Просмотр полной версии : Типичный случай

Дама, 58 лет. Артериальная гипертония в анамнезе. В апреле 2007 разрыв левого ахиллового сухожилия. Фиксирующая повязка. 30.05 - авиаперелет. В аэропорту назначения резкая одышка, слабость, предобморочное состояние. Госпитализация с диагнозом ОКС, через 4 часа от развития клиники. Объективно: одышка 25 в мин. Хрипов нет, дыхание проводится во все отделы. SpO2 88-90. ЧСС 88, АД 120/70. ЭКГ прилагается. ЭХО – расширение правых отделов. Плавающий катетер: ДЛА 55/24 мм рт ст, ДЗЛА – 15 мм рт ст. Д-димер > 4.0 (N<0.5)

Ну на SI QIII она не очень тянет, хотя тенденция есть (лучше бы, конечно, более раннюю ЭКГ для сравнения).
А вообще, даже не дожидаясь результатов Д-димера, клиника в сочетании с анамнезом говорят сами за себя :).

Учитывая клиническую картину, данные обследования, больной проведен ТЛТ проурокиназой. Положительная динамика. SpO2 96-98. ДЛА - 34/18, ЭКГ и сцинти см. ниже.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Я прошу прощения. VQ scintigraphy когда сделана?

Я прошу прощения. VQ scintigraphy когда сделана? через несколько часов после поступления и через несколько дней. А когда надо было? Мы в этом деле люди темные... :confused:
PS ТЭЛА не совсем наш профиль,сталкиваемся время от времени. Просто случай уж больно типичный.

Нет, просто интересно. То есть на картинке два исследования в разные дни с хорошей динамикой? А я думала - одно: верхние картинки - perfusion, нижние - ventilation. То есть у вас делают только perfusion в двух проекциях. Ventilation не делают.

Нет, просто интересно. То есть на картинке два исследования в разные дни с хорошей динамикой? А я думала - одно: верхние картинки - perfusion, нижние - ventilation. То есть у вас делают только perfusion в двух проекциях. Ventilation не делают. Дни разные. Примерно пару дней разница. В конкретном случае было выполнен такой вариант исследования. Решение принимал специалист. Мы не очень образованные в этом вопросе. :(

Да ну, это гораздо легче чем ECHO. :)

Нет, просто интересно. То есть на картинке два исследования в разные дни с хорошей динамикой? А я думала - одно: верхние картинки - perfusion, нижние - ventilation. То есть у вас делают только perfusion в двух проекциях. Ventilation не делают.
У нас тоже вентиляцию не делают. И мотивируют зачастую "опасностью для окружающих" :rolleyes:.
Правда, мы последнее время даже и перфузию не делаем - сразу отправляем на КТ ангиопульмонографию.

И мотивируют зачастую "опасностью для окружающих" :rolleyes:.Это кто так мотивирует? Радиолог?

P.S. Kак вы обследуете беременных с подозрением на ТЭЛА?

Это кто так мотивирует? Радиолог?
По-моему, так мотивирует наш "отдел радиоционного контроля". Но я не уверена...
Kак вы обследуете беременных с подозрением на ТЭЛА?
Ой... Мы же тоже не великие спецы по ТЭЛА (как и уважаемый dmblok), поэтому как-то пока нас "проносило" мимо этой проблемы
:o

ВПСЛ делается, но почему не в этом случае - я не в курсе...
ИМХО главное в этом случае его типичность и хорошая, быстрая динамика на экстренный лизис.

Кстати сказать, о лизисе... При отсутствии шока или гипотензии (т. е. признаков массивной ТЭЛА) тромболизис вроде бы не показан? Или критерием проведения ТЛТ было предобморочное состояние? Что касается вент-перфузионного скана, то МСКТ все же лучше. Скан уж очень расплывчатые результаты дает. Кстати, а почему МСКТ не делали? У вас же есть вроде бы, даже 64-слайсный...

Кстати сказать, о лизисе... При отсутствии шока или гипотензии (т. е. признаков массивной ТЭЛА) тромболизис вроде бы не показан? Или критерием проведения ТЛТ было предобморочное состояние? Что касается вент-перфузионного скана, то МСКТ все же лучше. Скан уж очень расплывчатые результаты дает. Кстати, а почему МСКТ не делали? У вас же есть вроде бы, даже 64-слайсный...Критерии для ТЛТ были комплексные (см. ссылки)
Диагноз ТЭЛА сомнений не вызывал, даже без сложных инструментальных исследований. Прежде всего интересовала динамика. Сцинти - вполне достойная альтернатива.

PS. ссылки по теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PPS. (from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Fibrinolytic therapy has been the standard of care for patients with massive or unstable PE since the 1970s. Unless overwhelming contraindications are evident, a rapidly acting fibrinolytic agent should be administered immediately to every patient who has suffered hypotension (even if resolved) or is significantly hypoxemic from PE.

-Improvement of hypotension in response to hydration or pressors does not remove the indication for immediate fibrinolysis. The fact that hypotension has occurred at all is a sufficient indication that the patient has exhausted his or her cardiopulmonary reserves and is at high risk for sudden collapse and death.

-Fibrinolysis also is indicated for patients with PE who have any evidence of right heart strain, because evidence indicates that the mortality rate can be cut in half by early fibrinolysis in this patient population.

-Today, fibrinolysis may be considered for any patient with PE who lack specific contraindications to the therapy. Some centers now regard fibrinolysis as the primary treatment of choice for all patients with PE. Interventional radiology has made it possible to perform transcatheter fibrinolysis for patients who have DVT without evidence of PE. Over the past 20 years, a large number of small studies and a small number of large studies have demonstrated that fibrinolytic therapy reduces the mortality rate, morbidity, and rate of recurrence of PE regardless of the size or type of PE at the time of presentation.

Что касается вент-перфузионного скана, то МСКТ все же лучше..Это зависит от ситуации, по-моему. Нет? Clinical probability, то-сё. У нас делают по 3-4 VQ в сутки несмотря на возможност проведения CTA v ER
Скан уж очень расплывчатые результаты дает. Случается. Интересно, в каком виде вам дают эти результаты? PIOPED1 или как-то иначе?
ИМХО главное в этом случае его типичность и хорошая, быстрая динамика на экстренный лизис.Конечно, это главное. И не только ИМХО. :)

Уважаемый dmblock!
Конечно, некоторые центры могут делать ТЛТ всем пациентам с ТЭЛА. Но в настоящее время считается, что показана она только при массивной эмболии. При субмассивной мнения разные. Действительно, в последнее время становится доминирующим мнение, что при дисфункции ПЖ ТЛТ показана. Кстати, а что у нее на Эхо было? И еще. В какой дозе и с какой скоростью вводили пуролазу?
Яна! У нас VQ нет вообще, поэтому при подозрении на ТЭЛА - всем МСКТ. Поэтому мои представления о надежности скана чисто теоретические.

Уважаемый dmblock!
Конечно, некоторые центры могут делать ТЛТ всем пациентам с ТЭЛА. Но в настоящее время считается, что показана она только при массивной эмболии. При субмассивной мнения разные. Действительно, в последнее время становится доминирующим мнение, что при дисфункции ПЖ ТЛТ показана. Кстати, а что у нее на Эхо было? И еще. В какой дозе и с какой скоростью вводили пуролазу?

Как верно замечено при дисфункции ПЖ ТЛТ показана.

По теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


общие ЭХО признаки дисфункции ПЖ (Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism Ann Intern Med. 2002;136:691-700):
1) a right ventricular–to–left ventricular end-diastolic diameter ratio greater than 1 in the apical four-chamber view
2) a right ventricular enddiastolic diameter greater than 30 mm, or
3) paradoxical right ventricular septal systolic motion.
Все они были у этой пациентки.

Понятное дело, что опыта введения пуралазы при ТЭЛА у нас особого нет (всего несколько случаев), поэтому назначили в стандартой дозе ориентируясь на данные по актилизе.