Просмотр полной версии : ИМ бп ST+стентирвоание ствола ЛК+ФП

Коллеги, добрый день.
На работе возникло обсуждение с коллегами темы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии пациентам с ОКС.
Вот случай.
Мужчина 62 лет с Им бп ST. В анамнезе: ГБ, СД, пароксизмальная форма ФП, перенес два ОНМК. На КАГ - ствол с переходом на ПНА 85%, окллюзия ПНА, ПКА. Выполнено стентирование ствола стентом с лекарственным покрытием. Во время процедуры диссекция ПНА, участок диссекции успешно стентирован.
Далее пациент наблюдается в условиях ОРИТ. Принимает аспирин+ клопидогрель 150 мг.
В настоящее время текут 5-сутки ИМ. Пациент в сознании, с явлениями ДЭП. Лежит в кровати, т.е.пока что мало активирован. Умеренные признаки недостаточности по МКК. ФВ около 40%. Гемодинамически стабилен. После катетеризации мочевого пузыря имела место макрогематурия. Уролог смотрел. Сказал, делать ничего не нужно. Макрогематурия самотоятельно разрешилась. Гемоглобин 157 г\л.
Обсуждается вопрос антикоагулянтной терапии.
Риск тромбоэмболических осложнений по CHADS2VASc высок. Риск кровотечений по HAS BLED тоже высок (3 балла).
Конкоретно обсуждаем, возможно ли отсрочить антикоагулянты у данного пациента на неделю-две в виду высокого риска кровотечений? насколько достаточно двойной дозы клопидогреля в сочетании с аспирином в плане профилактики тромбоэмболических осложнений?
Что скажите?
Спасибо!

Если показана антикоагулянтная терапия, то рассматривают возможность установки голого стента как раз из-за высокого риска кровотечений на фоне сочетания двойной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии.
Так что, здесь это уже проскочили. Остаётся принять командное решение, что страшнее: тромбоэмболия или кровотечение?

Опечаталась в описании ангиограммы. На КАГ - ствол с переходом на проксимальную ПНА 85%, окклюзия ОА и ПКА.

Что касается необходимости в АК у такой категории больных, то она довольно хорошо прописана в гайдах. Не думаю, что в этом случае, если все указано четко, есть причины для больших сомнений.
Несколько вопросов по кейсу, если можно.
Какие сроки были от последнего приступа до процедуры? Какой был GRACE Score.
На какой антитромботической терапии исходно находился пациент?
Известна ли была коронарная анатомия исходно?
Были ли ИМ в анамнезе, учитывая 2 окклюзии?
Обсуждался ли вопрос шунтирования или тяжесть состояния не позволяла отсрочить время для принятия решения?
Случился ли ИМ связанный с процедурой и если да, то какой его объем?
Наличие большого ИМ, особенно переднего с признаками формирующейся аневризмы, медленная активизация - могут являться дополнительными показаниями к АК.

Отвечая на вопросы dmbloka,
GRACE score был более 140 баллов, т.е.риск был высокий.
Пациент был переведен в наш стационар из другой больницы, которая не располагает возможностью проведения КАГ. Там была начата двойная антиагрегантная терапия и антикоагулянтная.
О многососудистом поражении коронарных артерий изветно с 2010 года, когда при очередном ОКС была выполнена КАГ. От АКШ пациент отказался.
В анамнезе ИМ были.
Настоящее вмешательство было выполнено на вторые сутки после случившегося ИМ. Судя по уровню кардиоспецифических маркеров, во время процедуры дополнительного повреждения миокарда не произошло. Окклюзия ПНА была устранена быстро.

Отвечая на вопросы dmbloka,


a)На какой антитромботической терапии исходно находился пациент?
b)Обсуждался ли вопрос шунтирования или тяжесть состояния не позволяла отсрочить время для принятия решения?

А что Вас смущает в антикоагулянтной терапии, гематурия на установку мочевого катетера? причем без анемизации.
ИМХО, Вы несколько преувеличиваете риск кровотечений.
Только "тройная" терапия, других вариантов я не вижу. А сроки необходимо определять в зависимости от установленного DESа.

a)На какой антитромботической терапии исходно находился пациент?
b)Обсуждался ли вопрос шунтирования или тяжесть состояния не позволяла отсрочить время для принятия решения?
В другом стационаре пациент прлучил аспирин, клопидогрель и гепарин.
Обсуждался ли в этот раз вопрос коронарного шунтирования,я сказать не могу,тк не знаю.

В другом стационаре пациент прлучил аспирин, клопидогрель и гепарин.
Обсуждался ли в этот раз вопрос коронарного шунтирования,я сказать не могу,тк не знаю.
На мой вкус больной гораздо интереснее с точки зрения выбора тактики, чем выбора АК терапии. Тут действительно есть о чем задуматься. Правда не хватает всех исходных.

На мой вкус больной гораздо интереснее с точки зрения выбора тактики, чем выбора АК терапии. Тут действительно есть о чем задуматься. Правда не хватает всех исходных.
Безусловно. Но ничего более об этом сказать не могу, так как не принимала участие в определении тактики. И согласна, что при наличии тех исходных данных, которые известны, скорее было предпочтительно АКШ, нежели ЧКВ. Но я уверена, были причины принять именно это решение.
И все же, dmblok, Вы бы такому пациенту какую схему антиагрегантной и антикоагулянтной терапии избрали на время его нахождения в блоке? Можете конкоретнее написать, пожалуйста.

А что Вас смущает в антикоагулянтной терапии, гематурия на установку мочевого катетера? причем без анемизации.
ИМХО, Вы несколько преувеличиваете риск кровотечений.
Только "тройная" терапия, других вариантов я не вижу. А сроки необходимо определять в зависимости от установленного DESа.
Я бы не сказала, что меня лично это смущает. Объективно риск кровотечения высокий по HAS BLED 3 балла. В связи с этим существует мнение, что именно для этого больного сейчас безопаснее без антикоагулянтов, нежели с ними. Аспирин и двойная доза плавикса сейчас достаточны. А вот через неделю- вторую добавить антикоагулянты.

Добрый день. Если говорить исключительно о стратегии антитромбоцитарной терапии, то абсолютно согласен с Angio - имеются все обоснования для тройной терапии на определенный срок в зависимости от типа DES.

У нас это был бы несомненный кандидат для оральной антикоагуляции, и первую дозу непрямого антикоагулянта больной получил бы в день выставления показаний к антикоагуляции. Исключение - необходимость еще каких то инвазивных манипуляций типа удаления иабп или второго этапа стентирования, тогда был бы перфузор с гепарином.
И даже без фибрилляции предсердий больной у нас получил бы антикоагуляцию до мобилизации для профилактики ТЭЛА.

Соглашусь с коллегами, есть все основания для тройной терапии