Просмотр полной версии : Перелом хирургической шейки плеча у пожилой женщины - какова тактика лечения?

Здравствуйте, Уважаемые Консультанты Форума!

74 года, женщина, рост 164 см, вес 66 кг, садовод, без вредных привычек. Общее состояние удовлетворительное, из серьезных заболеваний - артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, артроз в коленных суставах и суставах пальцев. Серьезных травм и аварий в прошлом не было.

В воскресенье, 03.08.14, работая в саду, поскользнулась и упала, ударив плечо. В травмпункте сделали R-снимок, заключение - травма правого плеча, перелом хирургической шейки правого плеча. Поругали за то, что не следила за остеопорозом, туго забинтовали плечо, выписали обезболивающее и Остеогенон и отправили в понедельник к хирургу. Повязка сильно сдавливала грудную клетку, на ночь ее пришлось снять.
На приеме у хирурга сегодня в понедельник не было ни осмотра плеча, ни даже взгляда на рентгеновский снимок. Врач сказал, если есть деньги, купить бандаж на плечо (который был сразу преобретен) и назначил прием через 10 дней с последующим R-снимком, чтобы посмотреть, как будет срастаться дальше. Насчет консультаций в областной центр сказал, что направлений никуда не дают.

Уважаемые консультанты, посмотрите, пожалуйста, снимок! [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Какова вообще, на Ваш взгляд, тактика лечения в нашем случае? Показана ли операция остеосинтеза? Желательно ли самостоятельно приехать на консультацию (4 часа пути бабушка переносит плохо, но если требуется, можем приехать в Екатеринбург)?

Спасибо =)

Показана ли операция остеосинтеза? Желательно ли самостоятельно

Лучше бы сделать остеосинтез. Для планирования сделать КТ. А где находится больная? У Вас в статусе написано Екатеринбург, вместе с тем, про "4 часа". Достаточно пока косыночной повязки, никаких тугих повязок и бандажей не надо.

Бабушка живет в Верхней Салде. Из Екатеринбурга автор темы - внучка. Сегодня с утра я разговаривала по телефону со специалистами по КТ из Нижнего Тагила, мне ответили, что платно пройти обследование нельзя, только по направлению, очередь - месяц, но и направление хирург не дает. Поэтому для КТ придется ехать в Екатеринбург. Если не затруднит и это представляется возможным, ответьте, пожалуйста, какие преимущества дает операция остеосинтеза, насколько большим и серьезным в нашем случае будет оперативное вмешательство, и какова её срочность?

только по направлению, очередь - месяц,

Хорошо, приезжайте без КТ в институт травматологии (травм. отделение, ул. Московская, 12). С собой паспорт, полис ОМС, хорошо бы хотя бы анализы (общие крови и мочи, биохимический - глюкоза, билирубин, белок, остаточный азот...), ЭКГ. Если получится не как с КТ, а за 1-2 дня.

какие преимущества дает операция остеосинтеза, насколько большим и серьезным в нашем случае будет оперативное вмешательство, и какова её срочность?

Больше шансов на сращение в правильном положении и сохранение функции плечевого сустава. В этом случае можно сделать малоинвазивную операцию, через небольшие разрез ввести стержень, хитро запираемый винтами. Двигать можно на следующий день. Пока есть возможность взять по федеральной программе, то есть бесплатно и с хорошей железкой. Желательно сделать пораньше, недель бы до двух. Мы делаем и в бОльшие сроки, но делать сложнее.

Спасибо большое, Александр Николаевич, за такие оперативные и подробные ответы. Утром же займемся анализами!

Утром же займемся анализами!

Вот и сделали наконец сегодня.

С позволения Александра Николаевича, внесу небольшое дополнение.

Вот эта мысль

Поругали за то, что не следила за остеопорозом...

весьма правильна, и не помешает найти в реале специалиста, знающего, как остеопороз лечить.
Пригодится исследование ионизированного кальция и 1,25(OH)2D (дигидроксивитамин D)

По программе обмена в ЭНЦ работали два хирурга из Чикаго , а затем наши выехали в США( блоги приведу потом) неожиданно для меняамериканцы сделали вывод о том, что простейшими исследованиями - кальций и 24( он) D. в РФ пренебрегают и редко находят паратиромы

в РФ пренебрегают и редко находят паратиромы

На 1000 больных старше 70 с переломами на фоне остеопороза - сколько паратиром? Если не в РФ, то в США?

10 процентов в этой возрастной группе в популяции - вряд ли в группе с переломами меньше .
Было бы из-за чего бодаться
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Где-то вот здесь нас приложили - декать , эти русские и кальций-то крови смотреть не смотрят
Там блог наших - и блог американцев

10 процентов в этой возрастной группе в

А вот - не про это?

"Primary hyperparathyroidism is a common clinical disorder with approximately 100,000 new cases diagnosed each year in the United States. It is more common in women (1 in 500 women) than in men (1 in 5,000) and occurs in approximately 0.3% of the general population."
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

так ить общая - не старшая возрастная группа. Младенчики малость иные проблемы имеют .
Словом ,есть такая штука- паратирома и есть даже вторичный гиперпаратироз, и их диагностика проста и незамысловата .

Словом ,есть такая штука- паратирома и есть даже вторичный гиперпаратироз, и их диагностика проста и незамысловата .

Вот и пытаюсь прикинуть, у скольких из наших пациентов именно это и является основной причиной остеопороза.

Да хоть бы и не основной - а второй или третьей. Минус на минус дают плюс только в арифметике.
Обездвиженность не снижает кальций крови и тд
Не могу пока найти тот блог , где американцы наши гости нас приложили за кальций .

С Вашего позволения, Галина Афанасьевна, вот ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) эта мысль:

The audience was surprised to hear that calcium is part of the routine chemistry panel in the US. In Russia patients are usually diagnosed with PHPT only when symptomatic for this reason.

Спасибо - кстати, когда я прочла ее, я даже малость обиделась- но теперь убеждаюсь, чтотнаши коллеги были очень наблюдательны.

убеждаюсь, чтотнаши коллеги были очень наблюдательны.

А коллеги - кто по специальности? Ортопеды или эндокринологи?

Да хоть бы и не основной - а второй

Кроме антирезорбтивных препаратов, что еще надо добавить?

Хирурги - эндокринологи

Кроме антирезорбтивных препаратов, что еще надо добавить?

Решать вопрос о наличии первичного/ вторичного гиперпаратироза и о форме первого и действовать в соответстветствии с полученными данными - вон , схема удаления паратиромы у коллеги из США на штанах нарисована...
При вторичном уже проще - дать витамин Д3

схема удаления паратиромы

Как именно их выделить из всех с сенильными остеопорозными переломами? И сколько их?

Около 10 процентов лиц возраста 65 плюс имеют паратиромы. Кальций крови выше референса, паратгормон выше референса, кальций мочи выше референса - первичный гиперпаратироз( для разнообразия - кальций крови нормален, паратгормон повышен, кальций мочи повышен , 25(он) низкий - паратирома при низком 25(он) D
Вопрос в том, какя форма - мягкая, бессимптомная ( коварная) , манифестная и пр
Кальций нормален,25(он) D низкий, паратгормон высокий - вторичный гиперпаратироз

Около 10 процентов лиц возраста 65 плюс имеют паратиромы.

Их всех надо оперировать?

В сегодняшней версии - нет , мягкий и асимптоматичный вроде ка кне оперируем
В завтрашней - возможно.Это и есть основное расхождение , о котором пишут в обоих блогах.
Но вот если у них бы перелом низкотравматичный ( как тут не вспомнить наших кллег с форума Врачи РФ ! ) -то обязательно.
Удаление локализованной паратиромы не Бог весть что, а паратгормон в избытке вроде ка кпасен уже сам по себе .

В сегодняшней версии - нет ,

Перестаю нервничать.

Но вот если у них бы перелом низкотравматичный

Низкоэнергетический. При любом остеопорозе они все такие.

А кто возражает ?
Логика следующая - паратирому нашли случайно - узикали щитовидную ; возраст старше 60 лет , кальций чуть увеличен , паратгормон увеличен.
Мы сегодня не оперируем ( есть гайд), называя мягкой , асимптоматичной и пр
Американцы оперируют , клича коварной
Тот же возраст , но низкотравматичный перелом , посмотрели кальций , паратгормон
Асимптоматичной никак не назовешь , операция показана и у нас.
ПО мне так проблемы нет вообще - почему она возникает у Вас ?

Тот же возраст , но низкотравматичный перелом , посмотрели кальций , паратгормон
Асимптоматичной никак не назовешь , операция показана и у нас.
ПО мне так проблемы нет вообще - почему она возникает у Вас ?

Могу тот же вопрос задать навстречу. Если бы хотя бы на каком-то из многочисленных митингов по всему глобусу, в которых участвовал за последние годы, хоть кто-то бы упоминал, что в потоке пожилых пациентов с остеопорозом надо попутно с остеосинтезом еще кому-то и горло резать - непременно бы обратил внимание.

А говорили , что кальций в биохимии смотреть НЕЛЬЗЯ ?
Есть запрет на сей анализ ?
Не обсуждают ведь , что надо мыть руки ,идучи на операцию - а было время , обсуждали.
Это банальность - кальций и гиперпаратироз.
Разумеется , можно не смотреть глюкозу у идущих на имплантацию хрусталика- сплошь и рядом , можно не смотреть метанефрины у молодых с гипертонией. Можно вообще много чего не делать.
На конференции по холестерину и статинам в Будапеште в начале 90-х одним из кардиологов был задан вопрос - да кто же ТТГ -то делает в кардиологии ? И уже давно не задают ..
Резать горло - это очень громко.
Раньше 95 % времени хирурга при проведении паратироидэктомии занимал поиск паратиромы. Если есть локализация ( опять же привлекаю Ваше внимание к штанам коллеги из США ) - это крошечный разрез и удаленная паратирома.
Опять же ничто не мешает не самому сие делать - зачем же напрягаться- а решить вопрос о том , что же делать с кальцием и пр.
Но я очень суеверна - как только заявишь -"на хрена надо , не делал и не буду"- как обязательно кто-нибудь на молочной диете и иммобилизации такой гиперкальциемический криз выдаст - пальчики оближешь.. Так что не стоит..

А говорили , что кальций в биохимии смотреть НЕЛЬЗЯ ?

Не все, что можно - нужно.

Не обсуждают ведь , что надо мыть руки ,идучи на операцию - а было время , обсуждали.

И это давно перешло из "можно" в "нужно".

Это банальность - кальций и гиперпаратироз.

При переломе проксимального отдела плеча банальность - рентгенография, КТ. И дежурный набор обследований, потребный для "анестезиологического минимума".

Можно вообще много чего не делать.

Если можно не делать - значит, оно и не нужно.

это крошечный разрез и удаленная паратирома.

Не припомню пока таких пациентов среди пожилых с остеопорозными переломами. Чего-то окрестные эндокринологи, видно, недорабатывают.

Вполне возможно, что граждане просто проживут чуть поменьше или заново что-то сломают , или же не все поломанные регулярно к Вам ходят / Умершая от ХПН на фоне нефролитиаза навсегда сохранит благодарность к гению - травматологу , руку починившему, но не придет на динамическое наблюдение .
Все то , что можно рутинно , и что может принести пользу почему бы не сделать?

Вполне возможно, что граждане просто проживут чуть поменьше или заново что-то сломают ,

С системным остеопорозом - даже на фоне отсутствия гиперпаратиреоза и аккуратного приема бифосфонатов - запросто.

или же не все поломанные регулярно к Вам ходят / Умершая от ХПН на фоне нефролитиаза навсегда сохранит благодарность к гению - травматологу , руку починившему,

Или от рака матки... или ослепшая от глаукомы...

Все то , что можно рутинно , и что может принести пользу почему бы не сделать?

Не задача узкоспециализированного учреждения заниматься выявлением и организацией лечения всего сущего.
Был я на одном местном шабаше по остеопорозу как-то - столько врачей, оказывается, с энтузиазмом занимаются этими пациентами - и эндокринологи, и ревматологи, и гинекологи, и терапевты просто, и кто-то еще. Пожелаем им успехов.

Был я на одном местном шабаше по остеопорозу как-то - столько врачей, оказывается, с энтузиазмом занимаются этими пациентами - и эндокринологи, и ревматологи, и гинекологи, и терапевты просто, и кто-то еще. Пожелаем им успехов.

Да, и принято говорить о Бермудском треугольнике, в котором пропадает больной .
Дело в том , что гиперпаратироз - не только остеопороз.
Вопрос о сращении вообще не поднимался в данной теме - вполне возможно , что более хрупкая кость блестяще срастается. Вопрос в другом - есть системное поражение, первым симптомом которого может стать перелом. Есть принятые рутинные биохимические параметры , дающие важную информацию в определенной возрастной группе
Частота глаукомы при гиперпаратирозе мне неведома, а вот частота нефролитиаза и ХПН , равно как и частота ИБС возрастает . Кроме того , выведение из гиперкальциемического криза - удовольствие маленькое
Впрочем , если в учреждении принцип - умри , но не дай поцелуя без любви .. ой , что это я - умри , но кальций не смотри - тогда , конечно.

более хрупкая кость блестяще срастается.

Главное, чтобы была живая и кровоснабжаемая.

Вопрос в другом - есть системное поражение, первым симптомом которого может стать перелом.

Когда перелом какой-то необычный - есть смысл поискать причины.

Есть принятые рутинные биохимические параметры , дающие важную информацию в определенной возрастной группе

Если картина укладывается в обычный постменопаузальный/инволютивный остеопороз - мы (пока?) дальше не ищем. Или, например, когда известно, что пациент постоянно на стероидах - тоже достаточно, чтобы дальше причины не искать.

Частота глаукомы при гиперпаратирозе мне неведома,

Кроме гиперпаратиреоза, есть прорва важных для жизни и здоровья отклонений - а чего бы их все не искать, ведь "можно"?

Кроме того , выведение из гиперкальциемического криза

Не встречались ни разу. Видимо, все-таки эти пациенты попадают каким-то образом к профильным специалистам.

Не встречались ни разу. Видимо, все-таки эти пациенты попадают каким-то образом к профильным специалистам.

Ес-сно. Им просто после первого перелома не порекомендовали оценить кальций крови - как они могут попасть к Вам ?
Мы полностью укладываемся в некий пример принятия решения ( по моему , законы Паркинсона )
"В министерстве легко подпишут бумаги по затратам в миллиарды фунтов на строительство корабля подводного , но будет долго спорить о 16 пенсах на канцтовары" ( цитата по памяти ) . Еще был бы кальций крови безумно дорог.
Лишний раз поражаюсь наблюдательности американских коллег - меня задела эта строчка в блоге , мне казалось , что оценка кальция в биохимии стала рутиной- так нет же , есть принципиальная позиция...

Ес-сно. Им просто после первого перелома не порекомендовали оценить кальций крови - как они могут попасть к Вам ?

Со вторым.


задела эта строчка в блоге , мне казалось , что оценка кальция в биохимии стала рутиной- так нет же , есть принципиальная позиция...

Общий кальций - рутинный показатель, как глюкоза и билирубин.

Общий кальций - рутинный показатель, как глюкоза и билирубин.

Тогда о чем вообще весь этот спор ?
Если вашим больным оценивают общий кальций- в чем тогда проблема?
Я уж ЛЯ Рожинскую попытала - почему в Екатеринбурге такой очаг сопротивления оценке кальция крови ?
Почему никто не говорит травматологам об остеопорозе и гиперпаратирозе?
Рожинская клянется, что читала пленарную лекцию на съезде травматологов у Миронова, что Родионова говорит об этом каждый день и что гиперпаратироз - не только перелом Всего -навсего.

Не задача узкоспециализированного учреждения заниматься выявлением и организацией лечения всего сущего.
Во дела!!!! Так Вы, оказывается, вместе со своими "узкоспециализированными учреждениями" тоже являетесь "неврачами", или "узколобыми ремесленниками", или "ограниченно непрофессиональными" и т.д.?:bp: Вот так поворот!:az:

Во дела!!!! Так Вы, оказывается, вместе со своими "узкоспециализированными учреждениями" тоже являетесь "неврачами", или "узколобыми ремесленниками"

Увы. Можно и так сказать. Самим стыдно.