Просмотр полной версии : ЗНО правого легкого. Тактика?

Здравствйте, доктор!
Мне нужна Ваша помощь для моего дедушки!
М., 75 лет. С лета прошлого года- снижение массы тела, слабость, СОЭ 50 мм/ч. Кашель без мокроты, постоянная клиника бронхита/ОРВИ. АБ-терапия временно эффективна.
Вначале подумалось на ХОБЛ (ОФВ1 < 50), курит лет 50, по пачке сигарет без фильтра в день.
Назначил бронхоскопию (делали 2 раза), КТ. Итого: ЗНО правого легкого. Специальное лечение противопоказано. Лишь симптоматическое.
гистологию делать врачи не желают, стадию определять тоже. Я так понимаю, речь о центральном раке. На КТ хорошо видно округлый инфильтрат.
Ок.
Сейчас ночью свистящее дыхание, назначил дексаметазон по 4 мг утром и в обед. Сразу вопрос, если можно, как долго можно вести его на дексаметазоне? Альтернирующая терапия?
или могу я перевести его на "симбикорт"? ему гораздо комфортнее будет с ингалятором.
теперь по ночам он стал просыпаться от того, что тяжело дышать. открывает окно и сидит в постели.
Сегодня проснулся с отекшим лицом...
ДН? СН? Господи...
Что мне сейчас делать. ЭКГ, ЭХО, спирометрия, ОАК, электролиты, биохимия, повторить КТ???
С ув.

Назначил бронхоскопию (делали 2 раза), КТ. Итого: ЗНО правого легкого. Специальное лечение противопоказано. Лишь симптоматическое.
гистологию делать врачи не желают, стадию определять тоже. Я так понимаю, речь о центральном раке. На КТ хорошо видно округлый инфильтрат.
Ок.
ДН? СН? Господи...
Что мне сейчас делать. ЭКГ, ЭХО, спирометрия, ОАК, электролиты, биохимия, повторить КТ???
С ув.
1-Вероятне всего речь идет о новообразовании в легком.
2-Заключение КТ
3-Заключение бронхоскопии.
4-На КТ хорошо видно округлый инфильтрат.Ок.
Никакой не ОК.
5-ЗНО правого легкого. Специальное лечение противопоказано. Лишь симптоматическое
ЗНО не диагноз,который выставляется после КТ и бронхоскопи.
6-Что мне сейчас делать. ЭКГ, ЭХО, спирометрия, ОАК, электролиты, биохимия, повторить КТ???
Не зачем.
7-дайте ответ на 2-3,прикрепите снимок,и,если речь идет о действительно центральном НЕОПЕРАБИЛЬНОМ процессе, можно будет обсудить со специалистом адекватное паллиативное лечение.

Спасибо за Ваше внимание!
После бронхоскопии и КТ врач выдал справку в которой было написано "злокачественное новообразование правого легкого. Спец.лечение противопоказано. Симптоматическое лечение по месту жительства"
На вопрос, а что по гистологии? Ответили- "ее не будет".
На этом мы и расстались.
Дедушка дома, болей нет, есть кашель, одышка, плохой сон, отеки. Что это, что с этим делать?

О каком паллиативном лечении Вы говорите?
лазерная деструкция эндобронхиального компонента опухоли? паллиат.лучевая терапия? Доктора настаивали, что в его состоянии и возрасте это противопоказано.
Нужно минимизировать как-то эти симптомы.
С ув.

врач выдал справку в которой было написано "злокачественное новообразование правого легкого. Спец.лечение противопоказано. Симптоматическое лечение по месту жительства"
На вопрос, а что по гистологии? Ответили- "ее не будет".
С ув.

Я бы за такую формулировку диагноза, за такой подход к дообследованию, оформлению медицинской документации и отношение к больному устроил бы большой конфликт с обращением к начальству :rolleyes:

У меня уже сил нет от всего этого беспредела...
Я был растерян, я не онколог. Почему-то они мне внушили уверенность (своим поведением, спокойствием), что больше сделать ничего нельзя (м.б. в рамках мат.-технич. базы диспансера)
Не знаю...

У меня уже сил нет от всего этого беспредела...
Я был растерян, я не онколог. Почему-то они мне внушили уверенность (своим поведением, спокойствием), что больше сделать ничего нельзя (м.б. в рамках мат.-технич. базы диспансера)
Не знаю...

К сожалению, быть человеком - значит быть борцом ((с) Гете). Конечно, хорошо, чтобы это было бы не так, но в нашей стране по другому и не получается. Я тоже не онколог, но думаю, что классификация злокачественных опухолей легких после КТ и бронхоскопии должна уже уйти чуть подальше, чем написанное в диагнозе, а почему не показана радио или химиотерапия мне пока что неясно. И им, похоже, тоже (гистологии вообще НЕТ). Если их впечатляющее спокойствие порождено тем, что: "75 летний больной с опухолью в легких - все равно кадавер", то это не дело :rolleyes:

P.S. Бронхообструкцию нужно лечить не системными ГКС, а ингаляционными бронходилататорами и ингаляционными ГКС в план. Если потребность в коротких бронходилататорах будет высокая - можно переходить на сальметерол и т.д. (12 часов) или комбинированные (типа серетида - ГКС и В-агонист) зелья.

Для адекватного паллиативного лечения тоже неплохо бы знать гистологию, а во время бронхоскопии точно никакую биопсию не брали?
Отечность лица может быть проявлением синдрома верхней полой вены, нет ли более точной информации о локализации опухоли? Симбикортом в данной ситуации наверно можно пользоваться, но дексаметазон я бы не отменяла.
А вообще диспансер не единственное учреждение куда можно обратиться, целесообразно очно проконсультироваться еще где-нибудь

Паллиативное лечение, это лечение, которое уменьшает тяжелые симптомы, облегчает страдания.
Напишите, пожалуйста, ответы на следующие пункты:
1. Где дедушка живет?
2. Его сопутствующие заболевания, аллергические реакции.
3. Данные ЭКГ, давление, пульс.
4. Сознание, активность, спит сидя или лежа, когда усиливается одышка.

1. Где дедушка живет?

пригород Волгограда. 40 км до ближайшей больницы. это не проблема, на самом деле.
2. Его сопутствующие заболевания, аллергические реакции.
Только язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки. Гастропластика по Бильрот2 в 1995г. по поводу перфорации.
Аллергических реакций никогда ни на что.
+теперь еще глаукома.
3. Данные ЭКГ, давление, пульс.
ритм синусовый, правильный с ЧСС 74. инфаркта, гипертрофии ЛЖ, нарушений ритма и проводимости- нет
АД 110/70 мм.рт.ст. Никогда не выше.
4. Сознание, активность, спит сидя или лежа, когда усиливается одышка.
В сознании, адекватен. Вчера на велосипеде проехал 2 км- устал. При росте 175 весит ~50 кг, очень сильно сдал! 30 мин работы в саду вызывают одышку, сильную усталость, заставляющую вернуться в дом. Начинает кашлять придя с холода в теплое помещение.
Спит лежа, но в последнее время просыпается несколько раз за ночь и сидит с открытым окном, в положении лежа- хуже, одышка(?) усиливается! Ночью "стенозирующий" кашель. Утром отеки на лице. Он борец по природе, особо не жалуется.
С огромным уважением!

Ответьте на пункты, которые обозначил доктор Полонский.

Я нисколько не забыл. Я жду завтра приема в диспансере, чтобы забрать снимки и заключения.
Спасибо Вам всем огромное!
С ув.

врачи разъехались на учебу, в 3-хмесячные отпуска... нет никого, кроме администрации.
силами дяденек в погонах изъята история. снимков никто не нашел :(

РГ ОГК: справа в S1-2 на фоне пневмосклероза очаговые тени разной величины, полость распада до 1,0см с инфильтративными стенками, слева в S1-2 фиброз, единичные очаги разной величины. Правый корень расширен. Признаки инфильтративного т-за S1-2 обоих легких в фазе распада справа.
Фтизиатры 2х городов однозначно исключили туберкулез.

КТ легких: В S1 и 2 сегменте правого легкого определяется участок фиброза неправильной формы с неровными нечеткими контурами неоднородной структуры, также отмечаются фиброзные тяжи к плевре. Имеются немногочисленные очаги отсева в верхней доле правого легкого и нижней доли левого легкого до 0,7см. Корень правого легкого уплотнен, деформирован с наличием обызвествленных лимфатических узлов.

ФБС (1-ая): Трахея бледная, картина острая. Левый ВДБ и сегментарные бронхи проходимы. Правый ВДБ сужен, при контакте кровоточит, биопсия. Из-за кровоточивости промежуточный и НДБ не осмотрены. Цитологическое исследование: злокачественных клеток не найдено

ФБС (2-ая) Цитология- Эпителий в состоянии плоскоклеточной метаплазии.
Центральный рак правого верхнего долевого бронха с переходом на трахею T4N2M0
рядом- "метастазы во внтур/грудные л/узлы."
Мне понравился стиль ведения истории болезни...
Эх...
В следующем году получу диплом, неужели мне тоже так будет скучно работать как и им?...

С ув.

А как исключали туберкулез?
Учитывая его хорошее физическое состояние, необходимо дообследование.

Опять бронхоскопию? Или будет достаточно неинвазивных вмешательств?
Его перевели в туб.диспансер, где диагноз исключили. Из-за контакта с больными, ему для проф-ти были назначены "изониазид", "фтивазид" на месяц, которые он пропил. Как сказала фтизиопульмонолог "уже через пару дней стало абсолютно очевидно, что никакого туб-за здесь нет".

Как сейчас ему помочь, что делать с одышкой? Не реланиумом же его грузить от всех бед...
С ув.

По приведенным данным не складывается однозначное впечатление. что это рак.
А что в КТ написано про средостение-приведите пожалуйста описание полностью. Также по описанию БФС непонятно про переход на трахею. Полностью согласна с vmark по поводу уточнения того как именно исключили туберкулез.
также нет реального морфологического подтверждения ЗНО, а если это мелкоклеточная опухоль. то пациента, учитывая его хорошее состояние, могут взят на лечение.

Как сейчас ему помочь, что делать с одышкой? Не реланиумом же его грузить от всех бед...

А дексаметазон помогает?
Чтобы "загрузить" реланиумом нужно хорошо постараться. Если дадите по 1 таб. 2 раза в сутки по часам 10-22, то беды не будет.

А дексаметазон помогает?

да не сильно, ночью все равно стридорозный кашель, одышка.
а я не каждый день могу приехать уколоть. получается альтернирующая терапия- через день.
да я и не знаю, как долго можно держать человека на ГКС?
думаю, купить ему ингалятор комбинированный (ИГКС + B2 агонист). выше мы это обсуждали с Dr. и filbi
подскажите, через небулайзер, наверное удобней ему будет? мне кажется он ингалятором будет на гланды брызгать...
уч.терапевт две недели думала, надумала- эуфиллин. а у меня пренебрежительное отношение к злокачественным коронаролитикам в пожилом возрасте.
Не знаю я, чего делать, а чего не делать...
С ув.

Сложность заключается в том, что мы не знаем точного диагноза.
Если это злокачественный процесс, то ингаляторы ему нельзя.
В отношении эуфиллина или теофидрина наоборот можно подумать, если нет противопоказаний. Кроме этого при одышке и кашле, связанных с распространенной формой опухолевого процесса, применяются достаточно большие дозы дексаметазона от 8 до 32мг (если нет противопоказаний), а также опиаты (кодеинсодержащие препараты или морфин -MST-continus по 10мг 2 раза по часам 1022).

Поэтому в первую очередь я бы направил усилия на уточнение диагноза.
Метод исключение туберкулеза ИМХО не убедителен.
Найдите хорошего торакального хирурга или пульмонолога.

С уточнением диагноза никто связываться не стал. Говорят ЗНО и все тут. Ни гистологии, ничего...
20 августа, слушая легкие, я заметил, что хрипов по всем полям, как раньше- Нет. Свободное, везикулярное дыхание. Радостно услышать такое, но я не задумался о том, почему это стало так...
Никаких болей, никогда.
Лишь одышка при ходьбе, слабость. И через день-два отмечал кровохарканье (чайная ложка).
Последнее время отмечал улучшение состояния-
17 сентября, накануне вечером самостоятельно искупался в бане, приготовил себе завтрак, закашлялся, море алой пенистой крови... и все...
Сценарий абсурда..
Почему изменилась аускультативная картина? Мог это быть начавшийся распад опухоли, обтурирующей главный бронх?

С ув.

Почему изменилась аускультативная картина? Мог это быть начавшийся распад опухоли, обтурирующей главный бронх?
С ув.
Возможно, но мы так и не знаем окончательного диагноза.
Соболезную.