Просмотр полной версии : Инсульт после каротидной эндартерэктомии

Добрый день уважаемые специалисты.
Пишу о своей маме. Ей 75 лет, рост 167, вес 85 кг.
В анамнезе: гипертоническая болезнь (принимала лористу), межпозвоночные грыжи в поясничном отделе, бессоница.
Периодически случались эпизоды резкого скачка давления до 220/100 (в ночное время ). Справлялись сами. С начала марта таблетки уже не снимали высокое давление, стала неметь левая рука – вызывали скорую.
24 марта проведена каротидная эндартерэктомия. В течение суток развился ОНМК по ишемическому типу.
На сегодняшний день состояние стабильное. Есть небольшая положительная динамика. Врачи планируют в понедельник выписать. Никаких лекарств сейчас она уже не получает.
После операции и до сегодняшнего дня маму очень беспокоят сильнейшие головные боли, мокрый кашель и бессонница. Меня еще беспокоит ее гиперактивность/ беспокойность. Она почти не спит, все время что-то говорит (в основном жалуется на боль), просит, что бы ее поднимали, поворачивали и т.п. Правая, здоровая рука, все время в движении: что-то трет, мнет, ищет, гладит и т.п. Вобщем - ни минуты покоя.
На мои многочисленные просьбы о назначении каких либо дополнительных лекарств -лечащий врач отвечает отказом. Говорит, что сейчас ни обезболивающих, ни снотворных, ни успокаивающих ей давать нельзя. А когда можно будет – не говорит.
Скажите пожалуйста – это действительно так? Неужели нет никаких лекарств, которые помогли бы маме пережить этот тяжелый период. К кому еще можно обратится?
Очень надеюсь на вашу помощь. Этапный эпикриз во вложении.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Добрый.
Вам совсем никаких препаратов не назначили?
Антиагреганты? Гипотензивные? Статины?
В эпикризе очень скудно описан неврологический статус, понять и оценить состояние вашей мамы не представляется возможным.
Можно посоветовать лишь одно - очная консультация грамотного невролога, который и определит терапию, и постепенная мягкая реабилитация "без резких движений".

[QUOTE=EMG;2217249]
Вам совсем никаких препаратов не назначили?
Антиагреганты? Гипотензивные? Статины? [/QUOTпE]
В первые две недели после операции/инсульта ей конечно проводили соответствующую терапию, но голова как болела так и болит.
[QUOTE=ЕМG;2217249]
Можно посоветовать лишь одно - очная консультация грамотного невролога
[/QUOTnE]
А бессоницу и кашель тоже невролог лечит? Или нужно профильных специалистов искать?
И еще вопрос, скорее нейрохирургам.
Вчера сделали УЗИ артерий головного мозга. Оказалось произошел полный тромбоз правой внутренней сонной артерии.
Скажите пожалуйста, это считается приемлемым результатом проведенного лечения? Может быть имеет смыл обратитьтся к другим специалистам? Чем это в дальнейшем грозит маме? Какие последствия могут быть? Неужели головные боли никогда не пройдут?

Терапия антиагрегантами, гипотензивными и гиполипидемическими препаратами должна проводится в постоянном режиме.

Бессонницу может корректировать невролог, но виртуально вам никто никаких препаратов прописывать не будет, это делает очный врач.

По поводу кашля - обязательный контроль (!), контроль температуры, осмотр терапевта и по необходимости рентген легких.

Тромбоз правой ВСА, конечно, является не приемлемым результатом эндартерэктомии (приемлемый результат - устранение стеноза и восстановление кровотока), это осложнение. На данном этапе, когда тромбоз артерии уже произошел, восстановление кровотока по правой ВСА более невозможно. Есть вариант экстра-интракраниального микроанастамоза (ЭИКМА), но это решается не виртуально, в индивидуальном порядке. На счет последствий - последствия уже случились - это нарушение мозгового кровотока.
Какими анальгетиками купируете головную боль?
Вы уже дома, вас выписали?

Добрый день. Спасибо Вам за подробный ответ.
Сейчас мама еще в больнице, но уже четвертый день никаких лекарств она не получает. В том числе и от головной боли. В понедельник- вторник ее выписывают.
Я понимаю, что зачно лечить ее не получится. Просто мне нужно определиться с планом дальнейшнй реабилитации ( к какому врачу обращаться в первую очередь) т. к. Головные боли, кашель и бессоница ( а сегодня еще и температура 37.6) меня очень волнуют. Одно радует, что давление более- менее стабильное. Правда сегодня с утра было пониженное 110 на 70 ( обычно у нее 140 на 90),но дежурный врач сказал что это нормально.
Я так поняла, что тромбоз ВСА свое дело уже сделал и хуже уже не будет? А в дальнейшем, если тромбоз будет мешать реабилитации нужно будет думать об операции? Правильно?
Благодарю Вас за внимание.

Дальнейшая тактика - обеспечить маме полноценный уход и надомное наблюдение неврологом и терапевтом, а также ту или иную реабилитацию, на сколько позволяют обстоятельства и средства.
Тромбоз свое дело сделал, на счет будет хуже или нет - есть много других причин, способных в ранний постинсультный период привести к ухудшению состояния (инфекционные осложнения, если мама лежит - тромбоз глубоких вен ног и тромбоэмболические осложнения и прочее).
На счет выше упомянутой ЭИКМА даже не думайте, это не ваш случай.

Перед выпиской - обязательно рентген легких и УЗДГ вен ног.
В остальном - полностью согласна с коллегой EMG.

Спасибо большое за ваши рекомендации. У меня еще вопрос.
Сейчас мама в больнице, на сегодняшний момент кроме всего прочего ее беспокят: диарея, температура, кашель. Дежурный врач никаких назначений по этому поводу не делает.
Скажите пожалуйста, если ей самостоятельно дать иммодиум, парацетомол и бромгексин это же не ухудшит ее состояния? Или нужно ,несмотря ни на что, терпеть до понедельника и ждать что скажет лечащий врач?
Хочу добавить, что мама лежит в нейрохирургии и складывается такое впечатление, что наш врач сам не знает что делать. Может быть это субъективно конечно...

Здравствуйте!
При выписке из стационара нам расписали большой курс приема таблеток. После начала их приема состояние мамы существенно улучшилось.
Смущает только разные мнения участковых терапевта и невролога.
Невролог: отменила нейромедин, нейромультвид и церепро. Сказала при болях и температуре давать парацетамол.
терапевт: сказала что не нужен мексидол и при болях давать пенталгин (парацетамол -ни в коем случае)
Скажите пожалуйста на чье мнение по вашему, нужно ориентироваться? Какая схема приема таблеток, на Ваш взгляд, самая оптимальная?
Рекомендации из стационара прилагаю.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Большое спасибо за помощь.

- тромбо АСС и зилт как рекомендовано;
эти препараты с доказанной эффективностью в отношении вторичной профилактики повторного инсульта;
- зокор можно и 20 мг под контролем биохимического анализа крови (ферменты печени) пожизненно; в дальнейшем можно дозу и до 40 мг увеличить под контролем биохимии лечащего врача - все таки причиной инсульта у нас явился атеротромбоз;
- ципролет как рекомендовано;
- церепро, тем более нейромидин, нейромультивит, мексидол не нужны, эффективность их не доказана;
- РЕАБИЛИТАЦИЯ;
- при болях - пенталгин;
- ну и группу оформляйте, если её не было.
Мама лежачая? Если да - соблюдение всех правил ухода + профилактика тромбоза глубоких вен ног и тромбоэмболических осложнений.
По другим сосудам шеи - магистральным артериям головы - что? Бляшки в других сосудах шеи есть? %?
Что с артериальным давлением? Гипотензивных препаратов вам не назначили. АД нормализовалось?

Огромное вам спасибо EMG, за столь подробный ответ!
Группу сказали можно оформлять только по истечение трех месяцев со дня выписки. Обязательно займусь этим.
Мама лежачая, левая рука и нога не двигаются совсем, но чуствительность созхранена. Что вселяет надежду. Парез лицевого нерва с левой стороны.
Профилактика тромбоза- эластичные чулки, а в чем заключается профилактика тромбоэмболических осложнений?
По другим сосудам: стеноз устья левой ОСА -45%, гипоплазия ППА и умеренная деформация ППА и ЛПА.
Давление обычно 120 на 70. Но по утрам (5-7 ч.) бывает очень низкое 95 на 50. В это время мама очень плохо себя чуствует. Невролог рекомендовала кормить ее солеными огурцами для снижения давления. Но мама не может их есть т.к. начинается кашель.
Скажите пожалуйста, каким еще способом можно поднимать ей давление и нужно ли это делать?
Больше никаких препаратов не назначали.
Еще раз благодарю Вас за участие и поддержку.

Профилактика тромбоэмболических проблем - маму поворачивать каждые 2 часа, пассивная-активная гимнастика!, высаживать чаще со спущенными ногами + эластические высокие чулки в течение всего дня;
Не забывайте правильно укладывать паретичные руку-ногу (см. гугл)
Целевое давление - минимум 140/90, ниже - ухудшается перфузия-кровоснабжение мозга (вместо огурцов подсаливайте пищу, крепкий чай, обильное питье);
Контроль температуры!
Больше никаких препаратов не требуется.

Терпения вам.

За сим откланиваюсь.

Здравствуйте, уважаемые доктора.
Извините за назойливость, но никак не могу удержаться, чтобы не задать вам еще несколько вопросов.
Последние дни мама жалуется на очень сильные боли в пояснице и крестце (круг подкладываю) которые не дают ей покоя ни днем ни ночью (особенно ночью).
Скажите пожалуйста, возможно ли ей в/м вводить (или принимать перорально): мовалис, мильгамму, мидокалм и троксевазин? Может быть можно лирику или гебапентин?
Заранее благодарю за консультацию.

И Вам здравствуйте!
Конкретное лечение (препараты) тех или иных проблем назначает очный врач с учетом ситуации и осмотра, поймите правильно.
Здесь, виртуально, никаких препаратов и схем расписывать не принято.

Да, я понимаю. Спасибо. Извините.
Я только хочу уточнить, с этой проблемой к кому лучше обращаться: к терапевту или к неврологу?

Да, ничего.
К неврологу. Поймите, вы принимаете антиагреганты (тромбо АСС) и назначение тех же НПВС (мовалис, диклофенак и прочие) должно проводится с осторожностью и только очно.

Добрый день.
В процессе лечения возникли некоторые сложности, скорее организационного характера. Помогите, пожалуйста разобраться.
Ситуация такая: в плане реабилитации после ОНМК, я решила договориться с массажисткой из поликлиники о сеансах массажа (на платной основе). Массажистка вроде бы не против, но говорит, что без четкого плана от невролога (что, где и с какой интенсивностью нужно делать) приступить к массажу не может т.к. может сделать что-то не так …
Невролог, на мою просьбу о составлении плана массажа, сказала, что это не в ее компетенции. И что кроме как сделать запись в карточке, что массаж показан, больше ничего она не должна. (запись в карточке сделала).
Массажистка утверждает, что этого не достаточно.
Подскажите пожалуйста, кто из специалистов прав? К кому в этом случае нужно обращаться, чтобы сдвинуть ситуацию с мертвой точки?
Относительно ЛФК ситуация точно такая же.
Благодарю за внимание.

Добрый день!
Есть такой специалист в поликлинике как физиотерапевт (или реабилитолог). Приходите к нему с заключением невролога и выпиской, он расписывает все процедуры как надо - массаж и ЛФК.
А вообще, специалисты (инструктора ЛФК и массажисты), имеющие должную квалификацию, и так знают что делать при той или иной нозологии.

Спасибо Вам огромное за ответ. Я поняла.
Состояние мамы пока без изменений (а точнее - медленно ухудшается). Чувствую, что своими силами, улучшений не добиться т.к. нужна четкая система лечения/восстановления, а не метания от одного специалиста к другому (как у меня получатся).
Подскажите, пожалуйста, в какое учреждение в Москве можно обратиться для дальнейшей реабилитации. Очень же важно соотношение цены/качество т.к. в инете инфы много, а кому можно доверять совершенно не понятно.
Сейчас рассматриваю вариант ГКБ № 83, там относительно недорого, но вот про уровень оказания услуг никакой информации нет.
Я понимаю, что никто никаких гарантий не даст и что полного восстановления нам не добиться. Но очень хочется сделать все возможно в сложившийся ситуации.
Благодарю Вас за помощь.

Реабилитационных центров в Москве и Подмосковью очень много.
Если вы хотите платно, смотрите сами по своим возможностям.
Бесплатно, на сколько знаю, направляют в КБ восстановительного лечения №10 Некрасовка. Вы группу инвалидности оформили?
Многое ещё зависит от того, требует ли пациент ухода.

Реабилитационных центров в Москве и Подмосковью очень много.
Вот, вот. Но разобраться где правда, а где чисто реклама - непросто.

Если вы хотите платно, смотрите сами по своим возможностям.
К сожалению высокая цена не всегда гарантирует хорошее качество. На повторные курсы реабилитации ( в случае неудачи/промашки с центром) моих средств уже не хватит. Поэтому и спрашивала какому из мед. учреждений можно доверится.

Вы группу инвалидности оформили?
нет еще т.к. с момента инсульта не прошло еще 3 месяцев.

Спасибо за участие. Ваше мнение очень важно для меня.

К сожалению, конкретное учреждение порекомендовать не могу, не зная ваши финансовые возможности и личные предпочтения. Извините.

Добрый день уважаемые специалисты!
После инсульта прошло 4,5 месяца.
На сегодняшний день маму больше всего беспокоют мышечные спазмы в парезных конечностях. Судороги происходят каждые 3-4 дня и длятся по 5-6 часов и ничем мы их снять не можем. Обезбаливающие ( кеторал 1 мл в/м)помогают слабо. Скажите пожалуйста, чем/ как можно облегчить состояние в момент спазма? Как можно избежать этих спазмов?
Еще беспокоят скачки давления (1-2 раза в неделю) верхнее до 210 поднимается. Снимаем капотеном или (если не помогает) вызываем бригаду скорой помощи они вводят "хлористый кальций".
На данный момент мама получает:
От давления:
Лориста 50 мг утром, амлодипин 10 мг вечером, капотен.
Сосудистые:
Церепро 400 мг - 2р/ день
Плавикс 100 мг - 1р/ день
Нейромедин 20 мг - 1р/ день
Крестор 10 мг - 1р/ день
Церебрализин 5 мл - 1 р/ день в/м
Магний В6 100 мг - 3р/ день
А так же:
Феварин 50 мг - 1р/ день
Клонозепам 1 мг/ день
Сероквель 100 мг - 1р/ день
В целом, несмотря на такое количество лекарств , общее состояние у нее слабое, особенно после многочасовых судорог. Поднимаем и заставляем ходить, но она боится судорог и отказывается двигаться. Массаж и растирания делаем ежедневно.
Я уже не знаю, чем еще можно помочь.
Большое спасибо за внимание.

1) гипотензивную терапию надо корректировать, но очень аккуратно, совместно с кардиологом, целевой уровень, учитывая наличие атеросклероза МАГ - 140-150/90, не ниже (!); при скачках АД до 200 - снижать медленно, не резко (!);
2) столько ненужных препаратов (!), не имеющих доказанной эффективности зачем? Перечисляю то, что не нужно: церепро, нейромидин, церебролизин, магне В6.
По существу остаются от давления (лориста и амлодипин, при кризе - капотен), антиагрегант (плавикс), гиполипидемический (крестор), и антипсихотические.
3) По поводу этих спазмов мне не понятно совсем. Это не тонус, это какие то приступы чего? Боли? Опишите по подробнее эти спазмы: частота, где они, чем провоцируются, чем купируются, длительность, когда появились (может добавление какого то препарата спровоцировало?) и т.д.

Здравствуйте. Спасибо большое за коментарии по поводу давления и принимаемых препаратов. Лишние уберем.
По поводу спазмов.
Обычно очень сильно сводит мышцу с внутренней стороны бедра парезной ноги - от паха до колена. На ошупь мышца становится как тугой канат - жесткая и выпуклая. Боль при этом очень сильная и практически ничем не снимается. Приступы происходят в основном ночью и длятся до утра т.е. В течение 6-10 часов.
Мы все это время Растираем, разминаем, вводим кеторол в/м - помогает слабо. Пока само не отпустит ничего не помогает. Началось это 1,5 месяца назад. Повторяется 1-2 раза в неделю. С чем это связано - не знаю, часто происходит после скачка давления, но не всегда. Со временем приступы становятся все чаще и это пугает. Никаких новых препаратов за это время не добавляли. Врач говорит, что это последствие катастрофы и ничем не помочь.
Очень надеюсь на ваши рекомендации.

Извините за задержку с ответом, потеряла ваше сообщение из виду.
Это постинсультный центральный болевой синдром.
Надо попробовать скорректировать вот эту терапию
"Феварин 50 мг - 1р/ день/Клонозепам 1 мг/ день/Сероквель 100 мг - 1р/ день"
Обсудите с очным неврологом на сколько эта комбинация оправдана сейчас?
Может имеет смысл сменить препараты: всю комбинацию отменить и перейти на амитриптилин и лирику - препараты выбора в терапии центрального болевого синдрома.
Обсудите этот вопрос с очным врачом в обязательном порядке!

Спасибо большое за ваши рекомендации. Невролога пригласим обязательно, хотя антидеприсанты нам назначал психиатр (обращались по направлению невролога).
Скажите пожалуйста, есть ли смысл сделать биохимический анализ крови и посмотреть уровень калия, кальция, магния и/ или каких либо других параметров (если да, то каких еще)? Возможны ли эти судороги из-за недостатка/ избытка микроэлементов или это маловероятно?
Благодарю за внимание к моей теме.

С психиатром вопрос о коррекции терапии центрального болевого синдрома тоже можете обсудить.
Центральный болевой синдром не связан с нарушением электролитного баланса, не вижу необходимости в дополнительных исследованиях.

Добрый день EMG , и всем участникам форума.
Невролог рекомендовала только увеличить дозу клонозепама до 2 мг (1 мг - утром, 1 мг - вечером) на этой дозе мама круглые сутки пребывает в дреме и апатии. На третьи сутки я решила вернуться к прежней дозе т.к. Мне кажется так не должно быть - чтобы все время она спала.
Психиатр, который видел маму, сейчас в отпуске. Другой психиатр, на основе мед. Карточки и моих жалоб, рекомедовал заменить сероквель на депакин хроносферу 1000 мг. / 1р в день. После приема одного пакетика мама целые сутки лежала пластом, двигать здоровыми конечностями не могла, да и не хотела. Общее состояние было сильно заторможено. Я испугалась и больше не давала ей депакин. Может быть зря?
В итоге мы вернултсь на исходную позицию. Что делать дальше не знаю. Может быть просто увеличить дозу Сероквеля? Или поменять, на свой страх и риск, всю комбинацию, как вы рекомендовали выше?
Очень бы хотелось услышать Ваше мнение.
Спасибо за внимание к моему вопросу.

Добрый вечер уважаемые врачи.
Приступы боли продолжаются, продолжительность приступов увеличивается.
Сегодня наконец то попала к нашему психиатру (вернулся из отпуска)
Обсудили с ним предложенный вами вариант.
В итоге было назначено:
Клонозепам увеличить до 1,5 мг в сутки ( 0,5 утром + 1 мг вечером) (!?)
Дулоксетин 60 мг 1р/ день
Лирика 150 мг 1р/ день
Сероквель - отменить
Хотелось бы услышать ваше мнение о новой схеме лечения.
Пугает то, что препараты очень сильные и у них много "побочек" ...
Благодарю за внимание.

Моё мнение:
Бензодиазепины (клоназепам) не являются препаратами выбора в лечение центрального болевого синдрома - основная жалоба ваша в настоящий момент. Целесообразности в увеличении его дозы не вижу, также как в его приеме.

Лирику добавили, хорошо. Доза минимальная (!), начальная, требуется дальнейшее постепенное титрование-наращивание дозы лирики в зависимости от переносимости (рабочие дозы 300-600 мг в сутки в 2 приема).

Почему очный врач не хочет перейти с СИОЗСиН (дулоксетина) на трициклические антидепрессанты (амитриптилин)?

Остаюсь при своём мнении - см. пост №26.

Добрый день.
Спасибо за ваши комментарии. Вчера вечером дали дулоксетин 60 мг - через три часа началось сильное психическое возбуждение и жажда. Еще через шесть часов началась очень сильная головная боль (в затылке), давление 180х110, ночью так и не уснула.
Я так понимаю, больше дулкосетин ей давать не надо? Лирику пока оставили (150мг). Правильно?

Почему очный врач не хочет перейти с СИОЗСиН (дулоксетина) на трициклические антидепрессанты (амитриптилин)?


Врач считает, что амитриптилин очень старый антидепрессант и дублирует лирику поэтому вместе их давать нет смысла.

Ваше мнение я поняла. Попробуем через некоторое время дать амитриптилин. Скажите пожалуйста - с какой дозы лучше начать?
Благодарю Вас за помощь.

P.S. Может быть Вы знаете, какие клиники в Москве специализируются на лечении центрального болевого синдрома после инсульта? Подбирать терапию в домашних условиях очень тяжело... всем.

Ни в коем случае, подчеркиваю, ни в коем (!), самостоятельно не корректируйте лечение, тем более психотическими препаратами.
Никакие схемы, дозировки я расписывать виртуально не имею права и не буду.
Дулоксетин, к слову, вы принимаете давно, а вот добавили как раз лирику - на что реакция надо разбираться очно.
По всей Москве в настоящий момент есть множество так называемых Центров боли - можете выбирать любой. Пригласить очного врача на дом тоже в Москве не проблема.

Может быть я что-то не так написала или чего-то не понимаю?
Дулоксетин, к слову, вы принимаете давно, а вот добавили как раз лирику - на что реакция надо разбираться очно.

Дулкосетин дали вчера в первый раз. до этого давали только феварин. На него такой реакции не было. Лирику еще вообще не давали. Должны были дать сегодня утром, как врач рекомендовал, но побоялись...
я так понимаю нужно полностью вернуться к предыдущей схеме: клонозепа+сероквель+феварин?
соответственно и лирику пока не давать? Правильно?
p.s. что-то я уже совсем запуталась...

Это издержки виртуальной консультации.

Я вам в том объеме, как это виртуально возможно, рекомендации дала.
Остальное - только очно, пжт.

Я Вас поняла.
Хотелось бы уточнить:
По всей Москве в настоящий момент есть множество так называемых Центров боли - можете выбирать любой.
Значит нужно ориентироваться не на неврологические клиники, а на клиники лечения боли? Правильно?
Пригласить очного врача на дом тоже в Москве не проблема.
так нам нужно искать и приглашать в первую очередь невролога или психиатра?
Спасибо за участие!

Центр боли является частью неврологической клиники, есть кабинеты при неврологических отделениях и т.п. Это подразделения неврологических клиник.

На второй вопрос отвечу так: к сожалению, далеко не каждый невролог обладает опытом коррекции невропатического/центрального болевого синдрома, поэтому и рекомендую центры боли, в надежде, что там вы найдете таких специалистов.

Здравствуйте уважаемые врачи.
Прежняя схема лечения себя не оправдала. Дулоксетин отменили, но и лирика (150мг)- тоже очень сильно снижала мышечный тонус и давление (до 100/50). При спазмах помогал только клонозепам (давали по 0,5 мг). Промучились 3 недели и решили пригласить другого врача.
Новая схема лечения следующая:
Феварин 100мг - по ¼ (на ночь)
Тиаприд 100мг – по ¼ 3р/день
Трилептал 150 мг – по ¼ 2р/день (с дальнейшим увеличением дозы)
Хлорпротиксен 50мг – по ½ (на ночь)
Клонозепам 2 мг – по ¼ при спазмах (до 3 мг в сутки)
Скажите пожалуйста – центральный болевой синдром излечивается или его можно только купировать?
Дело в том, что до этих спазмов мама была достаточно активна и могла делать самостоятельно (с поддержкой) 15-20 шагов. Сейчас она очень слабая и не может даже стоять т.к. здоровая нога ее не держит (подгибается). С момента инсульта прошло 6 месяцев, за последние 3 месяца состояние ее ухудшилось, слабость нарастает, для купирования болей приходится увеличивать частоту приема клонозепама. Если так будет продолжаться, она уже никогда не сможет ходить?
Или это все временно?
И еще вопрос. У мамы последнее время очень низкое давление 100/60, 90/50.
Терапевт рекомендует уменьшить дозу зилта (сейчас 100мг даем), невролог говорит уменьшить Энап-Н 10мг/25мг (сейчас даем 1т/утром и 0,5т/вечером) Как вы считаете, кто из них прав?
Большое спасибо за внимание.

ЦБС можно контролировать, со временем возможно снижение его интенсивности.
Новую схему попробуйте.

Целевое давление 130/80 мм рт. ст.
Зилт не причем (терапевта - на мыло!) - это антиагрегант, его принимать в прежней дозе.
Снизить дозу необходимо гипотензивных препаратов, т.е. Энап-Н.
Энап-Н вечером вообще не рекомендуется, т.к. он содержит диуретик (мочегонное). Обычно Энап-Н назначается с утра, вечером - простой Энап.
Обсудите коррекцию гипотензивной терапии с кардиологом, повторюсь - целевое АД - 130/80.
В настоящий момент цифры АД низкие, их недостаточно для адекватной перфузии мозга.

Добрый день.
Гипотензивные препараты снизили и давление нормализовалось (сейчас в основном 140 на 80). Спасибо вам!
Сейчас беспокоит другое. На этой схеме лечения мама все время в полусонном состоянии. Очень вялая и слабая, речь невнятная. Пробовали снизить дозу ( по согласованию с врачом) - началась бессоница и возобновился ЦБС. Вернулись к прежней дозе.
Скажите пожалуйста - это нормально, что на такой схеме лечения мама такая заторможенная? Или нужно что-то менять? С одной стороны сильных болей сейчас нет, а с другой стороны - она все время в полудреме, почти без движений лежит. Это же тоже нехорошо? Или других вариантов для нее нет? Или боль или сон? Как долго можно ее держать в таком состоянии без ущерба для здоровья? Ведь могут начаться другие осложнения?
Очный врач считает- не меньше месяца. Хотелось бы услышать Ваше мнение.
Может быть стоит искать возможность ее госпитализации в реабилитационный центр? Мы лежали в ГКБ 83 в середине мая - после - ей было значительно лучше, пока не начался ЦБС.
Большое спасибо за внимание.

Цифры АД отличные! Рада, что вы достигли целевых значений. За перфузию мозга можно не волноваться.

Конечно, заторможенность, обусловленная приемом препаратов с седативным эффектом, значительно, значительно тормозит какую либо реабилитацию вообще! Но, как правило, этот седативный эффект снижается с течением времени. Главное, они своё дело делают, ЦБС так или иначе купирован, надо набраться терпения и ждать снижения этой медикаментозно обусловленной седации. Сроки могут быть разные, у кого 1 неделя, у кого то месяц.

Вот повторный курс реабилитации будет как нельзя кстати! Если в ГКБ №83 ФМБА вам помогли, то не считаю что либо выдумывать и искать, рекомендовала бы пройти там же повторный курс реабилитации.

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Через три недели приема препаратов (по схеме: Феварин 100мг - по ¼ (на ночь)+ Тиаприд 100мг – по ¼ 3р/день+ Трилептал 150 мг) седативный эффект снизился, ЦБС возникает реже (1-2 раза в неделю), длится значительно короче (30-40 мин.) и купируется клонозепамом (в дозе 0,5 мг).


Вот повторный курс реабилитации будет как нельзя кстати! Если в ГКБ №83 ФМБА вам помогли, то не считаю что либо выдумывать и искать, рекомендовала бы пройти там же повторный курс реабилитации.

Там предлагают еще раз пройти курс лечения ноотропными препаратами ( в т.ч. в/в церебролизин). В прошлый раз эта терапия очень помогла - двигательная активность возросла. Но вскоре появился ЦБС и все достигнутое быстро сошло на нет.
На сегодняшний день достигнут некий баланс: ЦБС уменьшился при этом сознание ясное, речь внятная, но двигательная активность очень незначительная.
Скажите , пожалуйста, увеличение нейротрофической активности и т.п. головного мозга(на фоне приема ноотропных препаратов) может спровоцировать усиление ЦБС и соответственно нарушить установившийся (хрупкий) баланс ?
Спасибо за внимание.

Добрый день, уважаемые врачи.

Но, как правило, этот седативный эффект снижается с течением времени.

Вы были правы, седативный эффект в течение месяца снизился. Но двигается мама мало, начали появляться пролежни. Активности в плане движений мама не проявляет- боится усиления болей.
Скажите, пожалуйста, нужно ли настаивать/заставлять больную больше двигаться? не приведет ли это к усилению ЦБС?
P.S. Вопрос, заданный в предыдущем сообщении, все еще актуален.
Благодарю за внимание.

Добрый вечер! Рада, что вам удалось достичь положительной динамики.

Эффективность ни одного из так называемых нейротрофических или ноотропных препаратов не доказана, прием подобных препаратов не целесообразен с точки зрения доказательной медицины.

Вам показана исключительно физическая реабилитация: ЛФК, массаж и прочее.

Пролежни - очень и очень нехорошо! Двигаться надо, но с постепенным увеличением активности и нагрузки, без фанатизма.
Было бы идеальным, чтобы к маме на дом приходил инструктор ЛФК, минут на 30, показывал ей упражнения (она их в течении дня может сама повторять), контролировал её двигательную парадигму, с дальнейшим постепенным увеличением объема нагрузки.

Отсутствие движений --> пролежни + инфекция + пневмония + высокий риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА --> и этот список можно продолжать.

Здравствуйте, уважаемые специалисты.
Очный врач рекомендовал маме принимать акатинол 10 мг в сутки. Принимаем вторую неделю.
С одной стороны, мама стала более активной и коммуникабельной. С другой стороны, мне кажется, что ЦБС стал усиливаться. Кажется- в том смысле, что может быть это и не связано с акатинолом, а просто совпало... Не знаю.
Скажите пожалуйста, насколько нам сейчас целесообразно принимать этот препарат? Может ли , именно он , провоцировать усиление ЦБС?
Большое спасибо за помощь и внимание.

Скажите пожалуйста, насколько нам сейчас целесообразно принимать этот препарат?
Может ли, именно он, провоцировать усиление ЦБС?


1й вопрос необходимо обсуждать с лечащим врачом, назначившего его - есть ли показания, согласно очному осмотру с тестированием мнестических функций, к назначению этого препарата (см. показания к препарату -
"Показания:
Деменция альцгеймеровского типа, сосудистая деменция, смешанная деменция всех степеней тяжести").

2й вопрос - этот вариант исключать нельзя, возможно лекарственное взаимодействие с уменьшением эффективности препаратов, принимаемых для лечения ЦБС. Необходимо наблюдение в динамике, при необходимости корректировать дозу препаратов.

Здравствуйте уважаемые врачи.
В последнее время у мамы появились сильные боли в суставах. Причем и в здоровых и в больных конечностях.
Терапевт рекомендовала диклофенак в/м 1 раз в день - 5 дней. На третий день Суставные боли уменьшились, но ЦБС усилился.
Невролог Отменила диклофенак и рекомендовала найс перорально 2 раза по 500мг в день , длительно.
Сейчас и суставы болят и мышечные спазмы участились. Общее состояние очень слабое.
Что бы Вы рекомендовали принимать в этом случае? Интересуюсь в том плане, чтобы обсудить это с очным врачом. Правда с каким именно - пока непонятно ...
Спасибо за помощь.

Добрый день.
Хотелось бы уточнить по поводу купирования суставных болей.
Последние семь дней даем найс 2 раза в день по 500мг. Очный невролог рекомендовал длительно принимать, но не уточнил как долго.
На сегодняшний день суставные боли снизились.
Вопрос: надо ли продолжать прием найс и дальше или можно переходить на симтоматический прием?
Спрашиваю по тому, что мама и так принимает большое количество препаратов, не хотелось бы перегружать ее лишними, по возможности.
Вопрос о выборе других препаратов для снижения боли в суставах,тоже еще актуален.
Большое спасибо за помощь.

Длительный прием НПВП не рекомендуется, в связи с повышением рисков побочных эффектов, тем более вы принимаете и антиагреганты.

Курсовой прием необходимо завершать и переходить на ситуационный прием - т.е. прием только по факту, однократно при усилении суставной боли.

Альтернативную терапию суставной боли обсуждайте очно с ортопедом.

Спасибо EMG, я поняла.
Разрешить задать вам " неправильный" вопрос.
После инсульта прошло 8 месяцев.
На сегодняшний день имеем:
Левую часть лица мама совсем не чувствует. Поэтому плохо ест и часто поперхивается.
Прикосновения к левой руке воспринимает как многочисленные мелкие укольчики. Рука совершенно не двигается
Прикосновения к левой ноге ощущает, но очень притупленно. Спонтанные движения ноги бывают.
Очный невролог сказала, что дальнейшего улучшения ожидать не следует т.к. Инсульт был очень обширный и Все лечение сейчас это паллиатив.
Скажите пожалуйста, это действительно так? Никаких надежд на дальнейшее восстановление нет?
Простите, пожалуйста , если вопросы некорректные, но меня это очень волнует.

Реабилитационный потенциал определяется множеством факторов: возраст, локализация и размер очага, первичная выраженность неврологического дефекта, сопутствующие заболевания и прочее.

В вашем случае, что тут уж лукавить, реабилитационный потенциал по совокупности факторов низкий. Но это не означает, что делать ничего не надо - делать надо, но к ситуации относиться критично.

Добрый день, EMG

Но это не означает, что делать ничего не надо - делать надо
Безусловно! Я делала, делаю и буду делать, все от меня зависящее, чтобы помочь маме -внезависимости от прогнозов. Другие варианты мне даже в голову не приходили...

но к ситуации относиться критично.
Я постараюсь. Тем не менее - надежда - великая вещь.

Извините за флуд.

Добрый вечер, уважаемые врачи.
Все это время старалась следовать Вашим рекомендациям:

Целевое давление 130/80 мм рт. ст.
Сегодня приходила терапевт и сказала, что такое давление для "ходячих " больных. А т.к. Мама в основном лежит, то ее целевое давление должно быть не более 110-120/70.
Это действительно так? Я Вас неправильно поняла? Нам действительно нужно увеличить дозу гипотензивных препаратов?
Благодарю вас за помощь.

Остаюсь при своём мнении. Дозу гипотензивных препаратов не стала бы увеличивать.
Для достаточной перфузии головного мозга должны быть достаточные цифры АД.

Здравствуйте, уважаемые врачи.
Дозу гипотензивных препаратов оставили прежней. На их фоне давление в основном 140 на 90.
Но в последнюю неделю было два эпизода резкого снижения давления до 85 х 50. Состояние при этом предобморочное, резкая слабость и очень обильная испарина. Через 30-40 мин. Давление самостоятельно поднималось и через 1,5 -2 часа достигало нормального значения (140х80).
Скажите пожалуйста, чем можно помочь маме в этой ситуации? Терапевт рекомендует просто поить ее крепким и сладким чаем. Этого достаточно?
В целом общее состояние ухудшается. Приступы ЦБС случаются 2-3 раза в неделю, длительностью от 30 мин до 3 часов. На этом фоне все больше усиливается слабость, аппетита нет, вес падает, активность на нуле. С трудом уговариваем посидеть в кресле хотя бы пол часа в день - Соглашается все реже и реже.
Благодарю за помощь и внимание.

Здравствуйте,уважаемые врачи.
Несмотря на все наши усилия, состояние мамы продолжает ухудшаться.
Сейчас она принимает:
Феварин 100мг - по ¼ (на ночь)
Тиаприд 100мг – по ¼ утром + 1/2 вечером + 1/2 на ночь
Трилептал 150 мг – по 1,5 табл 2р/день
Хлорпротиксен 50мг – по ½ (на ночь)
Клонозепам 2 мг – от ¼ до 1 табл при спазмах
на этой схеме она - практически в полузабытье все время находится. Если ее тормошить - открывает глаза ненадолго... Тем не менее мышечные спазмы происходят каждые 2-3 дня, длятся 2-3 часа и полностью купируются только Клонозепамом.
В последнее время она очень плохо ест- отказывается или постоянно поперхивается, мало пьет,у нее сильная слабость- даже здоровой рукой ничего удержать не может ( а еще 2 недели назад могла есть самостоятельно).
В последние сутки моча не стала отходить - вставляем катетор, но и с ним мочи очень мало.
Подскажите пожалуйста, можеть быть мы что то не так делаем? Может быть нужно уменьшить дозу препаратов? Или мочегонные дать?
Очный врач до 12 января не доступен, врачи со "скорой" ничего внятного не говорят.
Очень надеюсь на вашу консультацию. Помогите, пожалуйста!

Необходимо, прежде всего, организовать маме оптимальное питание и достаточный объем вводимой жидкости.
Если не удаётся накормить естественным способом, необходимы другие методы: парентеральное питание или назогастральный зонд. Этим не вы должны заниматься, конечно.
Мочегонные ни в коем случае!

Спасибо за отклик!
: парентеральное питание или назогастральный зонд.
это возможно организовать в домашних условиях? Что для этого нужно сделать?
Госпитализировать ее ,врачи скорой помощи , отказываются. Как их убедить/упросить я уже не знаю...

Можно.
Варианты: платно вызвать реаниматолога, нанять обученную постановке зонда медицинскую сестру; госпитализировать в платный стационар.

Спасибо Вам огромное, EMG!
План действий я поняла! Будем искать варианты.
По поводу мочегонных поняла.
Еще вопрос , если можно. У мамы третий день нет стула, можно ли ей слабительные сейчас давать? (До этого давали дульколакс и делали микроклизмы микролакс - помогало).
Благодарю вас за внимание.

микроклизмы микролакс

Можно.

Здравствуйте EMG .
С питанием ситуация немного улучшилась. После в/в введения глюкозы, мама чуть-чуть "ожила" и даже удалось ее покормить.
Меня волнует другое.
Можно/нужно ли уменьшить дозу психотропных препаратов? Мама сейчас намного слабее, чем тогда когда мы остановились на этой схеме. И мне кажется, что сейчас идет "перегрузка" и это ухудшает ситуацию.
Подскажите пожалуйста, как можно изменить схему?

Сейчас она принимает
Феварин 100мг - по ¼ (на ночь)
Тиаприд 100мг – по ¼ утром + 1/2 вечером + 1/2 на ночь
Трилептал 150 мг – по 1,5 табл 2р/день
Хлорпротиксен 50мг – по ½ (на ночь)!
Я понимаю, что это некорректный вопрос, но очные врачи (и со скорой, и дежурный терапевт , и платный невролог) ничего посоветовать не могут. Наш врач все еще недоступен... Больше спросить не у кого.
Благодарю вас за помощь.

Первоочередное - наладить питание и достаточный питьевой режим!
Схему можно откорректировать так:
Феварин 100мг - по ¼ (на ночь)
Тиаприд 100мг – по ¼ утром + 1/2 на ночь
Трилептал 150 мг – по 1 табл 2р/день

На сколько сейчас есть необходимость в приеме этих препаратов?

Питание ( детские пюре) и питьевой режим сегодня, после глюкозы, вроде бы улучшился. Планируем и в дальнейшем вводить глюкозу 0,5% 2 раза в день и поить, кормить, по максимуму.
Тут у нее начались застойные явления в легких, теперь еще и антибиотик в/м делаем


На сколько сейчас есть необходимость в приеме этих препаратов?

Трудно сказать. Последний спазм был 2 января и длился три часа. Вот ждем нашего врача, чтобы обсудить все очно... Пока уменьшим дозы по вашей схеме.
Спасибо Вам огромное. С вами и дышать как то легче становиться.

Хочу еще уточнить. Нам два месяца назад невролог отменила плавикс. Может быть его стоит начать давать снова? Или он уже совсем не нужен?

Учитывая, что мама ваша на данный момент лежачая, оправдано введение п/к прямых антикоагулянтов типа фраксипарина. Дозировку и кратность в ведения обсудите с очным вашим доктором.

Перечислите все препараты, которые вы сейчас принимаете.

Кроме вышеперичисленных препаратов, принимаем
Лозап 50 мг по 1/2 - 2 раза в день
Розувастатин 10 мг по 1 табл в сутки
Акатинол 10 мг по 1/2 - 2 раза в день.
Сегодня терапевт дежурный назначила:
вместо акатинола - мексидол в/м по 2мг два раза в день ( еще не давали)
цефотоксим в/м два раза в день (вечером уже дали)
Раствор глюкозы 0,5% в/в - два раза в день по 2 мл
Курантил 25 мг - 2 раза в день
Сульфакамфорокам в/м - симптоматически, при резком падении давления
Вроде все.

Лозап 50 мг по 1/2 - 2 раза в день
Розувастатин 10 мг по 1 табл в сутки
Акатинол 10 мг по 1/2 - 2 раза в день.
цефотоксим в/м два раза в день (вечером уже дали)
Сульфакамфорокам в/м - симтоматически при резком падении давления



Мексидол, курантил не надо.

На счет фраксипарина - вы поняли, надеюсь.

Да, я все поняла!
Спасибо Вам огромное!

Добрый день , EMG
Извините пожалуйста, но хотелось бы уточнить:

На счет фраксипарина.
Дозировку и кратность в ведения обсудите с очным вашим доктором.
Сейчас, до встречи с очным врачом, мы можем давать маме хотя бы плавикс? ( предыдущая доза была - 100 мг в день)? Или пока ничего не нужно?
Спасибо за внимание.

Это препараты из разных групп, они не взаимозаменяемые.

Добрый вечер, EMG

На сколько сейчас есть необходимость в приеме этих препаратов?

Сегодня уменьшили дозу + я еще я вчера уменьшила дозу хлорпротиксена с 1/2 до 1/4 ( в чем уже очень уже раскаиваюсь)
В результате часов после 16.00 она перестала нас узнавать, после 18.00 побежали "мыши" по кровати, "пауки" по стенам - вобщем стала беспокойной. В 19.00 добавила 1/4 хлорпротиксена (раньше времени) и вот теперь думаю, что дальше делать? Сейчас мама поспокойней стала, а вот что будет ночью... Думаю ближе к ночи дать ей еще 1/4 (если будет беспокойной)и больше с хлорпротиксеном не экспериментировать.
Правильно?
А с утра было все так замечательно! Впервые за последние дни открыла глаза, взгляд был ясный, речь внятная ...

Тромбо ас тоже не давать? Ждем очной консультации?
Еще раз спасибо за ваши консультации,
С уважением, Оксана

Здравствуйте, уважаемые врачи.
Мама уже вторые сутки без сознания. Соответственно не ест и не пьет.
Температура держится 38,5 ( при повышении делаем в/м анальгин) и антибиотик в/м 2 раза в сутки
Давление 80х40 ( при снижении делаем в/м ссульфокамфокаин до 2 раз в сутки)
Уровень сахара 9,4. Глюкозу в/в отменили. Фраксипарин тоже не назначают.
Очные врачи больше НИЧЕГО делать/давать не рекомендуют. Только уход. В больницу не берут.
Скажите пожалуйста, это действительно так? Я понимаю, что ее уже не спасти. Но очень хочется ей помочь, облегчить ее страдания.
Неужели остается только сложить руки и ждать... ?

Сожалею...

Здравствуйте.
И все таки мне не понятно.
Несмотря на то, что мама без сознания - она все время хрипит и стонет. Значит ей больно? Почему же врачи ничего кроме анальгина не назначают? Может быть нужны более сильные болеутоляющие средства? Кеторал, кетоноф или что либо подобное?
Самовольно мне страшно ей это давать, но и смотреть на ее мучения сил не хватает...
Оправдана ли наблюдательная тактика очных врачей? Может быть надо других врачей пригласить ( хотя уже специалистов шесть к ней приходили и уходили... Ничего не назначая).

Ничего более не надо.
Это не наблюдательная тактика - это невозможность более чем то помочь.
Более сильные анальгетики могут угнетать цент дыхания.

Вчера мамы не стало...