Просмотр полной версии : Хронический болевой синдром в амбулаторной практике

Здравствуйте. Срочно нужны советы и любые подсказки.
Уже второй раз на участке появляется онкологический пациент, у которого высшие суточные дозы нарк. анальгетиков оказываются неэффективными. Был на 4-5 ин. морфина в/м - сплошные инфильтраты ягодиц, эффект недостаточен. Перевели на Дюрагезик (TTS Fentanyli 75 mkg/h), эффект категорически недостаточен.
Судя же по инструкции, данная доза морфина : 50 мг/сут. в/м = 150 мг/сут. перорально, должна уверенно перекрываться пластырем 50 мкг/ч ... Все врут календари (с) ?

Вопрос о подборе адекватной противоболевой терапии решаем сами, от узких специалистов помощи нет и, соответственно, подробной служебной информации о рекомендованных сочетаниях и дозах тоже нет. Потому что участковый терапевт должен знать все и сам, по умолчанию. А решать приходится прямо сейчас и сразу.

В частности, кто-то может просветить насчет диапазона суточных доз Дюрагезика ? В поликлинике, мне сказали, с дозами свыше 100 мкг/ч вроде и не разрешают работать. С чем можно комбинировать в условиях поликлиники (не БИТа) кроме НПВП и подобных препаратов (Катадолон принимает) ? Я, например, у этого пациента на первом вызове на дом чуть было дополнительно не назначил Прегабалин, хорошо, под рукой был планшет со справочником ... Потому как квалификации для работы с подобными сложными пациентами у меня, естественно, нет. Да и других коллег тоже.
Есть какие-то МинЗдравовские официальные письма или служебные клинические руководства по этой тематике ? Ссылки ? У нас есть IT-служба, если что, можем обратиться туда официально, с сервера ЛПУ.

Попробуйте обратиться сюда [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или лично к Карелову Алексею Евгеньевичу, доценту кафедры анестезиологии-реаниматологии МАПО СПб (клиническая база там же, в НИИ онкологии).

Попробуйте обратиться сюда
Спасибо. Попытаюсь установить контакт, может у них есть какие-то рекомендации или методические руководства. Хотя тут тоже есть свои подводные камни. Даже рекомендации специалиста - это не то, что официально прописанный регламент. Если будет жалоба и разборки - на совет коллеги не сошлешься...

Есть, есть. Карелов много лет целенаправленно занимается вопросами лечения хронической боли, ведет в МАПО циклы и читает лекции по альгологии и по вопросам паллиативной помощи. Кроме того, это не просто "совет коллеги" - как бэ доцент кафедры МАПО СПб - кое-что значит, нет? Если какие-то схемы не закреплены регламентом - это всегда оговаривается.
Попробуйте, у них много наработок и они готовы делиться информацией.

Увы, отправил сообщение на адрес кафедры, каждый день проверяю почту ... пока пусто.
А ситуация становится только хуже. Подняли дозу до 3х пластырей 75 мкг/ч - практически никакого эффекта. Из-за подколок НПВП и прошлых инъекций - флегмона ягодицы, а у пациента СД2 , инсулинпотребный, ЯБЖ с резекцией ж-ка из-за прободения ... Ну а чо, оне, терапевты, мозгастые, че-нить придумают ...

Подходит на наркотику еще одна пациентка и опять за голову хватайся. Бластома ободочной к-ки. Постоянные боли на 4 ин. Трамадола + сами периодически принимают таблетриованый Трамадол + Кетанов ин до 4 р/сут. Конечно, ягодицы - сплошной инфильтрат, казалось бы, есть в рекомендациях таблетированные НС, начинай с них .. ага... аптека говорит - у нас только инъекционные промедол, омнопон, морфин и Дюрогезик только 50 и 75 мкг, но его надо еще заказывать, когда будет в наличии - отдельная песня. Вот, господа врачи, и подгоняейтесь....
А пациентка непростая. При опросе отмечает постоянные боли в крестцово-ягодичной обл., усиливающиеся при вставании... но эту жалобу надо из нее вытягивать, больше жалоб на "неспособность ходить, потому что подворачивается нога". НПВП и Трамадол, со слов пациентки, не помогают ВООБЩЕ, облегчения болей совсем нет ни через 15 ни через 30 ни через час после очередной инъекции. Когда проходят боли, спрашиваю - а как усну, так вроде и не болит ...
Пальпирую крестцово-ягодичную область, тазобедренные суставы, болезненности при этом не отмечает, говорит, что где-то рядом, глыбже, выше, левее и т.п. ... Родственники истерят - мол, ночью стонет, не даёт спать, днем стонет - обезболивайте как хотите. Пытался консультировать с невропатологами - как услышат, что онкобольная - сразу в отказ, мол, ваше обезболивание уж всяко бы подействовало при неврогенной боли, так што, крутитесь сами ...
Что там Министр здравоохранения говорила про ответственность терапевта за адекватное обезболивание ??? Пора сушить сухари, если жалобы от этих пациентов или их родственников будут ...
Одна надежда - скоро увольняюсь. Дожить бы. На свободе желательно.

Ну-ну, зачем так мрачно. Жалобы упредите: напишите начальству официальную докладную, что нуждаетесь в дополнительной подготовке по вопросам паллиативной помощи.
А пациентку - на КТ, посмотреть, что там и как. И, м.б. те же антиконвульсанты + НПВП попробовать? Не?

А пациентку - на КТ... антиконвульсанты + НПВП попробовать? Не?
Не.
На КТ - смысл ? Диагноз установлен давно, подтвержден в о/дисп. Ради любопытства затевать - тоже хорошего мало. Это надо пробивать квоты по ВМП (высокотехнологической мед. помощи) а это еще тот геморрой. В том числе и для неходячей (!) пациентки. Например, в прошлом году на всю поликлинику дали 30 квот на бесплатное МРТ. Все оптом отдали неврологам.
Вообще, все основные проблемники на участке - именно неходячие, или, как мы изящно пишем в документации - нетолерантные к обследованию в амбулаторных условиях...
С антиконвульсантами. Она льготница, надо еще смотреть, есть ли эти препараты по ДЛО по этому диагнозу. А если и есть, то получит самый дешевый отечественный. Потому что что получше - по индивидуальному назначению при определенных формах неврологических заболеваний.
===========================================
P.S. Нашел ссылку на свой первый опыт "выбора обезболивающей терапии" : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
С тех пор мало что изменилось. Не в законодательстве, а в профессиональной подготовке по этим вопросам.

На КТ - смысл ? Посмотреть, насколько поражены костные структуры в пояснично-крестцовой области. Если "каркасность" сохранена, то можно попробовать блокады. Но это в идеале, конечно. То же и с антиконвульсантами. Это все для ситуации, когда родственники готовы сами что-то сделать для улучшения состояния пациентки. Если же только требуют - то увы, Вы правы, смысла нет.

По поводу профессиональной подготовки. Приказ-то об оказании паллиативной помощи уже года 1,5 как вышел (№ 1343 н от 21 декабря 2012 г. «О порядке оказания паллиативной помощи»). Т.е. есть нормативная база для организации отделений паллиативной помощи, обучения специалистов и т.д. Вот тут популярно: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Не берите все на себя, не бейтесь головой в стену. Требуйте от руководства либо консультации обученного специалиста, либо командировать Вас на обучение. Ваше начальство, пользуясь Вашим неравнодушием, просто спихнуло с себя проблему и экономит средства. Требуйте, пишите, добивайтесь, ибо имеете право. Вы удивитесь, как быстро найдутся возможности. Не надо спасать мир в одиночку. Глядишь, новые профессиональные интересы и новые карьерные возможности появятся. Лечение хронической боли - вполне себе перспективное направление.

Спасибо за поддержку. Буду барахтаться дальше.
Сейчас определяюсь с жизнью "вне поликлиники", после увольнения. Попытаюсь разузнать, какие есть реальные перспективы в лечении хр. боли. Ходили смутные слухи, что в нашем городе идут какие-то шевеления в этом направлении.

Вы не в том разделе спрашиваете КМК.
Каждый отдельный случай оформите по правилам и стучитесь сюда:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо. Попробую. Хотя есть и неонкобольные с ХБС, например, ожидающие пластики суставов. С ними тоже непросто.

Спасибо за поддержку. Буду барахтаться дальше.
Сейчас определяюсь с жизнью "вне поликлиники", после увольнения. Попытаюсь разузнать, какие есть реальные перспективы в лечении хр. боли. Ходили смутные слухи, что в нашем городе идут какие-то шевеления в этом направлении.
Если уволитесь - никаких перспектив не будет. Вы не невролог, не ортопед-мануальщик, не анестезиолог, вы не будете никому нужны. Для терапевта самый простой путь в этом направлении - через паллиативную помощь. У Вас сейчас есть главное - поток пациентов. На вольных хлебах и без опыта Вы их никогда не найдете. Читайте литературу (а ее и русскоязычной уже достаточно много, англоязычной - вообще горы), съездите получите официальную бумагу, наработайте опыт, а дальше все это уже будет работать на Вас. Не ищите шевелений, шевелитесь сами. Судьба Вас, можно сказать, носом тычет).

Ну или после увольнения копайте в каком-нибудь совершенно другом направлении.