Просмотр полной версии : высоченный ТТГ на фоне заместительной терапии

Помогите, коллеги! Поступил парень 30 лет, 75 кг веса, у которого в октябре 2014г. диагностирован манифестный гипотироз-ТТГ-46, св. Т4, Т3 низкие, АТ ТПО больше 3000. Гипоплазия щж с характерной АИТ УЗкартиной. Начали лечить с 50мкг Л-тироксина и довели до 200мкг. На этом фоне сохранялся уровень ТТГ примерно на том же уровне 38-44. Лекарство принимает регулярно. [B]От сегодняшней даты ТТГ-больше 80, св. Т4-6.0 (0,4-4,0). Бленый, желтушный, брадикардия 47 в мин. Боюсь как бы в кому не ушел. А биохимия и клин. анализ крови в норме все показатели. Хотя исходно анемия была - 101 гемоглобин, но его полечили сорбифером. Сейчас гемоглобин 130. У кого есть опыт или информация по лечению таких пациентов? тиреотом давать и сколько? будет ли он на его Т3 реагировать? Лечение преп. Т3 я не застала, уже все работали только Т4.

Стартовая расчетная доза - 1,6 мкг на кг реальной массы тела, контроль ТТГ через два мес от начала лечения ( уж не помню, какая это страница из учебника для 4-го курса) Какая сила заставляет имитировать лечение?
Между тироксином и препаратами железа не менее 4-х часов должно пройти
1,6 х 75 равняется чему?
А в кому запрсто уйдет - коли играть в глубокомыслие..,
Информация по лечению, как Вы выражаетесь, есть в любом учебнике на любом языке мира ..
Что еще Вы даете во вред больному ? Ингибиторы протонной помпы? Дробите дозу на несколько приемов? Не проверяете, принял ли пациент таблетку? Не выжидаете время до еды?
Даете валокордин ?
Вот почему осенила идея о Т3 и не пришла в голову мысль лечит так, как надо? Вы хоть гайд по Т3/ Т4 прочли? Когда идея о Т3 может осенить?
Какой тироксин дитятко кушает? Где таблеточка - то лежит? Дома какой кушал? Вы какой дали?

Да ничего не даем кроме тироксина. Железом его лечили на месте, больше 4-х мес. назад. Я спрашиваю почему динамика отрицательная. Будет ли работать Т3 у него? Про расчетную для тироксина знаю конечно. Что делать все-таки непонятно, но спасибо, Галина Афонасьевна за Ваше участие. Жду еще советов.

Объясню подробней: пациент у меня с 13.04., т.е. сегодня третий день. Не могу представить себе, что пациент принимает 200мкг в течение 5-ти месяцев, пусть один месяц ему и мешало принимаемое железо нормально усваиваться... Но остальное-то время шел Берлин-хеми и хранился, и принимался, и запивался он как надо и через нормальный интервал до приема пищи. А мысль про Т3 пришла от таких размышлений, что иногда к Т4 добавляем Т3 и самочувствие улучшается. Вот как-то так. ЧТО ДЕЛАТЬ с ним? ???

Да ничего не даем кроме тироксина. Железом его лечили на месте, больше 4-х мес. назад.

А была ли анемия железодефицитной, а не сформировалась из-за отсутствия стимулирования развития эритроидных колоний - по тем скудным данным, что приведены определить невозможно.

К чему занудствую, у мужчин ЖДА - это редкость и требует исключения атрофического гастрита, целиакии и небольших, но длительных кровотечений.

Сорбифер по инструкции принимается также как и тироксин и пациентам необходимо разжевывать несколько раз.
И то умудряются принимать одновременно.

Спасибо за внимание к теме. Не знаю ничего по поводу анемии, не указано в выписке. Стул нормальный, проблем в желудком никогда не было. Там анамнестически есть указание на посещение зоны отчуждения в марте 2014г., волосы на ногах выпали в один день. Щж возможно тогда и пострадала. Но к основному моему вопросу это отношение имеет косвенное. Железо он не пьет более 4-х мес. А тироксин не работает!!!

Вместо трех восклицательных знаков нужен один св Т4 через 4 часа после приема 200 мкг/ 400 мкг
Кстати, было бы невредно понять - кривая стандартов при оценке ТТГ заканчивается на 16 , все , что выше , идет по круто восходящему отрезку кривой.
Таким образом, 36 или 72 не столь важно, важно другое - вы не лечили человека несколько месяцев и даже сейчас храните тайну - принимаются ли 200 мкг в присутствии сестры не позднее чем за полчаса до пищи, чем запивает человек ( мб, рассасывает во рту, мб выплевывает) и как долго даются 200 мкг

Объясню подробней: пациент у меня с 13.04., т.е. сегодня третий день. Не могу представить себе, что пациент принимает 200мкг в течение 5-ти месяцев, пусть один месяц ему и мешало принимаемое железо нормально усваиваться... Но остальное-то время шел Берлин-хеми и хранился, и принимался, и запивался он как надо и через нормальный интервал до приема пищи. А мысль про Т3 пришла от таких размышлений, что иногда к Т4 добавляем Т3 и самочувствие улучшается. Вот как-то так. ЧТО ДЕЛАТЬ с ним? ???

Не надо мыслей - ну напрягитесь и прочтите гайд.
На свете множество историй про непереносимость , неусвоение и пр - чаще всего это Мюнхгаузен
Итак, 200 мкг 5 месяцев ? Каким образом - начали с 5о ?

Можете посмотреть - есть хорошее описание псевдомальабсорбции тироксина (там, правда, использовали тест с 1000 мкг): Diagnosis and treatment of levothyroxine pseudomalabsorption - Neth J Med. 2004;62(4):114–8 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что интересно, так это высокий ТТГ при высоком свТ4. Самое простое объяснение, конечно же, что он тироксин хронически не принимает, но перед этим забором крови проглотил большую дозу. Однако, если абсолютно доказано, что тироксин он берет регулярно, и что свТ4 при этом стабильно повышен, а ТТГ все еще не нормален, то проверьте возможность гетерофильных антител к ТТГ.
Есть специальные реагенты, лаборатория обязана знать.В самом примитивном варианте - добавить в плазму мышиный глобулин и после этого проверить ТТГ.

т сегодняшней даты ТТГ-больше 80, св. Т4-6.0 (0,4-4,0). .
Тут какая-то ошибка в референсе для св Т4 , поэтому я просто даже не стала это комментировать ( переписан референс для ТТГ )

Всем спасибо за участие. Да, ошиблась в реф-х для св. Т4. Норма от 11 до 25 у нас. У парня-6,0. Начали принимать с 50-ти. постепенно увеличивая до этих 200мкг. Причем при контроле, а посмотрели через 2 мес. было некоторое снижение ТТГ: с 46 до 28. То, что он принимает препарат не вызывает никаких сомнений. Он военнослужащий и хочет продолжать службу. Как он принимал препарат ранее я уже написала - все делается правильно и он не врет, я уверена. По виду коробка и таблетки нормальные и это не первая его коробка. Говорит, что покупал в хорошей аптеке в своем городе. Если только в его городе продают чистый мел вместо тироксина... С сегодняшнего дня начал принимать наш, учрежденческий. Посмотрим в динамике. склоняюсь, все-же, к тому, что его препарат-пустышка. Иначе непонятно. Все рекомендованные ссылки посмотрю. Еще есть мнения?

Какие уж там мнения... Что может быть логичнее, чем выполнить тест абсорбции тироксина, раз уж пациент находится в стационаре?

Да, да. Спасибо. Я как раз сейчас нашла его описание. Проведу в понедельник, т.к. гормоны у нас делают по вторникам и все. Раньше не встречалась с ним. а тут нашла подобные случаи в архиве. Ура. Хоть бы определиться.

Выполнить пробу можно и раньше, а плазму заморозить до вторника.

Какой производитель тироксина используется? РФ?

Если мальабсорбция тироксина таки подтвердится, то вот несколько ссылок, какие могут быть причины:

здесь итальянцы обсуждают атипичную целиакию как причину нарушения всасывания тироксина (атипичная - которая без ЖКТ симптомов, но может ассоциироваться с гипотирозом и ЖДА, с позиций эндокринологии о целиакии неплохо изложено у финнов
Endocrinological Disorders and Celiac Disease
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ), и как безглютеновая диета помогает восстановить всасывание; в комментарии за ней другой доктор указывает на хеликобактерный гастрит как возм. причину мальабсорбции и как успешная эрадикация ее устраняет:

Malabsorption of Thyroxine Occurs in Atypical Celiac Disease and Abates on a Gluten-Free Diet
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

к сожалению, казуистически бывают и случаи изолир. мальабсорбции тироксина неизвестной природы, как показывают врачи из Индии, тогда только в/в тироксин способен ликвидировать гипотироз:

A curious case of refractory hypothyroidism due to selective malabsorption of oral thyroxine
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

По сегодняшний день пил свой-Берлин-хеми, который м.б. подделкой. А с завтрашнего дня хочу дать наш, отечественный, закупленный нашей аптекой. И пробу, все-таки, завтра проведу, чтоб не портить картину. Результат, правда, только во вторник будет. Я напишу что получим. Самой не терпится. Спасибо всем откликнувшимся.

Оценка ТТГ через два дня на смене бренда осрбенно остроумна, военнослужащий, мечтающий о продолжении карьеры уже подозрителен ( нет более ясного взора , чем у пациента с Мюнхгаузеном)

Да нет, Галина Афанасьевна! Я хотела Т4 посмотреть, просто не знала о пробе, которую рекомендовали с двойной-тройной дозировкой. Кстати зря издеваетесь. Парень с военной ипотекой, которую должен будет сам выплачивать в случае увольнения.

Я не издеваюсь - я делюсь опытом, принципиально важная вещь.
Everybody lies- и от этого никуда не денешься
Что, кстати , будет с ипотекой, если комиссуют?
Первую мою Мюнхгаузеншу мы жалели всем институтом, отпуская ее из клиники по субботам - вскр( а лежала она потому, что покойная Фрида Марковна собиралась описывать этот случай как редкое сочетание болезни Аддисона и сахарного диабета , третий раз госпитализировали, все разбирались ...
А отпускали потому, что мальчик из двойни умер, а у девочки с три мес стали жесткие пеленки, и диабет выявили, и за дитем смотреть надо .., и гинеколог наш лил слезы насчет послеродовой аменореи - галактореи, и диабет ужасть как плохо компенстровался ( эпоха без глюкометров )
Жаль только, девушка неосторожно меня по дежурству вместе с ГФ Александровой вызвала - 16 г/ процентов глюкозы все - таки в моче не бывает...

Поскольку у него нет 10 лет выслуги на момент увольнения он должен будет или вернуть квартиру, или выплатить все деньги за нее. Таков закон. Спасибо за Ваш опыт, Галина Афанасьевна, которым Вы делитесь. Я ценю его очень. Everybody lies. Don’t be surprised! это очень грустно звучит.

Да ничего подобного( это я об ипотеке) , тут возникшая на службе болезнь.. Уверена, там есть какие - то нюансы..

Мы же тоже лили слезы по дитяткам нашей очаровательной девочки... Поавда, когда начали раскручивать ситуацию и позвали простого гинеколога от сохи, тот нам поведал, что шейка матки нерожавшей женщины..
Ну и о пресловутом Т3
Его применение как экспериментальное обсуждается в тех случаях ( внимание !!!!) когда ТТГ нормален на фоне Т4 ( НОРМАЛЕН!) , но есть некие с- мы, гипотетически приписываемые и пр..

По сегодняшний день пил свой-Берлин-хеми, который м.б. подделкой. А с завтрашнего дня хочу дать наш, отечественный, закупленный нашей аптекой. И пробу, все-таки, завтра проведу, чтоб не портить картину. Результат, правда, только во вторник будет. Я напишу что получим. Самой не терпится. Спасибо всем откликнувшимся.

А почему такой патриотизм лекарственный ? Разве не проще запросить экспертизу таблеток? Подделкой может оказаться все , что угодно- особенно если на подоконнике хранить.
Не надо на первое место ставить криминальную версию - проще узнать, ненароком не рассасывает во рту таблетку? Такие тоже попадались - рассасывали под языком , чтоб "желудку гормонами не вредить"

Сегодня допрашивала с пристрастием. Ничего не рассасывает. Верю я ему, что пьет как положено. А на счет экспертизы лекарства - даже не имею представления куда и к кому обращаться. тем более препарат не из учреждения. Патриотизм же просто из того, что хочу заменить его таблетки на наши, которые, вероятно. похуже работают, но работают.

Смена бренда ВСЕГДа требует контроля через два мес по ТТГ - впрочем , по Т4 никаких вопросов

Вероятно, в бюро судебно-медицинской экспертизы. Но чаще всего бывает то, что бывает чаще всего, и вероятность псевдомальабсорбции при столь высоком ТТГ, скорее всего, выше, чем происков лямблий или геликобактеров (попадалось мне как-то и исследование о том, что лечение геликобактера омепразолом, в свою очередь, снижало абсорбцию тироксина, но там ТТГ был в "субклинических" пределах).

Пробы делаю на псевдомальабсорбцию: сегодня с его собственным тироксином, а в понедельник сделаю с нашим отечественным. Во вторник мне все выдадут, но я уйду после дежурства. В среду напишу результаты. Сегодня я уже склоняюсь к тому, что парень привирает. Сказал, что были иногда перерывы в приеме на 1-2 дня, и пил не по 200, а по 125мкг. А где 125, там и 100, таблетки-то у него по 100мкг.
В общем результаты будут 22 апр.

Чудесно - но и я навела справки а ля Шерлок Холмс - все -таки ипотеку он будет должен вернуть , хоть бы его по поводу жуть какого страшного заболевания уволили , так что напрямую ( разве что теща достала ) не заинтресован ... Но не уходите все время после принятия таблетки ..

Да уж, Шерлок Холмс отдыхает. Тещи нету. Живет с женой и больной ребенок 2-х лет. Думаю, что просто раньше никто не объяснил, что гипотиреоз это серьезно. По-моему испугался после нашего очередного разговора.
Таблетки пил при мне, долго потом разговаривали. В палате предупредила соседей, чтоб присматривали.
Теперь думаю, что Вы, Галина Афанасьевна, были правы, а я наивная дура. В общем до момента истины ждать осталось недолго.

А вот больной ребенок может быть серьезной мотивацией БОЛЕТЬ - а то жена все внимание ребенку , а мужа забыла ...

Ну вот, все и решилось. Галина Афанасьевна и те, кто придерживался теории псевдомальабсорбции, оказались правы. При первой пробе уровень св. Т4 : 10.1-13,8-14.9пмоль/л, и через 2 дня с отеч. препаратом: 21,6-25.9-24,6 пмоль/л. Короче он ничего он не принимал дома, а у нас тироксин поднакопился, да я еще в пробе по 600мкг давала. Чуть ли не в тиротоксикоз вошел. Но, вроде, все осознал. Говорит, никто не разъяснял про необходимость ежедневного приема и т.д. В четверг выписываю.
Спасибо всем, кто откликнулся.

Не знаю, есть ли такая необходимость у эндокринологов в РФ, но за рубежом практикуется иногда такой режим дозирования у некомплаентных пациентов, которые "уходят в отказ" (врут, что принимают лекарство) - еженедельное назначение под присмотром:

Once weekly thyroxine treatment as a strategy to treat non‐compliance
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

A thyroxine absorption test followed by weekly thyroxine administration: a method to assess non-adherence to treatment.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В теории как предложение сия опция известна - куда хуже трийодтирониномания у врачей и пациентов . Злополучный гайд , впервые обсудивший гипотетическую возможность использования у некоей подгруппы Т3 в сочетании с нахрапистым лобби трийодтирониноманов делает очень трудной нашу жизнь - и эта история тому пример .
Но по мне факт больного ребенка у молодого мужика вполне себе основание для Мюнхгаузена ( в варианте псевдомальабсорбции )