Просмотр полной версии : Остеохондрома. За и против оперативного вмешательства?

Добрый день всем! Моей дочери 13 лет. 3 года назад ей был поставлен диагноз "остеохондрома" (над правым коленным суставом). Мы живём за границей, поэтому нам рекомендовали "наблюдать" за опухолью и только в случае болей, дискомфорта, ограничении в движениях, а также "ненормального" роста опухоли делать операцию. Насколько я понимаю, они обосновывают это тем, что доброкачественную опухоль лучше не трогать, так как есть минимальный, но шанс её озлокачествления в случае неудачно (?) сделанной операции. В России однозначно рекомендовали делать операцию, но мы решили "наблюдать". За три года опухоль очень сильно выросла в размерах, и тут уже местные врачи разошлись во мнении: один рекомендовал операцию, другой сказал, что ребёнок растёт, растёт и опухоль и в этом ничего страшного нет, а вот когда период роста закончится, а опухоль будет продолжать расти, вот тогда да, нужна будет операция, но это всего лишь 5%, что она ей вообще понадобится. Третий сказал, что операция скорее всего понадобится, так как опухоль продолжает расти в мышцы и рано или поздно начнёт доставлять дискомфорт и боль, и он в принципе рекомендует операцию, хотя это и не срочно. В общем, мы склонны доверять мнению последнего, тем более, что действительно, эта шишка уже начала приносить дочери бОльший дискомфорт, чем раньше. Он предложил сделать операцию на следующей неделе. Сказал, что операция очень простая, на второй день (!) ребёнка выпишут из госпиталя, швов не будет, шрам будет чуть заметен, наблюдаться в течение последующих недель нет необходимости, только пару раз в ближайшие два года, ограничений в физической активности тоже никакой не будет (!) После того, как в России нам обещали 2 недели в больнице, а здесь первый врач говорил о 5 днях в госпитале и 2 недели послеоперационного наблюдения и шраме в 5 см, всё это прозвучало как фантастика.
Мои вопросы к уважаемым докторам такие: насколько действительно опасна операция в плане возможных последствий (озлокачествления, не дай бог)?
Нужно ли делать гистологию?
Что это за метод оперативного вмешательства такой? действительно ли так можно удалить ВСЮ опухоль без последствий?
Спасибо!
Снимок в уменьшенном виде прилагаю.
Да, мы живём в Южной Корее. Операцию планируем делать в одном из Сеульских университетских госпиталей.

Это действительно остеохондрома,она действительно значительная,она действительно может /уже в данный момент/ причинять болевые ощущения.Показания к оперативному лечению ЕСТЬ,Ее НУЖНО удалить.
Никаких признаков злокачественности на снимке/что и присуще остеохондроме/ НЕТ.
P.S.дай бог всем опубликовывать такие качественные снимки.
но в 2 проекциях.

Спасибо большое за ответ! Значит, мы приняли правильное решение. И всё-таки очень интересно, почему так разнятся мнения западных и российских врачей по поводу удаления остеохондромы?

Снимки у нас на диске, выдали в госпитале. Даже не знаю, существуют ли они на бумаге. Наверное да, если заказать копию. А так они через компьютерную сеть сразу появляются у доктора.
Ещё один снимок в другой проекции.

Боковой снимок также отличного качества,и не несет дополнительной информации по отношению к остеохондроие,лишь подтверждает АБСОЛЮТНУЮ доброкачественность.
НО,рекомендую спросить ребенка,не болит ли под коленом снизу коленной чашечки ,в верхней трети голени,прощупать нет ли "бугорка",надавливание на который болезненно.
В возрасте 13-16 лет происходит процесс окостенения бугристости большеберцовой кости,который может протекать не нормально.с появлением описанной симптоматики.В таком случае можно думать о болезни Шляттер.То,что видно сейчас,трактовать без клиники как заболевания нет оснований.

Добрый день всем! Моей дочери 13 лет. 3 года назад ей был поставлен диагноз "остеохондрома" (над правым коленным суставом). Мы живём за границей, поэтому нам рекомендовали "наблюдать" за опухолью и только в случае болей, дискомфорта, ограничении в движениях, а также "ненормального" роста опухоли делать операцию. Насколько я понимаю, они обосновывают это тем, что доброкачественную опухоль лучше не трогать, так как есть минимальный, но шанс её озлокачествления в случае неудачно (?) сделанной операции. В России однозначно рекомендовали делать операцию, но мы решили "наблюдать". За три года опухоль очень сильно выросла в размерах, и тут уже местные врачи разошлись во мнении: один рекомендовал операцию, другой сказал, что ребёнок растёт, растёт и опухоль и в этом ничего страшного нет, а вот когда период роста закончится, а опухоль будет продолжать расти, вот тогда да, нужна будет операция, но это всего лишь 5%, что она ей вообще понадобится. Третий сказал, что операция скорее всего понадобится, так как опухоль продолжает расти в мышцы и рано или поздно начнёт доставлять дискомфорт и боль, и он в принципе рекомендует операцию, хотя это и не срочно. В общем, мы склонны доверять мнению последнего, тем более, что действительно, эта шишка уже начала приносить дочери бОльший дискомфорт, чем раньше. Он предложил сделать операцию на следующей неделе. Сказал, что операция очень простая, на второй день (!) ребёнка выпишут из госпиталя, швов не будет, шрам будет чуть заметен, наблюдаться в течение последующих недель нет необходимости, только пару раз в ближайшие два года, ограничений в физической активности тоже никакой не будет (!) После того, как в России нам обещали 2 недели в больнице, а здесь первый врач говорил о 5 днях в госпитале и 2 недели послеоперационного наблюдения и шраме в 5 см, всё это прозвучало как фантастика.
Мои вопросы к уважаемым докторам такие: насколько действительно опасна операция в плане возможных последствий (озлокачествления, не дай бог)?
Нужно ли делать гистологию?
Что это за метод оперативного вмешательства такой? действительно ли так можно удалить ВСЮ опухоль без последствий?
Спасибо!
Снимок в уменьшенном виде прилагаю.
Да, мы живём в Южной Корее. Операцию планируем делать в одном из Сеульских университетских госпиталей.
Полностью поддерживаю коллегу doctor101 - опухоль нужно удалять. Смущает одно:
операция очень простая, на второй день (!) ребёнка выпишут из госпиталя, швов не будет
В данном случае речь должна идти о краевой резекции участка бедренной кости с образованием, но характер этой операции операции не совсем соответствует вышеприведенному описанию.
С уважением, TDK.

У нас такого пциента действительно, скорее всего, выписали бы на следующий день. Коллега TDK, позвольте полюбопытствовать, чем обусловлено более длительное стац лечение у Вас?

У нас такого пциента действительно, скорее всего, выписали бы на следующий день. Коллега TDK, позвольте полюбопытствовать, чем обусловлено более длительное стац лечение у Вас?
О сроках лечения я не упоминал. Речь идет об объеме и характере операции. Фразы "очень простая" и "швов не будет" в разговоре о краевой резекции бедра (повторюсь, если речь идет о ней) звучат сомнительно. Выполнение в данном случае другого объема операции врят ли допустимо по законам онкологии. В любом случае после выполнения краевой резекции кости пациентов на следующий день домой мы не отпускаем.
С уважением, TDK.

Спасибо.

Спасибо всем огромное за ваше мнение!. Меня тоже несколько настораживает то, что после операции не требуется ни стационарного лечения, ни наблюдения.. остаётся только верить в более высокие технологии.. если это возможно при такого рода операциях.. В любом случае, с диагнозом врачи знакомы, и я очень-очень надеюсь, что они знают, что делают..

doctor101, всей семьёй искали бугорок, но не нашли :rolleyes: болезненности вроде тоже нет.. дай бог, чтобы Ваши подозрения не оправдались.. Дочь у меня спортсменка, занимается футболом, лучшая в школе по прыжкам в высоту, да и вообще :cool:.. и тут вдруг такие напасти с ногами :(

Хирургическое лечение показано в случае если опухоль достаточно велика по размерам для того, чтобы сдавливать близлежащие органы, вызывая соответствующую симптоматику или в случае рентгенологических признаков озлокачествления. В редких случаях при сомнениях в рентгенологических признаках доброкачественности (злокачественности) показана биопсия. Озлокачествление единичной остеохондромы встречается редко, но должно быть заподозрено в случае увеличения опухоли в размерах у взрослого. Чаще всего малигнизация (озлокачествление) проходит по типу хондросаркомы. Garrison и соавторы при анализе 75 случаев озлокачествления остеохондромы установили, что этому предшествовала в 40 случаях единичная остеохондрома, а в 35- множественная. Чаще малигнизация происходит у мужчин, в большинстве случаев возраст пациентов был от 20 до 40 лет. Авторам данного руководства не приходилось наблюдать случаев малигнизации одиночной остеохондромы.
Описан случай спонтанного исчезновения остеохондромы.
Удаление остеохондромы должно включать в себя удаление окружающей ее капсулы (сумки) и участка здоровой костной ткани вокруг опухоли.
Рецидив остеохондромы бывает редко, и вероятно причиной этого может быть неполное удаление опухоли (хрящевой шапочки).
Встречается похожее образование на дистальной фаланге чаще первого пальца стопы. Часто такой опухоли предшествует травма. Это патологическое состояние не является остеохондромой.

Риск малигнизации - 1 %, в случае Multiple Hereditary Exostosis (множественные наследственные остеохондромы) риск малигнизации достигает 10%. Источник последнего абзаца- Wheeless Operative orthopaedics.

Надо удалять. Источник- ИМХО.

Источник- Campbells operative orthopaedics. 2003
Surgery is indicated when the lesion is large enough to be unsightly or produce symptoms from pressure on surrounding structures, or when roentgenographic features suggest malignancy. Rarely the diagnosis cannot be established by studying the roentgenograms, and biopsy is indicated. Malignant transformation of a solitary osteochondroma is rare but should be suspected when a previously quiescent lesion in an adult grows rapidly. Malignant transformation usually takes the form of a chondrosarcoma. In an analysis of 75 patients with malignant change, Garrison et al. found that 40 had single osteochondroma and 35 had multiple lesions. Men were more affected than women and most patients were between the ages of 20 to 40 years. We have not seen malignant change in a solitary osteochondroma.

Spontaneous disappearance of solitary osteochondromas has been documented (Fig. 20-17). If possible the excision should consist of an en bloc resection (i.e., single specimen) of the osteochondroma, a rim of normal bone surrounding its base or stalk, and the entire overlying bursa.

Recurrence is rare and is probably caused by failure to remove the entire cartilaginous cap. A somewhat similar lesion roentgenographically, the subungual exostosis, may develop on a distal phalanx (Fig. 20-18), especially of the great toe. Often there is a definite history of trauma. Excision is indicated when elevation of the nail produces pain. The history and location of the lesion distinguish it from a true osteochondroma.

Дочь у меня спортсменка, занимается футболом, лучшая в школе по прыжкам в высоту, да и вообще :cool:.. и тут вдруг такие напасти с ногами :(
Чаще всего Осгудд-Шляттер встречается как раз у активных подростков. Рентгенологические признаки болезни есть. Если заболит под чашечкой (тьфу *3)- мы Вас предупредили. :) Прогноз этой болезни- благоприятный.

Sereda Andrey, огромное спасибо за информацию!
3 года назад, мне кажется, я прочитала всё, что можно было найти в интернете про остеохондрому.. Честно говоря, вероятность озлокачествления хоть и низка, но очень-очень меня пугает :( Стараюсь, просто заставляю себя не думать о плохом..

Удаление остеохондромы должно включать в себя удаление окружающей ее капсулы (сумки) и участка здоровой костной ткани вокруг опухоли.
Рецидив остеохондромы бывает редко, и вероятно причиной этого может быть неполное удаление опухоли (хрящевой шапочки).

Боюсь, что я никак не смогу проконтролировать процесс удаления опухоли :( Остаётся только верить врачу.. Правда, корейские врачи - это не тот случай, к сожалению.. при всех их технологиях они ещё те разгильдяи.. :( То, что они даже не обратили внимание на рентгенологические признаки болезни Шляттера, только подтверждает этот факт.. :( Я, конечно, понимаю, что их основное внимание было уделено остеохондроме, но тем не менее..
Как отследить, насколько эффективно будет проведено удаление опухоли?? Можно ли отследить это по новому снимку, если таковой будет?

Правда, корейские врачи - это не тот случай, к сожалению.. при всех их технологиях они ещё те разгильдяи.. :( То, что они даже не обратили внимание на рентгенологические признаки болезни Шляттера, только подтверждает этот факт.. :( Я, конечно, понимаю, что их основное внимание было уделено остеохондроме, но тем не менее..
Как отследить, насколько эффективно будет проведено удаление опухоли?? Можно ли отследить это по новому снимку, если таковой будет?

Уважаемая Nota,

Во-первых, позвольте Вас заверить в том, что южнокорейские врачи вполне соответствуют мировому уровню. Мне доводилось с ними общаться и работать.

Не думаю, что они не обратили внимания на болезнь Шляттера, просто, как Вы справедливо заметили, это не то, на что в данный момент надо обращать внимание.

Повторные снимки после операции, безусловно, выполняются и на них, безусловно, все будет видно. Тем более, при таком изумительном качестве. (Канадские рентгенологи нервно курят в коридоре.) Хотя, для абсолютного вашего спокойствия, после операции можно сделать КТ.

Сомнений в правильности оперативного лечения быть не может.
Уверен, что все у Вашего ребенка будет в порядке.

Крепкого здоровья.
С уважением,
О.Гарин

Oleg Garin, спасибо за поддержку. :)
К сожалению, наш опыт обращений к корейским врачам (а за 5 лет это были самые разные области медицины) скорее негативный, нежели положительный. Этой же дочери 4 года назад не могли поставить диагноз синовит бедра, это сделал только 3й или 4й по счёту врач, к которому мы обратились. До этого были диагнозы, начиная с вывиха (был вполне качественный снимок!) и заканчивая: ничего вам по поводу этой болезни сказать не можем, советуем обратиться в другую клинику.. и т.д. и т.п. Когда врач на вопрос типа "доктор, что у меня?" отвечает вопросом типа "может, грипп?", это вызывает некоторые сомнения в его квалификации.. Кашель свой я уже год вылечить не могу, а начиналось всё с диагноза "может, бронхит?" и антибиотиков в течение 3 недель.. Про стоматологию вообще молчу.
Прошу прощения, что не в тему, но очень наболело :eek:

Операция назначена на завтра, ждём, очень волнуемся :eek: Взяли анализы, сделали кучу дополнительных снимков, дали подписать массу бумаг..
Что за обезбаливающее лекарство fentanil?

О сроках лечения я не упоминал. Речь идет об объеме и характере операции. Фразы "очень простая" и "швов не будет" в разговоре о краевой резекции бедра (повторюсь, если речь идет о ней) звучат сомнительно. Выполнение в данном случае другого объема операции врят ли допустимо по законам онкологии. В любом случае после выполнения краевой резекции кости пациентов на следующий день домой мы не отпускаем.
С уважением, TDK.

Уважаемый ТДК.
А какой объем операции должен быть при остеохондроме, что Вы имеете ввиду под краевой резекцией, и какие такие онкологические каноны для остеохондромы? Я имею ввиду данную, конкретную ситуацию, а не вообще. Вообще иногда при остеохондроме надо и часть органа удалять.
Я думаю Вам известно, что в некоторых источниках данный процесс опухолевым не считается.

Уважаемый ТДК.
А какой объем операции должен быть при остеохондроме, что Вы имеете ввиду под краевой резекцией, и какие такие онкологические каноны для остеохондромы? Я имею ввиду данную, конкретную ситуацию, а не вообще. Вообще иногда при остеохондроме надо и часть органа удалять.
Я думаю Вам известно, что в некоторых источниках данный процесс опухолевым не считается.
Уважаемый пепп, я всегда имею ввиду конкретную ситуацию, представленную пациентом. УДАЛЕНИЕ ЧАСТИ ОРГАНА - это и есть резекция. В данном случае под краевой резекцией следует понимать удаление образования (опухоли - остеохондромы, или экзостоза - по данным "некоторых источников") в границах, проходящих по видимой неизмененной костной ткани. Произвести резекцию органа, не оставляя швов (вообще в принципе, и в данном случае в частности) - это как?
Р.S. Не имею ввиду эндоскопические вмешательства - в данном случае не актуально.
С уважением, TDK.

Уважаемый пепп, я всегда имею ввиду конкретную ситуацию, представленную пациентом. УДАЛЕНИЕ ЧАСТИ ОРГАНА - это и есть резекция. В данном случае под краевой резекцией следует понимать удаление образования (опухоли - остеохондромы, или экзостоза - по данным "некоторых источников") в границах, проходящих по видимой неизмененной костной ткани. Произвести резекцию органа, не оставляя швов (вообще в принципе, и в данном случае в частности) - это как?
Р.S. Не имею ввиду эндоскопические вмешательства - в данном случае не актуально.
С уважением, TDK.

Т.е. удалить до основания, а потом сделать кюретаж, так?
В данной ситуации ножка достаточно тонкая, так почему же не выписать пациента даже в тот же день вечером.
Что бы подхватил госпитальную инфекцию, а потом лежал еще 2 недели? или для высасывания денег?
Должно быть все оправдано, уважаемый ТДК. И я не вижу никакой причины в выписке или в тот же день вечером или назавтра. Для больницы это огромная экономия в деньгах, да и для пациента выигрыш.
Да да деньги это то же элемент, который надо подсчитывать.

Т.е. удалить до основания, а потом сделать кюретаж, так?
В данной ситуации ножка достаточно тонкая, так почему же не выписать пациента даже в тот же день вечером.
Что бы подхватил госпитальную инфекцию, а потом лежал еще 2 недели? или для высасывания денег?
Должно быть все оправдано, уважаемый ТДК. И я не вижу никакой причины в выписке или в тот же день вечером или назавтра. Для больницы это огромная экономия в деньгах, да и для пациента выигрыш.
Да да деньги это то же элемент, который надо подсчитывать.
Вы планируете выполнить операцию указанного Вами объема, простите, под каким обезболиванием, - местной инфильтративной анестезией?? Тогда конечно, можно и вечером.
Насчет госпитальной инфекции - явно гипертрофическое обрисовывание ситуации. К чему, уважаемый пепп? Если я говорю, что мы не выписываем пациента после подобного вмешательства на следующий день - это не значит, что мы держим его неделю. На третий-четвертый день - пожалуйста. Но даже если представить недельное пребывание - это что, обреченность на госпитальную инфекцию?
И что-то Вы нелогично рассуждаете -
Для больницы это огромная экономия в деньгах, да и для пациента выигрыш
какая же это для больницы экономия, если пациент лечится в ней, вкладывая свои средства? А если не свои, а государственные - в чем же это выигрыш для пациента?

Для уважаемого ТДК.

Чувствуется или Ваша неопытность или отсуствие знаний или привычка работать по принципу авось сойдет.
Уважаемый др. Госпитальная инфекция иногда оборачивается большой трагедией. Человек после мизерной операции, подобно этой, может заработать пневмонию, которая не лечится ничем, или в ране появляется МЕРСА, если Вам известно, что это такое. И тогда не вылезает из Вашего госпиталя два месяца. Поэтому время госпитализации должно быть оправдано в соответствие с риском послеоперационных осложнений.
Насчет непоследовательности, советую Вам развивать логическое мышление.
Если бы в России врачи знали и беспокоились о каждом койко дне в стационаре, то можно бы было выделять деньги на другие нужды, вместо того, что бы больной валялся в стационаре после катарального аппендицита до снятия швов. А для больницы это огромная экономия если она оплачивает койкодни из своего кармана. Для больного же это выгода, не только съекономить свои деньги при условии, что он оплачивает стационар и дает взятки направо и налево всему мед персоналу, но и избежать госпитальной инфекции. Если Вы хотите, я приведу Вам процент госпитальной инфекции в послеоперационном периоде, или Вы сами в литературе посмотрите?
Пытаетесь работать по новому, а мышление старое, советское. Менять его надо, доктор.

Как сказал доктор, операция прошла успешно. Началась в 2 часа, закончилась около 2.45, это можно было отследить на мониторах в специальных залах для родственников больных. Кстати, за это время к операциям готовились или их делали одновременно 50-ти (или около того) пациентам, естественно не только ортопедическим..
Действительно, выписали на следующее утро. Мы уже 3 дня дома. Ребёнок самостоятельно передвигается. Из повязок: кусочек бинта, а сверху пластырь. Рана практически не кровила, сухая. Швов действительно нет. Снимать не надо. Врач использовал какой-то особый вид надреза (мы так и не поняли, как именно он это сделал), плюс "зашивал" материалом, который сам рассасывается. Длина "шва" см 4-5, но выглядит очень аккуратно. Нога, конечно, несколько припухшая, но доктор говорит, что припухлость сойдёт. Выписал обезболивающих на 7 дней, но дочь говорит, что болит не сильно. Антибиотиков на пару дней. Есть послеоперационные снимки, но честно говоря, я боюсь их выставлять. :eek: Он не выскабливал здоровую часть кости, сказал, что такая операция намного травматичнее. Он удалил опухоль, а оставшееся (хрящевидную ткань на кости?) прижёг уж не знаю чем. Честно говоря, мне этот момент самой непонятен. Однако врач нас заверил, что рецидива (или ещё там чего) никоим образом быть не может.
А вообще, мы очень рады, что сделали там операцию. Всё организовано просто супер, надеюсь, что и каких-либо осложнений тоже не будет (ттт).

Источник- Campbells operative orthopaedics. 2003
Surgery is indicated when the lesion is large enough to be unsightly or produce symptoms from pressure on surrounding structures, or when roentgenographic features suggest malignancy. Rarely the diagnosis cannot be established by studying the roentgenograms, and biopsy is indicated. Malignant transformation of a solitary osteochondroma is rare but should be suspected when a previously quiescent lesion in an adult grows rapidly. Malignant transformation usually takes the form of a chondrosarcoma. In an analysis of 75 patients with malignant change, Garrison et al. found that 40 had single osteochondroma and 35 had multiple lesions. Men were more affected than women and most patients were between the ages of 20 to 40 years. We have not seen malignant change in a solitary osteochondroma.

Spontaneous disappearance of solitary osteochondromas has been documented (Fig. 20-17). If possible the excision should consist of an en bloc resection (i.e., single specimen) of the osteochondroma, a rim of normal bone surrounding its base or stalk, and the entire overlying bursa.

Recurrence is rare and is probably caused by failure to remove the entire cartilaginous cap. A somewhat similar lesion roentgenographically, the subungual exostosis, may develop on a distal phalanx (Fig. 20-18), especially of the great toe. Often there is a definite history of trauma. Excision is indicated when elevation of the nail produces pain. The history and location of the lesion distinguish it from a true osteochondroma.

Андрей, Ваш подход к проблемам становится серьезнее. Мне нравится, Так держать.
Помните, я когда то сказал Вам, что с такой информацией Вы любого профессора за пояс заткнете?

Спасибо. Покраснел. :)

Добрый день всем :)
Ходим в местный госпиталь на перевязки. Оказывается, всё-таки какие-то нитки (?) придётся удалять (назначено на 8е): они торчат двумя петлями с двух сторон разреза.
Врач посоветовал разрабатывать ногу, т.к. ребёнок с трудом её сгибает и, когда ходит, прихрамывает. В принципе, при использовании опоры, нога сгибается под углом в 90 градусов, и для неё это уже прогресс. Ребёнок, правда, жалуется, что при этом ей что-то там "мешает". Что это может быть?
Но самый главный вопрос для неё на сегодня, можно ли ходить на физкультуру, прыгать в высоту: у них скоро (15го) межшкольные соревнования, а она давно на них собиралась :eek:
Меня интересует, какие есть противопоказания при нынешнем состоянии ноги? Возможна ли физическая нагрузка в виде уроков физкультуры и тем более соревнования? Не разойдётся ли разрез?? Уважаемые врачи, выскажите, пожалуйста, своё мнение по этому поводу :confused: Или от прыжков лучше воздержаться на несколько месяцев?? Спасибо!