VanushkoVE
07.07.2002, 19:26
Прошу уважаемых коллег поделиться своим мнением по поводу клинического наблюдения, приведенного ниже. Принимается критика по формулировке диагноза. Есть ли место в диагнозе для ДТЗ???
«Больной Т., 63 года, находился на лечении в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН с 10.06.02 по 25.06.02 года.
Клинический диагноз: Двухсторонний многоузловой эутиреоидный частично загрудинный зоб II ст. (ВОЗ). Эндокринная офтальмопатия (OD) III ст. Скрытый синдром WPW. Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
При поступлении жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, выбухание правого глаза, слезотечение, ощущение «песка», рези в правом глазу, двоение в глазах.
Анамнез заболевания около 4 лет, с момента, когда впервые при УЗИ был выявлено опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Обратился к эндокринологу по месту жительства, был поставлен диагноз левостороннего узлового зоба. С того же времени беспокоят приступы нарушения сердечного ритма (наблюдается в институте клинической кардиологии). При неоднократных гормональных исследованиях крови – эутиреоидное состояние. Рекомендовано оперативное лечение, от которого больной отказался. Консервативной терапии не проводилось. С февраля 2000 года стал отмечать вышеуказанные изменения правого глаза. Обследован в МОНИКИ, поставлен диагноз эндокринной офтальмопатии, проведен курс глюкокортикоидной терапии. Изменения со стороны правого глаза прогрессировали. Госпитализирован в хирургическое отделение ЭНЦ РАМН.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы умеренно влажные, чистые. Трахея смещена вправо от средней линии. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. Границы легких в пределах нормы. Перкуторный звук ясный, легочный. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены за счет левых отделов – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 78 уд\мин, ритмичный. АД – 130\80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени и селезенки в пределах нормы. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 – 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное. Правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено.
При осмотре на передней поверхности шеи определяется опухолевидное образование, смещающееся при глотании. OS – без отклонений от нормы, глазная щель – 6 мм. OD – неполное смыкание глазной щели, ограничение движений глазного яблока кверху и кнаружи, глазная щель – 13 мл. При пальпации в проекции левой доли щитовидной железы определяется опухолевидное образование, р. 7 х 5 см, с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, смещающееся при глотании, оттесняющее трахею вправо от средней линии, расположенное частично загрудинно. Правая доля пальпаторно не изменена. Регионарные лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Общ. ан. крови и мочи, биохим. иссл. крови – без отклонений от нормы.
Коагулограмма – умеренно выраженная гиперкоагуляция.
Группа крови – АВ(IV), резус – положительный.
Кровь на ВИЧ, RW, Hbs, Hcv – отрицательная.
При гормональном исследовании крови: св. Т4 – 15,3 пмоль\л (9,8 – 16,8), ТТГ – 0,4 мЕд\л (0,25 – 3,5).
По данным УЗИ щитовидная железа типично расположена. Правая доля – 5,6 х 3,4 х 2,1 см. Левая доля – 7,5 х 5,6 х 2,7 см. Толщина перешейка – 0,6 см. Объем щ.ж. = 77 мл. Структура неоднородная, средней эхогенности. Определяются образования: в правой доле в нижнем полюсе по задней поверхности д. 0,7 см, средней эхогенности с гипоэхогенным ободком, по передней поверхности р. 1,3 х 0,8 х 0,6 см, средней эхогенности с гипоэхогенным ободком и д. 0,6 см, смешанной структуры; практически всю левую долю занимает образование с четкими контурами, зонами средней и пониженной эхогенности, с массивными кальцинатами. Регионарные лимфоузлы не увеличены, нормальной структуры.
По данным прицельной пункционной биопсии слева пропунктирован узловой коллоидный зоб с кистозными изменениями.
По данным УЗИ орбит: ЭОМ на OS обычных размеров. ЭОМ на OD утолщены, уплотнены все прямые мышцы (н\прямая до 9,0 мм). Р\б клетчатка на OD уплотнена. Заключение: эндокринная офтальмопатия в стадии фиброза.
Конс. окулиста: OU – ангиопатия сетчатки, начальная возрастная катаракта. OD – эндокринная офтальмопатия. Рекомендовано: гель актовегин или солкосерил на ночь за нижнее веко правого глаза.
Конс. кардиолога: у больного скрытый синдром WPW, пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия, гипертоническая болезнь II ст. Больной наблюдается в институте клинической кардиологии. Рекомендовано продолжить плановую терапию: верапамил 80 мг х 3 раза, арифон 2,5 мг утром, ренитек 5 мг х 2 раза.
19.06.02 больному выполнена операция – предельно-субтотальная резекция щитовидной железы. Макропрепарат: удаленная щитовидная железа, на разрезе ткань изменена по типу диффузного токсического зоба. В правой доле два узла коллоидного вида, практически всю левую долю занимает узел аденоматозного вида.
Послеоперационный период протекал гладко. Кашлевой толчок эффективный. Симптом Хвостека отрицательный. Уровень ионизированного кальция в пределах нормы. Рана зажила первичным натяжением. Скобки сняты на 3 сутки после операции.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение эндокринолога и окулиста по месту жительства».
АТ к ТПО, сцинтиграфия не выполнены (к великому сожалению) по финансовой ситуации пациента. Гистологическое исследование в работе. Результаты сообщу позже.
«Больной Т., 63 года, находился на лечении в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН с 10.06.02 по 25.06.02 года.
Клинический диагноз: Двухсторонний многоузловой эутиреоидный частично загрудинный зоб II ст. (ВОЗ). Эндокринная офтальмопатия (OD) III ст. Скрытый синдром WPW. Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
При поступлении жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, выбухание правого глаза, слезотечение, ощущение «песка», рези в правом глазу, двоение в глазах.
Анамнез заболевания около 4 лет, с момента, когда впервые при УЗИ был выявлено опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Обратился к эндокринологу по месту жительства, был поставлен диагноз левостороннего узлового зоба. С того же времени беспокоят приступы нарушения сердечного ритма (наблюдается в институте клинической кардиологии). При неоднократных гормональных исследованиях крови – эутиреоидное состояние. Рекомендовано оперативное лечение, от которого больной отказался. Консервативной терапии не проводилось. С февраля 2000 года стал отмечать вышеуказанные изменения правого глаза. Обследован в МОНИКИ, поставлен диагноз эндокринной офтальмопатии, проведен курс глюкокортикоидной терапии. Изменения со стороны правого глаза прогрессировали. Госпитализирован в хирургическое отделение ЭНЦ РАМН.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы умеренно влажные, чистые. Трахея смещена вправо от средней линии. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. Границы легких в пределах нормы. Перкуторный звук ясный, легочный. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены за счет левых отделов – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 78 уд\мин, ритмичный. АД – 130\80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени и селезенки в пределах нормы. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 – 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное. Правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено.
При осмотре на передней поверхности шеи определяется опухолевидное образование, смещающееся при глотании. OS – без отклонений от нормы, глазная щель – 6 мм. OD – неполное смыкание глазной щели, ограничение движений глазного яблока кверху и кнаружи, глазная щель – 13 мл. При пальпации в проекции левой доли щитовидной железы определяется опухолевидное образование, р. 7 х 5 см, с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, смещающееся при глотании, оттесняющее трахею вправо от средней линии, расположенное частично загрудинно. Правая доля пальпаторно не изменена. Регионарные лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Общ. ан. крови и мочи, биохим. иссл. крови – без отклонений от нормы.
Коагулограмма – умеренно выраженная гиперкоагуляция.
Группа крови – АВ(IV), резус – положительный.
Кровь на ВИЧ, RW, Hbs, Hcv – отрицательная.
При гормональном исследовании крови: св. Т4 – 15,3 пмоль\л (9,8 – 16,8), ТТГ – 0,4 мЕд\л (0,25 – 3,5).
По данным УЗИ щитовидная железа типично расположена. Правая доля – 5,6 х 3,4 х 2,1 см. Левая доля – 7,5 х 5,6 х 2,7 см. Толщина перешейка – 0,6 см. Объем щ.ж. = 77 мл. Структура неоднородная, средней эхогенности. Определяются образования: в правой доле в нижнем полюсе по задней поверхности д. 0,7 см, средней эхогенности с гипоэхогенным ободком, по передней поверхности р. 1,3 х 0,8 х 0,6 см, средней эхогенности с гипоэхогенным ободком и д. 0,6 см, смешанной структуры; практически всю левую долю занимает образование с четкими контурами, зонами средней и пониженной эхогенности, с массивными кальцинатами. Регионарные лимфоузлы не увеличены, нормальной структуры.
По данным прицельной пункционной биопсии слева пропунктирован узловой коллоидный зоб с кистозными изменениями.
По данным УЗИ орбит: ЭОМ на OS обычных размеров. ЭОМ на OD утолщены, уплотнены все прямые мышцы (н\прямая до 9,0 мм). Р\б клетчатка на OD уплотнена. Заключение: эндокринная офтальмопатия в стадии фиброза.
Конс. окулиста: OU – ангиопатия сетчатки, начальная возрастная катаракта. OD – эндокринная офтальмопатия. Рекомендовано: гель актовегин или солкосерил на ночь за нижнее веко правого глаза.
Конс. кардиолога: у больного скрытый синдром WPW, пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия, гипертоническая болезнь II ст. Больной наблюдается в институте клинической кардиологии. Рекомендовано продолжить плановую терапию: верапамил 80 мг х 3 раза, арифон 2,5 мг утром, ренитек 5 мг х 2 раза.
19.06.02 больному выполнена операция – предельно-субтотальная резекция щитовидной железы. Макропрепарат: удаленная щитовидная железа, на разрезе ткань изменена по типу диффузного токсического зоба. В правой доле два узла коллоидного вида, практически всю левую долю занимает узел аденоматозного вида.
Послеоперационный период протекал гладко. Кашлевой толчок эффективный. Симптом Хвостека отрицательный. Уровень ионизированного кальция в пределах нормы. Рана зажила первичным натяжением. Скобки сняты на 3 сутки после операции.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение эндокринолога и окулиста по месту жительства».
АТ к ТПО, сцинтиграфия не выполнены (к великому сожалению) по финансовой ситуации пациента. Гистологическое исследование в работе. Результаты сообщу позже.