Тут кТо-то говорил, что "лечебных" коронарографий не бывает!
Бывает! :D
.............
Вчера лечил пациентку 76 лет с передне-боковым инфарктом. Время симптом-баллон около 90 минут (клянусь!), привезли из ближайшей церкви (приступ развился во время службы, ну это к делу не относится :rolleyes: ). Привезли в шоке.
При выполнении коронарографии первый же "впрыск" контраста в ЛКА (правая артерия диффузно поражена) привел к реканализации тромбированного сегмента (бифуркация) ПМЖА с крупной ДВ (правда далее в среднем сегменте ПМЖА "обнаружилась" (по всем признакам) хроническая окклюзия)
С учетом последних тенденций :cool: выкладываю видео
момент "реканализации"
1. Увеличенное
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. Обычное
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
rsp
30.03.2007, 08:55
Тут кТо-то говорил, что "лечебных" коронарографий не бывает!
Бывает! :D
.............
Вчера лечил пациентку 76 лет с передне-боковым инфарктом. Время симптом-баллон около 90 минут (клянусь!), привезли из ближайшей церкви (приступ развился во время службы, ну это к делу не относится :rolleyes: ). Привезли в шоке.
При выполнении коронарографии первый же "впрыск" контраста в ЛКА (правая артерия диффузно поражена) привел к реканализации тромбированного сегмента (бифуркация) ПМЖА с крупной ДВ (правда далее в среднем сегменте ПМЖА "обнаружилась" (по всем признакам) хроническая окклюзия)
С учетом последних тенденций :cool: выкладываю видео
момент "реканализации"
1. Увеличенное
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. Обычное
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]говорили, говорили... Я даже пытался разубедить, что бывает...правда случайно. Кстати, на tctmd.com как-то выкладывали КАГ у пациента с ОКС с болтающимся эмболом в стволе ЛКА (эмбол был достаточно крупным поэтому не мог провалиться ни в ПМЖА, ни в ОА). Так вот, после второй или третьей инъекции контраста этот эмбол достаточно удачно вылетел из ствола в восходящую аорту и, по всей видимости, удачно пролетел мимо брахиоцефальных ветвей (ну, по крайне мере, клинически это никак не отразилось на голове пациента).
dmblok
30.03.2007, 09:38
При выполнении коронарографии первый же "впрыск" контраста в ЛКА (правая артерия диффузно поражена) привел к реканализации тромбированного сегмента (бифуркация) ПМЖА с крупной ДВ (правда далее в среднем сегменте ПМЖА "обнаружилась" (по всем признакам) хроническая окклюзия)
Я посмотрел в замедленном повторе и мне показалось, что тромб фрагментировался... Удалось ли проследить его дрейф дальше?
audovichenko
30.03.2007, 10:20
Да и вообще, чем дело-то кончилось? Окклюзию среднего сегмента удалось пройти? И почему она хроническая, а не просто нарастающий в проксимальном направлении тромбоз?
Sergnt
30.03.2007, 10:37
Да и вообще, чем дело-то кончилось? Окклюзию среднего сегмента удалось пройти? И почему она хроническая, а не просто нарастающий в проксимальном направлении тромбоз?
Хотите подробностей?
Хорошо :)
Подробности будут позже с ЭКГ, картинками и чем все это кончилось :cool:
Кроме этого могу проанонсировать сегодняшнего интересного (может быть) пациента с сайфером в ОА
Sergnt
30.03.2007, 13:16
Поступила "бабец" (TM) спустя час после начала загрудинных болей (доставлена из церкви), в записях СМП фигурирует АД 40/0 (не верю), трудно обезболивалась фентанилом (дважды), ЭКГ при поступлении:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Состояние тяжелое, обезболена, заторможена, "мокрая", АД подняли (на прессорах) до 90/60 м.р.с., реаниматологи твердили о каком то "симптоме белого пятна" :cool: :eek:
Сразу взята в рентгеноперационную (информированное согласие получено)
Sergnt
30.03.2007, 13:29
Выполняется КАГ (интродюсер 6F), начало с правой коронарной артерии (RCA): диффузное поражение со стенозированием в проксимальном сегменте более 70%, в среднем 70%, диффузное поражение дистального русла, артерия крупная:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В позднюю "фазу" определяется коллатеральное заполнение передней межжелудочковой артерии (LAD):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Далее ЛКА (взят проводниковый JL4 6F) - первая проекция представлена на видео (см. первый пост)
Краниальная проекция:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Краниально-правая:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правая:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
....
Sergnt
30.03.2007, 13:45
ЛКА (продолжение)
Т.н. "паук" (спайдер вью)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Итого по ЛКА - бифуркационный стеноз ПМЖА+ДВ с пристеночным тромбозом (куда фрагменты тромба улетели не видно, по видимому он был рыхлый и не организовался "как следует") после "реканализации" короткие пробежки "медленной ЖТ" (реперфузионный синдром?)
Гепарин 8 т.е. (АВС - 320 сек.)
Замена интродюсера на 7F, проводниковый катетер EBU3,5 7F
В диагональную ветвь (крупная) проведен проводник (Light Asahi), попытки реканализации среднего сегмента ПМЖА без успеха (последовательно "ковырял" soft, intermediate, standart) (в проекции окклюзии ПМЖА был виден кальцинированный сегмент дистальнее, там все тормозилось), в процессе манупуляции бифуркация проксимального сегмента ПМЖА стала "закрываться", решив, что лучше "синица в руках" (ДВ) нежели потенциальный журавль (ПМЖА) выполнена предилатация:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Затем по "быстрому" стент 3,5-18,0 ПМЖА+ДВ на "номинале" (8 атм.):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"Немедленный" результат:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Далее оптимизация баллоном "высокого давления" 3,5-15,0 (18 атм.):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
....
Sergnt
30.03.2007, 14:00
...
Финальный результат оптимальный по ДВ, но "отрицательный" по ПМЖА:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Бонусом сделана левая вентрикулография:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ФВ-47%, зона акинезии в передне-латеральном сегменте, интересно, что часть верхушки вполне сократима...
В итоге контраста 250 мл. (оптирей), четыре коронарных проводника, три баллона (один остался нераздутый), стент + 19 минут лучевого времени
ЭКГ после процедуры:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
ЭКГ через 2,5 часа:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"Радует" снижение ST до изолинии и исчезновение "реципрокности", "огорчает" почему-то большой интервал QT...
Сопоставив данные ангиографии, ЭКГ динамику мне кажется, что окклюзия ПМЖА существовала и раньше. Инфаркт "связанной" артерией была крупная диагональ, инфаркт "связанным" стенозом - стеноз в проксимальном сегменте ПМЖА.
Ночь и сегодня пациентка стабильна, без жалоб/рецидивов, АД - 110-120 (САД) без прессоров, мочи достаточно
Вот такие подробности :)