Просмотр полной версии : РЭО

Всем доброго дня.

Небольшой позитивный опыт из практики.
Пациент 41 года. Доставлен Rg-операционную с ГДК без источника по данным ФГДС для попытки РЭО псевдоаневризмы в области головки поджелудочной железы по данным СКТ.
Попытка селективной катетеризации бедренным доступом нам с коллегами не удалась.

Решили уколоть через подмышку.
Все сделали катетером JR-4 без непреодолимых трудностей.
se007 - YouTube
se011 - YouTube
se014 - YouTube
se016 - YouTube

СКТ контроль через неделю.
se018 - YouTube

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии боли не беспокоили, больше не кровил.
______________________________
P.S.: история выложена в большей степени для того, чтобы показать возможность применения верхнего доступа. Что, в принципе, логично для сосудов отходящих от аорты по направлению вниз.

Молодцы, только можно спокойно использовать лучевой, в крайнем случае плечевой доступ(зачем экстрим с подмышечной артерией). У меня опыт более 30 пациентов с лучевым доступом для печени и ПЖ и более 100 - плечевой (до 2010 года). Спокойно и без проблем. пациенты бегают через 20 минут после окончания процедуры.

Сообщение напомнило о первом случае стент-графта ГДА в похожей ситуации - 2001 год (вероятно, впервые в мире, по крайней мере подобного не читал). Доступ - плечевая артерия - гайд - 8Ф коронарный правый джадкинс. При наблюдении в течение нескольких лет - практически полное восстановление структуры головки ПЖ без напоминаний о кровотечении и панкреатите.

Подмышечный доступ - это наша устоявшаяся местячковая традиция. На это не надо обращать большого внимания. Так сложилось десятилетиями. Ничего плохого, кстати, в этом доступе нет, по крайней мере не хуже плечевого.

При бедренном доступе Вы могли спокойно установить этот Симмондс в обещей печеночной артерии, далее взять микрокатетер и провести его в ГДА для введения микроспиралей. Либо использовать для катетеризации Кобра 2 или 3 терумо, отхождение чревного ствола на ангиограмме позволяет сделать это совершенно свободно, или после установки симмонда в ОПА ввести длинный проовдник 260 см и замениться на нем на кобру или правый коронарный.

Угол отхождения чревного ствола оказался очень острым. Это видно на СКТ. Попытки замены катетера Sim-2 на C-2 или JR-4 на длинном проводнике оказались безуспешными. Стандартный Emerald не очень то охотно заходит ветви общей печеночной артерии, а гидрофильный Radiofocus обладает низкой поддержкой... признаться, мысль использовать Amplatz Super Stif тогда не посетила.
Мы и раньше сталкивались с подобной проблемой.

Здесь есть еще один нью-анс. В нашем арсенале имеются .035" спирали, поэтому микрокатетеры мы не использовали. Даже если завести катетер в нужную артерию, возникает проблема "отделения" спиралей, связанная наличием острого колена в катетере. .035" проводник разгибает катетер и теряется устойчивость положения кончика катетера, что принципиально важно. Отделить их гидродинамической струей крайне проблематично по тем же причинам.

Подмышечный доступ - это наша устоявшаяся местячковая традиция. На это не надо обращать большого внимания. Так сложилось десятилетиями. Ничего плохого, кстати, в этом доступе нет, по крайней мере не хуже плечевого.
Мне кажется, что местечковые традиции в век ДМ надо менять. При кишечных кровотечениях, к сожалению, часто приходится повторять эмболизацию через несколько дней, при бедренном или лучевом доступе больших проблем нет, а вот при подмышечном - не знаю. Как пример - 35 лет мужчина, сделали продольную панкреато-еюностомию, через неделю закровил (АГ, поставил спираль 0/035, полностью на свернулась, кровотечение остановилось). Через 2 дня рецидив - гемоглобин около 60, АД=60/40, парень одной ногой уже там. Снова АГ, картина практически та же - кровит вдоль спирали из ГДА, 4 микроспирали- плотная упаковка). Через год контроль МСКТ.

Коллеги, а существует ли вообще аксиллярный доступ? Плечевой да, а вот подмышечный. Не подскажет ли кто ссылки на авторитетные издания и авторов. Не искаженный ли это перевод подмышечного доступа из англо-язычной литературы? Честно говоря, осложнения с сосудисто-нервным пучком при данном доступе очень нередки. Спасибо!

Существует - в 1963 году Ханафи его описал, затем в 1984 году группа французов представила данные по КАГ этим доступом, в 1994 году даже предложили подключичный доступ.

Мне кажется, что местечковые традиции в век ДМ надо менять. ....

ДМ очень мало дала для выбора эндоваскулярного доступа. Например, до сих пор не могут договориться, имеет ли лучевой доступ преимущество над бедренным.
Если коллеги выполняют нетрадиционный доступ с допустимым уровнем осложнений, почему мы должны их критиковать? Подмышечная это артерия или, допустим, локтевая. Вряд ли местечковые приукрашивают лучше чем центровые.)

ДМ очень мало дала для выбора эндоваскулярного доступа. Например, до сих пор не могут договориться, имеет ли лучевой доступ преимущество над бедренным.
Если коллеги выполняют нетрадиционный доступ с допустимым уровнем осложнений, почему мы должны их критиковать? Подмышечная это артерия или, допустим, локтевая. Вряд ли местечковые приукрашивают лучше чем центровые.)
АГ! Мы не критикуем, это дискуссия, что лучше и почему. мне кажется, что из подмышечного доступа работать ниже диафрагмы не совсем удобно, опять же при необходимости повторного доступа в течение нескольких часов достаточно проблематично (имхо). Например, я испытал определенный дискомфорт при эмболизации оварикоцеле из яремного доступа (хотя пациентка была довольна - на шее маленькое пятнышко).

Почему не лучевой?
1. не требует гидрофильного интродьюсера.
2. позволяет работать значительно ниже уровня диафрагмы катетерами стандартной длины. К слову сказать, по данным МСКТ катетер для укладки спиралей был заведен на ~15см от устья чревного ствола. Ломать голову в последний момент, когда до цели не хватает 4-5 см не комильфо.
2б. стандартная длина катетера решает не только проблему досягаемости, но и проблему выбора формы катетера... хотя "зачем нужны другие катетеры, если все можно сделать правым Джаткинсом?" (с)тарое
3. неудобство для оператора решается обратной укладкой пациента на операционный стол + инверсия изображения по горизонтали и вертикали.
4. Назовите мне пожалуйста такой доступ, которым можно воспользоваться через 15 или 30 минут после традиционного гемостаза (без использования VCD).

Почему не лучевой?
1. не требует гидрофильного интродьюсера.
2. позволяет работать значительно ниже уровня диафрагмы катетерами стандартной длины. К слову сказать, по данным МСКТ катетер для укладки спиралей был заведен на ~15см от устья чревного ствола. Ломать голову в последний момент, когда до цели не хватает 4-5 см не комильфо.
2б. стандартная длина катетера решает не только проблему досягаемости, но и проблему выбора формы катетера... хотя "зачем нужны другие катетеры, если все можно сделать правым Джаткинсом?" (с)тарое
3. неудобство для оператора решается обратной укладкой пациента на операционный стол + инверсия изображения по горизонтали и вертикали.
4. Назовите мне пожалуйста такой доступ, которым можно воспользоваться через 15 или 30 минут после традиционного гемостаза (без использования VCD).
1. работаем на луче стандартным радиальным Терумо/Мерит/Оскор(на гидрофильный нет денег)
2.катетер можно взять 110-120 см(много фирм)
3. неудобство хирурга не в укладке(естественно что в обратную сторону и изменение изображения) - просто стоя у головы пациента мне не совсем удобно работать(имхо).
4. лучевым доступом можно работать через 30 мин спокойно. Не помню причину, но сняли повязку с луча через 30 мин(таких пациентов более 20).

"Ломать голову в последний момент, когда до цели не хватает 4-5 см не комильфо."
Полностью согласен, для каждого исследования должен быть план А и Б.

Все более или менее разумные доводы возможностей использования подмышечного доступа были приведены ранее, что называется "в белом".

В моем скудном представлении ничего нового Вам я рассказать не смогу.
Что касается того как и куда мы колемся:
Рука за голову. Во вложении есть картинка - колемся примерно в районе литеры "а", реже выше (в смысле проксимальнее). Мануальный гемостаз затруднений не вызывает, дальше валик подмышку "вместо градусника" и обычная 8-образная повязка до утра с ограничением нагрузки на руку.
Осложнения:
частые: отмечается посинение, реже онемение конечности за счет компрессии сосудистого пучка. Лечится частичным отведением локтя в сторону, реже ослаблением повязки.
Подкожная гематома бывает, но видимо реже, чем на бедренном доступе.
Плекситы конечно бывают. У нас безкоечное отделение, поэтому мы их видим крайне редко. 2-3 в год случается точно. Поскольку морфология сусодисто-нервного пучка в данной области вариабельна то, колоться предпочтительнее в место наилучшей пульсации. Выполняется анестезия только кожи и если пациента беспокоят "стреляющие" боли в руку, а этого никто терпеть не может, то лучше отойти от данной точки пункции на 1-2 см, можно даже в сторону, чтобы изменить угол вкола. Да, и иголка обычно направляется под углом 20-30 градусов к поверхности кожи (в отличие скажем от луча).
редкие: 2 раза видел пульсирующую гематому, оба два доктор кололся ближе к средней трети плеча.
Теперь в цифрах - количество выполненных подмышечных доступов в год: 2010 г. - 70, 2011 - 80, 2012 - 80, 2013 - 90, 2014 - 60

Официальной статистики не ведется, поэтому более предметного разговора не получится.

P.S.: Прошу прощения за сумбур.

Я тоже прошу прощения за сумбур. Спасибо ангио за честный расклад. Но есть статистика, есть один пациент... или несколько... Как говорил германский хирург Бильрот - что-то там: у каждого хирурга есть свое кладбище... Поправьте, Сергей Александрович, если я не близко к цитируемому тексту.
Я вот не забуду пациента, когда ннн-количество лет назад (о луче и речь не шла) после аксиллярного доступа получил не плексит - а выключение функции всей ПРАВОЙ руки (он правша) после гематомы. Молодой парень, с коарктацией. Поэтому и шли сверху через подмышку, тк на бедренных был ноль по пульсу. А гематома в подмышке сделала свое гнусное дело...

Случаи "потери функции конечности" описаны и при лучевых, и при плечевых доступах.
Лично мне не импанирует плечевой доступ, преимущественно из-за проблем с гемостазом. Попытка его освоить быстро остыла, когда при мануальной компресии пришлось постоянно контролировать "ускользающую" от пальцев артерию И это еще пол беды, потому как накладывать давящую повязку в нижней трети плеча я так и не научился.
В данном случае, как в старой рекламе:
- Не люблю я кошек.
- Просто ты не умеешь их готовить.

________________
Офф-Топ:
А кладбище есть не только у хирурга.
Знакомая кардиолог в ПИТе посетовала на проблему в оформлении документов на категорию. Все пациенты, которых она лично выписала, уехали вперед ногами. Получается, что у доктора госпитальная летальность 100%. Вот такая не хитрая статистика.