Тактика при диагнозе папиллярная карцинома щитовидной железы. [Архив] - медицинсий форум

PDA

Просмотр полной версии : Тактика при диагнозе папиллярная карцинома щитовидной железы.


Liliya2103
30.03.2015, 11:17
Здравствуйте, уважаемые коллеги! Меня зовут Юлия, мне 27 лет, я врач дерматовенеролог из далёкого Забайкальского края. Уже в течение нескольких лет регулярно читаю информацию на данном сайте, никогда не думала,что могу оказаться здесь в роли пациента:ac:.ю.ю. Но, такова жизнь... Теперь прошу вас помочь разобраться. 5 лет назад сама обнаружила у себя узел в щитовидке, гормоны были в норме, по УЗИ доктора говорили только о доброкачественных признаках этого солидного узла (размер тогда уже был около 2х см), учитывая свой молодой возраст и полное отсутствие каких-либо проблем с щитовидкой у родственников, от пункции отказывалась,считая,что эта манипуляция способна "запустить что-то нехорошее", на этом и успокоилась...Почти благополучно выносила ребёнка, 3 года назад родила замечательную девочку, и вот сейчас решила обследовать свою щитовидку после всех этих событий.. За эти 3 года материнства узел подрос почти на 1 см. Сдала гормоны - ТГ повышен (89). Решилась на ТИАБ, заключение - папиллярная карцинома. При обследовании внутренних органов, патологии никакой и нигде не выявлено - о/а крови,мочи, б/х крови, в норме, УЗИ абдомин, КТ брюшной и грудной полости без патологии, скенирование костей без патологии. Прооперировалась 24.02.15г, объём операции - тиреоидэктомия. Результат гистологии: Макроскопическое описание: 1. Левая дорля щитовидной железы 6*3*2,5см в гладкой капсуле, в нижнем полюсе определяется узел тугоэластичной консистенции, на разрезе узел заполняет весь нижний полюс, округло-овальной формы 3,2*2,4 см, поверхность узла зернистая, выбухающая, вокруг узла прослеживается тонкая капсула. Узел на боковых поверхностях растёт под капсулой щитовидной железы. На разрезах граница узла в некоторых участках нечёткая, облаковидная, верхний полюс вне опухоли, представлен мелкодольчатой тканью. В одном из участков в капсуле- в верхнем полюсе- с желтоватым пятнышком.2. Правая доля 6*3*2 см, поверхность ровная, в нижнем полюсе, по передней поверхности располагается узелок 0,9*0,8см, без капсулы, коллоидного вида, капсула вблизи узелка белесоватая. В других участках ткань щитовидной железы мелкодольчатая, обычного цвета. Микроскопическое описание и Патологоанатомический диагноз: Папиллярный рак левой доли щитовидной железы с прорастанием капсулы опухолевого узла и в окружающую паренхиму щитовидной железы, канцероматозом кровеносных сосудов в области роста опухоли, канцероматозом сосудов капсулы опухоли и ткани щитовидной железы левой доли; опухоль прорастает в собственную капсулу щитовидной железы. Карцинома характеризуется фолликулярно-клеточной дифференцировкой с преобладанием папиллярных структур, представленных ветвящимися сосочками с фиброваскулярной ножкой, покрытой одним слоем опухолевых клеток. Ядра клеток местами в виде осколков толченого стекла, крупные, с псевдовключениями в виде "притертых стекол"; нуклеолы выражены плохо. Цитоплазма светлая, оксифильная. Отмечаются участки полиморфно-клеточного строения с немногочисленными фигурами патологических митозов (до 3-5 в п.зр.). Выявлено формирование фолликулов; мелкие, обызвествлённые сферические тельца ( псаммомные тельца, микролиты), строма с грубым фиброзом, отложением гемосидерина, скудной лимфоидной инфильтрацией. В остальном ткань щитовидной железы с фолликулам различной величины с жидким коллоидом, пролиферацией тиреоидного эпителия. А это заключение, сделанное в другом лечебном учреждении при пересмторе препарата: В микропрепаратах обнаружен папиллярный рак щитовидной железы, с прорастанием капсулы опухоли и капсулы щитовидной железы, выходом отдельных опухолевых комплексов в фиброзно-жировую клетчатку, выраженной фибропластической реакцией и организующимися кровоизлияниями в зонах инвазивного роста, ангиоваскулярной инвазией капсулы опухоли. В окружающей ткани щитовидной железы левой доли и правой доле морфологическая картина диффузного коллоидного зоба нормопластического строения. Опухолевый узел инкапсулирован, гистологически представлен тонкими древовидно ветвящимися сосочками с мощным фиброзным стержнем; выраженной десмопластической реакцией стромы с слоистыми кальцификатами. Местами фолликулярные структуры и кисты, в которых формируются небольшие сосочки с фиброзной стромой и псаммомными тельцами. Опухолевый эпителий однорядный, в виде притёртых часовых стекол , с гиперхромией ядра. Отмечается инфильтративный рост в капсулу опухолевого узла, в виде формирования по периферии узла мелких кистозных полостей с сосочками Капсула железы утолщена. В зоне врастания опухолевых комплексов в капсулу железы и паратиреоидную клетчатку отмечаются организующиеся кровоизлияния.
На 3й день после операции было ощущение " ползания мурашек", стянутость, скованность мышц, однократно прокапали препараты кальция, после чего всё нормализовалось. С этого же времени принимала кальцийД3 никомед в течение месяца. Через несколько дней после операции я стала принимать L-тироксин 100, через 3 недели увеличили дозу до 125.Самочувствие хорошее. УЗИ ЩЖ и лимф.узлов шеи от сегодняшнего числа - без патологии, ЩЖ не определяется. От 27.03 15г кальций сыворотки 2,18 ммоль/л(2,2-2,70), ТТГ 0,95 (0,35-5,0), Т4 св 1,07 (0,61-1,12). Онкологи советуют сейчас отменить гормоны и через месяц после этого сделать скенирование ЩЖ, от результата которого будет зависеть дальнейшее лечение - РЙТ или лучевая. Один онколог говорит, РЙТ не показанеа, т.к. у вас первая стадия. Второй врач вообще сказал,что РЙТ при папиллярном раке неэффективна, скорее всего понадобится лечевая терапия, о чём я ранее нигде не слышала...Уважаемые доктора,помогите разработать тактику: 1. нуждаюсь ли я в РЙТ? Это не моя ниша медицины,но я так понимаю, что с её помощью даже метастазы возможно ликвидировать, поэтому я бы сделала на всякий случай, для профилактики... Клинически при обследовании органов до операции отклонений не нашли и лимфоузлы никогда не увеличивались...но ведь всё начинается с маленьких клеточек, которые дают о себе знать гораздо позже... Поправьте меня,пожалуйста, если я ошибаюсь.. 2. Так ли необходимо мне сейчас бросать пить гормоны для сцинтиграфии или же сначала пройти РЙТ, в процессе которой,как я понимаю,мне всё равно будут делать данное обследование? Кстати у нас нет РЙТ,так что для этого придётся ехать в Обнинск или Красноярск, больше я не знаю,где это делают.. Спасибо, надеюсь, на помощь!)))

Melnichenko
30.03.2015, 11:39
Оценка ТГ не имела особого смысла до операции, идеи о "запуске нехорошего" скорее проблема вашего обучения .
Боюсь , что это распространяется и на ваших консультантов.
О лучевой терапии вообще речь не идет ,а ТЙ скорее всего Вам нужна. Есть или нет у Вас метастазы отдаленные или в лимфоузлы мы узнаем по ТГ и на скане

Liliya2103
30.03.2015, 12:50
Спасибо за столь быстрый ответ! У меня не было ни капли сомнения в том,что этот узел мог оказаться злокачественным, впрочем ,как и другим пациентам наверное в подобных ситуациях, всегда кажется,что это "не про нас". Эта ситуация - огромное потрясение для меня и моих близких, до конца этот диагноз не осознаётся даже... Будучи пусть и молодым врачом,я не ожидала и подумать не могла,что всё это происходит именно так неожиданно, а самое непонятное,что это на бумаге страшно звучит, а субъективно никак не ощущается, я чувствовала себя абсолютно здоровым человеком. А про "запуск нехорошего", глупо,конечно оправдываться, но это не моя теория, не могу утверждать,но прочитала я,кажется об этом как раз на этом сайте, сослаться на источник,конечно, уже не смогу. В любом случае, теперь понятна моя ужасная ошибка, но ситуацию не изменить. Онколог,который предположил необходимость лучевой терапии, оперирующий хирург, к тому же зам главного врача по лечебной работе онкодиспансера, так что ...это у меня забрались сомнения по поводу лучевой терапии, а обычный человек без мед.образования сделал бы так,как ему сказал врач, к сожалению. Возможно, такая ситуация из-за отсутствия опыта лечения в нашем городе РЙ, поэтому врачи не имеют возможности вести пациентов на всем протяжении лечения, поэтому такое отношение, хотя это я их оправдать пытаюсь... Именно повышенный уровень ТГ и сподвиг меня на пункцию...так что в моём случае,он сыграл ключевую роль. Уважаемая Галина Афанасьевна, есть ли какие-то сроки по поводу лечения радиоактивным йодом после операции? Нужно ли мне сейчас отменять гормоны,чтобы через месяц сделать сцинтиграфию, как говорят наши онкологи или сразу ехать на лечение РЙ,где и сделают это обследование? Я боюсь,что за месяц без гормонов моё самочувствие ухудшиться из-за гипотиреоза, поэтому стоит ли оно того, если в процессе лечения РЙ тоже будут делать скенирование?! И продолжать ли пить препараты кальция, он у меня на нижней границе нормы?


Liliya2103
30.03.2015, 12:57
Что сейчас важнее супрессивная доза тироксина или скенирование? (если можно так сказать)

Melnichenko
30.03.2015, 12:58
На этом сайте прочесть в письме от больной в виде вопроса - могли. В виде ответа - нет.
НО не суть- что сейчас оправдываться?
Постарайтесь услышать -у Вас хороший прогноз. ХОРОШРЙ
В силу возраста Вы относитесь к БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНОЙ по прогнозу группе
Как сформулирована стадия

Liliya2103
30.03.2015, 13:17
Спасибо!) Один онколог поставил 1ю стадию, по ТМN не утруждал себя...по крайней мере не написал... Второй, тот самый зам по леч работе результаты гистологии отнёс к T3N0M0, но учитывая возраст, стадия всё равно 1я.


Melnichenko
30.03.2015, 18:19
Речь идет о РАЗНЫХ классификациях; я бы говорила о Т3 NxMx - и без ТГ через полгода после операции и сканирования в то же время с отменой тироксина ( или через три недели после операции без назначения тироксина ) мы ничего не унаем про эти х

Liliya2103
31.03.2015, 14:39
Галина Афанасьевна, про стадирование я вас поняла, спасибо! Правильно ли я понимаю: 1."через 3 недели после операции без назначения тироксина" - мне уже поздно, т. к. прошло 5 недель после операции, и всё это время я пью тироксин. 2. Сканирование через месяц после операции не имеет смысла, его в моей ситуации нужно сделать не ранее,чем через пол года? 3. Значит, я могу ехать на лечение йодом без результатов сканирования, не дожидаясь,пока пройдёт пол года с момента операции?

Melnichenko
31.03.2015, 20:10
Ничего не понимаю ..
Оперирующие хирурги расценили Вашу ситуацию как обязательно подлежащую РЙ терапии?
Почему нельзя через полгода оценить ТТГ, ТГ и АТТГ базальный и стимулированный , провести при необходимости скан и потом решать вопрос о РЙ ?


Melnichenko
31.03.2015, 20:13
. Именно повышенный уровень ТГ и сподвиг меня на пункцию...так что в моём случае,он сыграл ключевую роль. ?

Он закономерно повышен у живущих в регионе йодного дефицита

Liliya2103
01.04.2015, 02:15
[QUOTE=Melnichenko;2212335]
Оперирующие хирурги расценили Вашу ситуацию как обязательно подлежащую РЙ терапии?

Нет, все склоняются к тому,что она необходима,но никто чётко не говорит,через какое время после операции. Это уже я сама предполагаю,что чем быстрее,тем лучше, боясь опять упустить время... Если где-то что-то есть, зачем давать этому расти? А хирурги сейчас назначили мне отмену гормонов и через месяц скан,по результату которого они решат,нуждаюсь ли я в РЙТ. (то есть отличие в том,что они уже сейчас это всё назначили,а не через пол года).
Галина Афанасьевна, получается,что я могу спокойно пить L-тироксин пол года после операции, только потом уже оценивать все вышеперечисленные гормоны, делать сканирование и решать вопрос о РЙТ?

Liliya2103
01.04.2015, 02:20
Я так тороплюсь ещё и потому,что по результатам гистологии обнаружен канцероматоз сосудов, прорастание собственной капсулы и обнаружение опухолевых клеток в окружающей железу клетчатке. Всё это меня наводит на страшные мысли о возможных метастазах,которые пока не дали о себе знать клинически... А следовательно хочется убить всё на начальных стадиях...


Melnichenko
01.04.2015, 13:53
Но ведь Вас это наводит на страшные мысли просто потому, что вы приписывает этим словам страшные мысли - на самом деле это укладывается в Т3 по ТNM - и дает основание предполагать , что РЙ скорее всего понадобится- но не требует немедленного купания в РЙ

Liliya2103
01.04.2015, 15:31
Полностью с вами согласна! Так как же мне быть, что делать, с чего начать?

Melnichenko
01.04.2015, 16:26
Познакомьте врача со следующими предложениями:
Тирокин 125 мкг с проверкой адекватности доза ( ТТГ + св Т4 ) через 2 мес от начала лечения и примерно 3 мес от операции
Если дотигнут целевой уровень ( пока меньше 0, 1 ) то до 6 мес после операции продолжаем супрессию и оцениваем ТТГ + св Т4 + ТГ + АТТГ + УЗИ шей через 6 мес . далее - по ситуации , но скорее всего отмена или проба с тирогеном и оценка стимулированного ТГ


Liliya2103
02.04.2015, 02:15
Хорошо,спасибо большое! Правильно ли я понимаю, если через 6 мес гормоны будут на нужном уровне , УЗИ без патологии, то РЙ не нужен? А если будет высокий ТГ, или что-то обнаружат на УЗИ, то дельше - лечение РЙ? А сканирование тоже через пол года сделать ?

Melnichenko
02.04.2015, 08:55
Не совсем. Если ТТГ подавлен, то полученный на этом фоне ТГ ( при условии отсутствия антител) высокий будет означать необходимость лечения рй, низкий, но определяемый - необходимость поиска источника( УЗИ, проба с тирогеном или отменой )

Liliya2103
02.04.2015, 11:15
но в любом случае сейчас сканирование не целесообразно делать, только через пол года?

Melnichenko
02.04.2015, 11:31
Если Вы еще не получали тироксин и оперировавший врач решил. Напровить Вас на сканирование - плз, иожно и так, можно, коли врач считает нужным, сразу на РЙ
Но у Вас ни два, ни полтора - что - то кто то как - то сказал , тироксин уже получаете - мб, обратиться за советом к ТГ через полгода?

Liliya2103
02.04.2015, 16:56
У нас нет специалистов по радиойодтерапии, поэтому хирурги ссылаются на мнение эндокринологов, эндокринологи - на онкологов..Так что чёткого алгоритма действий никто озвучить не может...Сейчас нашла хорошего эндокринолога, но она назначила до 3х месяцев пить тироксин, а потом отменить его и определить ТГ и сделать сканирование.. Из всего вышенаписанного я поняла,что стоит подождать пол года после операции и оценить ТГ.
Патоморфолога,которая смотрела мою гистологию, насторожили её результаты,а именно: то,что обнаружен канцероматоз сосудов и опухолевые комплексы в клетчатке,окружающей ЩЖ, отсюда мы с ней сделали выводы,что метастазы вполне возможны, а значит, нужно действовать,пока они ещё не разраслись...
Ваше мнение для меня решающе, с вашим опытом спорить глупо, поэтому я прислушаюсь к вам и подожду пол года. Я только не пойму, надо будет смотреть и ТГ, и скан? или ТГ в приоритете,а потом уж искать, если он не на нуле... т.е. делать сканирование( предварительно за месяц отменив тироксин)?
А сейчас пока пить тироксин 125 или сразу 150? Сейчас по анализам у меня немного понижен кальций, я его начала пить сразу после операции на протяжении месяца, хотя паращитовидные железы были не тронуты ( так сказали и хирурги, и патоморфологи) теперь продолжать, как долго?

Liliya2103
02.04.2015, 17:05
сканирование нужно делать с предварительной отменой тироксина именно за месяц до исследования? Если мне его отменять сейчас для исследования, то получается,что с операции прошло всего 5 недель, из них тироксин я пью 1 неделю..наверное это неправильно, т.к. необходимо обеспечить супрессию в первые месяцы после операции, насколько я поняла... Поэтому даже исходя из этого будет логичнее всё это сделать через пол года, когда так и так надо будет отменять тироксин перед определением уровня ТГ?

Melnichenko
02.04.2015, 18:16
Между кальцием и тироксином должно пройти не менее 4-х часов , получать или нет кальций скажет уровень кальция крови и мочи.
Значение морфологических находок мы разве еще не обсудили ?
Вы как-то хотите одновременно и включить всех , кого можно , введение Ваше - и непрерывно нервничать , получая все новые и новые результаты .
Вы не слышите - есть или нет у Вас метастазы в лимфоузлах , мы не знаем ( лимфодиссекции не было )
Увиденное морфологом не влияет на прогноз .

Liliya2103
03.04.2015, 15:35
Галина Афанасьевна, благодарна вам,что не оставили мои сообщения без внимания! Но если честно, в голове так и осталась каша...[quote=Melnichenko;2213377]" получать или нет кальций скажет уровень кальция крови и мочи." - уровень кальция крови 2,18 (2,2-2,7), а в моче мне его никто не подсказал посмотреть. Посмотрели,что в крови немного снижен и сейчас продолжаю его пить второй месяц... Как часто его надо смотреть?
"Значение морфологических находок мы разве еще не обсудили ?
Увиденное морфологом не влияет на прогноз ." Я этого и не утверждаю,но всё же результат - Т3,а не Т1, а это уже хуже,чем ожидали...

"Вы как-то хотите одновременно и включить всех , кого можно , введение Ваше - и непрерывно нервничать , получая все новые и новые результаты . Вы не слышите - есть или нет у Вас метастазы в лимфоузлах , мы не знаем ( лимфодиссекции не было )" - вот это вообще не поняла, извините...Кого включить всех? Специалистов имеете в виду? Так это мои коллеги, которые просто по человечески сочувствуют мне и стараются помочь,каждый в рамках своей специальности и знаний. Всего они знать не могут, как и я , поэтому и ищем ответы на возникающие вопросы всеми доступными способами... И вас я спрашивала только о том, на что не получала ответов от местных врачей... И я очень надеюсь, что метастазов у меня нет и не будет, и также я понимаю,что этого никто не может предсказать. Лимфоузлы во время операции хирург просто не нашёл, не знаю,насколько это возможно,сама никогда не видела,как выглядят лимфоузлы в операционной ране...так что я и думала, раз так, значит они не изменены,не увеличены, понятно,что можно предположить,что в них (или в других местах организма) могут быть пока маленькие опухолевые клеточки,так вот логично предположить ,что раз так, надо не сидеть сложа руки, а действовать. Все мы знаем,что чем раньше,тем лучше, чего не коснись... Вот и всё..это просто инстинкт самосохранения.

Melnichenko
03.04.2015, 18:43
Именно потому, что Т3 по ТNM и понадобится скорее всего РЙ
Вы начали получать кальций, цель - низконормальный кальций крови, нормальная экскреция с мочой
Надо проверитьна лечении ( ну хоть после месяца ) получилось достичь этого целевого уровня?
Вы упорно расуждаете с позиций РАК (!!!!!!!) , хотя мы упорно говорим Вам - рак папиллярный имеет прекрасный прогноз даже при метастазах в лимфоузлы шеи и не факт, что эти метастазы клинически значимы
Проблема в том, что слишком много РЙ тоже не нужно

Liliya2103
03.04.2015, 19:26
Проблема в том, что слишком много РЙ тоже не нужно
Ну вот наверное именно это я и хотела услышать! Спасибо!:ah: Минимализм -это хорошо, но я была в этом неуверена, а в вашей практике это проверено, так что сомнений уже нет,что это верно...
Про кальций - в моче его не определяли,а в крови - 2,18, при норме лаборатории 2,2-2,7. Значит мои действия: определить кальций в моче и сравнить соотношение кровь-моча.
Пью Л-тироксин в дозе 150,это нормально?

Melnichenko
03.04.2015, 19:34
Нормально или нет- скажет ТТГ через 6-8 недель, не соотношение мы измеряем - просто оцениваем, не создаем ли чрезмерных потерь кальция с мочой

Liliya2103
04.04.2015, 10:59
всё понятно, спасибо большое! Хотела ещё спросить,как быть с ребёнком - у меня дочка 3х лет... Как и когда ей надо начинать обследовать щитовидную железу?

Melnichenko
04.04.2015, 11:47
В первом триместре ее первой беремености, если не будет каких - то оснований иных

Liliya2103
04.04.2015, 14:57
:ay: хорошо! Я просто подумала про наследственность и хотела уже начать хотя бы с узи... Хотя и понимаю,что паниковать не надо и от всего не убережёшь, но не хотелось бы ,чтобы детки прошли через подобное...

Melnichenko
04.04.2015, 15:19
Не надо думать , и ради своих дуи превращать ребенка в куклу возле кабинета врача.
Надо знать- папиллярная карцинома обычно не наследуется и скрининг членов семьи на сей предмет не проводят
Уровень невежества педиатров таков, что стоит Вам только показаться с дитем в прликлинике и во имя выполнения норм приема Вас затаскают

Liliya2103
04.04.2015, 15:22
это точно,не могу не согласиться)

Liliya2103
04.04.2015, 15:35
И последний вопрос по диете - я так понимаю морепродукты кушать можно,как и всем остальным людям? Йодированную соль нужно употреблять? И потом во время будущей беременности,если когда-нибудь такое случится, препараты йода нужно пить? А вот перед радиойодтерапией, если всё же понадобится, надо будет наоборот исключить морепродукты и йодированную соль...Я всё верно написала?

Melnichenko
04.04.2015, 19:23
За исключением периода подготовки к РЙ у Вас нет ограничений на тот или иной продукт питания
В период кормления нужны будут иодиды, в беременность дополнительно йодиды ( кроме приготовления пищи на йодированной соли)

Liliya2103
17.04.2015, 11:45
Галина Афанасьевна, спасибо вам огромное,что не прошли мимо моих проблем! Удивительно,как у вас хватает сил,терпения и времени,чтобы консультировать пациентов ещё и онлайн! Вы удивительный человек и прекрасный доктор! Пойду искать ваши книги,которых, конечно же, в нашем городе нет, так что, как всегда,выручает интернет... В моей голове благодаря Вам теперь выстроился чёткий план действий! С вашего позволения, хотелось бы и дальше с вами консультироваться...Теперь через пол года...

Liliya2103
07.12.2016, 11:08
Здравствуйте, уважаемые доктора! Меня зовут Юлия, мне 28 лет.Напомню свою историю кратко - февраль 2015 тиреоидэктомия по поводу C-r щитовидной железы T2N0M0? гистология описана в первом сообщении. Через пол года прошла РЙ (в июле 2015г) в Красноярске: I- 131, терапевтическая активность 3ГБк. Результат скенирования: на фоне физиологического распределения РФП (слюнные железы, желудок, кишечник, мочевой пузырь) отмечается единственный очаг гиперфиксации РФП в проекции ложа левой доли ЩЖ СВТ=0,5%. Врач радиолог сказал, что все в норме.
После операции сразу были проблемы с голосом, разговаривала шепотом, постепенно вроде становилось лучше, но перед РЙ терапией на фоне отмены л-тироксина голос снова пропал, разговаривать было очень тяжело. РЙ перенесла хорошо. Голос восстановился постепенно к январю 2016г, сейчас, можно сказать полностью вернулся, парез правосторонний имеется, но видимо скомпенсировался и сейчас проблем не испытываю в общении. В ноябре 2015г появились непривычные покалывающие ощущения в области протока слюнной околоушной железы слева (патологичный узел ЩЖ также был слева), периодическая отёчность той же СЖ. Стоматологи ставили неспецифический паротит, ощущения проходили самостоятельно, без лечения, но периодически до сих пор беспокоят. Эндокринолог считает, что это можно связать с перенесенной РЙТ. По УЗИ - (смотрел опытный врач, специализирующийся на ЩЖ) данных за метастазы в СЖ нет, признаки хронического воспаления, ничего особенного. Данные УЗИ слюнных желез и лимфоузлов шеи от 14.03.2015г: Околоушная слюнная железа справа 4,28*1,37см, контуры достаточно ровные. Эхоструктура «грубая», за счет разноэхогенных участков без четкого контура, лоцируются единичные внутриорганные лимфоузлы, наибольший 5*3,5мм, в режиме эдк без признаков активации кровотока. Протоковая система без особенностей, акустически доступных ярких эхосигналов, объемных образований не выявлено. Слева околоушная железа 4,3*1,2см, контуры достаточно ровные. Эхоструктура однородная. Лимфатические узлы шеи ( верхней, средней, нижней групп): не изменены. В околоушной области справа лоцируется лимфатический узел с сохранной дифференцировкой, в режиме эдк без признаков активации кровотока, размерами 1,2*0,5см. С обеих сторон визуализируются югуло-дигастальные лимфоузлы (узлы Кютнера): справа 1,77*0,46см, слева 1,68* 0,5см (норма до 3см), обычной эхоструктуры. Заключение: Эхографические признаки диффузных изменений в паренхиме правой ОУСЖ( состояние после перенесенного паротита?)
Другой врач, смотревший меня несколькими месяцами ранее: 25.11.2015г При сканированиипередней и боковых поверхностей шеи с обеих сторон изменений со стороны лимфатических узлов нет. Обращает на себя внимание только единственный узел в левой подчелюстной области, прилежащий, к подчелюстной слюнной железе, размерами 27*8мм. Кровоток в воротах не изменен. Строение узла обычное.
Лимфоузел, действительно, пальпируется слева в заушной области, безболезненный, плотный, не увеличивался никогда , не болел и не беспокоил, просто «находка» УЗИ.

Результаты анализов:

7.09.15г: ТТГ 0,32 мкме/мл (норма 0,35-4,80)
Т4св 29,0 пмоль/л (норма 10,30-24,50)

21.10.15г: ТГ – 0,06 NG\DL (0,00- 50,00)
ТТГ 0,05 ULU\ML (0,35- 5,00)
Т4св 1,23 NG\DL (0,61-1,12)
Ат к ТГ 0,001 IU\ML (0,00- 4,00)

18.01.16г: ТГ 0,13 НГ/МЛ (1,7- 56)
Ат к ТГ 1,5 МЕ/ МЛ ( <40)
Т4 св 1,98 НГ/ДЛ ( 0,8-1,9)
ТТГ 0,16 ММЕ/МЛ (0,4-4)

10.06.16г: ТГ <0,20 НГ/МЛ (1,7-56)
Т4св 1,49 НГ/ДЛ ( 0,8-1,9)
Т3св 3,64 ПГ/МЛ ( 1,5- 4,1)
ТТГ 0,404 ММЕ/МЛ (0,4- 4)
Здесь не взяли показатель Ат к ТГ, поэтому пересдала24.08.16г:
ТГ 1,95 НГ/МЛ (1,7-56) –как-то резко,спустя 2 месяца показатель увеличился!?
Ат к ТГ < 20,0 МЕ/МЛ (< 40)
Т4св 1,4 НГ/ДЛ (0,8-1,9)
ТТГ 0,119 ММЕ/МЛ (0,4- 4)
Пересдала в «ИНВИТРО» 31.08.16г:
Т4св 15,0 пмоль/л ( 9,0-22,0)
ТТГ 0,096 мЕд/л (0,4-4)
ТГ 0,6 нг/мл ( < 55)
АТ –ТГ < 3,0 Ед/мл (< 18,0)
Кальций ионизированный 1,10 ммоль/л (1,03-1,23)
Принимаю Л-тироксин 137,5мг. Пробовали 150мг, было сердцебиение. На этой дозе такое редко бывает, но на ЭКГ небольшие изменения есть, кардиолог рекомендовал пить препараты магния.
Уважаемые доктора, прокомментируйте, пожалуйста!
1.Адекватно ли подобрана доза л-тироксина?
2. Что с ТГ? Нет ли тенденции к его повышению? Сдавала анализы в одном учреждении, но выполняют они их видимо каждый раз на разных аппаратах. В июне 2016г и ранее ТГ был менее 0,20, а в августе в той же клинике уже 1,95, тогда как в инвитро в это же время 0,6…

3. С момента операции прошло почти 2 года. Требуются ли дополнительные исследования? Например скенирование с отменой л-тироксина? Это непросто для меня, т.к для этого нужно лететь в другой город, и самой отмены гормона теперь боюсь. Страшно,что как в прошлый раз голос опять совсем пропадет. Пусть даже на время, на пол года, но очень тяжело с этим жить, когда тебя не слышат. Слышала про тироген, знаю, что дорого, но не знаю,гдеего взять и как применять.
4. Что происходит с моей слюнной железой? Не может ли это быть признаком рецидива? И лимфоузел, который не беспокоит, но он есть...?!

Melnichenko
07.12.2016, 11:14
!37 мкг вполне достаточно,колебания не будем считать ростом.
давайте запланируем пробу с тирогеном на начало 2017 года

Liliya2103
07.12.2016, 11:22
Галина Афанасьевна, спасибо огромно за столь быстрый ответ! Где взять Тироген? Я живу в Забайкальском крае.... Никаких квот не существует для его назначения?:ab:

Melnichenko
07.12.2016, 11:25
Квот нет ...
Тироген удобнее, чем тест с отменой - но у Вас теоретиески речь должна идти об оценке выздоровления биохимического и имиджевого..
Бежать к Вам с обследвоаниями не хочется сейчас и хочется дать время прийти в себя- так что давайте вернемся к вопросу в начале 2017

Liliya2103
07.12.2016, 11:55
Хорошо, спасибо большое!!! Так здорово, когда известен четкий план действий, спокойнее!)))

Liliya2103
20.02.2017, 05:28
Галина Афанасьевна, здравствуйте! Вот уже начало 2017года. Подскажите, пожалуйста, как быть с тирогеном... Когда, как, где взять?)

Melnichenko
20.02.2017, 10:23
Думаю, еще чуть- чуть подождать. В связи с форетическим сходством наименования тиМоген и тиРоген, требуется изменить название и все бумаги

Liliya2103
20.02.2017, 10:54
Ок, спасибо! Попробую написать в мае))) А теперь, спустя 2 года с момента РЙТ, как часто надо сдавать анализы и может еще какие-то обследования?

Melnichenko
20.02.2017, 12:23
Честно говоря, на все вопрссы ответит тест со стимуляцией, попробуйте пощвонить в отл ретгенорадиолоии центра [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Liliya2103
20.02.2017, 12:43
Спасибо, сегодня же позвоню!

Liliya2103
20.02.2017, 13:06
Я только не совсем поняла. Тироген сейчас проходит перерегистрацию, поэтому его невозможно купить?Или он у нас в стране вообще не продается? Но так как самая достоверная проба именно с ним, поэтому надо подождать его. А как это все происходит? Для прохождения этой стимуляции необходимо находиться в специализированном учреждении? Я так понимаю, нужно будет после введения тирогена выполнить скенирование?

Liliya2103
20.02.2017, 13:16
Позвонила, ответил мед регистратор, сказала описать все вопросы в письме. Сделала. Жду ответа.

Melnichenko
20.02.2017, 15:27
Тироген регистрируется, но, поскольку в стране давным - давно существует некий не к ночи будь помянутый препатат тиМоген, регистрация затягивается