мой (малоопытный еще) взгляд это много и может быть достаточно для депрессии дыхания у предрасположенных больных. "Мягкой" седацией я бы это не назвал. Мы назначаем обычно не более 50 - 60 мг реланиума в сутки (на среднестатистического алкоголика на спонтанном дыхании) и никогда более 100 мг.
2. Если имеет место тяжелая патология, скажем панкреонекроз, алкогольный делирий значительно осложняет ситуацию. Здесь конечно нужно решать по обстоятельствам. Алкогольный делирий и необходимость седации может быть в таких случаях аргументом в пользу ИВЛ (но далеко не главным). А пока я не совсем понимаю о чем речь - предлагаете всех буйных алкоголиков грузить до комы и на искусственную вентиляцию ?

peace :)

Gordeev
10.03.2007, 20:57
Измерить ликворное давление - гипертензия - тиопентал.
гипертензии нет - галоперидол.
Далек от рекомендаций, алкогольный делирий видел последний раз в ординатуре.
Про дозы барбитуратов в кардиохирургии - если интересно в другой ветке

zubarew
10.03.2007, 21:21
4трубки: в вене,трахее,желудке,пузыре на фоне постоянной инфузии тиопентала
+
Измерить ликворное давление

*как средство лечения алкоголизма* .. только надо не забыть объяснить алкашу, что пить ему больше совсем нельзя и что теперь каждый раз так будет. :eek:

Valeriy
10.03.2007, 22:40
Alcohol prescription by surgeons in the prevention and treatment of delirium tremens: historic and current practice
ABSTRACT

Milton Rosenbaum M.D.a and Teresita McCarty M.D.a
June 2002
Abstract
Beer, other alcohol beverages, and IV alcohol are still used to prevent or treat alcohol withdrawal delirium on surgical services. The history of the use of alcohol by surgeons may play a role in its continued use for withdrawal. In this policy survey 32 inpatient hospital pharmacies were called and asked if alcohol was available, if it was used to treat alcohol withdrawal, and the medical specialties that requested it. Recommendations about the use of alcohol were examined in recent textbooks and from those published early in the twentieth century. One half of the 32 hospitals surveyed had alcoholic beverages available for patient use and eleven hospitals used either package alcohol or IV alcohol in the treatment of alcohol withdrawal. Surgeons used alcohol before anesthesia to help patients tolerate procedures, and the use of alcohol for treatment of alcohol withdrawal still appears in the surgical literature. This preliminary survey indicates that some hospitals still provide beverage alcohol for the treatment of alcohol withdrawal and that surgeons are the specialty ordering alcohol for their patients.

Dr.
10.03.2007, 22:49
Beer, other alcohol beverages, and IV alcohol are still used to prevent or treat alcohol withdrawal delirium on surgical services

"прописывая больным порции, я с завистью перечитывал их, потому что
сам питался чайною колбасою" :D

papadoctor
11.03.2007, 06:48
Измерить ликворное давление - гипертензия - тиопентал.
гипертензии нет - галоперидол.
Далек от рекомендаций, алкогольный делирий видел последний раз в ординатуре.
Про дозы барбитуратов в кардиохирургии - если интересно в другой веткеАвторитетно написанные глупости остаются глупостями!
Делирий, как острая форма change of mental лечится по стандартным протоколам и рекомендациям, ни в одном из которых не упоминается об измерении ликворного давления! ( Кстати, перед тем как пунктировать такого больного, посмотрите для приличия глазное дно. если Кт балбошки в 2 часа утра сделать невозможно)
Что касается барбитуратов в кардиохирургии при циркуляторном арресте, то их применение в цивилизованных странах прекращено уже лет так 12-15, из-за недоказанной эффективности, отрицательного инотропного эффекта и delayed awakening!

empiric
11.03.2007, 08:22
Авторитетно написанные глупости остаются глупостями!
ни в одном из которых не упоминается об измерении ликворного давления! ( Кстати, перед тем как пунктировать такого больного, посмотрите для приличия глазное дно. если Кт балбошки в 2 часа утра сделать невозможно)
Что касается барбитуратов в кардиохирургии при циркуляторном арресте, то их применение в цивилизованных странах прекращено уже лет так 12-15, из-за недоказанной эффективности, отрицательного инотропного эффекта и delayed awakening!
Согласен! Кому ж это в голову придёт делать люмбальную пункцию мягко говоря ,неспокойному больному,да ещё иглой многоразового использования и очень большого диаметра (простите,слово Nej[b программа PUNTO SWITCHER даёт такой перевод изобретения великого японца.А может он и не японец).Кто его держать будет? Как измерять ликворное давление в наших условиях? По напору струи? Мы же живём не в цивилизованной стране.Что бы там не писАли форумные оптимюги,мы где-то между Афганистаном и Монголией.По моему скромному опыту,больщая часть(практически все) делириозные-это больные с панкреонекрозом на фоне многомесячного употребления спиртосодержащих жидкостей.Хирурги требуют немедленного вмешательства,ибо им утром на планёрке надо отвечать на вопрос кафедральных:" почему не прооперировали!?"Операция всегда сводится к лапаротомии,дренированию малого сальника,ну и дренажи в левый боковой канал.К алкоголикам родственники не ходят(их у них нет ) ,очень редко маманя.Но и у неё денег на статины нет ,так что delayed awakening клиенту обеспечен.По крайней мере awakening после того как вострубит архангел гавриил и после аутопсии.

zubarew
11.03.2007, 09:38
Кто его держать будет? Как измерять ликворное давление в наших условиях? А зачем ? Чтобы определиться назначать тиопентал или нет ? Может быть еще пункцию боковых желудочков тогда или трефины накрутить ... алкоголику в делирии \\:eek://
По моему скромному опыту,больщая часть(практически все) делириозные-это больные с панкреонекрозом на фоне многомесячного употребления спиртосодержащих жидкостей. Нуу .. здесь Вы не пра-а-авы ... Алкогольный делирий, в той или иной степени нередкое явление и возникает у запойных алкоголиков. Чаще всего сценарий таков : запой, потом резко бросает (или попадает в больницу, где низзя) = "белочка". По патогенезу - в двух словах - в результате перестройки биохимических циклов в ЦНС накапливаются метаболиты аминокислот и нейромедиаторов (в т.ч. эндогенные триптамины), обладающие галлюциногенными и психотомиметическими свойтвами. Опытные алкаши знают, что для того, чтобы не стать бэлым и савсэм гарячим, нужно "поправиться".
А настоящий панкреонекроз - очень тяжелое заболевание с достаточно плохим прогнозом. Диагноз панкреонекроза очень серьезен (летальность до 30 % при неосложненном и до 60 % при инфицированном, по разным данным). Хотя, учитывая радикализм ваших хирургов, мне кажется, очень часто имеет место гипердиагностика.
Общепринятая в мире тактика - вмешательства в области поджелудочной железы только на стадии инфекционных осложнений. Во всяком случае, по дежурству, выполнять дренирование сальниковой сумки, марсупиелизацию в первые сутки после поступления - практика не совсем корректная.

Можно я опять опубликую ссылочки и порекомендую Вам и вашим хирургам пару гайдлайнов (собственный перевод), да простят меня админы.
Руководство IAP по хирургическому ведению острого панкреатита ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Британское руководство по лечению острого панкреатита ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Второй вполне актуальный - 2005 год

thorn
11.03.2007, 12:14
А оправданы такие высокие дозы для седации ? С учетом того, что повышается риск развития аспирационной пневмонии и ряда других проблем.Все очень индивидуально. Многим достаточно 20 мг диазепама, а некоторых приходится насыщать гораздо большими дозами. Я работаю со специфическим контингентом, физически весьма подкованным... Конечная точка "насыщения" - состояние, когда больной спит, но легко просыпается. Как раз речь и идет о том, что интубация - это крайняя мера, необходимая не часто. В целом такая тактика вполне EBM ;) - это по "глупостям"... Очень рекомендую вот это: Management of Alcohol Withdrawal Delirium. An Evidence-Based Practice Guideline. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

empiric
11.03.2007, 13:14
А зачем ? Чтобы определиться назначать тиопентал или нет ? Может быть еще пункцию боковых желудочков тогда или трефины накрутить ... алкоголику в делирии \\:eek://[ Нуу .. здесь Вы не пра-а-авы ... Алкогольный делирий, в той или иной степени нередкое явление и возникает у запойных алкоголиков. А настоящий панкреонекроз - очень тяжелое заболевание с достаточно плохим прогнозом. Диагноз панкреонекроза очень серьезен (летальность до 30 % при неосложненном и до 60 % при инфицированном, по разным данным). Хотя, учитывая радикализм ваших хирургов, мне кажется, очень часто имеет место гипердиагностика.
Вообще- то идея с люмбальной пункцией не моя.См.пост Gordeev.К этой идее у меня как раз отрицательное отношение.См.меня.Я работаю в хирургическом стационаре и потому панкреонекроз и делирий у нас близнецы-братья(с).На г.мозг хирургов влияния не имею ,т.к. зам главврача т.н."хирург", и она даже делает ампутацию пальца при диабетической стопе.Во-о! А за хорошие ссылки огромное Вам спасибо.

zubarew
11.03.2007, 15:38
... Ну просто я так понял, что Вас в данной ситуации смутила не сама необходимость мониторинга давления больным с алкогольным делирием, а отсутствие технической возможности. Кстати, в специализированных учереждениях ориентируются тоже не по каплям, для этих целей существуют г-образные градуированные стеклянные трубочки и мониторы низкого давления (также измеряют ЦВД и стоят не так дорого).
2. Я тоже сейчас в хирургическом стационаре. Панкреонекрозы видим достаточно часто, алкогольный делирий - тоже, но знак равно между этимим ситуациями я бы ставить не стал.

Что касается EBM, я думаю в ситуации алкогольного делирия она работает не на 100%. По ряду вопросов организовать РКИ было бы наверное сложно,а граница между "Light somnalence" и "челюсть заваливает" очень эфемерна. Отечественный опыт в этой ситуации может быть не менее полезен. :cool:

Melnichenko
11.03.2007, 16:04
т.н."хирург", и она даже делает ампутацию пальца при диабетической стопе.Во-о! .

Это, конечно, офф, но что-то есть подозрительное в этом тезисе, как-то хочется расспросит эмпирика, что он хотел сказать, и о какой стопе, и о какой ампутации ... Как-то мне тревожно

DmitryTro
11.03.2007, 17:00
...для этих целей существуют г-образные градуированные стеклянные трубочки и мониторы низкого давления (также измеряют ЦВД и стоят не так дорого).
В 80-х годах СЭВ выпускались специальные комплекты с манометрами - абсолютно неработоспособные изделия, но иглы из них пользовались большой популярностью. Повсеместно для измерения ликворного давления используются тонкие "поводки" от перфузоров и линейка, если доступен датчик Свататама (пьезоэлектрический измеритель давления в любом мониторе) - то наладить мониоринг просто.
Много работали в инфекционной реанимации, но оказалось не эффективно. Если проблема преимущественно в ликвородинамике (мениногоккковый менингит) - то ликворная гипертензия купируется лазиксом за пару часов, если "отек-набухание"-энцефалит - бесполезно. Повторые ликворопускания при туберкулезном менингоэнцефалите остались в 50-х годах после внедрения многокомпонентной химиотерапии.
Так что технически ликворное давление померить (и мониторировать) проблемы не составляет, но зачем?

thorn
11.03.2007, 17:21
Что касается EBM, я думаю в ситуации алкогольного делирия она работает не на 100%. По ряду вопросов организовать РКИ было бы наверное сложно,а граница между "Light somnalence" и "челюсть заваливает" очень эфемерна. Отечественный опыт в этой ситуации может быть не менее полезен. :cool:Александр, я, честно говоря, не очень понимаю в чем вопрос. В том, что при алкогольном делирии иногда необходимы очень большие дозы диазепама? Это и без EBM особенно на отечественном опыте известно хорошо... :) Какая альтернатива?

Paspartu
11.03.2007, 18:36
В ситуации, когда нет других методов контроля делирия, слова "плоха" или "хороша" теряют смысл... Но я не думаю, что это такая актуальная проблема (при наличии галоперидола и диазепама в адекватных дозах) - неужели часто приходится прибегать к тиопенталу? Тем более, с "нейропротекторами" и реамберином вообще никаких проблем не должно быть... ;)
Но,к сожалению,есть.Пробовали и предложенные традиционные схемы с бензодиазепинами(по 10-20мг через 10-15мин до насыщающей,дальше про требованию ) на фоне в/в доз галоперидола аж до50-60мг/сутки в сочетании с оральным приёмом оксибутирата и метопролола.Дозы реланиума доходили до 350мг/сутки..СЛАБОэффективно и неэкономично-такое вот мнение сложилось.Причём вся эта седация осуществялась параллельно с метадоксилом(900мг/сут),реамберином,тиамином,глюкозкой с аспаркамчиком,иногда -берлитионом,гептралом.Ощущение такое,что литературные рекомендации для каких-то "сувенирных","примерных" алкашей писаны были.А попробовали тиопенталом капельно или через дозатор-"дёшево и сердито".Причём и персонал доволен, т.к.ему остаётся более привычный алгоритм ухода за больным на ИВЛ, чем борьба с монстрами. Естественно-внимательный(а какой ещё?)уход.На выход из делирия даётся обычно 4-5суток.Раза три затягивалось до 8 суток.А по той же литературе дозы тиопентала выше 2гр/сутки-крамола(только вот у черепников встречал -до 6гр)? И не совсем понятно-в чём проблема? В обеспечении адекватной вентиляции? Обеспечим.В угнетении гемодинамики? Ну, тут опять же-при медленном введении-не наблюдал,с.А почему вообще делирий-критическое состояние с постоянной угрозой аспирации,нарушениями вентиляции(на фоне седации) надо упорно пытаться вести без интубации и респираторной поддержки? С уважением..

reopoliglucin
11.03.2007, 18:55
да пробывал я тиопентал ставить паралельно, до 4\г сутки, у настоящих крепких эффекта особого не видел. Один при прыжках на фоне типентала свалил флакон на голову. :eek: (тряслась вся койка). Если при индукции анестезии иногда 1 грамм - болюс и по зрачкам нет 3-2, после премедикации реланиумом и фентанилом в стандартных дозировках....

Paspartu
11.03.2007, 19:04
да пробывал я тиопентал ставить паралельно, до 4\г сутки, у настоящих крепких эффекта особого не видел. Один при прыжках на фоне типентала свалил флакон на голову. :eek: (тряслась вся койка). Если при индукции анестезии иногда 1 грамм - болюс и по зрачкам нет 3-2, после премедикации реланиумом и фентанилом в стандартных дозировках....
А если его ,родимого,после 1грамма интубировать,а затем-капельно продолжить? За сутки-ещё граммов 4-6? Прыжков бы не было. ;)

Paspartu
11.03.2007, 19:13
А оправданы такие высокие дозы для седации ? С учетом того, что повышается риск развития аспирационной пневмонии и ряда других проблем.
Может я не правильно понял смысл дискуссии, но на мой взгляд алкогольный делирий не показание для интубации и продленной ИВЛ (и для назначения антибиотиков, кстати, тоже). А "тиопенталовая кома" (более 3-4 г/сутки) которая очень осторожно рекомендуется только больным с тяжелой ЧМТ и резистентной внутричерепной гипертензии, (High-dose barbiturate therapy may be considered in hemodynamically stable salvageable severe head injury patients with intracranial hypertension refractory to maximal medical and surgical ICP lowering therapy.), есть вообще крайняя мера к которой прибегать нужно крайне редко.
Так что нежнее и еще раз нежнее, коллеги ). Добрым словом, фиксацией и умеренной седацией можно достичь неплохих результатов с меньшим риском для больного. К слову сказать, многие алкаши, которые в "критический" момент оказываются не в РАО а в отделениях с менее строгим режимом вообще проходят без делирия (может быть потому, что находят способ "опохмелиться").
Увы,персонал отделения реанимации, в котором находятся кроме алкашей и другие "профили" далеко не всегда может справиться с "орлами" на фоне умеренной седации добрым словом(а хочется!).Более знакомый,надёжный,привычный алгоритм" ухода за больным на ИВЛ" воспринимается с "энтузазизмом"и надлежащим рвением.Антибиотики?..Когда есть трубки в пациенте с угрозой ВБИ? Всегда! Да,кстати, зачастую по поводу алкашей есть цель-вывести из запоя (по поводу"опохмелиться").С уважением..

Paspartu
11.03.2007, 19:20
А Вы думаете, что у нас совсем по другому, чем "у вас" ?) Я не имел в виду, что у нас в обычных отделениях фуршеты проходят с закуской и выпивкой, но больных, которым разрешены прогулки и посещение родственников очень сложно контролировать. Как говорится, свинья грязь найдет (если ее конечно не фиксировать к кровати и не грузить до невменяемости).

1. 20 - 30 ампул реланиума в сутки на спонтанном дыхании на мой (малоопытный еще) взгляд это много и может быть достаточно для депрессии дыхания у предрасположенных больных. "Мягкой" седацией я бы это не назвал. Мы назначаем обычно не более 50 - 60 мг реланиума в сутки (на среднестатистического алкоголика на спонтанном дыхании) и никогда более 100 мг.
2. Если имеет место тяжелая патология, скажем панкреонекроз, алкогольный делирий значительно осложняет ситуацию. Здесь конечно нужно решать по обстоятельствам. Алкогольный делирий и необходимость седации может быть в таких случаях аргументом в пользу ИВЛ (но далеко не главным). А пока я не совсем понимаю о чем речь - предлагаете всех буйных алкоголиков грузить до комы и на искусственную вентиляцию ?

peace :)
кстати, в дружественном неврологическом отделении(прям как у А.Смирнова в книге)алкаши успешно "лечатся" при формальных "укольчиках" реланиума по 2-4мл/сутки.Но при этом продолжают бухать..Кто не бухает,строго-в делирий!И-в реанимацию..

zubarew
11.03.2007, 19:52
делирий - критическое состояние Да ?? :confused: .. или все ж таки оно становиться критическим на фоне глубокой седации. Выход, на мой взгляд, очевиден - используйте меньше седативных препаратов.
Когда Вы будете принимать решение о том или ином вмешательстве задумайтесь, что для больного более опасно в данной ситуации - осуществить какую-либо манипуляцию или отказаться от нее.
Какова по вашему летальность при собственно алкогольном делирии (я здесь не имею в виду панкреонекроз и другие критические состояния) ? а на другой чаше весов - летальность при развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая не такое уж и редкое явление при проведении продленной ИВЛ и другие возможные осложнения, связанные с инвазивными манипуляциями.
Я знаю, больной в делирии - это головная боль персонала. Неизбежно возникает желание заинтубировать "чтобы помолчал". Гоните эту мысль как порочную. Нежнее надо .. нежнее.

DmitryTro
11.03.2007, 20:07
Вопрос был поставлен прямо - максимальная суточная доза. Не когда, не до какого эффекта, а именно сколько.
Думаю в этом случае на первый план выходит судебная сторона проблемы, учитывая истерический период страны по выведению "врачей-убийц" (никто не вспомнит, что пациентов родственники не навещали).
Слишком часто российский интернет выдает суточную дозу 1 (до 30мг/кг) грамм.
Не вступая в дискуссию об личном опыте, барбитуровых комах и т.д., считаю, что не нужно делать подарок прокуратуре в виде превышения указанной дозы, и не хотел бы в суде оспаривать несостоятельности указанной дозы. Что будет смотреть прокурор - правильно, Машковского. Кстати, в противопоказаниях еще и органические заболеваниях печени (!), почек, диабет, сильное истощение, шок, коллапс, бронхиальная астма, воспалительные заболевания носоглотки (а это интересно откуда - потом проблемы с интубацией?), лихорадочные состояния (!), при резко выраженных нарушениях кровообращения и т.д.
Откуда произрастает тиопентал всем хорошо известно. Еще в 80-х годах оценивали крутость реанимационной мед.сестры по способности самостоятельно зарядить ампулу тиопентала на 200 глюкозы и на глаз выставить капельницу пациенту с психо-моторным возбуждением на сам.дыхании без мониторов (с молчаливого согласия врачей). Дешево, доступно, не надо списывать. Я все прекрасно понимаю, 0,5 сестры на 3 больных (без интенсивности - это не зарплата), мониторы недоступны и т.д. Уж если что-то всасывается - дайте фенобарбитал per os (0,5\сутки)
Но, пожалуйста, не подставляйтесь! Оставьте тиопентал (гексенал) на индукцию в соответствии с регистрацией препарата.

zubarew
11.03.2007, 20:12
вывести из запоя .. с помощью 4 г / сутки тиопентала и ИВЛ .. Кстати, в курсе, что героин в свое время (достаточно успешно) использовали для лечения алкоголизма ? //не воспринимайте как рекомендацию//
Антибиотики?..Когда есть трубки в пациенте с угрозой ВБИ? Всегда! Порочная практика. Не очевидно снижает риск ВБИ, в то же время, способствует селективному росту полирезистентной микрофлоры. Потом поищу ссылки на русском.
С неменьшим уважением.

Paspartu
11.03.2007, 20:46
.. с помощью 4 г / сутки тиопентала и ИВЛ .. Кстати, в курсе, что героин в свое время (достаточно успешно) использовали для лечения алкоголизма ? //не воспринимайте как рекомендацию//
Порочная практика. Не очевидно снижает риск ВБИ, в то же время, способствует селективному росту полирезистентной микрофлоры. Потом поищу ссылки на русском.
С неменьшим уважением.
Кстати, о ВБИ. В отделении параллельно с "клиентами" всегда лежат "сепсисы" различной этиологии.А наличие труб-входные ворота. Нет? Практика-то порочная(хочется, чтобы больной был успокоен и при этом хорошо глотал, не поперхивался? А зонд - это тоже шажок к аспирации).Мне тоже хочется пропофолу..Бензодиазепины,нейролептики-беготня вокруг мычащего монстра, желание пройти "между струйками"(аспирировал?,как дышит?).К сожалению,благообразного, мирноспящего "алика" при бензодиазепиново-нейролептических схемах не видел.Всегда похрипывают, поплёвывают, давятся. С уважением..

Paspartu
11.03.2007, 20:59
Да ?? :confused: .. или все ж таки оно становиться критическим на фоне глубокой седации. Выход, на мой взгляд, очевиден - используйте меньше седативных препаратов.
Когда Вы будете принимать решение о том или ином вмешательстве задумайтесь, что для больного более опасно в данной ситуации - осуществить какую-либо манипуляцию или отказаться от нее.
Какова по вашему летальность при собственно алкогольном делирии (я здесь не имею в виду панкреонекроз и другие критические состояния) ? а на другой чаше весов - летальность при развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая не такое уж и редкое явление при проведении продленной ИВЛ и другие возможные осложнения, связанные с инвазивными манипуляциями.
Я знаю, больной в делирии - это головная боль персонала. Неизбежно возникает желание заинтубировать "чтобы помолчал". Гоните эту мысль как порочную. Нежнее надо .. нежнее.
Нет, прекрасно! Тогда-старая ,добрая, обитая матрацами комнатка,наглухо закрытая и дверь с глазком..(Пардон-с уважением!..)А ещё-система ЛТП(кстати - жаль!).Я писал,что у нас "чистых" делириев почти нет- все с пневмониями, полинейропатиями,панкреатитами, ожогами и т.п.Поэтому интенсивная терапия строится,исходя из принципа адекватной оксигенации-транспорта О2(в т.ч.вентиляции).Да,риск от манипуляций есть!Поэтому проводим их "нежнее"..С уважением..

Paspartu
11.03.2007, 21:05
Измерить ликворное давление - гипертензия - тиопентал.
гипертензии нет - галоперидол.
Далек от рекомендаций, алкогольный делирий видел последний раз в ординатуре.
Про дозы барбитуратов в кардиохирургии - если интересно в другой ветке
Спасибо! "Интересный поворот".Не могли бы уточнить, где именно "в другой ветке"?

Paspartu
11.03.2007, 21:09
[QUOTE=reopoliglucin]под руку попались известные рекомендации, может кому будет интересно (хотя, кажется уже это было на форуме):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/QUOT Спасибо! "Конкретные" рекомендации.А есть устные,чисто практические?Ваши?

Paspartu
11.03.2007, 21:33
Вопрос был поставлен прямо - максимальная суточная доза. Не когда, не до какого эффекта, а именно сколько.
Думаю в этом случае на первый план выходит судебная сторона проблемы, учитывая истерический период страны по выведению "врачей-убийц" (никто не вспомнит, что пациентов родственники не навещали).
Слишком часто российский интернет выдает суточную дозу 1 (до 30мг/кг) грамм.
Не вступая в дискуссию об личном опыте, барбитуровых комах и т.д., считаю, что не нужно делать подарок прокуратуре в виде превышения указанной дозы, и не хотел бы в суде оспаривать несостоятельности указанной дозы. Что будет смотреть прокурор - правильно, Машковского. Кстати, в противопоказаниях еще и органические заболеваниях печени (!), почек, диабет, сильное истощение, шок, коллапс, бронхиальная астма, воспалительные заболевания носоглотки (а это интересно откуда - потом проблемы с интубацией?), лихорадочные состояния (!), при резко выраженных нарушениях кровообращения и т.д.
Откуда произрастает тиопентал всем хорошо известно. Еще в 80-х годах оценивали крутость реанимационной мед.сестры по способности самостоятельно зарядить ампулу тиопентала на 200 глюкозы и на глаз выставить капельницу пациенту с психо-моторным возбуждением на сам.дыхании без мониторов (с молчаливого согласия врачей). Дешево, доступно, не надо списывать. Я все прекрасно понимаю, 0,5 сестры на 3 больных (без интенсивности - это не зарплата), мониторы недоступны и т.д. Уж если что-то всасывается - дайте фенобарбитал per os (0,5\сутки)
Но, пожалуйста, не подставляйтесь! Оставьте тиопентал (гексенал) на индукцию в соответствии с регистрацией препарата.
Все рекомендации по суточным максимальным дозам тиопентала,гексенала пройдены ещё на первичке.Прокуратура..А максимальные суточные дозы реланиума?Галоперидола? Я имею ввиду фармакологические руководства(Машковский и т.п.)и стандарты,на которые прокуратура и будет указывать.А кто конкретизировал макс.сут.дозу пропофола? В таком случае, если дело только в Прокуратуре, документация должна оформляться КАК НАДО.Но что говорит Ваш личный опыт("сын ошибок трудных")? С уважением..

Bomgard
11.03.2007, 23:53
Уважаемый,Paspartu! Ваше сообщение:Все рекомендации по суточным максимальным дозам тиопентала,гексенала пройдены ещё на первичке.Прокуратура..А максимальные суточные дозы реланиума?Галоперидола? Я имею ввиду фармакологические руководства(Машковский и т.п.)и стандарты,на которые прокуратура и будет указывать.А кто конкретизировал макс.сут.дозу пропофола? В таком случае, если дело только в Прокуратуре, документация должна оформляться КАК НАДО.Но что говорит Ваш личный опыт("сын ошибок трудных")? С уважением.....и еще одно сообщение:
Спасибо за информацию! Но я уточню: списывать заставляют(не про наркотики речь) реланиум, дормикум, оксибутират, тиопентал. Т.е., помимо нашей карты заполняем ещё и лист назначений, вклеенный в историю, да за 2-мя подписями с расшифровкой. А порой те же реланиум и оксибутират идут через 2-3часа(возможно и чаще). Видно недостаточно записей в карте интенсивной терапии. По поводу согласия..Понятно, что нужно фиксировать, но может есть варианты единого, что-ли бланка, включающего все манипуляции? Иначе - кипа бумаг на каждый чих?наводят на определенные мысли.

Вы случайно в органах не работаете? Нет цели вас обидеть, но порой на конкретные ответы коллег, которые призывают к бдительности, вы просите "кромольные" факты. Дискуссия перевалила за несколько страниц и если б кто-то и "раскололся", то это произошло бы раньше, вам не кажется?

Paspartu
12.03.2007, 00:22
Уважаемый,Paspartu! Ваше сообщение:...и еще одно сообщение:
наводят на определенные мысли.

Вы случайно в органах не работаете? Нет цели вас обидеть, но порой на конкретные ответы коллег, которые призывают к бдительности, вы просите "кромольные" факты. Дискуссия перевалила за несколько страниц и если б кто-то и "раскололся", то это произошло бы раньше, вам не кажется?
Да полноте вам,коллега!..Дохтур я , дохтур.Колоть, как вы выразились, смысла нет-мы же все почти инкогнито! Просто надеюсь на "живую" информацию-неужели все вопросы заканчиваются при ознакомлении с указанными в Машковском дозами того же тиопентала? Я также не сторонник "джигитовки" в интенсивке. Если считаете провокацией-ну не знаю... :confused: С уважением..

DmitryTro
12.03.2007, 09:09
...мы же все почти инкогнито!
Как раз наоборот, нас не только легко идентифицировать по контексту, но, более того - каждый с IP адресом (безразлично статический или динамический).
Но что говорит Ваш личный опыт...
Хотите личного опыта - тогда не упоминайте всуе EBM, а то скоро этот термин в России постигнет судьба философского камня "эндогенной интоксикации".
Большая часть моей медицинской деятельности (с 88 года) прошла в муниципальных реанимациях, и я мог рассчитывать только на муниципальные условия и снабжение. Кроме РГВ-пациентов чистых алкогольных делириев не было - по частоте встречаемости: внебольничная пневмония, хирургические проблемы брюшной полости (в т.ч. панкреонекрозы), вторичные менингоэнцефалиты (отогенные, риногенные), пневмококковые сепсисы с менингоэнцефалитом, травмы, сепсис, другие инфекционные заболевания. Описываемого психиатрами абортивного течения, как и протаргированного не встречалось. Приблизительно половина пациентов требовала ИВЛ. Клинически разделить "инфекционно-токсический" от алкогольного делирия мне не удавалось.
Следует исходить из того, что пациенты с психомотоным возбуждением были и будут в ОРИТ достаточно часто и приходится к ним быть готовым.
Понятно отношение к алкоголикам, но всегда есть настороженность (через силу), чтобы личная брезгливость не привела к гиподиагностике и неадекватной терапии основного/сопутствующего заболевания.
Всегда в истории оставляется запись о вызове консультанта-психиатра (много общался с психиатрами-наркологами, улучшить подходы к терапии так и не удалось).
Всегда не хватало фирменных вязок (широкие кожаные ремни с нашитым войлоком и застежками), обязательно необходимо организовать пошив самодельных широких, длинных вязок из списанных простыней (пригодился опыт студенческой работы в психиатрии), как и валиков для смены положений тела.
То, что обычно недооценивается в ОРИТ - обязателен охранительный режим - при первой же возможности - в затемненную тихую палату (но с монитором и включенными алармами- это тяжелые пациенты с высокой летальностью)- это резко снизит потребность в препаратах.
Достаточного количества пропофола-мидозолама для управляемой седатации/пробуждения не было никогда (кроме РГВ).
Ожидаемый период яркой продуктивной симтоматики около 3 суток, поэтому важно сразу расписать плановую терапию.
Прежде всего убеждаемся в отсутствии гиповолемии. Смотрим, что есть в наличии.
Если возможен энтеральный прием: плановый прием в рекомендованных дозах - фенобарбитал, димедрол, анаприлин, клофелин/клонидин, диазепам, тизерцин/галоперидол, аминазин (по принципу преимущества комбинированной над моноанестезией). Понятно, что в плановую терапию войдут и B1, и магнезия и т.д.
По моим представлениям, плановое в/м введение делиризозным пациентам - единственное применение в/м пути введения в ОРИТ.
На заре деятельности был доступен хлоралгидрат в клизму - значимого эффекта не отмечалось, хотя ректальное введение очень удобно у таких пациентов.
А вот уже на этом фоне плановой седатации, по необходимости добавляем диазепам (а насколько лучше седуксен!), или, что там есть в ампулах. Если пациент долит - гипотония проблем не создает.
Если пациент на ИВЛ - очень удобно болюс и последующая инфузия магнезии (дешево, доступно, надежно).
Было несколько случаев быстрого (4-6 часов) купирования психо-моторного возбуждения на фоне CVVHDF (разумеется проводившейся по-поводу ОПН).
Основной проблемой является организационная - как функционирует отделение, готово ли оно морально, структурно и технически к работе с такими пациентами (а они будут всегда), удастся ли убедить консультантов-хирургов/ЛОРов/нейрохирургов и т.д. не махнуть на пациента в делирии рукой, нет ли в составе ОРИТ ночных сторожей (если есть - то выход только один - тиопентал в глюкозу и до утра, а потом его спишем на кого-нибудь).

thorn
12.03.2007, 10:38
То, что обычно недооценивается в ОРИТ - обязателен охранительный режим - при первой же возможности - в затемненную тихую палатуЯ наоборот стараюсь достаточное освещение создать. IMHO, в темноте их глючит больше.
Несколько вопросов ко всем: как решаете организационно (и юридически) вопрос фиксации? Ведь до того момента, когда "кадр" лежит фиксированный "мягкими" ремнями и в состоянии "легкой сомноленции", его надо еще уложить... :rolleyes: У нас с этим бывали серьезные проблемы. Сестры разбегаются в разные стороны - никто от них геройства не требует, да и самому как-то не очень хочется в репу получить. У нас охранников нет вообще, в городе охранник к такому больному близко не подойдет - это не его забота. Бывало, когда работа отделения была просто парализована из-за "белочки". Насколько мне известно, в специализированных психиатрических отделениях есть ставки охранников, которые этим и занимаются (как раньше знаменитые санитары). Ждать псих.бригаду для фиксации очень долго. Кто у нас должен этим заниматься? Если сотрудник получит травму или пострадает пациент (другой) - кто отвечает? Короче говоря, обязаны мы проявлять героизм или нет?
И второй вопрос: насколько законна в наших условиях фиксация ремнями? Можем ли мы без психиатра принимать такое решение?

thorn
12.03.2007, 11:42
Интересный опыт "оттуда"... Полного текста, увы, нет. Gold JA, Rimal B, Nolan A, Nelson LS. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens* Crit Care Med. 2007 Jan 23; [Epub ahead of print]

Assistant Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Oregon Health and Sciences University, Portland, OR (JAG); Fellow (BR), Assistant Professor of Medicine (AN), Division of Pulmonary Critical Care, New York University School of Medicine, New York, NY; Associate Professor of Emergency Medicine, New York University School of Medicine, Director, Fellowship in Medical Toxicology, New York City Poison Control Center, New York, NY (LSN).

OBJECTIVE: Patients with severe alcohol withdrawal and delirium tremens are frequently resistant to standard doses of benzodiazepines. Case reports suggest that these patients have a high incidence of requiring intensive care and many require mechanical ventilation. However, few data exist on treatment strategies and outcomes for these subjects in the medical intensive care unit (ICU). Our goal was a) to describe the outcomes of patients admitted to the medical ICU solely for treatment of severe alcohol withdrawal and b) to determine whether a strategy of escalating doses of benzodiazepines in combination with phenobarbital would improve outcomes. DESIGN:: Retrospective cohort study. SETTING: Inner-city municipal hospital. PATIENTS: Subjects admitted to the medical ICU solely for the treatment of severe alcohol withdrawal. INTERVENTIONS: Institution of guidelines emphasizing escalating doses of diazepam in combination with phenobarbital. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Preguideline (n = 54) all subjects were treated with intermittent boluses of diazepam with an average total and maximal individual dose of 248 mg and 32 mg, respectively; 17% were treated with phenobarbital. Forty-seven percent required intubation due to inability to achieve adequate sedation and need for constant infusion of sedative-hypnotics. Intubated subjects had longer length of stay (5.6 vs. 3.4 days; p = .09) and higher incidence of nosocomial pneumonia (42 vs. 21% p = .08). Postguideline (n = 41) there were increases in maximum individual dose of diazepam (32 vs. 86 mg; p = .001), total amount of diazepam (248 vs. 562 mg; p = .001), and phenobarbital use (17 vs. 58%; p = .01). This was associated with a reduction in the need for mechanical ventilation (47 vs. 22%; p = .008), with trends toward reductions in ICU length of stay and nosocomial pneumonia. CONCLUSIONS: Patients admitted to a medical ICU solely for treatment of severe alcohol withdrawal have a high incidence of requiring mechanical ventilation. Guidelines emphasizing escalating bolus doses of diazepam, and barbiturates if necessary, significantly reduced the need for mechanical ventilation and showed trends toward reductions in ICU length of stay and nosocomial infections.

DmitryTro
12.03.2007, 11:51
Я наоборот стараюсь достаточное освещение создать. IMHO, в темноте их глючит больше..
Безусловно, манипуляции, кормление, поворачивание - все это при ярком свете, чтобы ничто не помстилось. Но после седатации - тишина и полумрак, для них характерны не истинные галлюцинации.
... как решаете организационно (и юридически) вопрос фиксации?
Про обязательную запись в истории, что вызван консультант-психиатр (острое психотическое расстройство и т.д., а уж когда он придет...) уже упоминали, если есть ответственный дежурный администратор - позвоните ему (хотя бы поставьте в известность, на моей практике - еще никогда не приходил). Позвонить в охрану - вещь пользительная - резко возрастет реноме отделения (конечно никто не придет - охрана не может оставить пост на воротах/дверях, могут вызвать старшего - на его приход уйдет более часа, хотя зарплата охранников раза в два выше сестринской).
Приемы иммобилизации обычны - подойти с матрацем и завалить на кровать (без мужика в смене тяжело...). Затем, в зависимости от квалификации сестер - кубитальная канюля, канюля в наружную яремную вену либо микроклизма с диазепамом. Героизмом никто давно не страдает, но некоторый азарт бывает.
Хотите поиграть в принципиальность - вызывайте администратора и теряйте часов пять, либо берите инициативу на себя и через минут 10 все будет готово (см.мой ранний пассаж о готовности отделения к таким пациентам).
Новый зав.ОРИТ, где я раньше работал, захотел стать поборником прав человека и запретил фиксировать пациентов. Хватило его не надолго - просто позвали раза три подержать пациента и раз пять переставить выдранные трубки. Единственная известная мне травма персонала так же связана с упомянутой персоной - положил свою родственницу в глубокой деменции и категорично запретил фиксировать - многие сестры получили глубокие царапины и синяки, как он с сестрами расплачивался - мне неизвестно (видимо интенсивностью).
Особенно остро стоит правильность оформления истории болезни. Там должно присутствовать описание социальной опасности пациента для окружающих и собственной личности, аргументирующее временную фиксацию пациента для обеспечения терапии по жизненным показаниям, вызов психиатра для подтверждения необходимости фиксации и дальнейшей терапии (а главное, когда и куда переводить впоследствии). Оформить это желательно совместным осмотром за несколькими подписями. Пока не слышал, что при таком подходе были какие-либо юридические казусы.

DmitryTro
12.03.2007, 12:05
Причем, в Боткинской есть целый психо-соматический корпус, но ни разу не удалось экстренно пригласить персонал оттуда (расстояние метров 50) для помощи. А вот наоборот, оттуда сплавить захужевшего пациента - ежемесячно, но поступают они оттуда уже качественно фиксированными.

zubarew
12.03.2007, 13:05
Разные бывают ситуации, но почему больной, пусть в делирии должен видеть в своем лечащем враче врага (и наоборот) ? Разговаривайте с больным спокойно внимайте к остаткам рассудка. "Террором вы ничего не добьетсь - это я утверждал, отверждаю и буду утверждать" (с) М. Булгаков. Мне тоже приходилось и от плевков уворачиваться и выслушивать в свой адрес очень много "добрых" слов и ловить больного в другом отделении, вооруженного стойкой для системы (как алебардой). Но в ответ всегда стараюсь сдерживаться, уговаривать, успокаивать. Как правило, система такая - один уговаривает/ отвлекает внимание / держит, двое вяжут. Вот кстати, кожаные ремни - это наверное полезная вещь, потому что из обычных тряпичных вязок больные достаточно легко высвобождаются или наоборот сестры часто слишком туго их перетягивают.
И все ж таки ..
- Алкогольный делирий не показание для ИВЛ. ИВЛ может быть показано больным с церебральной недостаточностью (балл по GCS < 9), но не оправдание если такое глубокое нарушение сознание вызвано медикаментозной "седацией".
- Оставляя больного на ночь под капельницей с тиопенталом на спонтанном дыхании (даже под бдительным контролем медсестры), рискуете утром обнаружить его синим и холодным

DmitryTro
12.03.2007, 13:33
Разговаривайте с больным спокойно внимайте к остаткам рассудка.
Безусловно, уговариваем до последней возможности.
...от плевков уворачиваться и выслушивать в свой адрес очень много "добрых" слов и ловить больного в другом отделении, вооруженного стойкой для системы (как алебардой).
А это часть нашей должностной инструкции, но не повод для надбавки за вредность.
...из обычных тряпичных вязок больные достаточно легко высвобождаются или наоборот сестры часто слишком туго их перетягивают.
Простынь должна быть многократно свернута в длину с добавлением ваты/синтипона, в длину же многократно прострочена. Отдельный нескользящий узел фиксирует (свободно проходит палец) запястье, затем свободный ход минимум 5см, узел за кровать, концы подальше к головному концу и там уже контрирующий узел (чтобы не дотянулся). Ну нет у нас под рукой кожи на всех.

thorn
12.03.2007, 14:06
Алкогольный делирий не показание для ИВЛ. ИВЛ может быть показано больным с церебральной недостаточностью (балл по GCS < 9), но не оправдание если такое глубокое нарушение сознание вызвано медикаментозной "седацией".Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма. Но и с пневмонией и астмой залетают на аппарат, так и при алкогольном делирии иногда бывает, что невозможно контролировать состояние без интубации и ИВЛ. Дело не в оправдании, а том, что иначе иногда просто невозможно - нет других вариантов. Наверное, есть искушение затрубить такого больного сразу - всякое бывает. Когда в 4 утра тебе предлагают "внимать к остаткам рассудка" сложно оставаться спокойным и объяснять пациенту, что ты не враг. ;) В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать... :cool:

zubarew
12.03.2007, 15:49
Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма Спокойно .. Вы кажется путаете луну с яичницей ). Одно дело ОРДС или дыхательная недостаточность на фоне бронхоспазма, а другое - медикаментозный перегруз. Я не рассматриваю ситуацию, когда делирий развился у тяжелого, реанимационного больного (например - панкреонекроз), здесь необходимость мощной седации может быть одним из аргументов (далеко не самым главным) в пользу перевода на ИВЛ.
Но вот допустим, такая страшная сказка - лежит больной с какой-нибудь не очень смертельной больезнью (отитом). Тут с ним случается неприятность - "белочка". Забирают его успокоить немного в РАО, где ему заводят нг зонд и уретральный катетер. После этого он начинает нервничать еще больше и материть персонал. Дальше по совету Pasparty ему начинают вводить тиопентал по 4 - 6 г/сутки, интубируют, вентилируют и катетеризируют подключичную вену (все как положено). Но вот потом все идет не по плану - у больного получился справа пневмоторакс, на третьи сутки развивается госпитальная вентилятор-ассоциированная пневмония. И совсем некстати - фатальный исход. Что объяснить в таком случае родственникам и следствию, которые не очень сведущи в превратностях медицины ? А медицинский эксперт, который осведомлен в этих делах, такое заключение напишет, что вообще больше врачевать не захочется. Так что сравните риск вмешательства и отказа от него. Оставьте вопросы вывода из запоя наркологам - это их хлеб и у них вопроса о необходимости ИВЛ не возникает.

ЗЫ А тема-то животрепещущая оказалась :) всем peace, не хотел никого задеть

С уважением, Зубарев Александр Сергеевич (пст ! инкогнито) :cool:

Paspartu
12.03.2007, 15:53
Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма. Но и с пневмонией и астмой залетают на аппарат, так и при алкогольном делирии иногда бывает, что невозможно контролировать состояние без интубации и ИВЛ. Дело не в оправдании, а том, что иначе иногда просто невозможно - нет других вариантов. Наверное, есть искушение затрубить такого больного сразу - всякое бывает. Когда в 4 утра тебе предлагают "внимать к остаткам рассудка" сложно оставаться спокойным и объяснять пациенту, что ты не враг. ;) В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать... :cool:
Согласен! За примером недалеко,кстати, ходить: на днях одного "страждущего" потчевали по схеме "реланиум до 300мг/сут,галоперидол до 60мг/сут, оксибутират per os, метопролол,метадоксил,реамберин,солевые,ГИК.Добива лись седации, потом-по требованию..Слону-дробина! Наутро такие вопли начались со скачками ..Плюнули-тиопентал в дозатор,интубировали! Сейчас-Агнец.Готовим к переводу. :o.А насчёт вязок-сшили сами для рук-ног.Но каждый третий развязывается. Лет десять назад был ГАМАК! Вещь! Накрывали сверху,по периметру фиксировали(гамак).Они под гамаком возились,ползали,но ещё никто не выбирался(правда и капельницы затруднительно было ставить).Альтернатива-волейбольная сетка.Полная свобода передвижений,но под сеткой. А некоторые деятели(не из нашего отделения) брали наручники и..Кстати,наручники им милиция для таких вот случаев и подарила(!). С уважением..

DmitryTro
12.03.2007, 15:55
...В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать... :cool:
Скажем по-другому: наличие либо отсутствие алкогольного делирия не изменяет показаний к вспомогательной либо принудительной вентиляции.

thorn
12.03.2007, 16:56
Но вот допустим, такая страшная сказка - лежит больной с какой-нибудь не очень смертельной больезнью (отитом). Тут с ним случается неприятность - "белочка". Забирают его успокоить немного в РАО, где ему заводят нг зонд и уретральный катетер. После этого он начинает нервничать еще больше и материть персонал...И совсем некстати - фатальный исход.Или кто-то путает курицу с яйцом... ;) В этой страшной сказке возможно два варианта: либо больной "нервничает" из-за того, что у него НГ-зонд + уретральный катетер или потому что делирий тяжелый и проводимое лечение неэффективно (недостаточно). Что первично?
Не думаю, что так все сразу зонды да катетеры запихивают - вполне можно сначала периферией и памперсом обойтись.
Не очень я понимаю, о чем мы спорим... :rolleyes: О чрезмерной седации? Тут и спорить не о чем - это плохо. О дозах? Ну так при алкогольном делирии они значительно больше, чем в обычной практике. Это факт. Не потому, что врачи такие сцуко, а потому что делирий тяжелый... Можно привести достаточно ссылок - да Вы и сами все читали.

DmitryTro
12.03.2007, 17:01
..Плюнули-тиопентал в дозатор,интубировали!
Ну Вы же как "дохтур", оценивая все риски, связанные с дополнительными манипуляциями, опасности ИВЛ, приняли решение...
Лет десять назад был ГАМАК!
Да были гамаки, использовались в ПСО, но пациенты не накрывались, а гамак служил бортиком кровати (делался такой загончик для маразматических субъектов).
... брали наручники и..
Нет, опыта с наручниками у меня не было. Достаточно было подследственных с охраной, но мы всегда предлагали заменить наручники (очень серьезные мацерации) тряпичной вязкой.

Anton Verbine
12.03.2007, 17:56
Да были гамаки, ...

....
...есть такие сеточки, которые на повязку сверху натягивают, как чулок- чтобы держалась.
так вот, я однажды слышал, что в одном вполне уважаемом месте больного целиком засунули в подобную обтягиваюшую сетку (покрепче и покрупнее, которая якобы используется при фиксации таза) на манер колбасы салями. А головной и каудальный "хвостики" уже принайтовали к кровати.
...и в просветы сеточки делали инэкции и прочие манипуляции.
это я не как руководство к действию, но насмотревшись на привязанных пациентов на западе- таkого "тотального""гамака" не видел...

DmitryTro
12.03.2007, 17:59
...... но насмотревшись на привязанных пациентов на западе- талого гамака не видел...
Ну, Штаты и Италия - это еще не весь запад - есть шанс.

Anton Verbine
12.03.2007, 18:05
Ну, Штаты и Италия - это еще не весь запад - есть шанс.
наверное. :) Просто тут проблема стоит острее, лучшие умы бьются...
п.с. еше, кстати, Канада. И- немного Израиля и Голландии...

DmitryTro
12.03.2007, 18:24
Салями в делирии - это здорово!
С другой стороны, этим пациентам только синдрома длительного сдавливания не хватает для полного счастья. Хотя - вот и показание для CVVHDF, и рождение новой специальности - наркопсихиатр-нефролог.

empiric
12.03.2007, 19:04
Это, конечно, офф, но что-то есть подозрительное в этом тезисе, как-то хочется расспросит эмпирика, что он хотел сказать, и о какой стопе, и о какой ампутации ... Как-то мне тревожно
За офф извиняюсь.А насчет диабетической стопы известное дело: диабет-ангиопатия-влажная гангрена.Далее предложение апутации бедра на уровне с/3.Категорический отказ самого пациента+слёзы родственников с просьбой: "Ну давайте ещё полечим бабушку(дедушку)." Еще неделя неэффективного лечения с элементами некрэктомии при перевязках.Затем соласие больного но только на "пальцы".Аргументация врача,о том что рана не заживет и процесс продолжится далее, не принимается.И хирург "идет" на "пальцы" ,заранее зная ,что все равно всё закончится ампутацией бедра. На "бедро" идет всамделишный хирург.А "сохранить конечность", ограничиваясь в объёме вмешательства только "пальцами" -это "добрая" зам.глав.врача. Простите ,опять получился офф :confused:

Anton Verbine
12.03.2007, 19:36
... и рождение новой специальности - наркопсихиатр-нефролог.
за специальность не скажу, но вот эпиграф - может выйти.
"....Все мы
немножко-
наркопсихиатры...."
(...или, скажем- тост.)
оффтоп, конечно

DmitryTro
12.03.2007, 19:40
"....Все мы
немножко-
наркопсихиатры...."
...как бы не было так грустно. Преимущественно благодаря наркопсихиатрии последние 15 лет происходит выживание (только выживание) российских анестезиологов-реаниматологов.

Melnichenko
12.03.2007, 20:14
За офф извиняюсь.А насчет диабетической стопы известное дело: диабет-ангиопатия-влажная гангрена.Далее предложение апутации бедра на уровне с/3.Категорический отказ самого пациента+слёзы родственников с просьбой: "Ну давайте ещё полечим бабушку(дедушку)." Еще неделя неэффективного лечения с элементами некрэктомии при перевязках.Затем соласие больного но только на "пальцы".Аргументация врача,о том что рана не заживет и процесс продолжится далее, не принимается.И хирург "идет" на "пальцы" ,заранее зная ,что все равно всё закончится ампутацией бедра. На "бедро" идет всамделишный хирург. :confused:----------------------------------примерно этого я и опасалась, получилось хуже, чем офф. Вам не очень сложно почитать что-нибудь по стопе или поговорить с Анной Шведовой- все -таки один город?
А потом разберемся с заведующей, с главным врачом и с классификацией лечением диабетической стопы

Anna_Shvedova
12.03.2007, 20:36
Не скажу, что у нас в отделении было все хорошо, вовсе нет. Но, после того, как волевым решением горздрава закрыто городское отделение Д/стопы, участь больных стала еще более печальной - в отделениях общей хирургии "всамделишные хирурги" сразу "идут на бедро". Количество высоких ампутаций и было очень немаленьким - стало еще больше, полагаю.

Синдром диабетической стопы – «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» (Международная рабочая груп-па по синдрому диабетической стопы, 2000). Данный синдром диагностируется у 4-10% всех больных СД.
У пациентов с синдромом диабетической стопы ангиопатия выявляется в 30-40% случаев.

empiric
12.03.2007, 20:47
Пересмотел дикуссию и впечатлился.Может в моей практике действительно не правильные делирии? Честно гворя при всей малопрофильности нашей больницы я делириев ни в кардиологии, ни в гематологии , ни в гинекологиях ни в гастрологии не встречал. Обычно ситуация проста: попадает по дежурству субъект с острой абдоминальной патологией и печатью Бахуса на лице. Причина госпитализации чаще всего острый панкреотит(ИМХО),при лапароскопии -"выпот" хирурги требуют операцию.Может быть конечно и "непроход" или тупая травма или "ножевое" или аппендицит ,не важно.Б-ного естественно берут на стол.Прооперировали. Если б-ной серьёзно принимал,бывало ,по анамнезу начинал 23 февраля ,через 8 марта, к 1-9 мая и далее всегда,то его белочка по моим наблюдениям посещает на 2-е сут. после операции.

Кстати: просыпается мужик ,а у него на груди сидит барсук.
-Ты кто? Спрашивает мужик.
-Барсук.
- Во?? А что ты здесь делаешь????
-Да на вас ,алкашей, белок уже не хватает.

Если это слишком злокачественный офф и очень старый баян ,прошу прощения,надеюсь модератор удалит.

Так вот если имеется панреонекроз и низкое АД на операции ,я такого больного всё равно оставлю на продлённую ИВЛ. На операции, на низком АД всё равно на типентале не пойдешь. Поэтому ,если он на следующие сутки после снятия с ИВЛ начнёт "дурковать" , у меня есть 1гр. типентала и бензодиазепины quantum satis. Ежели на операции АД приличное и я шёл на тиопентале, то б-ной уже получил N-ое кол-во тиопентала, до 1 гр.(это отражено в наркозной карте) и остро делирий не наступит.Если его потом начнет глючить у меня есть какое-то время поговорить с коллегами о том колько у них на не делириозных операциях ушло тиопентала ;).Далее б-ной после лапаротомии с кучей дренажей, при мягкой фиксации никуда по-моему не денется.На лучезапястные суставы прошитые клеёнчатые ремни.На каждый голеностоп петля из обычной простыни.Если мало-простыня через грудную клетку как пояс. А чтобы внезапно не получить апноэ,запавшую челюсть и т.д.ввожу тиопентал в/м. На мой взляд действует мягче. По моему такой б-ной гораздо больше неприятностей доставляет соседям по палате(из приличных) и их, мягко скажем, удивлённым родсвенникам.Повторюсь,у самого делириозного,родсвенников чаще всего нет. А насчет обязательной для барбитуратового лечения ИВЛ-увы, в муниципальной больнице ,где я работал, одна РО-6 на две палаты ОРИТ.Если дежурство в зените, а я единственный респиратор таким клиентом займу,а мне потом привезут "гинекологию" в геморрагическом шоке :eek: . Нет пусть он общается с духами и мешает спать медсёстрам и другим б-ным.У меня ординаторская в другом блоке.

-

DmitryTro
12.03.2007, 21:05
Нет пусть он общается с духами и мешает спать медсёстрам и другим б-ным.У меня ординаторская в другом блоке.
Отличное решение всех проблем - это когда "ночной сторож", да еще подальше от отделения (ничего личного, это просто обычный для российской реанимации персонаж)!
А чтобы внезапно не получить апноэ,запавшую челюсть и т.д.ввожу тиопентал в/м.
Боюсь, что сложно будет объясниться с прокурором по поводу в/м введения (pH 10-11), или в истории болезни отмечено как в/в?

В нашей практике - это привезенный/переведенный из другого отделения/больницы пациент реанимобилем с уже яркой психотической симптоматикой и минимум недельной историей основного заболевания, либо пациент, развернувший делирий после купирования отека мозга.

Anton Verbine
12.03.2007, 21:11
Пересмотел дикуссию и впечатлился.Может в моей практике действительно не правильные делирии? Честно гворя при всей малопрофильности нашей больницы я делириев ни в кардиологии, ни в гематологии , ни в гинекологиях ни в гастрологии не встречал. ..
-
... я, конечно, не "наркопсихиатр", но госпитальных делириев видел . Кстати, в западных госпиталях это один из наиболее часто выставляемых "на этаже" психиатрически х диагнозов . И тут я абсолютно согласен с Дмитрием- в ОИТ очень тяжело разобраться , кто из них алкогольный, а кто- нет. Продрома, важная для диагноза алкогольного делирия- тонет в острой ситуации, а проблемы обычно начинаются сильно после, когда больного начинают отлучать от аппарата. Почти все они в этот момент более или менее спутаны, и это, к сожалению, редко их единственная проблема. А большинство больных, которые могут поделиться своими патологическими соображениями- уже экстубированы и готовы к переводу на этаж, а там и далее- в реабилитацию...
И очень опасно ставить диагноз по хабитусу. Доктор в реанимации, имхо, должен сначала спросить себя- а не боль ли причина делирия? Не гипоксия? Есть ли еше какие- нибудь обратимые причины?
Проще заподозрить делирий в приёмнике. Возьму на себя смелость сказать- "внезапных" алкогольных делириев не бывает. Человеку не сидится на месте, его трясёт, душа мается, тахикардия... И вот тут-то, пока он еше вполне адекватный, нужно и спрашивать про алкоголь (и опиаты), и- начинать пролонгированные (не один "ативан")- бензодиазепины, а при сердечном анамнезе- и б- блокаторы. Тогда, вполне возможно, полноценных галлюцинаций и бреда (а главное- действий больного в их контексте)- не разовьётся...
...имхо, конечно

empiric
12.03.2007, 21:26
Отличное решение всех проблем - это когда "ночной сторож", да еще подальше от отделения (ничего личного, это просто обычный для российской реанимации персонаж)!

Боюсь, что сложно будет объясниться с прокурором по поводу в/м введения (pH 10-11), или в истории болезни отмечено как в/в?
.
Увы обычный. Где ж других взять. К оформлению истории болезни я всегда отношусь серьёзно и тщательно.

empiric
12.03.2007, 21:42
----------------------------------примерно этого я и опасалась, получилось хуже, чем офф. Вам не очень сложно почитать что-нибудь по стопе или поговорить с Анной Шведовой- все -таки один город?
А потом разберемся с заведующей, с главным врачом и с классификацией лечением диабетической стопы
Определение ДС от Анны Шведовой выучил низусть. Только я в своём посте иллюстрировал логику и алгоритм действий хирургов, а не мою .Я только лишь анестезиолог.В защиту хирургов могу только сказать ,что не понимаю какое значение имеет патогенез, для уже имеющейся влажной гангрены у б-ного СД? Признаки последней налицо,перечислять не надо.А чем это было вызвано патогенетически : нейропатией или ангиопатией (30-40% случаев по А.Ш.) .

Melnichenko
12.03.2007, 21:56
Гипердиагностика влажной гангрены при гнойно- инфицированной нейропатической стопе

Paspartu
13.03.2007, 11:08
... я, конечно, не "наркопсихиатр", но госпитальных делириев видел . Кстати, в западных госпиталях это один из наиболее часто выставляемых "на этаже" психиатрически х диагнозов . И тут я абсолютно согласен с Дмитрием- в ОИТ очень тяжело разобраться , кто из них алкогольный, а кто- нет. Продрома, важная для диагноза алкогольного делирия- тонет в острой ситуации, а проблемы обычно начинаются сильно после, когда больного начинают отлучать от аппарата. Почти все они в этот момент более или менее спутаны, и это, к сожалению, редко их единственная проблема. А большинство больных, которые могут поделиться своими патологическими соображениями- уже экстубированы и готовы к переводу на этаж, а там и далее- в реабилитацию...
И очень опасно ставить диагноз по хабитусу. Доктор в реанимации, имхо, должен сначала спросить себя- а не боль ли причина делирия? Не гипоксия? Есть ли еше какие- нибудь обратимые причины?
Проще заподозрить делирий в приёмнике. Возьму на себя смелость сказать- "внезапных" алкогольных делириев не бывает. Человеку не сидится на месте, его трясёт, душа мается, тахикардия... И вот тут-то, пока он еше вполне адекватный, нужно и спрашивать про алкоголь (и опиаты), и- начинать пролонгированные (не один "ативан")- бензодиазепины, а при сердечном анамнезе- и б- блокаторы. Тогда, вполне возможно, полноценных галлюцинаций и бреда (а главное- действий больного в их контексте)- не разовьётся...
...имхо, конечно
Со-гла-сен! Но в той части,когда анамнез не совсем ясный. А когда точно известно, что был месячный запой, а на снимках ещё и пневмония..Да и не будет ли сам делирий являться причиной нарастающей гипоксии(гиперметаболизм,микроаспирации)? Это я о показаниях к респираторной поддержке..Кстати, как вы относитесь к гемофильтрации в интенсивной терапии делириев? Есть ли какие данные? Или -плазмаферез? С уважением...

Paspartu
13.03.2007, 11:14
... я, конечно, не "наркопсихиатр", но госпитальных делириев видел . Кстати, в западных госпиталях это один из наиболее часто выставляемых "на этаже" психиатрически х диагнозов . И тут я абсолютно согласен с Дмитрием- в ОИТ очень тяжело разобраться , кто из них алкогольный, а кто- нет. Продрома, важная для диагноза алкогольного делирия- тонет в острой ситуации, а проблемы обычно начинаются сильно после, когда больного начинают отлучать от аппарата. Почти все они в этот момент более или менее спутаны, и это, к сожалению, редко их единственная проблема. А большинство больных, которые могут поделиться своими патологическими соображениями- уже экстубированы и готовы к переводу на этаж, а там и далее- в реабилитацию...
И очень опасно ставить диагноз по хабитусу. Доктор в реанимации, имхо, должен сначала спросить себя- а не боль ли причина делирия? Не гипоксия? Есть ли еше какие- нибудь обратимые причины?
Проще заподозрить делирий в приёмнике. Возьму на себя смелость сказать- "внезапных" алкогольных делириев не бывает. Человеку не сидится на месте, его трясёт, душа мается, тахикардия... И вот тут-то, пока он еше вполне адекватный, нужно и спрашивать про алкоголь (и опиаты), и- начинать пролонгированные (не один "ативан")- бензодиазепины, а при сердечном анамнезе- и б- блокаторы. Тогда, вполне возможно, полноценных галлюцинаций и бреда (а главное- действий больного в их контексте)- не разовьётся...
...имхо, конечно
Со-гла-сен! Но в той части,когда анамнез не совсем ясный и речь идёт о развивающемся абстинентном синдроме(когда человек мается).А когда точно известно, что был месячный запой,уже есть бред,глюки, а на снимках ещё и пневмония..Да и не будет ли сам делирий являться причиной нарастающей гипоксии(гиперметаболизм,микроаспирации)? Это я о показаниях к респираторной поддержке..Кстати, как вы относитесь к гемофильтрации в интенсивной терапии делириев? Есть ли какие данные? Или -плазмаферез? С уважением...

DmitryTro
13.03.2007, 11:47
Пациент находится в ОРИТ по поводу заболевания, течение которого осложнилось развитием делирия (возможно алкогольного), при изолированном алкогольном делирии ему место в специализированном учреждении.
Если у пациента имеются показания к проведению почечноподдерживающей (почечнозаместительной - ПЗТ) терапии, то она проводится не зависимо от наличия либо отсутствия психо-моторного возбуждения, как в случае и с респираторной поддержкой. Коррекция водных, метаболических и электролитных растройств (достигаемая как методами комплексной терапии, так и ПЗТ) является патогенетической терапией в том числе и для делирия.
По ссылке объединены показания к плазмаобмену ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) трех наиболее авторитетных организаций - делирия нет как среди них, так и в планах дальнейших исследований.

Уважаемый Paspartu, как-то Вы непоследовательны - то хотите от этих больных покоя, накачав тиопенталом и затрубив, а то готовы все бросить и плазмаферезить/фильтровать (при этом требуемая доза тиопентала увеличится).

Paspartu
13.03.2007, 12:29
Пациент находится в ОРИТ по поводу заболевания, течение которого осложнилось развитием делирия (возможно алкогольного), при изолированном алкогольном делирии ему место в специализированном учреждении.
Если у пациента имеются показания к проведению почечноподдерживающей (почечнозаместительной - ПЗТ) терапии, то она проводится не зависимо от наличия либо отсутствия психо-моторного возбуждения, как в случае и с респираторной поддержкой. Коррекция водных, метаболических и электролитных растройств (достигаемая как методами комплексной терапии, так и ПЗТ) является патогенетической терапией в том числе и для делирия.
По ссылке объединены показания к плазмаобмену ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) трех наиболее авторитетных организаций - делирия нет как среди них, так и в планах дальнейших исследований.

Уважаемый Paspartu, как-то Вы непоследовательны - то хотите от этих больных покоя, накачав тиопенталом и затрубив, а то готовы все бросить и плазмаферезить/фильтровать (при этом требуемая доза тиопентала увеличится).
Спасибо за ссылки! Ну "на нет и суда -нет"..А что касается непоследовательности, то сам п/ф при делирии не занимался-хотел узнать, есть ли альтернативные методы.Покоя-то мы,наверно, от этих больных все хотим,а? Кстати, абстинентный без делирия доводилось купировать: фильтрационный плазмаферез, а под конец процедуры-30-50гр per os.Вижу усмешку :D - просто 50гр. не помогали,прошли и через это..С уважением..

Paspartu
13.03.2007, 13:01
Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма. Но и с пневмонией и астмой залетают на аппарат, так и при алкогольном делирии иногда бывает, что невозможно контролировать состояние без интубации и ИВЛ. Дело не в оправдании, а том, что иначе иногда просто невозможно - нет других вариантов. Наверное, есть искушение затрубить такого больного сразу - всякое бывает. Когда в 4 утра тебе предлагают "внимать к остаткам рассудка" сложно оставаться спокойным и объяснять пациенту, что ты не враг. ;) В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать... :cool:
Есть у хирургов такой термин "активно-выжидательная тактика",другими словами "лучше прооперировать"(конечно не уподобляясь этакому медицинскому питбулю на постоянно натянутом поводке,готовому растерзать). Касательно нас:лучше интубировать и начать респираторную поддержку, чем потом прыгать"ах,аспирация!".Есть глубокая седация тиопенталом(ну не тянет он на бензо-!)-интубируй!

DmitryTro
13.03.2007, 14:00
...абстинентный без делирия доводилось купировать: фильтрационный плазмаферез, а под конец процедуры-30-50гр per os.Вижу усмешку :D
:) :D Давайте не смешивать должностные инструкции и заработок.
Есть глубокая седация тиопенталом(ну не тянет он на бензо-!)-интубируй!
Вот поэтому шестую страницу Вас и убеждаем - тиопентал не является препаратом выбора для седатации. :cool:

zubarew
13.03.2007, 14:58
Мне кажется, Paspartu, Вы не совета ищете здесь, а единомышленников. Похоже у Вас уже сложилось определенное мнение о том как лечить больных в алкогольном делирии и на любой довод у Вас найдется десять отговорок. Хотите других убедить в необходимости продленной ИВЛ у алкоголиков ? Или Ваша цель, пропагандируя эсесовские методы лечения, бороться с алкоголизмом в России ?

Dr.
13.03.2007, 15:02
Странно читать про "можете позвать администратора, но он не придет, можете звать охрану, но ей пофигу". У нас после нескольких самоубийств и попыток убийств с участием делириозных алкашей все стало работать очень четко - индивидуальный пост, звонок администратору, лечебное привязвание +/- перевод в ОРИТ, психиатр. До психиатра желательно не лечить. За всеми больными, подозрительными на развитие делирия следят очень тщательно, контролируют фантазии и плохие сны :D, и как только хоть что-нибудь не совсем так - вперед, механизм запущен ;)

P.S. Такое впечатление, что в р/о у Паспарту таятся сто лишних ИВЛ для алкашни. У нас их и здоровым людям не всегда хватает, из приемника РОшку подгоняют иногда :rolleyes:

DmitryTro
13.03.2007, 15:13
У нас после нескольких самоубийств и попыток убийств с участием делириозных алкашей все стало работать очень четко - индивидуальный пост, звонок администратору, лечебное привязвание +/- перевод в ОРИТ, психиатр.
Вы абсолютно правы, после ЧП администрация приняла меры мгновенно: сначала решетки на 3 этаже, где и расположена реанимация, после следующего ЧП - решетки на весь корпус. Данную административную эффективность Вы можете наблюдать каждый раз, проходя по территории ГКБ им.С.П.Боткина (7 корпус - бывший совминовский - напротив нового корпуса).

thorn
13.03.2007, 15:35
сначала решетки на 3 этаже, где и расположена реанимация, после следующего ЧП - решетки на весь корпус.Меня всегда пугала такая оперативность с решетками... И наверняка пожарная дверь на замке, а у кого ключ никто не знает. Если еще и деревянные перекрытия, то просто братская могила.
ЗЫ: оффтоп пшел...может тему пора прикрыть? :rolleyes:

DmitryTro
13.03.2007, 15:38
оффтоп пшел...может тему пора прикрыть? :rolleyes:
Угу, сразу после первой страницы.

Paspartu
13.03.2007, 16:18
:) :D Давайте не смешивать должностные инструкции и заработок. :confused:

Вот поэтому шестую страницу Вас и убеждаем - тиопентал не является препаратом выбора для седатации. :cool: Стандарты ведения у меня на столе лежат(уродства вечная печаль.. :eek: ), поэтому я про личный опыт и спрашивал.(Рискую попасть теперь в сотрудники ФСБ?).Надеюсь на форуме не только на официальные рекомендации ссылаются(ну,всё-попал!)? Большое всем спасибо за дискуссию-с уважением!! Тема,наверно,многим уже надоела.

Anton Verbine
13.03.2007, 18:05
речь скорее не о теме, а о подходах...
скажу здесь пару слов про плазмаферез. Дмитрий привёл ссылку на подборку с диагнозами, а я скажу своими словами, чтобы не открывать новuju тему.
Плазмаферез- не игрушка. Он сопряжен с риском , связанным с установкой доступа, и- риском переливания компонентов крови (ФФП, альбумин) (....меньше- анафилаксии и инфицирования ч-л при венепункции). плюс- материальными и временными затратами.
Поэтому , прежде чем ввязываться , нужно быть уверенным в нескольких вешах:

1. Знать, что мы удаляем (это нечто должно вызывать болезнь, его можно измерить, а падение его содержания в организме должно сопровождаться положительной динамикой)
2. Это нечто нельзя удалить проще, и болезнь должна быть "тяжелее риска осложнений".
3. Это нечто будет удаляться быстрее, чем накапливается.
4. И самое главное- должен быть "свет в конце туннеля", гарантия что вам не придётся крутить шарманку вечно. В случае Гийена- Барре, антитела к миелину- как известно- прекрашают вырабатываться довольно быстро и спонтанно, в случае некоторых аутоиммунных заболеваний- мы надеемся выиграть время , пока не подействует уже начатая (!!!)иммуносупрессивная терапия.

Чем большему количеству условий удовлетворяет болезнь, тем больше надежд на плазмаферез. Теперь сравните с-м Гийена - Барре (все 4 признака), и острый алкогольный гепатит с его "мозговым" эквивалентом (?)

Paspartu
13.03.2007, 18:26
речь скорее не о теме, а о подходах...
скажу здесь пару слов про плазмаферез. Дмитрий привёл ссылку на подборку с диагнозами, а я скажу своими словами, чтобы не открывать новuju тему.
Плазмаферез- не игрушка. Он сопряжен с риском , связанным с установкой доступа, и- риском переливания компонентов крови (ФФП, альбумин) (....меньше- анафилаксии и инфицирования ч-л при венепункции). плюс- материальными и временными затратами.
Поэтому , прежде чем ввязываться , нужно быть уверенным в нескольких вешах:

1. Знать, что мы удаляем (это нечто должно вызывать болезнь, его можно измерить, а падение его содержания в организме должно сопровождаться положительной динамикой)
2. Это нечто нельзя удалить проще, и болезнь должна быть "тяжелее риска осложнений".
3. Это нечто будет удаляться быстрее, чем накапливается.
4. И самое главное- должен быть "свет в конце туннеля", гарантия что вам не придётся крутить шарманку вечно. В случае Гийена- Барре, антитела к миелину- как известно- прекрашают вырабатываться довольно быстро и спонтанно, в случае некоторых аутоиммунных заболеваний- мы надеемся выиграть время , пока не подействует уже начатая (!!!)иммуносупрессивная терапия.

Чем большему количеству условий удовлетворяет болезнь, тем больше надежд на плазмаферез. Теперь сравните с-м Гийена - Барре (все 4 признака), и острый алкогольный гепатит с его "мозговым" эквивалентом (?)
А может не всегда надо удалять? Не знаю конкретно,но,может, влияние оказывают перемещения жидкостей между секторами?И состав замещения?

Dr.
13.03.2007, 18:43
А может не всегда надо удалять? Не знаю конкретно,но,может, влияние оказывают перемещения жидкостей между секторами?И состав замещения?

А может быть, надо поступить подобно Лисе Алисе и Коту Базилио, взять больного за ноги и трясти до тех пор, пока он не отдаст золотые сольдо? :). Заодно и жидкости по телу немного погуляют. По плазмаферезу я уже постил на форуме вот это:


INDICATIONS FOR PLASMAPHERESIS AND CYTAPHERESIS ACCORDING TO THE AMERICAN ASSOCIATION

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Очень качественный документ, и никаких экспериментов над людьми ;).

P.S. В нашей стране восполняют чаще всего физраствором :rolleyes: