Известна "шумиха" по поводу поздних и очень поздних тромбозов стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, в основном "склоняют" стент Сайфер. Стент Эндевор позиционируется компанией Медтроник, как самый безопасный в "большой тройке" (Сайфер, Таксус, Эндевор) в отношении поздних тромбозов. Описан единственный случай "позднего" (через три месяца) тромбоза стента Эндевор.
Вчера поступил пациент стентированный эндеворами 4 месяца назад...
В декабре 2006 года (12 декабря) пациенту со стабильной стенокардией 3 ФК.,(тредмил положительный) имплантированы два стента Эндевор (2,5-18,0 и 2,75-18,0) в дистальный сегмент огибающей артерии по поводу протяженного поражения.
Исходно на ЭКГ без очаговых изменений.
Данные коронарографии:
Левая коронарная артерия (значимое однососудистое поражение - дистальный сегмент ОА):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правая коронарная артерия (без гемодинамически значимого поражения):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Хороший ангиографический результат стентирования:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Выписан без жалоб, тредмил отрицательный.
Рекомендовано принимать: тромбоасс (100 мг.), плавикс (75 мг.), липримар (20 мг.).
Рекомендованные препараты исправно принимал, ангинозные боли не рецидивировали, толерантность к физической нагрузке была высокой.
Продолжение следует...
Sergnt
09.04.2007, 12:51
Через 4 месяца (8 апреля) поступил после затяжного приступа ангинозных болей :confused:
На ЭКГ при поступлении:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
"Ферменты" не отреагировали, КФК "молчит", Тропонин Т отрицательный.
Пациент не рецидивировал, будет взят на ангиографию.
Ваше мнение?
Есть проблема со стентами или в другом месте?
P.S. меня "беспокоит" задняя стенка :cool:
dmblok
09.04.2007, 15:43
Через 4 месяца (8 апреля) поступил после затяжного приступа ангинозных болей :confused:
На ЭКГ при поступлении:...Не могли бы поточнее конкретизировать понятие затяжного ангинозного приступа в данном случае и если можно, выложить ЭКГ, снятую до повторной госпитализации.
PS Плоховато видно. Точно в ПКА нет значимых стенозов?
Sergnt
09.04.2007, 16:10
ЭКГ от декабря 2006 года к сожалению, выложить сейчас не могу :o
Там ничего "криминального/подозрительного не было"
В ПКА значимых стенозов точно не было (могу позднее выложить видео).
"Затяжной приступ" - более часа волнообразные ангинозные боли за грудиной (похожие по характеру, на те которые были ранее) , возникли в покое. Нитроглицерин с "частичным" эффектом (уменьшал, но не снимал боли), боли сопровождались слабостью.
medax
09.04.2007, 17:06
Данные коронарографии:
Левая коронарная артерия (значимое однососудистое поражение - дистальный сегмент ОА)
При исходной коронарографии средняя треть ПМЖА не вызывала сомнений? Может это эффект статичной картинки, но в краниальной проекции выгледит процентов на 80 (если по площади). Хотя говорите при выписке тредмил отрицательный...
Sergnt
09.04.2007, 17:13
В LAD значимого ничего не было, фрагменты КАГ заливаю в ю-туб, скоро будут...
ЭКГ от декабря 2006
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Sergnt
10.04.2007, 12:27
Коронарография 9.04.07
ЛКА: стенты проходимы, умеренная пролиферация без бинарного рестеноза, кровоток свободный, в ПМЖА и ОА нового не наросло:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ПКА:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Видео (фрагменты дистального русла ПКА с увеличением и "замедлением")
YouTube - RCA1
???
Abugov
10.04.2007, 12:49
???
IVUS? FFR? :D
Sergnt
10.04.2007, 14:46
После интракоронарного введения перлинганита 200 мкг. + гепарина 2 т.е. в ПКА
YouTube - RCA2
ЭКГ сразу после "процедуры":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Пациенту увеличена доза плавикса до 150 мг./сут и аспирин 325 мг.
ЭКГ сегодня:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Abugov
10.04.2007, 15:52
Пациенту увеличена доза плавикса до 150 мг./сут и аспирин 325 мг.
Какая была АДФ-индуцированная агрегация?
Sergnt
10.04.2007, 16:24
Какая была АДФ-индуцированная агрегация?
С какой целью интересуетесь? :cool:
Не "меряли"...
Gilarov
10.04.2007, 16:55
С какой целью интересуетесь? :cool:
Не "меряли"...А с какой целью была увеличена доза плавикса и аспирина? Стент-то вроде, как живой? Осталось не совсем ясным, были ли те боли ангинозными и играло ли какую-то роль изменение (спазм) ПКА?
Чего бы и липримар не увеличить или у пациента достигнут целевой уровень ЛПНП?
Abugov
10.04.2007, 17:39
С какой целью интересуетесь?а :cool:
Не "меряли"...
Начал писать медицинский ответ, но в процессе понял, что спорю с шуткой (старею наверное).
На самом деле, мерять надо бы. Может 150 мг мало и надо дать 300, а может и много. Во всяком случае, мы впервые имеем рекомендации о рутинном измерении агрегации, как вывод из результатов Re-Close.
А по поводу целевых значений различных параметров при "оптимальной мед. терапии" - блестяще озвучено в Courage.
В Турции устроим большую драчку и по этому поводу тоже.
Кстати, Сережа, ты едешь?
Sergnt
10.04.2007, 18:07
А с какой целью была увеличена доза плавикса и аспирина? Стент-то вроде, как живой? Осталось не совсем ясным, были ли те боли ангинозными и играло ли какую-то роль изменение (спазм) ПКА?
Чего бы и липримар не увеличить или у пациента достигнут целевой уровень ЛПНП?
..................
Является ли обязательным условием для увеличения доз плавикса и аспирина, измерение АДФ индуцированной аггрегации?
..................
На мой (и не только) взгляд, по характеру боли были ангинозными (правда как выяснилось при ИБС и ягодица может болеть...)
..................
Значимого спазма ПКА я лично не увидел
..................
Липримар тоже увеличили в два раза... :cool:
..................
У меня при внимательном просмотре (многократном) оригинальной ангиограммы сложилось впечатление что на фоне замедленного дистального кровотока ПКА имелось "облаковидное" подвижное формирование в дистальном сегменте ПКА (в проекции эксцентричной незначимой бляшки), это образование было довольно таки стойким (две проекции). Конечно это не похоже на сформированный тромб (может быть в дальнейшем он бы сформировался ?)
Кроме этого, опять таки мой субъективный взгляд, поверхность бляшки выглядела недостаточно "гладкой" ("ха" ;) ) и сама она выглядела немного "рыхловатой" (опять "ха"). Ну нет у нас Optical coherence tomography.
..................
В пользу симптом-связанной ПКА ==> динамика ЭКГ (смотреть лучше начиная с первой от 2006 года и до последней 10.04.07)
Динамика именно в отношении задней стенки ЛЖ.
Т.к. на мой взгляд тромбоз стентированного сегмента отразился бы в отведениях характеризующих боковую стенку ЛЖ (исходя из коронарной анатомии этого конкретного пациента)
.................
Далее, лечение...
Стентировать? (нет показаний), абциксимаб (обсуждался), оставить как есть?
Для начала ускорили/увеличили коронарный кровоток интракоронарно перлинганитом + гепарин селективно для профилактики - в результате кровь побежала быстро, снялся спазм миркоциркуляции (MBG стал гОраздо лучше - можно сравнить до и после), "застой" перестал существовать (м.б. временно).
Дальнейшие действия: коррекция терапии (согласовывалась коллегиально, у нас своих коек нет...) решили, что хуже не должно быть, если увеличить в два раза антитромботическую терапию+статины (при отсутствии пока возможности определять АДФ - далее по тексту...), для потенциальной стабилизации бляшки...
В настоящее время пациент без рецидивов, находится в отделении кардиологии, ЭКГ (хотя и весьма субъективный показатель) стало "лутше"...
Ругайте (с)
P.S. может нужно было и 300 мг. дать (лично я настаивал на этом, но есть еще кардиологи ;) )
P.P.S. на "TCT" в Караван-сарай еду (интересно, там "все включено" ? :D )
Abugov
10.04.2007, 18:22
..................
[Ругайте (с)
P.S. может нужно было и 300 мг. дать (лично я настаивал на этом, но есть еще кардиологи ;) )
P.P.S. на "TCT" в Караван-сарай еду (интересно, там "все включено" ? :D )
В Караван-Сарае "все не включено". Там "ультра все включено". Чтобы потратить денег - придется постараться.
Насчет толерантности - говорят анализ не дорогой. Когда мы подняли этот вопрос - начали делать с удовольствием. Надысь, с замиранием сердца, спросил про арахидоновую кислоту. Ответили - чепуха вопрос - будем делать. Только сегодня RSP делал стент больному, которого мы отменили на прошлой неделе. На нагрузочную дозу 300 мг + 75 мг в течение 3 дней, ответил увеличением амплитуды на 20% (подозреваю, что сейчас напишет Dr.Vad). В течение 7 дней кормили клопи в дозе 300 мг в стуки + 300мг аспирина. Сегодня агрегация вполне удовлетворительная. Положительная динамика началась через 3 дня после увеличения дозы. Такой больной у нас не первый. Понимаю, что как фанат EBM, не должен ссылаться на свой небольшой опыт. Но нас косвенно поддерживает Re-Close.
Совсем забыл про ПКА. Очень часто стали встречаться такие. Богатые друзья делают IVUS и FFR . ПО "звуку", как я понимаю, ничего интересного. При FFR - существенное снижение. Стентируют, ближайший результат хороший. Но хотелось бы иметь отдаленные результаты. Я для себя, временно, выбрал консервативную тактику таких странных, баллотирующих, незначимых поражений.
Sergnt
10.04.2007, 18:29
Когда мы подняли этот вопрос - начали делать с удовольствием.
Я тоже поднял этот вопрос, ждем-с...
Abugov
10.04.2007, 18:31
Вот ссылочка на сарайчик ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Gilarov
11.04.2007, 10:13
Я бы сделал дяде нагрузочный тест. Динамика ЭКГ у него какая-то невразумительная, честно говоря... И почему-то мне хочется добавить ему бета-блоки...
dmblok
17.06.2007, 13:34
Утренняя госпитализация пациента с длительным анамнезом ИБС... Клиника стенокардии с 1996 г. Апрель 2004 г - множественное стентирование 6-ю Sypher(ами) ПНА и ПКА, в связи с дестабилизацией состояния. Адекватная терапия. Вплоть до настоящей госпитализации состояние стабильное.
При поступлении состояние кр. тяжелое. Жалобы на интенсивный болевой приступ. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Острая левожелудочковая недостаточность (тенденция к гипотонии, влажные хрипы в легких). ЭКГ прилагается. ЭХО-КГ обширные зоны нарушения сократимости передней, переднеперегородочной и боковой локализации. ФВ - 20-22%
ТЛТ через 2 ч от начала заболевания.
dmblok
17.06.2007, 13:52
Ангиография.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
P.S. Попытка разместить картинки не удалась (Exceeds your quota by 2.3 KB)
В дальнейшем быстрая стабилизация состояния, регресс симптоматики недостаточности кровобращения, 50% прирост фракции изгнания.
P.P.S. Благодаря помощи уважаемой д-ра Foxa, мне удалось стереть старые (ненужные) каринки из прошлых тем и вставить новые.
Gilarov
17.06.2007, 19:54
Апрель 2004 г - множественное стентирование 6-ю Sypher(ами) ПНА и ПКА, в связи с дестабилизацией состояния. А мы знаем этого пациента:p Получается very late thrombosis?
Sergnt
18.06.2007, 08:32
Рекомендации по применению BMS и DES из курсов J. Marco (на последнем PCR-е)
Интересен 3-й пункт в BMS (и не только)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
audovichenko
19.06.2007, 12:14
А мы знаем этого пациента:p Получается very late thrombosis?
Получается - very-very-very late trombosis ;)