Просмотр полной версии : Пневмония

Здравствуйте, уважаемые врачи.
Прошу вас проконсультировать по следующей ситуации диагностики и лечения пневмонии.
Мужчина, 37 лет, рост 185 см, вес 61 кг, без вредных привычек.
2 дня назад (19 августа) почувствовал себя плохо (головная боль, слабость, температура макс. 38,4 ночью).
На следующий день (вчера, 20 августа) температура макс. 38,9; сбивалась Нимесилом и Парацетамолом (500 мг), принятыми однократно утром и вечером.
Сегодня (21 августа) температура макс. 38.
Жалобы: головная боль, головокружения при подъеме с кровати, слабость, боли в мышцах.
Не знаю, имеет ли это значение, но 2 недели назад проктолог удалил мне тромб геморроидального узла, но жалоб в связи с этим никаких нет.
20 августа осмотрен терапевтом. Диагноз: ОРВИ с подозрением на пневмонию (хрипы в правом легком).
20 августа сделан клинический анализ крови.
Результаты (указаны только отклонения от нормы):
Лейкоциты: 18.60*10^9/л (референсные значения: 4,00-10,00)
Эритроциты: 5.37*10^12/л (референсные значения: 4,20-5,30)
Тромбоциты: 177*10^9/л (референсные значения: 180-320)
Нейтрофилы: 16.74*10^9/л (референсные значения: 1,80-7,70)
Эозинофилы: 0.00*10^9/л (референсные значения: 0,02-0,50)
Нейтрофилы: палочк. (микроскопия): 10.00% (референсные значения: 0,0-5,0)
Нейтрофилы: сегмент. (микроскопия): 80.00% (референсные значения: 47,0-72,0)
Лимфоциты, % (микроскопия): 7.00% (референсные значения: 19,0-37,0)
Эозинофилы, % (микроскопия): 0.00% (референсные значения: 1,0-5,0)
СОЭ без отклонения от нормы – 10 мм/ч (референсные значения: 2-15).
21 августа сделан рентген грудной клетки.
Заключение: Легкие повышенной пневматизации без свежих очаговых изменений, интерстициальная инфильтрация в нижней доле правого легкого. Корни малоструктурные, тяжистые. Диафрагма расположена обычно, плевродиафрагмальные сращения справа, синусы свободные. Сердце не расширено, аорта не изменена. Заключение: картина правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Фотографию снимка прилагаю.
Назначения терапевта:
Амоксиклав 875 мг + 125 мг – 1 т. 2 раза в день – 7 дней
Бромгексин 8 мл 3 раза в день – 10 дней.
Вопросы:
1. Правильно ли поставлен диагноз по рентгену?
2. Правильно ли назначено лечение антибиотиком?
3. Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования и анализы?
Я прочитал в интернете, что при пневмонии неустановленной этиологии назначается комбинированная терапия антибиотиками (к амоксиклаву добавляется второй антибиотик из макролидов). Мне назначили только амоксиклав, подавляющий не всех возможных возбудителей.
Я хотел бы сдать анализ крови на антитела к различным возбудителям, но мой терапевт говорит, что этот анализ не будет показательным из-за раннего срока.
Буду благодарен за ваши комментарии.

1) Кашель есть?
2) Диареи нет/не было?
3) Как вы себя чувствуете в периоды снижения температуры?

Уважаемый Евгений Александрович! Спасибо за Ваше внимание к моему вопросу.
Кашля практически нет (в здоровом состоянии у меня бывает очень редкий кашель из-за заложенности носа в связи с искривлением носовой перегородки).
Диареи нет и не было.
Сегодня вообще чувствую себя лучше, но периодически болит голова, и вставая с постели чувствую слабость. Сегодня температура пока не превышала 37,4 (без жаропонижающих препаратов).
Сегодня второй день приема антибиотиков, но улучшение самочувствия началось до начала их приема.
Иногда ноет сердце, давление 101/59, пульс 72.

В таких случаях допускается прием одного антибиотика (тот же Амоксиклав) в течение 2-3 суток. Пру улучшении состояния прием продолжают. Если же эффекта нет, то АБ сменяют на другой - чаще всего макролиды или фторхинолоны.

Евгений Александрович, доброе утро, спасибо за Ваш ответ.
Сегодня ночью температура поднялась до 38,5 (в 23:00 было 38, выпил Парацетамол 500, а к 4 часам утра поднялась до 38,5 - пришлось выпить еще Нимесил). При этом в предыдущие 2 дня принимать 2 жаропонижающих препарата почти сразу друг за другом не было необходимости.
Мой терапевт говорит, что после 2 суток приема антибиотиков может быть такой скачок температуры в связи с достижением высокой концентрации а/б в крови и массовой гибелью бактерий.
К 9 часам утра температура была 36,5; сейчас (12 часов дня) - 36,9.
Прокомментируйте, пожалуйста, а также посоветуйте, пожалуйста, как поддержать желудок, страдающий от приема а/б.
Скажите, пожалуйста, было бы мне сейчас полезно дышать воздухом на застекленном балконе с открытым окном (+17 на улице), укутавшись в одеяло.
Спасибо за уделенное мне внимание.

Мой терапевт говорит, что после 2 суток приема антибиотиков может быть такой скачок температуры в связи с достижением высокой концентрации а/б в крови и массовой гибелью бактерий.

Да, такое может быть.

К 9 часам утра температура была 36,5; сейчас (12 часов дня) - 36,9.

Нормализация температуры тела говорит об эффективности назначенного лечения. Вам стоит продолжить прием Амоксиклава.

посоветуйте, пожалуйста, как поддержать желудок, страдающий от приема а/б.

Поддерживать желудок не нужно. Если у вас возникли симптомы нарушения работы желудочно-кишечного тракта, то они обычно проходят после окончания курса АБ.

Скажите, пожалуйста, было бы мне сейчас полезно дышать воздухом на застекленном балконе с открытым окном (+17 на улице), укутавшись в одеяло.

Это что-то новенькое. :) Вы можете, конечно, этим заниматься, но не нужно рассчитывать на какой-то эффект. При не тяжелой пневмонии достаточно одного препарата - антибиотика.

Вообще, действия вашего очного терапевта оказались довольно грамотными. Следуйте его советам и поправляйтесь.

Евгений Александрович, благодарю Вас за детальный ответ.
О том, что при лечении пневмонии необходимо дышать свежим воздухом, прочитал в интернете - спросил у Вас, специалиста.

Евгений Александрович, подскажите, пожалуйста, что значит "нормализация температуры тела". Сегодня температура повысилась уже до 38, пришлось принять Парацетамол.
Мне вообще кажется странным, что мне (с пневмонией неустановленной этиологии) назначили амоксиклав, не активный в отношении атипичных возбудителей, а не сумамед, который действует в отношении всех возможных возбудителей. При том, что сумамед имеет меньше побочных эффектов, а его прием менее длительный. Что Вы скажете по этому поводу?

Сколько часов вы уже принимаете Амоксиклав? Как ваше общее состояние?

Сегодня третьи сутки приема Амоксиклава (1000 мг - 2 раза в день).
Общее состояние очень зависит от температуры. При температуре чувствую себя плохо, болит голова, ноет сердце. Без температуры - существенно лучше.

Имеет смысл обсудить с врачом смену антибиотика.

Евгений Александрович, здравствуйте. Сегодня температура 37,2; последний раз сбивал нимесилом в 8 часов вечера накануне, т.е. 19 часов назад. Мой терапевт говорит, что антибиотик действует, посмотрим до завтра. Если что, она хочет добавить Ровамицин. Что Вы скажете об этой комбинации антибиотиков? В инструкции к Амокисклаву указано, что не комбинируется с макролидами, т.к. это снижает его эффективность.

Обычно, если при диагнозе пневмония в течение 2-3 суток не наступило улучшения после приема антибиотика первой линии, то антибиотик МЕНЯЮТ, а не добавляют к нему что-то еще. Препаратами выбора в таких случаях являются такие как азитромицин, левофлоксацин и т.д.

Евгений Александрович, спасибо за Ваш ответ и уделенное мне внимание.

Пожалуйста.

Вчера был на консультации у пульмонолога. Он амоскиклав и бромегксин отменил, назначил клацид СР 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Более того, сказал, что если пневмония и есть, то не типичная (от которой лечили), а атипичная. Сказал, вероятность того, что пневмонии нет вообще, - 80%. Вероятнее всего, по его мнению, это какое-то вирусное заболевание легких. Также назначил анализы на туберкулез, который необходимо исключить в этой ситуации.

Как сейчас ваше состояние?

Евгений Александрович, добрый день!
Сегодня третий день приема Клацида СР (1 000 мг в день).
Второй день нормальная температура. Самочувствие хорошее, иногда болит голова.
В ближайшее время планирую сдать анализы крови (клинич., биохимию, туберкулез).
Спасибо за Ваше внимание!