Просмотр полной версии : Гипогонадизм при акромегалии

Уважаемые коллеги! Посоветуйте дальнейшую тактику ведения пациентки. Пациентка, 30 лет. В декабре 2012 года был установлен диагноз: макроаденома гипофиза (соматотропинома) с эндо- и супраселлярным ростом. В феврале 2013 года выполнено трансназальное транссфеноидальное микро хирургическое удаление макроаденома. Иммуногистохимия: положительная экспрессия клетками NSE, synaptophysin; отрицательная экспрессия опухолевыми клетками EMA, vimentin; индекс сечения Ki 67 около 1,5%. Был назначен октреотид 20 мг. СТГ и ИФР-1 на фоне этой дозировки высокие. Пациентка уезжает на обследование в Израиль. Меняют препарат на сандостатин лар и увеличивают дозировку до 30 мг. Рекомендуют гамма- нож. В сентябре 2013 года в ЛДЦ МИБС г. Санкт-Петербург произведен сеанс стереотаксической радиохирургии на аппарате Leksell Gamma plan 8,3. Доза облучения в изо центре опухоли составила 40 Гр, доза облучения по краю опухоли 20 Гр. На данны момент пациентка получает сандостатин-лар 20 мг. сТГ 8,46 мМЕ/л ( норма менее 10), ИФР- 193 нг/мл, Т4 св. 9,3 нмоль/л( 9,0-22,0), ФСГ 4,47 мЕд/мл, ЛГ 1,21мЕд/мл, эстрадиол менее 37 пмоль/л, пролактин 598 мЕд/л( 109-557). МРТ от 13.01.15: в хиазмально-селлярной области сохраняется исходящее из левых латеральных отделов гипофиза интра-, латероселлярное объемное образование неоднородной структуры с четкими, неровными контурами, размерами 14*8*7 мм. Образование распространяется на сифон левой ВСА, без достоверного сужения просчета сосуда. По сравнению с МР исследованием, проведенным в день лечения, отмечаются признаки регресса объемного образования.
На данный момент пациентку Беспокоит отсутствие менструального цикла в течение 3 месяцев, приливы. До этого были эпизоды отсутствия цикла, но не такие длительные. Правильно ли я понимаю, что гипогонадизм является осложнением после гамма- ножа? Обратимо ли это? Пора ли назначать ЗГТ и как быть с планированием беременности?

При нормальном ФСГ и ЛГ и таких значениях ИФР-1 аменорея, скорее, является проявлением основного заболевания. Впрочем, подождем более опытных в этом вопросе участников

Думаю, не принципиальный вопрос о том, насколько повлияла терапия на развитие вторичного гипогонадизма. Главное - назначить ЗГТ, я бы выбрала Фемостон 2/10. Возраст подходит и для КОК, но предпочла бы начать с Фемостона.

Что значит планирование беременности?
Женщина собирается беременеть с помощью стимуляции овуляции на фоне лечения агонистами соматостатина ? Приливы никак не могут быть объяснены нормогонадотропным гипогонадизмом .
Когда они появились ?

Приливы появились 3 месяца назад, совпало с прекращением цикла. Как описывает пациентка, лицо краснеет, выраженная потливость, затем ее знобит. Все длится минуты две.
Беременность конечно не планируется в данный момент. Я для себя хотела эти моменты понять. За 2-3 месяца до планирования отменяется препарат, затем стимулируется овуляция. Но для того, чтобы сандостатин отменить нужна полная ремиссия. Правильно я понимаю?

Пациннтка описывает симптомы, подозрительные в отношении карциноидного с-ма или нэо

Галина Афанасьевна, достаточно будет посмотреть 5-ГИУК и хромогранин А?

Если 5ОИУК можно -тоже неполохо. Что касается фертильности - условно говоря, ситуация следующая - лучше беременеть при неактивной , но если забеременеет при активной - так тому и быть , отменим аналоги
Замещение эстрогенами и прогестинами не противопоказано ( разумеется , сейчас- не при беременности )

Галина Афанасьевна, еще вопрос. Вы писали, что ведется регистр пациентов с акромегалией. С кем можно связаться, чтобы внести пациентку в регистр?

Спасибо - наш регистр курирует ЛЯ Рожинская и ведет непосредственно НН Молитвословова . Я спрошу о координатах выхода .

Три проблемы:
1. Две работы, одна из Mayo, другая из Цюриха, отметили пониженную эффективность радиотерапии, дающейся на фоне соматостатина.

2. Gamma-knife не очень хорош для больших опухолей: участки где опухоль сидела, но откуда её вынули, обычно не иррадиируются. А там могут остаться клетки. Какие ИФР и СТГ были после операции?

3. Одноразовые ЛГ/ФСГ ничего не говорят о гпоталамическо-гипофизарной компетентности. Центральный гипогонадизм вполне возможен.

Есть много больных, продолжающих соматостатин во время беременности: одна моя 3 детей так выносила, без проблем:-), просто больших серий нет о безопасности, как с бромокриптином.

3/ да он и должен быть - речь о том , что приливы ну никак не связаны с ним
Что касается беременности и сандостатина : в принципе не факт , что его надо продолжать - у нас несколько с отмененным забеременели . Вы совершенно правы- наберутся данные , проследим развитие , узнаем.Смысл в том , что все вопросы будем решать по мере поступления информации. Сейчас же не будем стимулировать и проводит ЭКО во имя беременности ?

После трансназального транссфеноидального удаления через 1 месяц СТГ 38,7 мМЕ/л, ИФР-1 1378 нг/мл, после гамма-ножа через 3 месяца СТГ 28,1 мМЕ/л, ИФР-1 844 нг/мл

Гайд ЕS специально выделяет позицию по беременности. Формулировки уклончиво - мягкие
7.2- мы предлагаем прекращать прием длительно - действующих аналогов соматостатина и пегвисоманта ( пока нет , но будет и у нас) до попыток зачатия , предлагая использовать коротко-действующий октреотид по потребности до зачатия
7.3 В течение беременности прекращать лечение акромегалии , возобновляя только при необходимости контроля роста опухоли или головной боли ( рыхло , конечно )
7.4 рекомендуем серии тестирования полей зрения ( частота - на усмотерия читателя )
7.5 Не рекомендуем мониторинг СТГ и ИФР1 в беременность ( ура ! )

Посмотрели 5-ОИУК 4 мг/сут при норме 2-7. Таким образом, карциноидный синдром исключен. Хромогранин А у нас не смотрят. Может чем-то заменить этот показатель? Приливы при приеме фемостона значительно уменьшились.

Ну так пусть и принимает. Данных за карциноид нет, раз помогает то, что не должно бы помогать , пусть помогает.

Приливы определяются недостатком эстрогена. Поэтому эстрогены показаны. В этом случае лучше применять таблетки, т.к. они снизят ИФР-1.
Судя по описанию МРТ, опухоль все еще объемна, но резектабильна. Покажите снимки профессиональному гипофизарному хирургу, делающему эндоскопический подход. Проблема в том, что при таком уровне СТГ радиация вряд ли излечит: либо вообще нет, либо ( в лучшем случае) через ~ 20 лет постоянной активности.
По нашему опыту, в подобных случаях повторная операция нормализует ИФР-1 где-то у 70% больных. У остальных СТГ падает до уровней, позволяющих нормализацию ИФР-1 в течение лет пяти после радиации.

Пациентка сдала пролактин- 732 мЕд/л( 109-557), пролактин мономерный 548 мЕд/л ( 79-347). До этого пролактин всегда был в норме. Требуется ли назначение достинексе в этом случае? И как Расценивать это повышение? Получается, что опухоль смешанная, хотя раньше избыточной секреции пролактина не было. После операции с целью нормализации ИФР одновременно к сандостатину назначали достинекс. Пациентка отмечает плохую его переносимость ( тошнота, рвота, головокружения, падение АД).

Она на эстрогене, с чего бы Пролактину не подняться? :-)
Если не переносит каберголин, то нечего ее мучить. И вообще, давать лекарства с тяжелыми побочными действиями для борьбы с побочными действиями другого лекарства, так всего учебника фармакологии не хватит.

Она хочет забеременеть? Тогда снять эстроген и попытаться индуцировать овуляцию кломифеном. Не помогает , - дать гонадотропины и делать IVF. В общем, лечить как любую женщину с инфертильностью центрального типа.

Снятие эстрогена и назначение кломифена могут резко увеличить интенсивность приливов. Либо терпеть, если терпимо, либо дать венлафаксин ( Effexor XR) 75 мг раз в день. Когда забеременеет, приливы сами уйдут.

Спасибо:ab: Эстрогены принимает.беременность пока не планирует. Меня просто смутило, что повышение за счет мономерного. Проклнсультировалась по поводу повторный операции с д-ром Черебилло. Он сказал, посмотрев снимки, что необходимости нет, наблюдается регресс.

Уважаемые коллеги! Подниму тему, оцените пожалуйста правильность ведения пациентки. На данный момент ставит Сандостатин Лар 15 мг раз в 1,5 месяца. ИФР-1 39,2 нг/мл, СТГ 3,00 мМЕ/л. Повышен общий холестерин до 9,28 ммоль/л за счет ЛПНП. Пробовала принимать статины- начинается рвота. Также принимает фемостон 1/10. т4 свободный 6,1 пмоль/л ( 9,0-22). Назначила тироксин 50 мкг.
Можно ли еще снизить дозировку сандостатина?

Конечно можно: 10 мг каждые 2 месяца. Если цифры всё ешё в порядке через 3-4 укола, то отменить вообше, и перепроверить через 3 месяца. Чем чёрт не шутит: может радиация уже своё взяла.

Если уже есть центральный гипотироидизм, то нужно встрепенуться насчёт кортизола.
Есть ли слабость, усталость, изнеможение где-то к 3-5 вечера? Головокружение при вставании с постели?
Был ли какой-нибуь грипп? Если да, то как во время его и после было с энергией?

Проверить кортизол в 8-9 утра. Если < 10 мкг/дл, то я бы дал преднизон 2.5 мг утром и днём ( ~ в час-два дня) и посмотреть, как её энергия. Проблема, конечно, в том, что она на эстрогенах, а они повысят обший кортизол ( связываюший глобулин пойдёт вверх). Сбор мочи не делать: крайне недостоверен при низких цифрах. Так что тут чисто клинически.

Про кортизол сказала, сдадим. Жалобы есть на слабость. Тогда тироксин пока не даю, ждем результатов кортизола.

Спасибо - наш регистр курирует ЛЯ Рожинская и ведет непосредственно НН Молитвословова . Я спрошу о координатах выхода .

Уважаемая Галина Афанасьевна, подскажите координаты пожалуйста.

Здравствуйте! Я - Молитвословова Наталья Николаевеа, д.м.н. внс отделения нейроэндокринологии. Сведения о вновь выявленных пациентах с аденомами гипофиза Вы можете пересылать на мой адрес: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
С уважением, Наталья Николаевна