Рецидивирующий отит, АД, аллергический ринит (?) [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Рецидивирующий отит, АД, аллергический ринит (?)


ivan4marya
23.09.2014, 16:06
Добрый день, уважаемые врачи! Прошу Вашей помощи. Пожалуйста, не оставляйте без внимания. Так много текста, т.к. стремилась как можно лучше описать историю заболевания и лечение, чтобы понять, где ошибки и что еще предпринять. За последние 4 месяца у Семёна уже третий (!) отит. :bc:

Сыну 2 года и 11 мес., вес 13,5 кг, рост 90. При рождении вес 3800, рост 53, 8/9 по Апгар. Грудное вскармливание до 1 г. 4 мес., прикорм с 6,5 мес. Атопический дерматит с возраста 1 мес. (по результатам анализов исключили яйца, молоко, кисломолочные продукты, пшеницу, овес, яблоки, виноград, бананы, тыкву, картофель, капусту). Аллергический ринит (?). От гемофильной и пневмококковой инфекции привит. Посещает детский сад.


Первый был в начале июня в результате осложнений ОРВИ (через неделю после начала ОРВИ). На мой взгляд, самому ОРВИ предшествовали аллергические сопли (не обильные, были впервые). ОРВИ ничем не лечили. Когда присоединился отит, врач назначил цедекс (7 дн.), отипакс, синупрет, полидекса, зодак. По окончании лечения выписал в сад.

Второй отит начался 9 августа. Была несильная боль в ухе, поэтому сначала капали только отипакс, плюс врач назначил эреспал. Вроде сначала стало получше, но через неделю поднялась температура до 39 и уши снова стали беспокоить.
Обратились в МЦ, где есть оборудование для тимпанометрии.
Осмотр 18.08: носовое дыхание затруднено. Слизистая носа розовая. набухшая. Отделяемое носа слизисто-гнойное, умеренное. Миндалины не увеличены, налеты отсутствуют. Бар. перепонки розового цвета, тусклые, контуры укорочены. Аденоиды 2 степени, слизисто-гнойное отделяемое на аденоидах. Диагноз: острый двусторонний средний отит. Импедансометрия: АД=АS с обеих сторон кривая типа В. Тимпанограмма здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Назначения: амоксиклав 125мг/5мл, по 5 мл 3 р/д 10 дней, зодак 10 кап/день, ринофлуимуцил по 1 впр. 3 р/д 10 дн + через 5 мин. туалет носа + полидекса по 1 впр. 3 р/д (!), отипакс, синупрет 10 кап. 3 р/д.
Осмотр 26.08.2014: носовое дыхание свободное, слизистая носа розовая, отделяемое носа отсутствует (еще бы!). Барабанные перепонки бледные, тусклые. Диагноз: острый двусторонний эксудативный отит, улучшение. Импедансометрия АД=АS с обеих сторон кривая типа С-В. Назначения: электрофорез с лидазой на оба уха эндоаурально (8 раз), эреспал сироп 1 ст.л. 2 р/д - 14 дн, синупрет 15 кап 3 р/д, назонекс по 1 впр. 1 р/д - 1 мес. Назонекс заменили аллергодилом, назначенным аллергологом как раз перед заболеванием (капать тогда не начали в связи с соплями).
Осмотр 05.09.2014: дыхание свободное, слизистая носа розовая, отделяемое отсутствует, барабанные перепонки не изменены. Диагноз: реконвалесцент двусторонннего эксудативного среднего отита. Импедансомерия: АД=АS с обеих сторон кривая типа С. Произведено продувание по Полицтеру. После продувания кривая типа А. Назначение: эреспал сироп по 1 ст. л. 2 р/д до 09.09, синупрет 15 кап. 3 р/д до 16.09., аллергодил - по 2 кап. 2 р/д.
Всё это лечение выполняли полностью (только назонекс был заменен на аллергодил, как я уже написала), т.к. меня не было, лечила бабушка.
С 08.09 пошел в сад. До этого почти весь август сад не посещал.

Ночью с 12 на 13 сентября поднялась температура до 39, тёр уши, но добиться от сына, почему он плачет так и не смогла. Температуру сбили, капли не капали. К врачу попали только 14.09. Отит (найти результаты того осмотра не могу, позже дополню). Назначение: супракс, зодак, назик + через 5 мин. туалет носа + полидекса, синупрет. Давали супракс 7 дней, назик 2 р/д 3 дня. С 18 на 19 сентября опять температура 38 и боль в ушах, закапали отипакс. Врач принимала только 21.09: носовое дыхание затруднено, слизистая носа гипермирована, набухшая, отделяемое носа слизисто-гнойное. Слизистая глотки розовая, рыхлая, миндалины не обложены. Барабанные перепонки серого цвета, тусклые. Диагноз: обострение хр. аденотонзиллита, правосторонний эксудативный отит, левосторонний евстахеит. Импедансометрия: АД тип В, AS тип С. Тимпанограмма здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Назначение: клацид суспензия 125/5 по 5 мл 2 р/д - 7 дн., зодак, отипакс, бронхобос сироп 125/5 по 5 мл 3 р/д, ринофлуимуцил + через 5 мин. туалет носа + изофра. Принимаем: клацид, отипакс, бронхобос (врач сказала, что он нужен обязательно, т.к. будет способствовать выводу экссудата (?)), ринофлуимуцил 2 р/д второй день (также врач сказала, что в нашем случае сосудосуживающие обязательны, т.к. отит из-за носа и аденоидов). Вчера опять была температура, сегодня нет.

Прошу Вас прокомментировать течение заболевания и лечение, а также ответить на мои немного сумбурные вопросы ниже.

Что это за схема лечения, когда поле одного сосудосуживающего через 5 минут нужно закапывать другое? Получается, что это двойная дозировка? ЧАВО читала, про то, что сосудосуживающие, как и препараты типа зодака, не нужны, поняла. Но при всём получается, что когда лечили второй отит по указанной врачом схеме, улучшения были через неделю (меня не было, а бабушка не решилась отступать от указаний врача). А сейчас, когда сосудосуживающие я использовала только при затрудненном дыхании 1-2 раза в день и не по предложенной врачом схеме (т.е. не назик+полидекса, а только назик) и не 7 дней, а 3, улучшений нет, стало хуже (бабушки обвиняют меня в том, что я не полностью лечу ребенка: "вот если бы делала, как врач сказал, он был бы уже здоров!"). Или дело в том, что антибиотики (супракс) не сработали?

Да, и про местные антибиотики (полидекса, изофра) помню, что где-то читала, но сейчас не могу найти. Нужны ли они?

В других темах читала про железодефицит - что он может быть причиной (?) рецидивирующих отитов. Возможно, стоит пропить курс мальтофера, например? Необходимы ли предварительные анализы? Гемоглобин в норме, но всегда на нижней границе.

И еще вопрос. Если при лечении антибиотиками появляется боль в ушах или повышается температура, это означает, что антибиотик не работает и его нужно менять? Или это допустимо (если да, то в течение какого времени после начала лечения)?

Также прошу высказать Ваше мнение о том, насколько необходимо ребенку с отитом (при нормальной температуре и самочувствии) находиться в домашних условиях, не посещать детский сад. В прошлый раз лор не разрешал посещать детский сад около месяца...

Касательно аденоидов. Вообще правильно ли оценивать степень во время воспалительного процесса? Получается, что в спокойном состоянии лор их не видел... Вообще Семён часто дышит ртом (при этом, когда задумается, бывает обильное слюноотделение). Ночью спит с закрытым, в основном не храпит.

ОльгаШа
25.09.2014, 11:39
Назначения явно избыточны, т.ч. бронхобос. Не факт, что улучшения при втором отите были из-за соответствия назначениям. Сейчас отит не гнойный, не катаральный даже, экссудативный отит - это нарушение оттока из среднего уха, возникает из-за сильного отека. И антибиотиков вообще не требует.

Местные антибиотики не создают достаточных концентраций, поэтому эффективность их невелика.

выложите анализ крови, железодефицит - это не только снижение гемоглобина.

Детский сад можно посещать после выздоровления (нет температуры, нет клинических признаков воспаления).

Идеально был бы провести осмотр аденоидов с помощью эндоскопа, они могут быть расположены так, что частично перекрывают устья слуховых труб. Тогда при относительно небольшом их размере все равно провоцируются отиты.

В семье никто не курит непосредственно в квартире?

ivan4marya
25.09.2014, 16:06
Ольга Владимировна, спасибо за Ваш ответ!

Нос уже совсем нормально, ничего не капаем. Капли с а/б так и не применяли. Отипакс, кстати, тоже не капаем с профилактической целью. Правильно? Слух у ребенка на данный момент снижен (часто переспрашивает), понимаю, что это нормально.

Эндоскопический осмотр аденоидов проведём, спасибо за рекомендации.

ОАК давно не делали, повторим.

Дома никто не курит вообще. Единственное, курит дедушка (живут отдельно от нас), причем в квартире (в туалете, извините за подробности). Исключить визиты? Кстати, в период выздоровления после второго отита в течение недели (с 28.08 по 04.09) Семён жил у бабушки-дедушки, как раз где курят, а 12.09 опять стали болеть уши... Но при этом с 08.09 начал посещать детский сад, так что это может быть результатом ОРВИ.

Вчера были на приеме у аллерголога. Подтвердился аллергический ринит. Береза - наш враг №1.
Назначила назонекс по 1 инс. на ночь в теч. 1 мес. Плюс промывать нос 3 раза в день (аквалор или просто физ. раствором).
Тоже сказала, что уже слишком много а/б. Клацид, который принимаем сейчас пятый день, можно отменить или закончить курс (если закончить, то сколько дней)? Бронхобос в топку.

Когда с учетом назначенного лечения лучше проводить эндоскопический осмотр? После лечения? Чтобы увидеть реальный размер, а не в момент воспаления/отёка, если я верно рассуждаю.


ОльгаШа
02.11.2014, 18:42
Да, лучше сделать после курса Назонекса

ivan4marya
03.11.2014, 19:07
Ольга Владимировна, спасибо за внимание к нашей теме.

Тем временем у Семёна очередной отит - около 2-3 недель назад началось ОРВИ, через неделю были и боли в ушах, и температура. Слух снижен до сих пор.
Осмотр 23.10 (к тому моменту болел уже неделю): носовое дыхание затруднено, отделяемое носа слизисто-гнойное. Слизистая глотки рыхлая, зернистая. Миндалины 1 степени, слегка обложены. Барабанные перепонки серого цвета, тусклые. Аденоиды 2 степени, слизь на аденоидах. Импедансометрия АД=АS с обеих сторон кривая типа В. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Диагноз: хронический аденотонзиллит, двусторонний экссудативный отит. Назначения: ринофлуимуцил, протаргол, синупрет, бронхобос, отипакс.

Осмотр 03.11. (сегодня): Слизистая носа розовая, отёка нет, отделяемое скудно, слизь. Слизистая глотки не изменена, миндалины 1-2 степени, не обложены. Бар. перепонки серого цвета, тусклые. Импедансометрия АД=АS с обеих сторон кривая типа В. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

23.10. взяли мазок из зева и носа, результаты получили сегодня - обнаружены streptococcus pneumoniae 10*6.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сейчас еще беспокоит кашель - влажный, редкий, в основном после сна и когда съест или попьет чего-то тёплого. Мокрота отходит зелёная. 22.10 были у педиатра по поводу присоединившегося кашля, сказала что всё чисто, кашель из-за соплей, после 22.10. не были.

ЛОР-врач сегодня рекомендовала сумамед сусп. 100мг/5 мл - по 5 мл 1 р/д 6 дней (сказала, что это единственное что есть в сиропе из антибиотиков, к которым есть чувствительность, хотя перечень антибиотиков в лаборатории, конечно, не совсем полный, амоксициллина, например, нет в списке), эриус сироп по 2,5 мл 1 р/д 7дн, назонекс (мы его и не прекращали), эреспал сироп по 1 ст.л. 2 р/д 10 дн (говорит, что в совокупности с сумамедом будут усиливать друг друга), синупрет. Плюс массаж козелков и надувать воздушные шарики.

Врач говорит, что при наличии экссудата в ушах в течение 3 месяцев (если посчитать все отиты, то это как раз наш случай), он начинает кристаллизоваться. Это так? Чем это опасно? Можно ли это проверить? И что делать?

Назонекс с 24.09. ежедневно. Сколько его можно принимать непрерывно?

Сейчас температуры нет, боли в ушах тоже. Отипакс отменили. Нужен ли с учетом состояния и при наличии кашля сумамед или другой антибиотик? Плюс эреспал?

Многие родственники советуют разного рода физиотерапию - прогревания аппаратами из аптеки носа, горла (типа такого [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ), УФ лампы... Это помогает? Нужно ли это? Можно ли прогревать нос и горло в нашем случае? Не навредит ли?

Благодарю за помощь.

ivan4marya
11.11.2014, 16:06
Уважаемые врачи, прошу Вашей помощи.

Обратились к другому ЛОРу, назначил лечение, в том числе флуимуцил антибиотик по 250 мг + 4 мл физ. раствора через ингалятор. Не записала, сколько дней необходимо делать ингаляции, а связаться возможности нет (врач на больничном). Сделали уже 5 (раствор для шестой пролили), упаковка закончилась. Нужно ли продолжать ингаляции? Сколько составляет курс?

Спасибо за помощь. Вопросы в сообщениях выше всё еще актуальны, как и любые мнения по этому поводу.


ivan4marya
18.01.2015, 01:05
Уважаемые врачи! Поздравляю Вас с наступившим Новым Годом! Желаем здоровья, успехов и всего наилучшего и благодарим за Ваше неравнодушие и помощь!
Наши дела сейчас обстоят следующим образом.
В ноябре и декабре Семён сад не посещал и был здоров. Перед новогодними праздниками заразился ОРВИ. На 5-7 день снизился слух, стал опять переспрашивать.
15.01.2015 провели эндоскопический осмотр ушей и носовой полости. В общем, лор сказал, что Семён - не его клиент))) Он хирург. Направил к аллергологу.
Барабанная перепонка прозрачная. Сказал, что если поставить катетер, то можно ухудшить ситуацию.
В носу очень сильный отек, слизистая набухшая, с фиолетовым оттенком, слизь. Сильно вглубь из-за отека проникнуть не удалось, но аденоиды он увидел. Сказал, что аденоиды не причина отитов, а, скорее, наличие постоянного отека в носу и отделяемого из носа с последующим забросом в евстахиевы трубы являются причиной осложнений в виде отита. Диагноз: Аллергическая ринопатия. Аденоидит 1 ст. Тубоотит 2+ ст. Сказала ему, что назонекс применяем с сентября (можно ли так долго?), порекомендовал заменить его на авамис 1 р/д по 2 дозы. По словам врача, авамис реже подделывают...
Еще сказал, что можно сделать цитограмму. Это после намёка на то,что причиной аллергии может быть наш кот (кстати, может ли, если результаты аллергопроб (кровь) на шерсть и эпителий отрицательные?). Как по вашему мнению?
Как Вы думаете, имеет ли смысл менять назонекс на авамис?
Как нам избавиться от отека и слизи в носу? После праздников собирались в сад, но лор сказал, что при первом же орви будет осложнение на уши, надо долечить... Но как??? Для лечения отита от ничего не назначил. В настоящее время Семён чувствует себя хорошо, из лекарств ничего не принимает. Просто ждать? Но как тогда определить, что он полностью здоров?

ОльгаШа
19.01.2015, 02:34
Да, можно пробовать поменять препарат, при недостаточном эффекте пробовать комбинировать с монтелукастом (это таблетки).
на фоне длительного приема Назонекса делать риноцитограмму бессмысленно.

Анализ крови на аллергены может быть отрицательным. Имеет смысл сделать еще кожные пробы.
А клинический анализ крови сделали?

ivan4marya
19.01.2015, 18:08
Ольга Владимировна, спасибо за Ваш ответ.
Всё понятно, меняем назонекс на авамис. Как его дозировать?
И сколько времени нужно его применять, чтобы оценить, помогает ли он или нужно подключать монтелукаст? Что-то у монтелукаста такие побочные явления страшные... И как оценить, что помогает - отёк в носу должен уменьшиться? Как это проверить - опять эндоскопию делать или это и так видно?
У Семёна сейчас гнойного отделяемого из носа нет (дней 10 уже нет), но постоянно течет как будто водичка. О чем это говорит?
И, пожалуйста, ответьте на вопрос. Многие родственники советуют разного рода физиотерапию - прогревания аппаратами из аптеки носа, горла (типа такого [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), УФ лампы при начале ОРВИ, предполагается, что ребенок не разболеется, ОРВИ пройдет быстрее и без осложнений... Это помогает? Нужно ли это? Можно ли прогревать нос и горло в нашем случае? Не навредит ли?
И еще насчет промывания вопрос. Можно ли в нашем случае промывать нос? Или получается, что при начале ОРВИ мы начинаем промывать нос и тем самым забрасываем инфицированную слизь в евстахиевы трубы? А горло можно полоскать или получается то же самое?
Еще первые врачи, к которым мы обращались, практически в один голос говорили, что при начале орви с гнойным отделяемым из носа, а также при любой заложенности носа необходимо начинать применять сосудосуживающие, так риск развития отита будет ниже (вроде как отек меньше). Что Вы думаете на этот счет?
Есть ли какие-либо методы профилактики, чтобы не допустить отита при начавшемся орви?
Клинический анализ крови сделали еще в сентябре (см. вложение). Как раз выздоравливал после очередного ОРВИ с осложнением в виде отита (19.09. были боли в ушах, а кровь сдавали 28.09). Подойдет или нужен новый?

Спасибо.


ОльгаШа
21.01.2015, 00:53
Авамис дозируется как и Назонекс - по одной дозе в каждый носовой ход 1 раз в день.
Давно работаю с Сингуляром и аналогами, из побочных действий реально вижу повышенную эмоциональность, возбудимость,был один эпизод снохождения, несколько раз высыпало на ароматизатор. В инструкцию обычно запихивают все возможны побочные эффекты, пусть даже с вероятностью 1:1000000, xnj.s избежать судебных исков.
УФ не помогает, не пройдет быстрее, кроме того, тубус-кварц (УФО горла) в некоторых странах запрещен из-за повышения риска развития рака.

Промывать нос нужно аккуратно - орошать слизистую легкими спреями типа Аква мариса и отсмаркивать. Промывать часто, можно гипертоническим солевым раствором (Аква марис стронг, Квикс) - это немного уменьшает отек и разжижает отделяемое. Сосудосуживающие - только на ночь 3-4 дня из-за риска привыкания.

Анализ подойдет, вот только нормы МСНС смущают.спрошу гематологов.

ОльгаШа
21.01.2015, 01:25
гематологи отозвались - МСНС завышен, нужен новый анализ, в другой лаборатории