Просмотр полной версии : Отрыв разгибателя кисти

Около 12 дней назад, на практике в Ленинградской обл., играя в волейбол, я неудачно перебросил мяч, он упал сверху на 2 (указательный палец), сначала он опух, на 3 день опухоль спала, врачей там не было, подумали растяжение связок.
Когда приехал в город, пошёл в травму, сделали рентген, поставили диагноз :
"застарелый перелом основания ногтевой фаланги 2 пальца, отрыв дистального отдела разгибателя 2 пальца правой кисти".
Сказали, что поздно обратился, если сделают операцию за 15 тысяч у нас в НИИ им.Вредена, нет гарантии, что палец приобретёт первоначальную форму.
Вопрос : делают ли такие операции бесплатно в других больницах и восстанавливается ли форма через данный период времени?
Была похожая тема [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] может стоит темы обьединить.

Около 12 дней назад, на практике в Ленинградской обл., играя в волейбол, я неудачно перебросил мяч, он упал сверху на 2 (указательный палец), сначала он опух, на 3 день опухоль спала, врачей там не было, подумали растяжение связок.
Когда приехал в город, пошёл в травму, сделали рентген, поставили диагноз :
"застарелый перелом основания ногтевой фаланги 2 пальца, отрыв дистального отдела разгибателя 2 пальца правой кисти".
Сказали, что поздно обратился, если сделают операцию за 15 тысяч у нас в НИИ им.Вредена, нет гарантии, что палец приобретёт первоначальную форму.
Вопрос : делают ли такие операции бесплатно в других больницах и восстанавливается ли форма через данный период времени?
Была похожая тема [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] может стоит темы обьединить.
Пожалуй, одна из наиболее проблемных тем для заочного консультирования.
Выложите рентгенологические снимки пальца в прямой и боковой проекциях, для полноценного анализа - просто фотографии пальца, сделанные сбоку и сверху. Формулировка "застарелый перелом" некорректна, однако факт наличия перелома, естественно, не отрицается. По описанию, речь идёт о т.н. молоткообразном переломе (внутрисуставном отрывном переломе дорсальной поверхности дистальной фаланги).
Для ответа на Ваши вопросы требуется абсолютная конкретизация. Ждём снимки.
С уважением, TDK.

Насчет рентген-снимка - согласен. Но можно прислать только боковую проекцию, так как на прямой перелом Буша практически не виден, особенно, если отломок - небольшой.

Сегодня я съездил в НИИ им. В.В.Вердена, проконсультировался у хирурга, он решил зафиксировать палец и оставить так на 2 недели. Если не поможет, будем делать операцию. Поэтому фотографии просто пальца выложить уже не могу, рентгенологические снимки выложу скорее завтра, так как именно завтра начинается сессия.
В чём заключается смысл такой фиксации? Ещё врач сказал, что при таких операциях, когда вставляется спица, иногда трескается кость, поэтому говорит не знаю, имеет ли смысл сейчас туда лезть.

Сегодня я съездил в НИИ им. В.В.Вердена, проконсультировался у хирурга, он решил зафиксировать палец и оставить так на 2 недели. Если не поможет, будем делать операцию. Поэтому фотографии просто пальца выложить уже не могу, рентгенологические снимки выложу скорее завтра, так как именно завтра начинается сессия.
В чём заключается смысл такой фиксации? Ещё врач сказал, что при таких операциях, когда вставляется спица, иногда трескается кость, поэтому говорит не знаю, имеет ли смысл сейчас туда лезть.
Откровенно говоря, попахивает элементарной некомпетентностью, абсолютно недопустимой в данном случае. Это моё глубокое убеждение.
1. Что значит: он решил зафиксировать палец и оставить так на 2 недели. Если не поможет, будем делать операцию.
2. Что значит: Ещё врач сказал, что при таких операциях, когда вставляется спица, иногда трескается кость, поэтому говорит не знаю, имеет ли смысл сейчас туда лезть
3. Что значит Ваш вопрос: В чём заключается смысл такой фиксации?
Извините - какой "такой" фиксации? Откуда взят срок 2 недели? При каких это "таких" операциях? В конце концов, что значит - "он решил"? Несмотря на то, что мы даже не видим снимки, при описанном типе повреждении нет понятия "он решил", есть совершенно чёткий алгоритм действий, строгое выполнение которого обеспечит максимально полноценную функцию пальца и кисти в будущем. С другой стороны, Вы задаёте вопросы постфактум, не предоставляя абсолютно никаких объективизирующих фактов. Какова целесообразность такого консультирования? Приношу извинения за возможную категоричность.
С уважением, TDK.

Фото рентгена:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Данный перелом, однозначная операция сразу после опеределеня повреждения, встает отлично, даже не вскрывая, и прикрепление KW за 10 минут.

Уважаемый пострадавший! К сожалению Вы совершили массу ошибок по отношению к своему здоровью, но это - Ваши теперь проблемы ( необходимо было сразу же после травмы обратиться к врачу и как можно скорее опубликовать рентгенограммы). Сейчас время упущено! Если бы хотя бы в течение первых дней-двух недель после травмы был установлен диагноз, то вполне можно было обойтись без операции, а просто наложить шину, но не на 2 недели, а недель на 6-7. Сейчас для исправления ситуации действительно можно делать операцию, но только в том случае, если ногтевая-дистальная фаланга согнута под значительным и мешающим Вам в жизни углом. Если угол сгибания незначительный, то вполне можно жить и без операции, а боли и покраснение на тыле сустава, которые у Вас вполне могут иметь место, пройдут через 4-5 месяцев. PS: Не согласен с доктором, который в свежих случаях советует выполнять сразу же 10-минутную операцию. Консервативное лечение путем соответствующего шинирования гораздо более безопасное, чем операция . и легче переносится больным.

Палец в шине с 7.06, травма где-то 26.05:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Шина наложена правильно. Насчет сроков наложения шины я понял - есть надежда. Только шину вообще не снимайте в течение 6-7 недель со дня ее наложения. После этого срока, не снимая шины, сделайте только четкую боковую рентгенограмму ( на представленных Вами снимках - это трехчетверная рентгенограмма!). Тогда и можно будет определиться с дальнейшей Вашей судьбой. Шансы на благоприятный исход есть. Удачи.

TDK, Golosa, pepp - спасибо за ваши мнения. 21.06 пойду делать рентген, выложу сюда.

Уважаемый пострадавший! К сожалению Вы совершили массу ошибок по отношению к своему здоровью, но это - Ваши теперь проблемы ( необходимо было сразу же после травмы обратиться к врачу и как можно скорее опубликовать рентгенограммы). Сейчас время упущено! Если бы хотя бы в течение первых дней-двух недель после травмы был установлен диагноз, то вполне можно было обойтись без операции, а просто наложить шину, но не на 2 недели, а недель на 6-7. Сейчас для исправления ситуации действительно можно делать операцию, но только в том случае, если ногтевая-дистальная фаланга согнута под значительным и мешающим Вам в жизни углом. Если угол сгибания незначительный, то вполне можно жить и без операции, а боли и покраснение на тыле сустава, которые у Вас вполне могут иметь место, пройдут через 4-5 месяцев. PS: Не согласен с доктором, который в свежих случаях советует выполнять сразу же 10-минутную операцию. Консервативное лечение путем соответствующего шинирования гораздо более безопасное, чем операция . и легче переносится больным.

Уважаемый ГОЛОСА. Причина операции не в том, что есть отрыв экстенсора или так называемый МАЛЛЕТ. Здесь отрыв частичный, и сустав будет и так работать за счет оставшейся части, а для того, что бы поставить оторвавшуюся интраартикулярную часть с хрящем на место, что бы снизить вероятность артроза в дальнейшем. Есть несколько показаний для МАЛЛЕТА, одна из них именно эта. Очевидно Вы их не читали. Одно из показаний это смещение суставной поверхности больше 2 миллиметров. Это говорится для любого сустава, иначе возникает высокая вероятность образования артроза в будущем. Вы ведь добиваетесь не только сиюминутного результата, но и последствий.

В данном случае можно не делать ничего если не оперировать, имеется ввиду не накладывать МАЛЛЕТ СПЛИНТ, т.к. основная часть экстенсора прикреплена к основанию и поэтому оторванный кусок никуда не денется, а приживет и так. После 6 недель подобного держания в сплинте, Вы будете еще пол года добиваться полного движения в дистальной фаланге за счет спаечного процесса в суставе и отсутствия работы разгибателя в течение 6 недель, если вообще добъетесь. После операции достаточно подержеть сустав в сплинте всего 3 недели, при этом добившись полной конгрюентности сустава, затем вытащить спицу и снять сплинт и начать разработку.

Уважаемый доктор реpp! Это же Ваши слова - "однозначная операция сразу после опеределеня повреждения, встает
отлично". Так я еще раз повторяю, что я против однозначности при лечении больных!!! Такое повреждение можно лечить консервативно и оперативно в зависимости от многих причин. Я, кстати, знаю показания для консервативного и оперативного лечения перелома Буша ( mallet fracture) - это переломы, при которых отломок составляет больше одной трети суставной поверхности;переломы с ладонным подвывихом дистальной фаланги; переломы со смещением 3 мм и больше ( кстати, это не "ступенька" суставной поверхности, как в других суставах, о чем вы упомянули, а смещение отломка в тыльном или в проксимальном направлении). Есть ли хоть один признак-показание для операции у нашего больного? Я их ни одного не заметил, тем более, что представлена не четко боковая рентгенограмма, а трехчетвертная. Абсолютно с Вами не согласен,что ничего сейчас делать не надо и что при авульсионном переломе дистальной фаланги отсутствует ограничение активного разгибания фаланги. Это прямой клинический признак либо разрыва дорсального апоневроза, либо отрывного перелома. Я это наблюдал неоднократно и могу привести список литературы по этому поводу. Поэтому, как для сращения перелома, так и для рубцевания дорсального апоневроза необходима фиксация 6 недель. Сроки придумал опять же не я - могу привести множество ссылок. Да, и насчет артроза после консервативной терапии- как Вы думаете, проведение одной-двух спиц через и так поломанный сустав, через небольшую суставную поверхность дистального отломка дистальной фаланги и через суставную поверхность средней фаланги принесет гораздо меньше вреда, чем просто наложение шины без какого-либо вмешательства на суставе? А насчет количества осложнений после операции я вообще умолчу. Кстати, в показаных случаях я тоже выполняю операцию-фиксацию, но не разрушаю сустав, предупреждая тем самым именно развитие артроза в будущем. Но опять же - нужно учитывать много условий и показаний, а не всем "однозначно" и категорично делать операцию. Удачи.

Сделал рентген 21.06:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На 1 фото 2 палец - слева. Если плохо видно, сфотографирую на цифровой фотоаппарат.

Травматолог в поликлинике сказал, что можно уже снимать, т.к. кость встала. В НИИ им.Вредена хирург-травматолог сказал, что через неделю также можно снять - всё уже срослось.
Получается в шине палец 3.5 недели, а надо, как здесь говорили, 6 недель.
Что вы думаете по этому поводу, нужно ли ещё ждать?

Сделал рентген 21.06:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На 1 фото 2 палец - слева. Если плохо видно, сфотографирую на цифровой фотоаппарат.

Травматолог в поликлинике сказал, что можно уже снимать, т.к. кость встала. В НИИ им.Вредена хирург-травматолог сказал, что через неделю также можно снять - всё уже срослось.
Получается в шине палец 3.5 недели, а надо, как здесь говорили, 6 недель.
Что вы думаете по этому поводу, нужно ли ещё ждать?
Уважаемые коллеги. Вступаю в дискуссию по этому случаю на форуме поздно, так как общался с пациентом по ICQ. Мои рекомендации изначально - консервативное лечение. Здесь это уже обсуждалось, не буду вдаваться в подробности.
Уважаемый пациент. Представленные снимки отвратительного качества. Для оценки динамики процесса необходимы очень чёткие снимки строго в боковой проекции. Сразу следует сказать - уменьшения показанных при данном типе повреждения сроков иммобилизации недопустимо.
С уважением, TDK.

TDK
Хорошо, сниму на цифровик.

Уважаемый доктор реpp! Это же Ваши слова - "однозначная операция сразу после опеределеня повреждения, встает
отлично". Так я еще раз повторяю, что я против однозначности при лечении больных!!! Такое повреждение можно лечить консервативно и оперативно в зависимости от многих причин. Я, кстати, знаю показания для консервативного и оперативного лечения перелома Буша ( mallet fracture) - это переломы, при которых отломок составляет больше одной трети суставной поверхности;переломы с ладонным подвывихом дистальной фаланги; переломы со смещением 3 мм и больше ( кстати, это не "ступенька" суставной поверхности, как в других суставах, о чем вы упомянули, а смещение отломка в тыльном или в проксимальном направлении). Есть ли хоть один признак-показание для операции у нашего больного? Я их ни одного не заметил, тем более, что представлена не четко боковая рентгенограмма, а трехчетвертная. Абсолютно с Вами не согласен,что ничего сейчас делать не надо и что при авульсионном переломе дистальной фаланги отсутствует ограничение активного разгибания фаланги. Это прямой клинический признак либо разрыва дорсального апоневроза, либо отрывного перелома. Я это наблюдал неоднократно и могу привести список литературы по этому поводу. Поэтому, как для сращения перелома, так и для рубцевания дорсального апоневроза необходима фиксация 6 недель. Сроки придумал опять же не я - могу привести множество ссылок. Да, и насчет артроза после консервативной терапии- как Вы думаете, проведение одной-двух спиц через и так поломанный сустав, через небольшую суставную поверхность дистального отломка дистальной фаланги и через суставную поверхность средней фаланги принесет гораздо меньше вреда, чем просто наложение шины без какого-либо вмешательства на суставе? А насчет количества осложнений после операции я вообще умолчу. Кстати, в показаных случаях я тоже выполняю операцию-фиксацию, но не разрушаю сустав, предупреждая тем самым именно развитие артроза в будущем. Но опять же - нужно учитывать много условий и показаний, а не всем "однозначно" и категорично делать операцию. Удачи.

Да показание есть, Вы его назвали. 3 мм смещение суставной поверхности. И это не абсолютно обязательно должна быть только ступенька. А в данной ситуации имеется смещение суставной поверхности 2-3 мм.
Я не очень знаю, что такое дорсальный апоневроз, такого нигде не встречал, но в данной области имеется широкое прикрепление ENTENSOR DIGITIRUM COMMUNIS. В нашем случае полного отрыва не произошло, иначе на снимке Вы бы получили истинный МАЛЛЕТ. Имеется частичный AVULSION экстенсора. Поэтому и сохраняется движение. Иногда движение появляется позднее даже при частичном отрыве, за счет контузии и отека экстенсора.
А кто Вам сказал, что я бы прикрепил данный осколок через суставную поверхность. КИРШНЕР 2мм отлично поставит данный осколок на место, без затрагивания суставной поверхности. Но прикрепить его мы обязаны, что бы избежать артроза в последствии.

а меня в бурсе учили, что разрывы длинного разгибателя пальцев в сроки до 7 дней можно лечить консервативно (повязка типа писчее перо 5-6 недель), а при больших сроках за счет формирования рубцвого процесса финкция разгибания дистальной фаланги без операции наврядли восстановится.

Уважаемые коллеги. Вступаю в дискуссию по этому случаю на форуме поздно, так как общался с пациентом по ICQ. Мои рекомендации изначально - консервативное лечение. Здесь это уже обсуждалось, не буду вдаваться в подробности.
Уважаемый пациент. Представленные снимки отвратительного качества. Для оценки динамики процесса необходимы очень чёткие снимки строго в боковой проекции. Сразу следует сказать - уменьшения показанных при данном типе повреждения сроков иммобилизации недопустимо.
С уважением, TDK.
На 1000% согласен с TDK - это насчет сроков и снимков!

Уважаемый пострадавший! Не Вы, конечно, виноваты в качестве снимков и в неправильной боковой проекции. Но Вам несколько врачей уже сказали, что необходима четкая боковая рентгенограмма, а не трехчетвертная! Настоятельно попросите травматолога и рентгенлаборанта сделать Вам именно БОКОВУЮ проекцию. Надеюсь у них это наконец-то получится.

Уважаемый kerartur! Вообще-то на уровне дистального межфалангового сустава 2-5 пальцев нет длинного разгибателя, а есть только на первом пальце. Во-вторых, в отечественных бурсах Вас правильно учили по поводу 7 дней, но по данным иностранной литературы консервативно лечат больных и через 1,5 месяца после травмы с положительным эффектом. Не знаю, не пробовал. И еще, не надо фиксировать весь палец в положении "писчего пера" - это считается ошибкой со всех точек зрения. Фиксировать необходимо только дистальный межфаланговый сустав, примерно так, как и сделали пострадавшему.

Уважаемый доктор pepp! Я, к примеру, на представленных рентгенограммах не могу точно сказать на сколько мм сместился отломок и каков размер отломка, так как нет ни одной боковой рентгенограммы. Поэтому и абсолютных показаний для операции не вижу. Если Вы препарировали палец у свеженького трупика, то Вы должны были заметить, что на уровне дистального межфалангового сустава как такового сухожилия разгибателя нет, а есть плоское и тонкое растяжение-апоневроз. Действительно, в иностранной литературе чаще всего встречается термин terminal extensor tendon, есть и другие термины. Насчет ENTENSOR DIGITIRUM COMMUNIS не совсем согласен, так как терминальное экстензорное сухожилие ( или дистальный перекрест) состоит из перекрещенных волокон межкостных, червеобразных мышц и, действительно, волокон общего разгибателя. Чьих волокон больше на уровне дмф сустава судить не берусь.
Это прекрасно, что Вы обладаете ювелирной техникой, так как я не представляю, как можно провести 2-хмм спицу через небольшой отломок, не развалив его вконец. А если Вы промахнетесь с первого раза, что дальше будет с отломком? Я понимаю, что эту манипуляцию на западе, судя по литературе, выполняют под флюороскопом, да и то иногда полностью разрушают отломок. Можете ли Вы представить, что в поликлинике, где лечится больной, эту манипуляцию кто-то будет делать под флюороскопом, и есть ли он вообще в этой поликлинике. Ведь даже простейшую четкую качественную боковую рентгенограмму никто не может сделать. Так о чем вообще говорить. Надо учитывать местные условия труда и подготовленность мед. работников. И вот мне очень кажется, что даже на трехчетвертной проекции видно, что перелом сопоставлен довольно прилично. Вот только бы сросся он.

Уважаемый доктор pepp! Я, к примеру, на представленных рентгенограммах не могу точно сказать на сколько мм сместился отломок и каков размер отломка, так как нет ни одной боковой рентгенограммы. Поэтому и абсолютных показаний для операции не вижу. Если Вы препарировали палец у свеженького трупика, то Вы должны были заметить, что на уровне дистального межфалангового сустава как такового сухожилия разгибателя нет, а есть плоское и тонкое растяжение-апоневроз. Действительно, в иностранной литературе чаще всего встречается термин terminal extensor tendon, есть и другие термины. Насчет ENTENSOR DIGITIRUM COMMUNIS не совсем согласен, так как терминальное экстензорное сухожилие ( или дистальный перекрест) состоит из перекрещенных волокон межкостных, червеобразных мышц и, действительно, волокон общего разгибателя. Чьих волокон больше на уровне дмф сустава судить не берусь.
Это прекрасно, что Вы обладаете ювелирной техникой, так как я не представляю, как можно провести 2-хмм спицу через небольшой отломок, не развалив его вконец. А если Вы промахнетесь с первого раза, что дальше будет с отломком? Я понимаю, что эту манипуляцию на западе, судя по литературе, выполняют под флюороскопом, да и то иногда полностью разрушают отломок. Можете ли Вы представить, что в поликлинике, где лечится больной, эту манипуляцию кто-то будет делать под флюороскопом, и есть ли он вообще в этой поликлинике. Ведь даже простейшую четкую качественную боковую рентгенограмму никто не может сделать. Так о чем вообще говорить. Надо учитывать местные условия труда и подготовленность мед. работников. И вот мне очень кажется, что даже на трехчетвертной проекции видно, что перелом сопоставлен довольно прилично. Вот только бы сросся он.

Др. Я Вас умоляю, или читайте лучше иностранную литературу, или лучше перпарируйте свеженьких трупов. Но стороение пальца, если Вы беретесь обсуждать это, надо знать. Дорзальный апоневроз покрывает только среднюю фалангу и не покрывает дистальную, как Вы правильно заметили TXTENSOR DIGITORUM COMMUNIS or COMMON DIGITORUM EXTENSOR заканчивается широким прикреплением у основания дистальной фаланги и не только он, в него вплетаются не червеобразные мышцы, как Вы написали а ЛЕНДСМИИР лигамент или косая ретикулярная связка, не буду описывать, что она делает, Вы сами прочтете в НЕТТЕРЕ не в Синельникове. Червеобразные мышцы и интероссеус образуют дорсальный апоневроз над средней фалангой и учавствуют в разгибании проксимального межфалангового сустава.
И под конец, что бы у Вас не вызывало сомнений, как называется
ЕКСТЕНСОР

The Extensor digitorum (Extensor digitorum communis) arises from the lateral epicondyle of the humerus, by the common tendon; from the intermuscular septa between it and the adjacent muscles, and from the antibrachial fascia.

Contents [hide]
1 Origin, insertion, and relations
2 Action
3 See also
4 Additional images
5 External links



[edit] Origin, insertion, and relations
It divides below into four tendons, which pass, together with that of the Extensor indicis proprius, through a separate compartment of the dorsal carpal ligament, within a mucous sheath.

The tendons then diverge on the back of the hand, and are inserted into the second and third phalanges of the fingers in the following manner.

Opposite the metacarpophalangeal articulation each tendon is bound by fasciculi to the collateral ligaments and serves as the dorsal ligament of this joint; after having crossed the joint, it spreads out into a broad aponeurosis, which covers the dorsal surface of the first phalanx and is reinforced, in this situation, by the tendons of the Interossei and Lumbricalis.

Opposite the first interphalangeal joint this aponeurosis divides into three slips; an intermediate and two collateral: the former is inserted into the base of the second phalanx; and the two collateral, which are continued onward along the sides of the second phalanx, unite by their contiguous margins, and are inserted into the dorsal surface of the last phalanx. As the tendons cross the interphalangeal joints, they furnish them with dorsal ligaments.

И еще, мы говорим как правильно лечить данную патологию, а не исходя из возможностей.
Да, я сделал бы это под переносным флюроскопом, как это делается в приличных местах, и должно делаться хотя бы в московских клиниках.
Насчет 2 милиметров, я Вам гарантирую, что там есть смещение больше 2 миллиметров и ри этом мне не нужен четкий боковой снимок. Посмотрите внимательно. И при такой величине данного куска его можно подколоть тонкой спицей, я бы этого не говорил, если бы сам этого не делал неоднократно. И конечно в операционной, а не в коридоре, тогда и осложнений не будет.

Уважаемый д.-р pepp! В очередной раз Вы попрекаете меня в незнании иностранной литературы. Действительно, я ограничен в доступе к иностранным источникам по понятным в нашей стране причинам, да и с англицким – все плохо. Поэтому и читаем одного Синельникова – кстати, очень хороший студенческий атлас, который знают все медики в нашей стране. Да, а в каком Вузе Вы получили медицинское образование? Если в советском или СНГ-вском, то думаю, что Вы учились именно по этому атласу Синельникова. И ничего, стали врачом, работаете за бугром.
Теперь о строении разгибательного аппарата на уровне фаланг. Ну не анатом я, простите. Однако или Вы неполностью цитировали Неттера, или он рассказал по каким-то причинам неполную правду о строении разгибательного аппарата. Я полностью согласен с Неттером, что общий разгибатель пальцев на уровне диафиза проксимальной фаланги делится на три пучка – “an intermediate ( или central slip ) and two collateral, которые перекрещиваются с пучками межкостных и червеобразных мышц - is reinforced, in this situation, by the tendons of the Interossei and Lumbricalis. А что же происходит дальше, более дистально? Оказывается “ The lateral bands of the extensor digitorum tendon are joined by the lateral bands of the interossei ( а с радиальной стороны, думаю-точно знаю, и c lumbricalis) , forming the lateral extensor tendons. These two lateral tendons cross the PIP joint at the junction of its dorsal and lateral surfaces and then join together to form the terminal extensor tendon. This tendon then crosses the distal interphalangeal joint, blends with the capsule, and is inserted onto the base of the terminal phalanx. – Tubiana R. Extensor Apparatus of the Fingers. In: Hunter J, Schneider L, Mackin E.J. Tendon Surgery in the Hand. – 1987. – p.319.” Ну так что, только лишь общий разгибатель разгибает дистальную фалангу, или еще и межкостные и червеобразная мышцы, о чем я и писал? А теперь более сложная анатомия – “ …. Another way to classify the interosseous muscles has been based on their distal insertions at the level of the fingers ( digital insertions). Digital insertion can be classified into two types: 1- proximal and distals; and 2- superficialis and profounds….. Distal insertions are those digital insertions that through the extensor apparatus – intrinsic lateral bands and medial and lateral fibers of Poirier (слышали о таких???) – reach the middle and distal phalanx bases……The superficial insertions are represented, according to the place of their termination, by three types of fibers: 1-proximal or transverse fibers; 2-middle or oblique fibers; and distal or very oblique fibers. The proximal and middle fibers are formed by the superficial fascicle of the dorsal interosseous muscles and all the palmar interossei, while the distal fibers are integrated by the same interosseous muscles and the lumbrical muscles. All these superficial fibers constitute the aponeurotic sleeve of Bunnell. The proximal or transverse fibers run from the interosseous tendons to the long extensor tendon, forming the “dossiere des interosseux”, which we (Zancolli E.) prefer to call interosseous hood. ……. The middle or oblique fibers (the “fanlike” fibers of Montant and Baumann) are the central fibers of the aponeurotic sleeve and also end at the long extensor tendon at the level of its division. The distal or very oblique fibers are divided into two types: 1- those fibers which reach the base of the middle phalanx, or medial fibers (“spiral” fibers of Montant and Baumann or Poirier’s medial fibers), which on joining the middle or central band of the long extensor tendon form the proximal conjoint extensor tendon; and 2- the more lateral fibers which reach the distal phalanx (Poirier’s lateral fibers), which when joining the extrinsic lateral band of the long extensor tendon form the lateral conjoint extensor tendon. Both lateral conjoint extensor tendons unite so as to insert into the last phalanx, forming the distal conjoint extensor tendon - Zancolli E. Structural and dynamic bases of hand surgery.
2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1979:P.6-8.” Думаю, что вопрос об участии собственных мышц кисти в разгибании дистальной фаланги теперь снят? Или перевести все на русский язык, чтобы всем было ясно, о чем идет речь- для меня это слишком трудно. Вы что-то там писали о связке Ландсмеера? Так что Вас интересует – она ведь состоит из двух частей the transverse band, которую, кстати первым описал не Ландсмеер, а Testut in 1896 году, and the oblique band, о которой сообщил в 1949 году Landsmeer. По-видимому Вас интересует все-таки последняя связка. Так вот я скажу, что она активно никак не влияет на активное разгибание дистальной фаланги. Эту связку иногда называют “stay ligament” ( Harris and Rutledge, 1972- цитирую по Peimer Cl.A. Surgery of the Hand and Upper Extremity. -1996. – P.1165). Может быть эта связка и оказывает какой-то эффект синхронизации при сгибании-разгибании в мф суставах, но только за счет так называемого активного тенодезирования, но никак не за счет собственного сокращения из-за отсутствия у этой связки мышцы, в отличие от межкостных и червеобразных. Плюс ко всему вынужден Вас огорчить: “Despite attempts to define the ORL in several fresh-frozen and one formalin-preserved specimen, this structure was not easily or consistently identifiable…. We could not measure the ORL because it was poorly defined in all specimens. Perhaps our method of dissection was the reason for poor definition of the ORL. Milford questioned the presence of the ORL in his microscopic dissections of the extensor mechanism. Harris and Rutledge5 stated that the ORL is “a tiny structure, and must be looked for carefully if it is to be found at all.” - Timothy P. Schweitzer, MD, Ghazi M. Rayan, MD, Oklahoma City.The Terminal Tendon of the Digital Extensor Mechanism: Part I,
Anatomic Study //J Hand Surg 2004;29A:898–902. В 50-60% случаев из 64 исследованных пальцев Shrewsbury and Johnson (1977) не нашли “fully developed form of the ORL”, а на многих пальцах эта связка вообще отсутствовала. Вот и все о роли этой знаменитой связки, о которой я вроде бы ничего не должен был слышать, хотя я о ней еще кое-что знаю в клиническом плане. Ну теперь-то и Вы будете знать анатомию и не будете нас убеждать, что “Червеобразные мышцы и интероссеус образуют дорсальный апоневроз над средней фалангой и учавствуют в разгибании проксимального межфалангового сустава.” – это Ваши слова!!!!

Насчет моего термина - дорсальный апоневроз. Действительно, может быть иностранцы под этим термином подразумевают что-то другое, не возражаю. Однако, если Вы работали у нас в стране, то наверное читали русскоязычные издания, посвященные данной обсуждаемой патологии. Так вот там встречается именно этот термин. Не я его придумал, не мне его отменять, тем более, что этот термин употребляют уважаемые мной профессора, ведущие советские, российские, болгарские и др ученые - Волкова А.М. Хирургия кисти. – Екатеринбург: ИПП “Уральский рабочий”, 1991. – Т. 1. –С.15 –“На уровне проксимальных фаланг 2-5 пальцев сухожилия разгибателей делятся на три пучка: средний – прикрепляется к основанию средней фаланги, а два латеральных, отделяясь от общего разгибателя на уровне проксимальной фаланги, соединяются с сухожиллями червеобразных и межкостных мышц и образуют тыльное сухожильно-апоневротическое растяжение в виде треугольника, фиксированного вершиной к дистальной фаланге”; Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. – 1986. - С. 191 - “Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге”; Матев И., Банков Ст. Реабилитация при повреждениях руки. – 1981. – С.163 – Глава называется “Повреждение дорсального сухожильного апоневроза пальцев”; Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава. //Вестник РГМУ, 2005, №7/46/, Стр. 25 – “…Специализированное отделение травмы кисти ГКБ №4 ( база кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ ) располагает опытом лечения более 5000 больных с повреждениями сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава.” Действительно, трудно назвать сухожилием то, что мы видим у свеженьких трупов при препарировании, либо при свежей открытой травме в области дистального межфалангового сустава. Это “плоское и тонкое” ( мои слова из предыдущего письма)образование больше похоже на фасцию-растяжение-апоневроз, чем на сухожилие. Это могут подтвердить все, кто при открытой травме пытался сшить апоневроз на этом уровне. Есть и ссылка на иностранную літературу: Berger R.A., WeissA.-P.C. Hand Surgery. - 1st Edition, 2004. - P.747 –“The tendon is so thin and tenuous that it holds sutures poorly”. Потому считаю, что в русскоязычной литературе вполне можно использовать термин апоневроз-растяжение, а в иностранной – что удобнее иностранцам. Я понимаю и тех, и других.

Несколько ссылок, (меня вынудили их упомянуть, а я не хотел!)насчет целесообразности операции и осложнений после оперативного лечения. 1 - eMedicine.com, Inc. Author: Roy A Meals, MD, Clinical Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of California at Los Angeles. Mallet Finger. –“Attempted open reduction and internal fixation of a mallet injury, either tendinous or bony, often results in a stiff, infected, or painful finger. When a large bony fragment is observed, the surgeon instinctively wants to reconstruct the articular surface anatomically. Remember, this is a nonweightbearing joint, and articular incongruity, which would not be tolerated in the ankle or knee, is well tolerated here. This joint has been demonstrated to remodel beautifully over time, even in the presence of volar subluxation of the distal phalanx. Late osteoarthritis at the DIPJ following an untreated mallet finger or a mallet finger treated without anatomical reduction of the fracture is rare, if not nonexistent. The risk of poor outcome from ill-advised open treatment far outweighs any risk of early dysfunction or late arthritis from splint treatment.” 2- Hiroshi Takami, Sadao Takahashi, Masashi Ando. Operative treatment of mallet finger due to intra-articular fracture of the distal phalanx //Arch Orthop Trauma Surg (2000) 120 : 9–13. - Potential complications of operative treatment have been reported [5, 14].- “These include infection, fragmentation of the bone, skin slough, nail deformity, and loss of fixation postoperatively. Many complications can be minimized by proper execution of the surgical technique. Multiple passage of Kirschner wires should be avoided because they cause comminution of the bone.” 3- T. KALELI, C. OZTURK and S. ERSOZLU. EXTERNAL FIXATION FOR SURGICAL TREATMENT OF A MALLET FINGER //Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2003) 28B: 3: 228–230.- “ The complications of open surgical management include infection, stiffness in extension, nail bed damage, chronic tenderness, pin migration, pin breakage, skin necrosis and loss of reduction. Stern and Kastrup(1988) reported complication rates of 18% for nail deformities, 20% for infection, 18% for joint incongruities, 11% for angular deformity of the distal interphalangeal joint, 13% for pin failure and 16% for loss of surgical reduction.”; 4 - H -J. KANG, S -J. SHIN and E -S. KANG. COMPLICATIONS OF OPERATIVE TREATMENT FOR MALLET FRACTURES OF THE DISTAL PHALANX //Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2001) 26B: 1: 28-31. - “Stern and Kastrup (1988) reported a 53% complication rate after surgery for mallet fingers. DIP immobilization with a Kirschner wire caused complications such as infection at the pin site, injury to the paronychium, breakage of the wire, premature closure of the epiphyseal plate, angulation of the distal phalanx and post-traumatic arthritis (Warren et al., 1988a; Damron and Engber, 1994).”; 5 - L. C. TEOH and J. Y. L. LEE. MALLET FRACTURES: A NOVEL APPROACH TO INTERNAL FIXATION USING A HOOK PLATE //Journal of Hand Surgery (European Volume, 2007) 32E: 1: 24–30. “Reported postoperative complication rates of mallet
fractures ranged from 3% to 53% (Auchingloss, 1982; Kang et al., 2001; Nakamura and Nanjyo, 1994; Stern and Kastrup, 1988) and included marginal skin necrosis, loss of surgical reduction, recurrent extension lag, nail deformities, joint incongruities, pin track infection and osteomyelitis, implant failure and joint deviation. In our own practice of pin, wire and screw-only techniques for mallet fractures, we have encountered similar problems of K-wire migration, wire cut-out or slippage of bone on the smooth pins, leading to a loss of reduction, and fragmentation of the dorsal fracture fragment following implant placement.”; 6 - David M. Kalainov, MD, Peter E. Hoepfner, MD, MBA, Brian J. Hartigan, MD, Charles Carroll IV, MD, Chicago, IL James Genuario, MD, Lebanon, NH. Nonsurgical Treatment of Closed Mallet Finger Fractures //J Hand Surg 2005;30A:580-586. - “Although surgery can be effective in restoring articular congruency, invasive measures have been associated with concerning rates of complications, ranging from 0% to 53%.(3,4,12,16,17,19 –27). Reported problems include skin breakdown, joint stiffness, infection, failure of fixation, loss of reduction, fragmentation of the fracture fragment, osteonecrosis, recurrent extensor lag, formation of a joint prominence, terminal phalanx deviation, early epiphyseal plate closure, and nail-plate deformity.” Представляете, все авторы, которые получили осложнения и сообщили о них в журналах, проводили спицы в коридоре. Нет на них нашей сан-эпидстанции!!! Это шутка, а если серьезно, то разгильдяев полно везде, а люди, которые пишут статьи никогда себе не позволят таких вещей. Поэтому не надо было о коридоре и упоминать. Мне очень понравилось, что Вы теперь уже решили проводить в отломок, не как писали в начале, 2-мм спицу, а тонкую, по-видимому, 0,8-мм спицу. Отломок может остаться и живым в этом случае. Да, самый большой диаметр спицы, которую предложил Киршнер в 1927 году, был и есть 1,5 мм. У нас почему-то традиционно спицей Киршнера считается спица диаметром 1,8 мм, а вот спица, диаметром в 2мм у нас называется не спицей Киршнера, а спицей Илизарова. Вот так. Я чрезвычайно пространно ответил почти на все Ваши вопросы только с одной целью – показать, что не бывает в медицине одного и абсолютно правильного мнения, касающегося анатомии, диагностики, лечения (кстати я мог бы привести столько же литературных ссылок насчет большей эффективности оперативного лечения данного повреждения) и т.д. Надо, конечно, много знать, но и много думать, учитывая разные обстоятельства и чужие мнения. Извините за громадное письмо.

Фото такие получались, извиняюсь за качество, остальные вообще смазанные, если не видно, пересниму:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сегодня снял лонгету, пока всё нормально, но до конца палец не разгибается, дальше больно.
Какие есть упражнения для разработки пальца?

Нужен свежий четко-боковой снимок дистального межфалангового сустава.

Какие есть упражнения для разработки пальца?
Можно посмотреть здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Golosa
У меня есть только снимки от 21.06: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Снимок нечёткий?
germmed
Спасибо за ссылку.

Golosa
У меня есть только снимки от 21.06: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Снимок нечёткий?
germmed
Спасибо за ссылку.
Уважаемый UtaStep! Вам пытались и пытаются помочь несколько врачей. Мы все неоднократно просили Вас об одной и той же вещи - сделать БОКОВОЙ снимок, причем сейчас нужен еще и абсолютно свежий, чтобы определить - сросся перелом или нет. Вы этого никак не можете сделать. Так о чем можно еще спрашивать?