Замаскированная тромбоцитопения: случай из практики [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Замаскированная тромбоцитопения: случай из практики


Assandra
16.05.2014, 16:27
Здравствуйте, уважаемые коллеги!

Хочу представить такой случай.

Пациент – мужчина, 72 г., диагноз клинициста – цирроз печени, вирусный гепатит С.

Венозная кровь, пробирка с ЭДТА.

Как всегда, предварительно отвечу на незаданные вопросы – реагенты, контроли, анализатор, калибровка, преаналитика, результаты других пациентов, лаборанты (и руки, и головы) – в порядке.

Далее смотрим картинки.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Файл 51. Измерение крови через 20 минут после взятия. По нашим внутренним правилам патологические образцы всегда меряются повторно (экономически можем себе позволить).

Файл 52. Обращает на себя внимание грубое различие между дублями при подсчете на канале тромбоцитов, а также появление артефакта на гистограмме эритроцитов в зоне малых размеров.

При изучении мазка крови и подсчете тромбоцитов вручную их концентрация составляет 55. Агрегатов нет, гигантские тромбоциты отсутствуют, никаких артефактов не замечено. С учетом клинических данных предполагаем криоглобулинемию (криофибриногенемию?) и термостатируем пробирку при 37 °С полчаса. Оттуда немедленно в анализатор – файл 56. Вуаля!

Файл 57 – повторное измерение (кровь слегка подостыла).

Оставили пробирку на ночь в холодильнике, чтобы поиграться на следующий день.

Файл 62 – измерение через час после извлечения крови из холодильника (комнатная температура образца). Измеряли повторно – то же самое (не выкладываю, но поверьте на слово). После этого момента все стало как-то малопонятно …

Поэтому обращаюсь к коллективному разуму с такими вопросами:
1. Если причиной замаскированной тромбоцитопении были криобелки, как в рамках КДЛ их возможно вычислить? Мы заморозили сыворотку, а вот плазму (ЭДТА и цитратную) не догадались, увы. Но пациент вполне может появиться снова.
2. Могли ли криобелки деградировать за ночь в холодильнике до такого состояния, чтобы перестать интерферировать при подсчете тромбоцитов? Если это были ЦИКи, к примеру.
3. Пациенту проводились другие исследования (биохимия, коагулограмма) – какие показатели из них могут быть полезны для предположения о природе интерферирующей субстанции? Не выкладываю пока этот ворох результатов, чтоб не было многобукв.

Заранее признательна за любые идеи и подсказки!

Dr.Vad
16.05.2014, 17:46
Уважаемая Александра Сергеевна,

В недавней статье из Турции специалисты анализировали 85 случаев с подозрением на псевдо- тромбоцитопению (ПТП) и в 24 случаях подтвердили ее - из них в 23 случаях была только ЭДТА-зависимая ПТП (из них в 5 ЭДТА-зависимая была и клиоглобулин-зависимая), и лишь в одном случае только криоглобулин-зависимая:

Am J Med Sci. 2012 Nov;344(5):357-62.
A useful method for the detection of ethylenediaminetetraacetic acid- and cold agglutinin-dependent pseudothrombocytopenia.
Ozcelik F1, Arslan E, Serdar MA, Yiginer O, Oztosun M, Kayadibi H, Kurt I.

INTRODUCTION: Pseudothrombocytopenia (PTCP), caused by platelet (PLT) aggregation, is usually associated with ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)-dependent antibodies and cold aggluti-nins against PLT antigens. The aim of this study was to identify the PTCP and discover the most practical method to distinguish it from real thrombocytopenia.

METHODS: This study included 85 patients without hemorrhagic abnormalities and suspected PTCP. Blood samples containing EDTA, citrate and EDTA-kanamycin (KN) were analyzed at room temperature and 37°C.

RESULTS: PTCP was detected in 24 of 85 patients. In 23 of 24 patients, EDTA-dependent pseudothrombocytopenia (EDTA-PTCP) was detected; 5 of whom had also the cold agglutinin-dependent PTCP. In only 1 of 24 patients, the cold agglu-tinin-dependent PTCP was found. In this study, no significant difference was observed in leukocyte counts comparing EDTA and citrate blood samples in cases with EDTA-PTCP.

CONCLUSION: In clinical laboratories, a significant portion of the cases with low PLT counts was attributable to EDTA-PTCP and, therefore, did not require treatment. Even if these cases can be detected by bringing the blood samples containing EDTA to 37°C or by adding KN to blood samples containing EDTA, the use of blood samples containing citrate taken for erythrocyte sedimentation rate analysis is a more practical priority method.

Как выявлять/подозревать криоглобулины в лаборатории:

Laboratory Identification of Cryoglobulinemia From Automated Blood Cell Counts, Fresh Blood Samples,
and Blood Films [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

кое что еще: Electronic Blood Cell Counters are by No Means Perfect
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

По поводу изменений, произошедших за ночь с этой кровью, у меня точных обьяснений нет, единственное - могу предположить, что при холодовом стоянии цельной крови фактор фон Виллебранда адсорбируется на тромбоцитах и быть может тем самым интерферирует с ПТП-действем криоглобулинов.

Assandra
19.05.2014, 11:43
Уважаемый Вадим Валерьевич, спасибо. С материалами ознакомлюсь в ближайшее время.

По сабжу: в данном случае все же не ПТП, а истинная тромбоцитопения (в мазке - 55), замаскированная предположительно криоглобулинами (при комнатной температуре на анализаторе тромбоцитов 140, затем 250, после инкубации в термостате - 56 на анализаторе).


Assandra
19.05.2014, 16:03
после инкубации в термостате - 56 на анализаторе).

сорри, 45, счас всех запутаю :)

Dr.Vad
19.05.2014, 16:08
Не открывались картинки у меня, то есть Вы подозреваете криоглобулинемический псевдотромбоцитоз?:

A case of pseudothrombocytosis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Spurious thrombocytosis associated with cryoglobulinaemia
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Assandra
19.05.2014, 16:49
Да, его. Хотя тромбоцитозом это называть тоже как-то...

При комнатной температуре - норма, по факту - тромбопения.

Сейчас прочла предложенную Вами статью, разморозила сыворотку из архива, помести при +4 град. Будем ждать 7 дней.


Dr.Vad
19.05.2014, 17:27
Да, скорее артефактное повышение числа тромбоцитов: в таблице 2 случай 3 тоже криоглобулины вызвали повышение тромбоцитов с 112 до 173 на Н*2 анализаторе: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Assandra
20.05.2014, 12:18
Жаль, фазового контраста не имеем, чтоб увидеть "Thin bright reticulum in Fresh Blood Sample".

Еще такой вопрос, Вадим Валерьевич, теперь скорее организационный.

Как в таких случаях надо выдавать результат? Ведь и пациент, и врач должны знать о наличии артефактов, маскирующих истинную картину. Не говоря уже о том, что "Recognition of the hematologic abnormalities associated with cryoglobulins may be the first clue leading to the diagnosis of cryoglobulinemia and eventually to its underlying cause".

Существует ли разработанная процедура для подобных случаев ?

Assandra
26.05.2014, 12:15
Из 1 мл сыворотки выпало приблизительно со спичечную головку преципитата.