Просмотр полной версии : Лечение Б+Д

Здравствуйте. У меня такая проблема: я лечу микст гепатитов Б+Д+С. (Б и С неактивны). Сделали 1 укол пегасисом 180 - упали лейкоциты до с 3.5 до 2.4 и очень упали АЧН до 325. В связи с этим 2-ю инъекцию отложили на 4 дня. Восстановились до 1520 и лейки до 3.3. Сделали 2-ю инъекцию, до следующего укола АЧН поднялись до 696. Сдедали 3-ю но пегасисом 135, вчера должна была быть инъекция, а АЧН 396. Лейки 1.8. Опять отложили. Я в растерянности, что мне делать? У меня фиброз 3-4 и 2 маленьких детей. Помогите, пожалуйста.

Так не лечат.
Правила: как задавать вопросы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мой диагноз: хронический вирусный гепатит Б+Д (Anti HCV +, РНК HCV - ,HBsAg +, HBe Ag - , ДНК HBV - , anti HDV IgM+, РНК HDV +). Фиброз 3 (10.5 кПа) фиброскан.
Анализы на начало терапии, после 1-го укола,2-го, 3-го
лейкоциты 3,5 2,3 2,4 1,8
эр 4.29 4.34 4.17 4,2
гем-н 146 143 144 134
тромб 153 89 126 115
гранул 1680 325 696 396
СОЭ 8 17 10 25
лимф 41 76 65 71

Рост, вес?
Формально АЧН < 500, практически - ничего страшного. Но, рискует юридически врач.

Уважаемый доктор. Вес 63, возраст 33 года

рост 168. Подскажите,пожалуйста. Я так поняла, что при ниже 500 нужно подкалывать, а при каких подколка не нужна (не снижая дозу пегасиса). Подскажите, пожалуйста, я в расстерянности.

1. РНК HCV (-) = диагноз гепатита С не доказан.
2. При АНЧ < 500 не нужно подкалывать, а нужно правильно наблюдать и, при необходимости, корректировать дозу интерферона.
3. Вариант коррекции - переход на удобно дозируемый Пегинтрон в шприц-ручке.

1.Но, на сколько я знаю, что Д гепатит лучше лечить пегасисом, пегинтрон для его лечения не используют, или я не права?
2. Рекомендовали ли бы Вы добавлять к этой схеме тенофовир?
Спасибо за быстрые ответы

1. Используют.
2. Этот метод не доказал преимуществ в долгосрочной перспективе (было исследование HIDIT-2).

Уважаемый Юсиф Мусаевич, прочитала, что использование Аллокин-Альфа может помочь с лейкопенией на ПВТ?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Что Вы об этом думаете?

правда у меня Б+Д, но всё равно, может стоит попробовать?

Выводы по статье
Вероятно, именно через эти механизмы аллокин-
альфа влияет на лейкопоэз.
В проведенном исследовании мы не выявили
достоверного влияния аллокина-альфа на вирус-
ную нагрузку и достижение устойчивого вирусоло-
гического ответа. Однако опубликованные ранее
материалы о результатах влияния препарата на
интерфероновый статус, цитокиновый профиль
и экспрессию цитокиновых генов позволяют
предположить, что полученные нами результаты
требуют бóльшей выборки пациентов, у которых
он применяется, и ретроспективной оценки его
влияния на эффективность проводимой ПВТ.
Одно открытое исследование на 35 пациентах, среди которых повышение уровня лейкоцитов отмечено в 75%. 30 других пациентов получали терапию без коррекции уровня лейкоцитов. Данных о том, как лейкопения повлияла на число досрочного прекративших терапию по данной причине, не приведено. Может и не надо было эту лейкопению корректировать?
На мой взгляд, уровень доказательности статьи на уровне плинтуса.
Если ошибаюсь, коллеги поправят.

Скажите, пожалуйста. Очень беспокоит биохимия. 9-я неделе ПВТ (пегасис 180+виреад). Всё в норме, кроме АЛТ -163, АСТ - 205. Месяц назад АЛТ было 159, АСТ 105. ПЦР не знаю - не готов. ГГТП был 45, сейчас 85. С чем это может быть связано? Или это свойственно на ПВТ. Вес 63. Рост 167. Возраст 33 года. Заранее благодарна за ответ.

Только что узнала ПЦР HDV +

Эффективность лечения не поддается объективной оценке в отсутствие количественного определения HBsAg и вирусной нагрузки.
Сколько было и сколько стало?
Вы лечитесь вслепую.

1.Здравствуйте. Вчера ездила в Москву и сдала HBsAg (количественно) - 11866.66 ме/мл. Это много, да?
2.Ещё в Гемотесте сдала HDV (количественно) - результат ещё не готов.

1.Здравствуйте. Вчера ездила в Москву и сдала HBsAg (количественно) - 11866.66 ме/мл. Это много, да?
2.Ещё в Гемотесте сдала HDV (количественно) - результат ещё не готов.

1+2. А сколько было? Надо смотреть динамику снижения на фоне терапии.

Вы знаете, я в начале не делала, у нас РБ нет, к сожалению, такого анализа. Но вот пришёл анализ ПЦР Д (кол-но). Вирусная нагрузка 9.6х10*2 копий/мл. Что скажете, это большая? Спасибо Вам

Не большая - 920 копий/мл. Но надо смотреть в динамике оба показателя раз в 3 месяца (24-36-48 недели).

Скажите, пожалуйста, доктор. Меня беспокоит такой вопрос. Может ли при таком большом количестве австралийского антигена быть маленькая нагрузка по дельте? Или это ошибка лаборатории в Гемотесте? Или так бывает.

Скажите, пожалуйста, доктор. Меня беспокоит такой вопрос. Может ли при таком большом количестве австралийского антигена быть маленькая нагрузка по дельте? Или это ошибка лаборатории в Гемотесте? Или так бывает.
Такое соотношение может быть. Вопрос в другом - сколько было каждого при начале терапии? Т.е., какова динамика показателей.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич. Скажите, пожалуйста, часто ли бывает на фоне лечения Б+Д+С, что гепатит Б становится активным? Вначале лечения он был неактивный. ПЦР делала на 12 неделе ПВТ. Нагрузка 600 копий или 2860 МЕ. Как-то так было написано (анализы остались у лечащего врача). И может ли стать активным С гепатит (вначале лечения тоже ПЦР был отрицательный)?

Еще раз.
Вирусного гепатита С у вас нет. судя по представленной информации.

ПЦР делала на 12 неделе ПВТ. Нагрузка 600 копий или 2860 МЕ

Эта ПЦР относится к вирусу гепатита В?

Не может быть результат в МЕ больше результата в копиях ни для В, ни для С.

Может быть тогда наоборот...(поменять МЕ на копии). Скажите, пожалуйста, часто ли такое бывает, или является ли это плохим прогнозом для моего лечения. Очень расстроилась по этому поводу. Спасибо за ответы.

ПЦР относится к гепатиту Б, да.

Вирусная нагрузка низкая. Назвать это реактивацией пока нет оснований.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич, подскажите мне , пожалуйста. Идёт 19 неделя ПВТ (пегасис 180). Лечу Б+Д+С (С неактивный). Биохимия на фоне лечения не падает, а растёт. Врач отменила урсосан, сказала, что нужно остаться на пегасисе и посмотреть. Алт был 170, через 2 недели стал 246, АСТ был 120, стал 241. Что мне делать, подскажите, пожалуйста. ГГТП 89. Остальное в норме. Б стал активным, Д тоже +. И ещё один вопрос: если Б стал активным, может добавить к схеме лечения виреад, или не нужно этого делать? Заранее очень благодарна.

Вы упорно не хотите согласиться с тем, что лечите только В+Д. О гепатите С речь сейчас не идет.
Какие новые результаты ПЦР имеются, на основании которых вы судите об активности гепатита В?
Биохимические результаты скорее всего следует оценивать как проявление интерферонотоксичности, а не активности инфекционного процесса.

Сдала сегодня ПЦР гепатита Б (количественно), жду результат. Доктор, скажите, что можно принимать, чтобы снизить трансы. Очень плохо себя чувствую: тошнота, боль в правом подреберье (вверху справа под ребром), даже иногда рези. Очень обеспокоена своим состоянием. Что вы мне посоветуете?

Этот вопрос я не могу разрешить виртуально.

Уважаемый Юсиф Мусаевич, на ПВТ при высоких трансах лучше пить просто урсосан, или всё же лучше урсосан и легалон (в сочетании). А может лучше гептрал струйно? Что вы в таких случаях назначаете своим больным?

Честно говоря, ничего.

Здравствуйте ещё раз. Забрала вирусную нагрузку по Б (210 МЕ\мл). ПЦР Д +. Месяц назад ПЦР гепатита Б был 600 МЕ\мл. Гепатит Д +. Больше никаких анализов в РБ пока сделать нет возможным. Через месяц поеду в Москву, чтобы сделать кол-во австралийского антигена и нагрузку по Д. Биохимия высокая. Может дадите какой-либо комментарий. Спасибо.

Не требуется добавление других противовирусных препаратов.
Иных комментариев нет.

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Помогите, пожалуйста, советом. Сегодня должна была делать 22 инъекцию, но получив ОАК была в шоке: лейкоциты - 1,5; тромбоциты - 96, RBC- 4.20; HCT 0.361, MCV 86, MCH 30.7, MCHC 357, Нейтрофилы: э-0, п-3, с-18, л-72, м-7, СОЭ 38. АЧН 315. Что вы мне посоветуете? Подкалывать нейпомакс, или пропустить инъекцию? Вчера была температура 38, сегодня упала, чувствую себя как-будто заболела.

Можно "подколоть" нейпомакс. Но принципиально я рассмотрел бы возможность перехода на Пегинтрон с дозированием по весу.

- А какая мне нужна дозировка? (вешу 61 кг). И ещё один вопрос: судя по моему анализу крови можно говорить о каком-либо воспалительном процессе? Беспокоит СОЭ, каждую неделю повышается на 4 единицы.

1.5мкг/кг/неделю. При вашем весе рабочая доза 90мкг. СОЭ не должна вас волновать.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич. Лечу Б+Д. Хотела Вам задать такой вопрос: на 10 неделе терапии (пегасис 180) количество HBsAg было 11 688, сейчас (24 неделя ПВТ) 5800. Является ли это хорошим прогнозом удачного ПВТ. Или пока об этом судить рано? Спасибо Вам за быстрые ответы.

Правильнее было бы сравнивать уровни по отношению к исходному. А так - снижение есть. Но, надо смотреть дальше.

Уважаемый, Юсиф Мусаевич, вынуждена к Вам снова обратиться. Прохожу ПВТ против Б+Д пегасисом 180. Сделала в Москве анализы, не могли бы Вы их прокомментировать. 10 неделя ПВТ HBsAg 11 688, 24 неделя ПВТ - 5 800; ПЦР гепатита Д (Гемотест) 10 неделя - 9.6 X 10*2; 24 неделя ПВТ - 4.3 X10 *4. Может ли так быть? Ведь количество антигена снизилось, следовательно, и нагрузка по дельте должна снижаться? Или это ошибка лаборатории? Б гепатит ПЦР на начало лечения был минус, потом стал плюс. 12 неделя 600 МЕ, 20 неделя 210 МЕ. Сейчас не знаю. Спасибо Вам за ответы.

ПЦР (количественный) дельты указано в копиях.

Уровень вирусной нагрузки HDV и концентрация HBsAg прямо не связаны.
Для количественного определения HBsAg существует международный лабораторный стандарт, для ПЦР D такого стандарта нет.
Поэтому интерпретировать результаты ПЦР я не могу.
В моей практике (и не только в моей) встечалась ситуация, когда выходили фальш-позитивные результаты ПЦР.

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич. Опять вынуждена к Вам обратиться за помощью. За плечами 40 уколов, а результата нет. Я в такой панике, что Вам не передать. Сегодня приехала из Москвы и сразу к Вам за помощью. HBsAg (кол)12 неделя - 11 688 МЕ, 24 неделя - 5 841 МЕ, 40 неделя - 5 537 МЕ. ПЦР Дельта 12 недель - 9,6 X 10 во 2 степени.24 неделя 4,3 на 10 в 4 степени, 40 неделя 5.7 на 10 в 4 степени. Что это значит, лечение неэффективное? Посоветуйте мне, пожалуйста, что мне делать? Может стоит добавить виреад, или что-то ещё? Спасибо Вам

Какой препарат интерферона вы сейчас используете и в какой дозе? Как переносите?

пегасис 180 раз в неделю. Переношу нормально, иногда падают лейкоциты. 2 недели назад была доза 130 (АЧН 529).

Я не торопился бы. На мой взгляд, есть смысл повторить анализы через 2-3 месяца.
Мы обсуждали в теме возможность перехода на ПегИнтрон по весу. Эта опция рассматривалась лечащим врачом?

Юсиф Мусаевич, спасибо Вам большое за быстрые ответы. Мой лечащий врач говорит, что для дельты только пегасис и переход на пегинтрон даже не рассматривает, хотя я несколько раз её уже просила. (в связи с падением лейкоцитов). Но я думаю, что стоит попробовать перейти на пегинтрон и посмотреть. А может быть такое что организм привык к пегасису и переход на пегинтрон его как-то взбодрит ? (простите если сказала глупость).

У меня сейчас на лечении несколько пациентов с этим диагнозом. Прекрасно идут на ПегИнтроне. При этом, одна не ответила 2 года назад на Пегасисе, а сейчас уже третий негатив на 52 -й неделе. Хотя HBsAg - 76791 IU/ml.
И именно это меня сдерживает от остановки терапии - высок риск рецидива.

Спасибо Вам за то, что вселяете надежду. Дай Вам Бог здоровья!

Юсиф Мусаевич, здравствуйте. Вынуждена снова к Вам обратиться. Сделала анализы на 48 неделе терапии. И опять расстроилась. Антиген в 40 недель был 5 535 МЕ. В 48 недель 5 299 МЕ. Т.е. уменьшение за 2 месяца 239 МЕ. А дельта был 57 000 копий, а стал 100 000 копий. Скажите, может ли быть такое что антиген уменьшается, хоть и на чуть-чуть, а дельта растёт? Или не стоит доверять анализу из Гемотеста? (на дельту).Что мне делать дальше, подскажите, пожалуйста.

Мы опять упираемся в вопрос стандартизации ПЦР по РНК HDV.
А вот для HBsAg лабораторный стандарт существует.
Я не останавливал бы лечение по крайней мере месяца 3, до следующего контроля.

Но это уменьшение антигена незначительное? Или нормальное уменьшение? А Вы не знаете, где ещё делают ПЦР дельты?

Лучше всего в Германии. Отправить туда материал на исследование.

А как это можно сделать, если я живу в Беларуси?

Через белорусские лаборатории, имеющие договор с германскими. Поинтересуйтесь.

Юсиф Мусаевич, здравствуйте. Посоветуйте мне, пожалуйста, что мне делать. Сегодня поехала в Минск на консилиум. Напомню Б+Д (53 недели) пегасис. Врач настаивает на отмене терапии из-за неэффективности. Гепатит Б положительный 1700 копий. Два месяца назад был 900. Дельта выросла :было 57 000 копий, в 48 недель стало 100 000. Антиген на 238 МЕ снизился за 2 месяца. Сейчас 5 299 МЕ. Что мне делать, врач пугает дисплазией костного мозга из-за интерферонов, не хочет ещё пару месяцев продлить лечение и посмотреть. Сказала ложиться в больницу и садиться на виреад. Как Вы считаете, стоит ли не данном этапе прервать терапию? Или быть может к пегасису просто добавить виреад, т.к. Б положительный?Биохимия снизилась. АЛТ 99, АСТ 94. Меньше 120 на терапии до этого не была. Стоит ли ослушаться и продолжить лечение? Подскажите, пожалуйста, что мне делать?

Учитывая возможности трансплантации печени в Белорусии, я посоветовался бы предварительно с трансплантологами (Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ).
Олег Олегович Руммо, Алексей Евгеньевич Щерба.
Пусть они оценят перспективу.
И не надо паниковать. После трансплантации печени женщины даже беременеть могут.

Спасибо, доктор. На консультацию я обязательно поеду. А что мне сейчас делать с лечением. Прерывать терапию, или продолжить до апреля?

И ещё назрел такой вопрос: после трансплантации печени вирус дельта может уйти навсегда?

Нет. Там другие выгоды: улучшение качества жизни, продление жизни, на фоне проведения профилактики инфицирования трансплантата специфическим иммуноглобулином и противовирусными препаратами (тенофовир, например).

Юсиф Мусаевич, спасибо. Ответься, пожалуйста, ещё на первый вопрос. По поводу, что мне делать сейчас с лечением?

Наверное я соглашусь с мнением консилиума.

Юсиф Мусаевич, а если перелечиваться через пару лет, то пегИнтроном? Вы говорили, что у Вас есть такие пациенты, которые не ответили на пегасис, но ответили на пегИнтрон. Какие должны быть мои действия? На данный момент просто переходить на виреад и через пару лет перелечиваться? Что бы Вы посоветовали?

Виреад сейчас - это подстраховка на случай реактивации вируса В после отмены интерферона.
Я хотел бы знать результаты консультации, которую рекомендовал.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич. Я только что выписалась с больницы. Консилиум назначил просто виреад, чтобы убрать хотя бы вирус Б. Фиброз с Ф3-4 за 54 недели лечения стал Ф2. Попросила консультацию, которую Вы мне рекомендовали, они сказали, что мне об этом думать рано.(о трансплантации). Но моя лечащая врач сказала, что у нас в РБ при пересадке глобулины не вводятся, т.к. они очень дорогие. Трансплантологи просят врачей-инфекционистов просто снижать вирусную нагрузку и делают пересадку.

Оценивать фиброз в данном случае следует посредством биопсии - гистологически.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич. Скажите, пожалуйста, сдавать кровь на Hbsag следует только в Инвинтро? Вчера сдала в биомедике в Минске, результат 40 000 МЕ\мл. Может оборудование разное? было 12 000 в Москве раньше Что вы думаете по этому поводу?

Я не знаю на каком аппарате проводились исследования, поэтому не могу комментировать.

"BioTek"- ИФА полуавтоматический анализатор. США. Мне ответили из медицинского центра

В известных мне лабораториях исследования выполняются на Abbot Architect 8000