Просмотр полной версии : Больше 2 месяцев не дышит нос у ребенка

Здравствуйте!

Девочка, 2 года 8 месяцев.

В результате похода в садик и полученного ОРВИ, произошедшего 2,5 месяца назад, нос остался заложенным и практически полностью не дышит. Ребенок сипит, хрипит, мучается. Рот постоянно открыт.

За последующее время болела еще два раза (один раз месяц назад, с температурой 39-39,5 в течение 5 дней, которая прошла только после назначения и приема антибиотика (амоксиклав), а второй раз неделю назад, с температурой 37,3 которая прошла сама за один день, а также зелеными соплями, которыми нос забит до сих пор, несмотря на все промывания аквамарисом + изофру в течение этих семи дней).

Вне обострений, других симптомов кроме заложенного носа нет. Выделений нет. Просто не может дышать носом. Сдавали мазок на эозинофилы, отрицательный. Лор смотрел, сказал есть небольшие аденоиды.

Кроме того, уже полтора года ребенок наблюдается у инфекциониста и проходит периодические курсы лечения по поводу цитомегаловируса (обратились сами из-за того что часто болеет, а также наличия множественных лимфоузлов на шее, небольшого размера). Курсы состоят из ацикловира, генферона, в последний (длительностью месяц, продолжается сейчас) еще входили ликопид и кленбутерол, затем синупрет (как раз из-за носа).

Не знаю как на ЦМВ, но на состояние носа этот курс не оказал никакого влияния. Как и множество других лекарств и процедур (УВЧ, галокамера). В случае необходимости, могу перечислить весь список, что принимали.

Результата пока нет - не дышит и все тут! Что это может быть? Ведь это ненормально, что нос в таком состоянии. Может это из-за аденоидов и ничего с ними пока не сделать?

Здравствуйте. Аденоидит в этом возрасте не редкость, такова особенность лимфоидной ткани у детей и никакой цитомегаловирус тут ни при чем. От ЦМВ страдают только люди с иммунодефицитом (СПИД или редкие врожденные дефекты иммунитета), иногда при внутриутробном инфицировании (если заразилась беременная). Отальные успешно с ним справляются и в терапии не нуждаются. Препараты, реально воздействующие на ЦМВ токсичны и их применяют только в указанных выше случаях. То, что принимал Ваш ребенок, ему было не нужно.

Шейные лимфоузлы у детей прощупываются в норме, и могут быть до 1 см величиной, оставьте их в покое. Когда ребенок "познакомится" с большинством воздушно-капельных инфекций (ОРВИ), тогда уйдут и лимфоузлы.

Чтобы восстановить нормальное носовое дыхание и уменьшить/остановить аденоидные разрастания применяют назальные стероиды (Назонекс, Авамис). В крайнем случае (их неэффективность, снижение слуха, храп, постоянно открытый рот) - аденоиды подрезают (аденотомия).
Начните применять спрей Назонекс по 1 дозе в каждый носовой ход 2 р/сут, 10 дней. Далее по 1 р/сут (на ночь) еще 1 месяц.

В нашей поликлинике продолжают настаивать на том, что это ЦМВ является причиной аденоидита и что лечение с ацикловиром - правильное. Так странно, почему среди врачей существуют такие расхождения во взглядах на простые, казалось бы, вещи?

А гормальнальные средства ребенку страшновато применять, хотя и сказано, что они не оказывают системного действия.

Кроме того, уже полтора года ребенок наблюдается у инфекциониста и проходит периодические курсы лечения по поводу цитомегаловируса (обратились сами из-за того что часто болеет, а также наличия множественных лимфоузлов на шее, небольшого размера). Курсы состоят из ацикловира, генферона, в последний (длительностью месяц, продолжается сейчас) еще входили ликопид и кленбутерол, затем синупрет (как раз из-за носа).
Не знаю как на ЦМВ, но на состояние носа этот курс не оказал никакого влияния. Как и множество других лекарств и процедур (УВЧ, галокамера). В случае необходимости, могу перечислить весь список, что принимали.Результата пока нет - не дышит и все тут! Что это может быть?
Вот это страшно - ребенок полтора года пичкается неэффективными в данной ситуации (а большинстве случаев в принципе неэффективными), небезопасными препаратами и процедурами. Вы сами видите, что результата нет. Будете продолжать в том же духе?

Вам ответ дан. Топические стероиды эффективны и безопасны.
Так же рекомендуется, если еще не сделали, привиться от пневмококковой инфекции (Превенар 13).

Будете продолжать в том же духе?
Не знаю, мы вот в замешательстве как раз. Нам говорят, что это не только от носа (нос-то не дышит 3 месяца всего), но и для превентивного подавления разных осложнений ЦМВ, которые возможны в будущем.

Я вас услышал, будем думать.

Без комментариев доводы Вашего педиатра.
Прежде чем пойти по "накатанному" пути, ознакомьтесь с информацией о ЦМВ и ВЭБ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ну это на самом деле доводы иммунолога, а педиатр только присоединяется к его вердиктам: "Да-да, все правильно назначено".

А по материал по ссылке - да, уже читал недавно, потому и в замешательстве. У меня самого аналогичным подходом лечили ВЭБ, хотя тоже без результата (болею по 4 раза в год затяжными ОРВИ, которые длятся больше месяца с мучительным трахеитным кашлем). В результате, похоже что тоже связи между лечением этого вируса и частыми простудами нет.

Пропшикали Назонекс 8 дней и ребенок заболел очередным ОРВИ (температура была два дня, 37.5, потом зеленые сопли, которые держатся до сих пор, уже неделю). Сейчас лечим это ОРВИ, а Назонекс пока приостановили по указанию лора (мы все-таки сходили к лору перед применением Назонекса, и получили от него подтверждение на его использование).

Вопрос: правильно ли сделали, что прервали Назонекс, пока минует острая стадия простуды? Хотя, честно говоря, эти острые стадии плавно перетекают одна в другую, поэтому если каждый раз прерывать, то месяц непрерывного использования мы точно не выполним.

И еще, за те 8 дней, пока Назонекс пшикали, лучше нисколько не стало, даже хуже: если раньше дочь могла хоть как-то дышать во сне носом, пусть и хрипела как трактор, то теперь заложено напрочь, воздух вообще не проходит ни туда, ни сюда. Нормально ли это и не говорит ли о том, что раз эффекта сразу нет, то значит и не помогает?

Не зря ведь минимальный курс - месяц. Скорость эффекта от Назонекса зависит от изначальной тяжести (степени увеличения аденоидов) - бывает и на следующий день улучшение, но чаще через 5-10 дней. К тому же, наслоившееся ОРВИ могло смазать картину.
Прерывать курс Назонекс имеет смысл при действительно остром инфекционном процессе, с лихорадкой выше 38,0 - 38,5.

Т.е. брать в расчет нужно только температуру (выше 38)? А на остальные проявления не обращать внимания (насморк, кашель)?
И если прервали, то потом начинать отсчет использования с нуля, или "добирать" нужное количество времени до общего срока, на который был назначен Назонекс?

С "нуля" начинать не нужно, просто продолжаете. Далее - осмотр (ЛОР или педиатр), по результатам которого лечение может быть закончено или продолжено.

Здравствуйте!

У нас по результатам очередного осмотра лора назначено новое лечение, сегодня начинаем. Кроме аденоидита, который за это время стал немного лучше (во сне ребенок вдыхает носом, выдыхает через рот), у дочери сейчас нашли отит. Не острый, уши не болят, но есть отклонения в темпанограмме. И в мазках выявлен стрептококк.

Вот из чего состоит лечение:

1. Зиннат (суспензия внутрь. Стрептококк показал чувствительность к этому антибиотику)
2. Эриспал (сироп внутрь)
3. Диоксидин (капать в нос)
4. Назонекс
5. Зиртек
6. Рибомунил
7. Генферон (свечи)
8. Иов-малыш

Я пока не пишу дозировки и продолжительность, т.к. они стандартные, и вопросы у меня просто по целесообразности некоторых из этих препаратов.

Диоксидин. Почитал инструкцию и стало страшно капать его ребенку в нос. На форумах пишут, что эффективен и помогает снимать воспаление и гнойный процесс, но в инструкции написано, что препарат токсичен и применяется только взрослым под наблюдением врача (в стационаре). Что посоветуете?

Рибомунил и генферон. После лора мы еще были у аллерголога-иммунолога в своей поликлинике (отправил педиатр, чтобы получить его заключение для продления больничного. Т.к. мы уже давно на больничном и просто так дальше нас не могут держать). Так вот иммунолог, основываясь на результатах свежих ИФА на ЦМВ сказала, что рибомунил сейчас категорически нельзя, т.к. титры продолжают быть высокими (1/1350, до этого было 1/1500) и нужно сначала еще раз пролечить ЦМВ (теперь изопринозином, раз ацикловир не помогает), а потом уже рибомунил (да, нас везде преследуют "по линии" ЦМВ, врачи всех уровней и специальностей. От поликлиники до частных клиник).

Иов-малыш. Я не верю в гомеопатию. К тому же не раз пробовали, результат нулевой. На мой вопрос о том, почему назначают, лор сказал, что хоть официальной медициной не признано, но по их практике в комплексной терапии показывает хорошие результаты.

Пожалуйста, выскажите свое мнение по этим трем пунктам.

Пока мы начали давать Зиннат, Эриспал и Зиртек. Назонекс начнем после того как определимся насчет Диоксидина (по схеме нужно сначала прокапать последний, а только потом начинать Назонекс).

такой отит весьма сомнителен
из всего назначенного - только Назонекс
остальное, особенно Диоксидин, Генферон, Иов-малыш, Эриспал, не нужно
Антибиотик не понятно зачем - отит лечите? мазок от куда?
про ЦМВ уже можете забыть

такой отит весьма сомнителен
Еще ребенок не очень хорошо слышит, довольно часто переспрашивает. Пришли к выводу, что в ушной трубе жидкость скапливается.

Антибиотик не понятно зачем - отит лечите?
Да.

мазок от куда?
Из носа и горла. Стрептококк обнаружен и там, и там.

про ЦМВ уже можете забыть
Мы бы забыли, но нам с этим прохода не дают.

скорее всего у ребенка экссудативный/серозный отит
он не лечится антибиотиками, обычно тактика выжидательная - наблюдать 3-4 месяца и при сохраняющемся снижении слуха проводится операция шунтирование барабанной перепонки
причина экссудативного отита - увеличенные аденоиды
так что применяйте Назонекс, уменьшатся аденоиды - уйдет жидкость

Вакцинируйте ребенка против гемофильной и пневмококковой инфекций в ближайшее время

Не показывайте больше врачам анализы на ЦМВ. Адекватные врачи и сами их не захотят смотреть.

Вы бросили курс Назонекса менее чем на полпути, а для реального уменьшения аденоидов нужно не менее месяца, а иногда и 2-3.

Соглашусь с коллегой, вакцинируйтесь.

Стрептококки бывают разные, в т.ч.и нормальные наши "сожители", например Str.viridans. Вообще слизистые носоглотки не стерильны, обязательно что-нибудь вырастет. Только вот показанием к лечению а/б является клиника заболевания + определенная патогенная флора.

Извините, я неправильно написал по двум пунктам! Просто вся эта многочисленная информация уже смешалась в голове, что не всегда удается правильно воспроизвести по памяти.

Еще раз просмотрел бумаги и увидел, что:

1. Экссудативный отит был обозначен при прошлом приеме. А в последней записи его уже нет, темпанограмма в порядке.

2. В мазках из зева и носа обнаружен не стрепто-, а пневмококк. Вот против него, полагаю, и назначен антибиотик.

Вакцинируйте ребенка против гемофильной и пневмококковой инфекций в ближайшее время
Спасибо за совет, я изучу этот вопрос.

Не показывайте больше врачам анализы на ЦМВ. Адекватные врачи и сами их не захотят смотреть.
Проблема в том, что это не мы по собственной инициативе ходим делать такие анализы, а они, врачи, нас направляют. Причем все. Они все молятся на ЦМВ и ВЭБ, и говорят, что у ребенка вторичный иммунодефицит из-за этих вирусов, поэтому он и болеет часто, поэтому и аденоиды. А нам что делать... Несмотря на советы в интернете, за которые я вам признателен, понимаю, что диагнозы и лечение могут назначаться только очно, потому что я, описывая ситуацию, могу не учитывать каких-то моментов. Вот нам и приходится так лавировать между всеми мнениями.

Вы бросили курс Назонекса менее чем на полпути
Это было не так, что мы сами решили бросить и бросили. Нам сказали отложить, а теперь возвращаемся.

Что такое иммунодефицит? Это тяжелое состояние, неспособность иммунитета противостоять инфекции, проявляющаяся тяжелыми заболеваниями: повторные пневмонии, менингиты и пр.

А как развивается иммунитет у детей? Чтоб он развивался, ему постоянно надо на что-то отвечать, на то, против чего он будет создавать защиту, формировать иммунную память. Т.е.надо отвечать на инфекцию: вирусы, бактерии. В дестком саду их больше, чем дома и иммунитету есть чем заняться. Иногда эти ответы на инфекцию проходят незаметно, иногда улавливаются в анализах, иногда через ОРВИ (особенно часто в первый и второй годы посещения детского сада). Зато при повторной встрече с вызвавшими эти ОРВИ вирусами, болезни уже не будет или она пройдет легко.

Получается, что ребенок должен болеть, воспримите это как неотъемлемую часть нормального развития иммунной системы.

У некоторых детей есть склонность к гипертрофии лимфоидной ткани в месте входных ворот инфекции (носоглотке), а именно - аденоидов. Чтоб избежать осложнений (того же отита) - сдерживаем этот процесс назальными стероидами, в крайнем случае - аденотомия.
Но, когда с большинством вирусов и бактерий ребенок познакомится (к 5- 6 годам), лимфоидная ткань и аденоиды начнут уменьшаться, а благодаря выработанной иммунной памяти, болеть ребенок станет меньше.

Хорошо, изложенная логика мне понятна. И мы не были бы против: ладно, пусть поболеет (если без осложнений), чтобы нарабатывался иммунитет. Но нас беспокоит особенность именно аденоидита - отсутствие носового дыхания. Это и возможная задержка в развитии, и дыхание ртом на морозе во время прогулок, и просто ребенку тяжело, когда не дышит нос. Поэтому давно сидим на больничном и просим оставлять дальше. В поликлинике в понедельник даже какую-то комиссию по этому поводу собирают.

Достаточно было пару дней сходить в сад в начале лета, аденоидит развился мгновенно, а последствия мы не можем ликвидировать до сих пор. Это значит, что даже если сейчас вернем носовое дыхание, то в новый поход в сад все, скорее всего, повторится.

Получается, что ребенок должен болеть, воспримите это как неотъемлемую часть нормального развития иммунной системы.
Я понимаю. Но все дело в частоте болезней. Есть ли какой-то предел нормы? Или "три дня в саду, две-три недели на больничном" до 6 лет - это тоже нормально?

Но, когда с большинством вирусов и бактерий ребенок познакомится (к 5- 6 годам), лимфоидная ткань и аденоиды начнут уменьшаться.
Всякое бывает. У моей племянницы не удаляли до 9 лет, и они так и не уменьшились. Удалили только недавно, а до этого нос тоже не дышал.

до 6 лет ненормально
но первый год у саду может быть, чаще где-то полгода
конечно всякое бывает, не всегда можно ждать, когда "перерастет", для этого есть четкие показания для аденотомии

Ситуации бывают разные. Аденотомию я упоминала в посте 19: " в крайнем случае". Чтоб "крайний случай" не наступил в 9 лет, лечение аденоидита проводится под контролем врача. Ваша задача - найти адекватного ЛОРа или педиатра.

Поиском устраивающих лора и педиатра занимаемся практически с рождения ребенка.

В понедельник выходим в сад, потому что держать на больничном нас больше не могут (и так последний месяц просидели), а сидеть с ребенком дома полгода некому (нам посоветовали на комиссии в поликлинике, что если не хотим дальнейшего увеличения аденоидов, то неплохо бы посидеть дома полгодика).

У меня попутно еще два связанных с этой темой вопроса.

Почему врачи повсеместно (у нас, по крайней мере) назначают гомеопатию? На мой вопрос ответили, что хоть она и не признана оф. медициной, в комплексной терапии дает хороший эффект. Что это: искренняя вера, заблуждение или отработка заказа фармкомпаний?

Аналогичный вопрос про антигистаминные препараты, которые сейчас назначают абсолютно всегда при лечении ОРВИ и лор-заболеваний. Никто из врачей не смог мне внятно ответить, зачем это делается. А я не понимаю, если у ребенка никогда не было никаких признаков аллергии и она не потдверждается анализами (на эозинофилы, например), зачем назначают эти препараты.

Спасибо.

Врачи тоже люди со своими проблемами. Как и в любой специальности, не все склонны углубляться. Проще пользоваться старыми конспектами и рекомендациями фармпредставителей.
Еще часто встречаю такое странное мировоззрение: " я врач, я должен что-то назначить, нельзя отпустить пациента без назначений. Ну хотя бы витаминки...".

Гомеопатия - великое заблуждение, поддерживаемое повсеместной истерией по поводу экологического/органического образа жизни. Очень красиво, но толку - ноль. В "комплексной" терапии, лечебное действие оказывает как правило тот единственный препарат из комплексного списка, гомеопатическим не являющийся. Когда ситуация становится серьезной, гомеопаты удаляются.

По поводу антигистаминных. В очаге воспаления, иммунные клетки выделяют гистамин, он увеличивает проницаемость сосудов, возникает отек, необходимый для ограничения очага воспаления. Антигистаминный препарат, блокирует рецепторы к гистамину, последний теряет точку приложения и не может подействовать: отек уменьшается, зуд уменьшается. Это хорошо работает при некоторых аллергических реакциях,(и то, бывает не достаточно). НО: в случае инфекционного очага, довольно много вырабатывается веществ помимо гистамина, так же действующих на сосуды, что делает эффект от антигистаминных довольно низким. Если эффекта нет, то и принимать незачем.