Просмотр полной версии : тиреотоксикоз беременной

Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться.
Пациентка 27лет, беременность 17 недель. В сроке 10 недель обратилась к эндокринологу с жалобами на дрожь во всем теле, слабость, тошноту. Доктор провела обследование и было обнаружено повышение общих т4, т3, свободные фракции- норма, ттг менее 0,0005, атк рттг отриц. На уУЗИ щитовидной железы - объём 23 и узел 2*1,5. Точных значений написать не могу . у меня результатов обследования. Доктор выставляет диагноз дтз и назначает пропицил 100 в сутки . через месяц результат ттг 0, 005, т4 и т3 св норма. На данный момент пациентка не находит в аптеках пропицил, после чего ей рекомендуют прерывание, после чего она обращается ко мне и я думаю о функциональной автономии, но как её вести и наблюдать далее затрудняюсь, пропицил нашли и пока что я её на месяц отпустила на пропицил 150. Прокомментируйте пожалуйста.... Мои дальнейшие действия? И как объяснить то, что т4 и т3 свободные в норме

НЕТ НИКАКИХ ПОКАЗАНИЙ К ПРЕРЫВАНИЮ!!!! Совсем люди с ума посходили....
Даже при наличии в аптеках в настоящее время пропицил зарезервирован только для 1 триместра беременности , то есть во 2 и 3 триместре при необходимости пролонгации тиреостатической терапии РЕКОМЕНДУЕТСЯ перевод на тирозол или мерказолил.
При ведении пациентки контроль анализов ежемесячно, дозы тиреостатика минимально необходимые для хорошего самочувствия и нормальной ддинамики массы тела. Дозы мерказолила до 20 мг в день безопасны и при грудном вскармливании.

Спасибо большое за оперативность. А что по поводу неотреагировавших свободных фракций и повышенных общих и как в этом случае мне в этом случае правильно диагноз написать и в какой момент пробовать отменить тиреостатики или их до конца беременности давать

Общие св. Т3 и св. Т4 В НОРМЕ повышаются при беременности, это не тиреотоксикоз, а повышение количества связывающего тиреоидные гормоны белка. Равно как В НОРМЕ 1 триместру беременности свойственен физиологический гипертиреоз, и у 10% беременных ТТГ будет ниже триместрового референса (0.1-2.5 мМе/л для первого триместра). То есть у меня большие сомнения в том, что назначение тиреостатика было оправдано. Сохранение выраженной супрессии ТТГ до 2 триместра может свидетельствовать о тиреотоксикозе (по крайней мере субклиническом). но при нормальных св. Т3 и св. Т4 и отсутствии клиники тиреотоксикоза лично я бы ничего назначать не стала. Вполне разумна сейчас попытка отмены тиреостатика с контролем в первую очередь самочувствия и динамики массы тела. Следует учитывать, что со второго триместра уровень св. Т4 определяется наборами ниже, чем он есть на самом деле (это известный лабораторный феномен, проблема метода определения).
Диагноз - узловой зоб неуточненный. Пока так.

Я пациетке сказала, что в 3 триместре попробуем отменить. А вот то что с ней происходит как то на плоде отразится? И все таки , что мне ей в диагнозе писать я даже и не пойму, а то консультация ведь потребует диагноз

Ой.... Извините, сейчас увидела что написать в диагнозе. Спасибо

Можно ещё такой вопрос. А можно в диагноз писать вокальные изменения. Эутиреоз, если находки меньше 1 см или такого нет?

Вокальные изменения

Почему то все время пишет вокальное, но я про ф а не в

Если имеются фокальные изменения менее 1 см (не подозрительные - то есть не требующие пункции по УЗИ-характеристике), кальцитонин (у небеременных) нормальный и эутиреоз, то в диагнозе пишется "Патологии щитовидной железы не выявлено".

то есть всем у кого найдены образования в виде мм нужно рать кальцитонин?

и нужно ли как то за такими пациентами наблюдать (у кого не выявлено патологии) в виде узи ежегодно и ттг?

В последнее время склоняются к скринингу медуллярного рака щитовидной железы у всех лиц, у которых выявлены фокальные и узловые изменения в щитовидной железе, поскольку выявление медуллярного рака на ранней стадии оказалось экономически целесообразным делом. Наблюдать можно - только зачем УЗИ, если можно банально пощупать.

спасибо большое. все предельно ясно. единственное подскажите как писать диагнозы при выявлении функциональной автономии. не знаю как их формулировать:ah:

Здравствуйте.снова прошу помощи. Сейчас срок беременности 20 недель а ттг 0,01 амесяц назад сдавали анализы и ттг был 0,038. Т4 и т3 свобрдные - норма. Вес прибавляет, по узи у плода нарушений нет . Тиреостатики я отменила, как мне и советовали. Что делать в этом случае?

Если клиники тиреотоксикоза нет и св. Т4 и Т3 в норме, то наблюдайте, ничего назначать не надо.

А с чем такие результаты могут быть связаны? Это уже не гестационный тиреотоксикоз?или бывают такие случаи затянувшегося гест. тиреотоксикоза? Может ФА....?

Может быть, ХГЧ очень высок (благо повода его исследовать все равно нет)...
In a study of 63 women with hCG concentrations >200,000 IU/L, TSH was suppressed (0.2 mIU/L) in 67% of women, and in 100% of women if hCG concentrations were >400,000 IU/L (20).
In a small percentage ofwomen, TSHcan be very suppressed (<0.01 mIU/L) and yet still represent a normal pregnancy. - из гайда АТА ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Цель, в любом случае - верхненормальный уровень свТ4, что и имеем сейчас. А автономия - не автономия можно будет разбираться после родов.

Спасибо.

И последний вопрос. Могут ли ат к рттг не определяться при дтз? И если да... то в каких случаях, кроме случая с плохой лабораторией

В случаях антителонегативного ДТЗ.
АТ-рТТГ, в т.ч. стимулирующие, определяются как минимум у 95% пациентов с болезнью Грейвса, но 95 - это не 100, поэтому попадаются и такие случаи (например, Hamasaki et al. Thyroid Research 2012, 5:19 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]))

Здравствуйте. В продолжении темы спешу сообщить. Сегодня ко мне вернулась данная пациентка срок у нее 30 недель ттг от 13.06 0.01 а т4 1.21 ( норма для 3 триместра 0.85-1.21) появилась резь в глазах, боли при конвергенции, дрожь век. Ад 100/70 , пульс 112. По УЗИ у плода патологии не выявлено.как в таком случае лучше поступить? И , кстати, ттг от апреля 0,019 на протяжении беременности изменений со стороны т4 и т3 не было. Я ей назначила тирозол 10 с контролем т3 и т4 через 2 недели.

Главное при контроле помнить, что при беременности св. Т3 не информативен, а са. Т4 после 2 триместра определяется как ложнозаниженный - причем тем более заниженный, чем больше срок беремености... То есть та еще головоломка. Лучше вместе с ними ежемесячно определять и ТТГ - при всей его "медленной реакции". Появление же глазной симптоматики требует консультации офтальмолога, разбирающегося в проблеме эндокринньй офтальмопатии.